Kolegium Kształcenia Umiejętności Położniczych, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

��������������� � ���������� � ������ ��������������������������

Najczęstsze powikłania noworodkowe z ciąż objętych

wysokim ryzykiem porodu przedwczesnego

KATARZYNA DYMCZYK-OCIEPKA, IRENA CAUS, KATARZYNA LESZCZYŃSKA, ALEKSANDRA ŚMIEJKOWSKA-JASIŃSKA,BEATA PODSIADŁO, MARIOLA CZAJKOWSKA, IWONA GAŁĄZKA

The most common neonatal complications among pregnancies with a high risk of preterm delivery

Time from a child conception to his birth is a very important period both for a mother and child. Mistakes and negligence made bymother in that period, are often the cause of improper development of a child, congenital defects or permanent disability. The rulesfor proper care for a newborn child are prediction, recognizing possible health at the early stages, proper diagnosis and possibletreatment – often form the first minutes of his life. It prevents serious illness processes which course is in most cases violent and itcould lead to the state of health risk. There are disorders connected with adaptation processes among children who were given onlysix and fewer points from Apgar scale. These children are weaker, more likely to suffer form infections, their weight is smaller, thereare problems with keeping the proper body temperature. Such children in later stages of their lives can be worse developed – phy-sically and mentally. The most frequent states occurring among premature born children are: prematurity, breath disorders and uterusinfection. Most newborn children staying at the Ward of Intensive Therapy and Pathology of a Newborn Child were applied thesupport of breath due to breath system failure caused by short period of prenatal life and premature birth. The aim of the work wasanalysis of newborn children documentation who were treated at the Ward of Intensive Therapy and Pathology of a Newborn Child.I was also interested in studying the relations between the course of pregnancy and the condition of a newborn child. The researchincluded one hundred newborn children treated at the Word of Intensive Therapy and Pathology of a Newborn Child in Katowice.The research methods were an author’s questionnaire and analysis of documentation.

Key words: newborn child, illness, health risk

Wstęp

Czas od poczęcia dziecka do jego narodzin jest okre-

sem bardzo ważnym i znamiennym dla matki i dziecka.

Dla matki może być radosnym 40-tygodniowym oczekiwa-

niem na spełnienie pragnień albo też czasem pełnym lęku

i niepokoju o jej przebieg. Dziecko w tym okresie czerpie

wszystkie siły witalne z organizmu matki. Błędy i zanied-

bania popełnione przez matkę w tym okresie stają się nie-

jednokrotnie przyczyną nieprawidłowego rozwoju dziec-

ka, wad wrodzonych czy trwałego kalectwa. W ostatnich

latach znacznie zwiększyła się liczba dzieci trafiających

tuż po urodzeniu do Oddziału Intensywnej Terapii Dzie-

cięcej. Dzieci pochodzące z ciąż obarczonych ryzykiem

wymagają w większości przypadków intensywnego nad-

zoru i opieki. Niewątpliwie ma na to wpływ przebieg cią-

ży, fakt, czy była ona planowana i oczekiwana.

Prawidłowy rozwój małego dziecka w dużej mierze

zależy od odpowiednio zaprogramowanych działań wy-

chowawczo-opiekuńczych i higieniczno-zdrowotnych,

przede wszystkim w jego domu rodzinnym. Całokształt

wpływów środowiskowych oddziałujących na dziecko od

momentu poczęcia ma zasadnicze znaczenie dla rozwoju

jego cech somatycznych i psychicznych. Rodzice powinni

dążyć do zmiany niekorzystnych warunków zagrażających

wszechstronnemu, harmonijnemu rozwojowi dziecka.

Cel pracy

Celem pracy było:

– zanalizowanie dokumentacji noworodków leczonych

w Oddziale Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka;

– poznanie zależności między przebiegiem ciąży a sta-

nem zdrowia noworodka

Materiał i metoda badawcza

Badaniem objęto 100 noworodków leczonych w Od-

dziale Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka w Samo-

dzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym nr 6 Śląskiego

Uniwersytetu Medycznego, Górnośląskim Centrum Zdro-

wia Dziecka i Matki w Katowicach. Metodą badawczą była

autorska ankieta, którą wypełniała matka hospitalizowa-

nego dziecka. Przeprowadzono również analizę dokumen-

tacji przebiegu porodu oraz dokumentacji pobytu dziecka

w wyżej wymienionym oddziale.

Wyniki i ich omówienie

Duży wpływ na rozwój dziecka i późniejszy jego stan

ma zażywanie leków w czasie ciąży. Aż 71% matek zaży-

wało leki, w tym 64% na zlecenie lekarza (najczęściej są to

leki z grupy podtrzymujących ciążę, leki stosowane

w EPH-gestozie, przy przeziębieniach, antybiotyki i wita-

miny oraz składniki mineralne); bardzo niewielka grupa

matek 7% zażywała leki na własną rękę (były to najczęś-

ciej witaminy np. Materna). Tylko 29% matek, nie zaży-

wało leków podczas ciąży.

Ciąża u kobiety jest stanem fizjologicznym i nie wy-

maga stosowania środków farmakologicznych, jednak

u większości kobiet ciężarnych stosowanie środków

farmakologicznych wspomaga prawidłowy rozwój ciąży

Najczęstsze powikłania noworodkowe z ciąż objętych wysokim ryzykiem porodu przedwczesnego 57

i płodu. Nadmierne używanie leków tj. witamin, składni-

ków mineralnych może spowodować przedawkowanie, co

w efekcie może zaszkodzić płodowi. W ciąży patologicznej

niestosowanie odpowiedniego leczenia może doprowadzić

do porodu przedwczesnego lub obumarcia płodu.

Tabela 1. Analiza zażywania leków w okresie ciąży matek dzieci

leczonych w Oddziale Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka

w Katowicach (n = 100)

Stosowanie leków w czasie ciąży n %

TAK stosowałam leki

przepisane przez lekarza

nieprzepisane przez lekarza

71

64

7

71

64

7

NIE zażywałam 29 29

Skala Apgar określa stan fizyczny noworodka w momencie

narodzin. U dzieci urodzonych z 0-3 pkt skali Apgar wystę-

puje ostry stan zagrożenia życia. Dziecko to wymaga zabie-

gów resuscytacyjnych i intensywnego nadzoru medycz-

nego. Dziecko z liczbą punktów pomiędzy 4-6 ma osłabione

czynności życiowe, występuje depresja, wymaga ono wni-

kliwej obserwacji. Dziecko z 7-10 punktami w skali Apgar

rodzi się w stanie dobrym i jest traktowane jako zdrowy

noworodek.

Noworodki z niską skalą Apgar (poniżej 6 pkt) mają

utrudniony proces adaptacyjny do warunków poza łonem

matki. Są one słabsze, bardziej podatne na zakażenia, wy-

stępują trudności w utrzymaniu odpowiedniej tempera-

tury. Dzieci te w późniejszym okresie życia gorzej się

rozwijają fizycznie i psychicznie.

W pierwszej minucie po urodzeniu stan dzieci wg skali

Apgar jest znacznie gorszy niż w piątej minucie. Pierwsze

badanie wykazało na 0-1 pkt. u 9%, drugie już tylko 2%

badanych 2-3 pkt skali po 1 minucie uzyskało18% dzieci, w

5 minucie tylko 7%. Między 4 a 5 pkt uzyskała podobna

ilościowo grupa w obu badanych czasach. Nieco lepsze

wyniki po 5 minutach obserwujemy także u dzieci z lepszą

oceną wg skali Apgar.

Tabela 2. Analiza skali Apgar noworodków badanych w 1. i 5.

minucie życia dzieci leczonych w Oddziale Intensywnej

Terapii i Patologii Noworodka w Katowicach (n=100)

Skala Apgar

po 1 min (pkt)n %

Skala Apgar

po 5 min (pkt)n %

0-1 9 9 0-1 2 2

2-3 18 18 2-3 7 7

4-5 20 20 4-5 23 23

6-7 23 23 6-7 30 30

8-9 16 16 8-9 19 19

10 14 14 10 19 19

Razem 100 100 Razem 100 100

Największą grupę stanowiły dzieci z rozpoznaniem

wcześniactwa 60%, kolejna duża grupa 42% to dzieci z zespo-

łem zaburzeń oddychania oraz infekcją wewnączmaciczną

– 20%. Mniejsze grupy stanowią dzieci ze stwierdzonym

przetrwałym przewodem tętniczym 19%, posocznicą 18%

i niedotlenieniem okołoporodowym 12%. Pozostałe schorze-

nia reprezentowane są przez mniejsze grupy dzieci 2-1%.

Tabela 3. Analiza schorzeń noworodków leczonych w Oddziale

Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka w Katowicach

(n = 100)

Diagnoza lekarska n %

Wcześniactwo 60 60

Zespół zaburzeń oddychania 42 42

Infekcja wewnączmaciczna 20 20

Przetrwały przewód tętniczy 19 19

Posocznica 18 18

Niedotlenienie okołoporodowe 12 12

Krwawienie dokomorowe 9 9

Anemia 9 9

Hipotrofia 9 9

Niewydolność oddechowa 8 8

Podejrzenie wady serca 8 8

Zespół wad wrodzonych 7 7

Ubytek przegrody międzykomorowej 7 7

Meningitis 6 7

Wodogłowie 6 6

Hiperbilirubinemia 5 5

PTX 4 4

Martwicze zapalenie jelit 4 4

Zapalenie płuc 3 3

FoA 3 3

Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej 3 3

Bezdechy 3 3

Stan po zabiegu przepukliny

oponowo-rdzeniowej3 3

Niedrożność przewodu pokarmowego 2 2

Zespół aspiracji smółki 2 2

Infekcja dróg moczowych 2 2

Zespół Downa 2 2

Zespół Pierre-Robin 2 2

Odma opłucnowa 2 2

Leukomalacja 1 1

Niedorozwój lewej małżowiny usznej 1 1

Deformacja kończyn dolnych 1 1

Przetrwały otwór owalny 1 1

Wrodzona niedrożność przewodu pokarmowego 1 1

Przełożenie wielkich pni tętniczych 1 1

Retinopatia wcześniacza 1 1

Wada nerek 1 1

Wada układu kostnego 1 1

Drgawki 1 1

Stan po zabiegu przepukliny sznura pępowinowego 1 1

Zarośnięcie przełyku z przetoką

przełykowo-tchawiczą 1 1

* u ankietowanych dzieci postawiono więcej niż 1 diagnozę

K. Dymczyk-Ociepka, I. Caus, K. Leszczyńska, A. Śmiejkowska-Jasińska, B. Podsiadło, M. Czajkowska, I. Gałązka 58

Dzieci, u których była zastosowana wentylacja, to

grupa stanowiąca 83 %; u 17% noworodków nie stosowano

wentylacji. Przerywana wentylacja mechaniczna (IMV)

była zastosowana w 32%; nosowe ciągłe ciśnienie w dro-

gach oddechowych (nCPAP) 38% oraz tlenoterapia w 48%

ankietowanych przypadkach. Największą grupą stanowiły

noworodki, które przebywały na oddechu sztucznym od

1-5 dni 65,6% i 68,4% i 64,5%. Kolejna grupa to noworodki,

u których wentylacja trwała do 10 dni w przypadku: IMV-

25%; nCPAP-21%, a tlenoterapia 14,5%. Dzieci, które wen-

tylowano powyżej 10 dni stanowią w przypadku IMV

i nCPAP niewielkie grupy 9,4% i 10,6%, natomiast tleno-

terapia powyżej 10 dni była stosowana u większej grupy

dzieci tj. 21%.

Większość noworodków przebywających na Oddziale

Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka miała zastoso-

wane wspomaganie oddechu związane z niewydolnością

układu oddechowego spowodowane krótkim czasem

trwania życia płodowego i przedwczesnym porodem.

Długość stosowania sztucznej wentylacji związana jest

z szybkością adaptowania układu oddechowego do życia

pozamacicznego, stopniem rozwoju i możliwością prawi-

dłowego funkcjonowania oraz zapewnienia odpowiedniej

wymiany gazowej. Im wiek płodowy niższy, tym układ

oddechowy noworodka słabiej jest przystosowany do

warunków życia poza łonem matki. Dzieci te wymagają

wspomagania układu oddechowego przez sztuczną wenty-

lację czy tlenoterapię.

Tabela 4. Analiza długości i rodzaju wentylacji dzieci leczonych

w Oddziale Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka

w Katowicach (n = 100)

Wentylacja n %

TAK

IMV

liczba dni 1-5

6-10

powyżej 10

83

32

21

8

3

83

32

65,6

25

9,4

n CPAP

liczba dni 1-5

6-10

powyżej 10

38

26

8

4

38

68,4

21

10,6

TLENOTERAPIA

liczba dni 1-5

6-10

powyżej 10

48

31

7

10

48

64,5

14,5

21

NIE 17 17

*noworodki wentylowane były wieloma metodami

Tabela 5. Analiza czasu trwania ciąży, urodzeniowego obwodu głowy, rdzeniowej długości ciała i urodzeniowej masy ciała

noworodków leczonych w Oddziale Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka w Katowicach (n = 100)

Czas trwania ciąży

(tygodnie)

Obwód głowy

< 24 cm

Obwód głowy

24-28 cm

Obwód głowy

29-32 cm

*Obwód głowy

33-35 cm

Obwód głowy

36-38 cm

Obwód głowy

> 38 cm

Poniżej 24 n % n % n % n % n % n %

– – – – – – – – – – – –

24-30 7 7 17 17 5 5 – – – – – –

31-35 – – 4 4 16 16 1 1 1 1 – –

36-40 – – 2 2 14 14 22 22 6 6 1 1

Powyżej 40 – – – – 1 1 3 3 – – – –

Czas trwania ciąży

(tygodnie)

długość ciała

< 40 cm

długość ciała

40-45 cm

*długość ciała

46-50 cm

długość ciała

51-55 cm

długość ciała

56-60 cm

długość ciała

> 60 cm

Poniżej 24 n % n % n % n % n % n %

– – – – – – – – – – – –

24-30 13 13 15 15 1 1 – – – – – –

31-35 1 1 12 12 7 7 2 2 – – – –

36-40 4 4 6 6 12 12 13 13 10 10 – –

Powyżej 40 – – – – – – 2 2 2 2 – –

Czas trwania ciąży

(tygodnie)

masa ciała (g)

< 500

masa ciała (g)

501-1500

masa ciała (g)

1501-2500

*masa ciała (g)

2501-3500

masa ciała (g)

3501-4000

masa ciała (g)

> 4001

Poniżej 24 n % n % n % n % n % n %

– – – – – – – – – – – –

24-30 – – 28 28 1 1 – – – – – –

31-35 – – 4 4 15 15 3 3 – – – –

36-40 – – 4 4 16 16 15 15 8 8 2 2

Powyżej 40 – – – – – – 3 3 1 1 – –

* masa, długość i obwód zgodny z normami

Najczęstsze powikłania noworodkowe z ciąż objętych wysokim ryzykiem porodu przedwczesnego 59

Prawidłowy czas trwania ciąży waha się w granicach 38- 42

tygodni (średnio 40 tygodni). U ciąż bliźniaczych ciąża

trwa od 36-37 tygodni. Jednak dzieci leczone w Oddziale

Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka to w większości

dzieci urodzone przed czasem.

W ciąży trwającej 24-30 tygodni obwód głowy poniżej

24 cm miało 7 noworodków, 24-28 cm – 17, 29-32 cm – 5;

między 31. a 35. t.c. obwód głowy 24-28 cm – 4, 29-32 cm –

16, 33-35 cm – 1, 36-38 cm – 1.

W ciąży 36-40-tygodniowej obwód głowy 24-28 cm – 2,

29-32 cm – 14, 33-35 cm – 22, 36-38 cm – 6, powyżej 38 cm

– 1, powyżej 40. t.c. obwód głowy 29-32 cm – 1, 33-35 cm –

3 noworodki.

W ciąży trwającej 24-30 tygodni długość ciała poniżej

40 cm – 13, 40-45 cm – 15, 46-50 cm – 1; między 31-35.

tygodniem trwania ciąży długość ciała poniżej 40 cm – 1,

40-45 cm – 12, 46-50 cm – 7, 51-55 cm – 2. W ciąży trwającej

36-40 tygodni długość ciała poniżej 40 cm – 4, 40-45 cm – 6,

46-50 cm – 12, 51-55 cm – 13, 56-60 cm – 10 noworodków.

Powyżej 40. t.c. długość ciała 51-55 cm – 2, 56-60 cm – 2 no-

worodki.

W ciąży trwającej 24-30 tygodni masa ciała 501-1500 g

– 28, między 31-35. t.c. masa ciała 501-1500 g – 4, 1501- 2500 g

– 15, 2501-3500 g – 3. W ciąży trwającej 36-40. tygodni masa

ciała 501-1500 g – 4, 1501-2500 g – 16, 2501-3500 g – 15, 3501-

4000 g – 8, powyżej 4001 g – 2. W ciąży trwającej powyżej

40 tygodni masę ciała 2501-3500 g – 3, 3501-4000 g – 1 nowo-

rodek.

Norma urodzeniowego obwodu głowy noworodka

wynosi 34 cm. Długość ciała noworodka urodzonego o cza-

sie powinna wynosić 48-50 cm. Norma urodzeniowej masy

ciała noworodka waha się między 2500 g a 3500 g.

Na podstawie uzyskanych wyników badań można

wnioskować, iż krótszy czas trwania ciąży jest wynikiem

chorób występujących w czasie ciąży u matek, jak i niepra-

widłowego rozwoju dziecka wewnątrzmacicznego. Z ciąż,

które trwają poniżej 36 t.c. rodzą się dzieci słabe, dystro-

ficzne, skłonne do zakażeń, ze słabymi możliwościami do

adaptacji w nowym środowisku oraz dzieci z niedorozwo-

jami narządów jak: płuca, serce, nerki. Dzieci te wymagają

intensywnego nadzoru w pierwszych miesiącach życia i re-

gularnej kontroli rozwoju do kilku lat życia.

Długość ciała noworodka związana jest w dużej mierze

z czasem trwania ciąży, z masą urodzeniową, jak i stopniem

rozwoju fizycznego dziecka. Im krótszy czas trwania ciąży

tym długość ciała mniejsza. Przy ciąży zagrożonej, obciążo-

nej czynnikami ryzyka wczesnego porodu rozwój dziecka

jest zahamowany, a efektem tego jest mniejsza długość ciała.

Niska masa urodzeniowa dziecka związana jest w du-

żej mierze z przebiegiem ciąży, czynnikami szkodliwymi

działającymi na płód i wiedzą matki na temat postępowa-

nia, zachowania w czasie ciąży oraz odpowiedzialności za

swoje dziecko.

Największą grupę, bo 27%, stanowiły dzieci, które hos-

pitalizowane były od 29-42 dni. Kolejne dwie duże grupy to

dzieci 26% – od 1 do 14 dni hospitalizacji i 24% dzieci, które

były hospitalizowane 15-28 dni. Najmniej liczne grupy repre-

zentują dzieci przebywające na oddziale powyżej 70 dni.

Liczby podane w tabeli 6 wykazują, że długość czasu

hospitalizowanych dzieci związana jest ze stanem fizycz-

nym dziecka, czasem trwania farmakoterapii oraz postępa-

mi leczenia. Im krótszy wiek płodowy, tym czas przebywa-

nia dziecka na oddziale jest dłuższy. Dzieci przedwcześnie

urodzone z infekcją wewnączmaciczną i zespołem zabu-

rzeń oddychania przebywają na oddziale dłużej niż dzieci

urodzone o czasie.

Tabela 6. Analiza czasu hospitalizacji dzieci leczonych w Oddziale

Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka w Katowicach (n = 100)

Liczba dni pobytu n %

1-14

15-28

29-42

43-56

57-70

71-84

85-98

Powyżej 98

26

24

27

11

8

1

1

2

26

24

27

11

8

1

1

2

Razem 100 100

*okresy pobytu w szpitalu zostały podzielone

zgodnie z schematem stosowania antybiotyków

Wnioski

1. Prawie cała badana grupa noworodków leczonych

w Oddziale Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka

uzyskała w 1. minucie życia ocenę w skali Apgar po-

niżej 7 punktów.

2. Większość leczonych w Oddziale Intensywnej Terapii

i Patologii Noworodka noworodków wymagała tleno-

terapii oraz wsparcia oddechowego w systemie,

nCPAP lub IMV.

3. Długość hospitalizacji w Oddziale Intensywnej Terapii

i Patologii Noworodka była w ogromnym procencie

uzależniona od schematu stosowanej antybiotyko-

terapii; 25% badanych leczona była przez 14 dni, a ko-

lejne dwie podgrupy po około 25 pacjentów przez od-

powiednio 28 i 42 dni.

Piśmiennictwo

[1] Brębowicz G. (2000) Ciąża wysokiego ryzyka. OWN, Poznań.

[2] Borkowski W.M. (1994) Opieka pielęgniarska nad noworod-kiem. Medycyna Praktyczna 90-100.

[3] Halliday H.L., Mc Clure G., Reidl M. (1999) Intensywna tera-pia noworodka. α-medica press, Bielsko-Biała.

[4] Łozińska D., Twarowska J. (1993) Neonatologia PZWL, War-szawa.

[5] Morten H. (1994) Zły stan psychiczny podczas ciąży, a przed-

wczesne porody. PZWL, Warszawa.

J Katarzyna Dymczyk-Ociepka

Zakład Propedeutyki PołożnictwaŚląski Uniwersytet Medycznyul. Medyków 12, 40-752 Katowice