Leczenie nerkozastępcze

Jerzy Chudek

Katedra Patofizjologii SUM

Klinika Chorób Wewnętrznych i Chemioterapii Onkologicznej

Leczenie nerkozastępcze - cel

Usuwanie nadmiaru toksyn mocznicowych zagrażających życiu chorych

Wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych (Na, K, Mg, P) i kwasicy metabolicznej

Kontrola wolemii - usuwanie nadmiaru ulegającej retencji wody

Leczenie nerkozastępcze - metody

Hemodializoterapia

Hemofiltracja i inne metody ciągłe

Dializoterapia otrzewnowa

Transplantacja nerki

nerki i trzustki u chorych z cukrzycą typu 1

Wskazania do leczenia nerkozastępczego W przewlekłej niewydolności nerek

Biochemiczne:

eGFR 6 - 15 ml/min/1.73m2

Stężenie mocznika > 300 mg/dl (50 mmol/l)

Uporczywe zaburzenia metaboliczne oporne na leczenie (hyperkaliemia, hipokalcemia, hyperfosfatemia, kwasica)

Kliniczne: Przewodnienie oporne na leczenie diuretykami pętlowymi (w dużej dawce)

Ciężkie nadciśnienie oporne na leczenie

Mocznicowe zapalenie wsierdzia

Encefalopatia lub polineuropatia mocznicowa

Mocznicowa skaza krwotoczna

Uporczywe nudności i wymioty

Rozwijające się niedożywienia białkowo-kaloryczne

W ostrej niewydolności nerek

Wskazania do leczenia nerkozastępczego

W przewlekłej niewydolności nerek

W ostrej niewydolności nerek

Biochemiczne: Stężenie kreatyniny > 10 mg/dl (884 µmol/l)

Stężenie mocznika > 200 mg/dl (33,2 mmol/l)

Stężenie potasu > 6,5 mmol/l

Inne ciężkie zaburzenia elektrolitowe oporne na leczenie (ꜛCa, ꜛNa, ꜜK)

pH < 7,2 lub HCO3- < 13 mmol/l

Kliniczne: Przewodnienie (obrzęk płuc)

Encefalopatia mocznicowa (zab. świadomości, drgawki)

Mocznicowe zapalenie wsierdzia

Mocznicowa skaza krwotoczna

Dializoterapia w ostrym uszkodzeniu nerek nie służy do leczenia anurii i korekcji niewielkich zaburzeń związanych z ostrym uszkodzeniem nerek. Nie wpływa na

przebieg kliniczny uszkodzenia nerek.

Przeciwwskazania do dializoterapii

W przewlekłej niewydolności nerek (względne)

Rozsiana choroba nowotworowa w stadium terminalnym

Ciężki zespół otępienny

Zaburzenia psychiczne uniemożliwiające współpracę z personelem medycznym

Brak akceptacji metody przez chorego (jedyna bezwzględna)

W ostrej niewydolności nerek (względne)

Ciężka choroba innego narządu nie rokująca na leczenie (leczenie spełnia kryteria terapii uporczywej) Rozsiana choroba nowotworowa w stadium terminalnym

Zespół wątrobowo-nerkowy jeśli transplantacja wątroby nie jest możliwa

Zespoły ciężkiego uszkodzenie mózgu nie rokujące na poprawę (np. z. apaliczny)

Kiedy kierować do nefrologa chorych z nefropatiami nie poddającymi się leczeniu? (w celu przygotowania do leczenia nerkozastępczego)

EBPG:

rozważyć, gdy GFR<60 ml/min/1,73m2

Po 80 r.ż. <45 ml/min/1,73m2

konieczne, gdy GFR<30 ml/min/1,73m2

K/DOQI:

GFR<30 ml/min/1,73m2

Czas zgłoszenia do nefrologa jako główny czynnik warunkujący dobre wyniki leczenia nerkozastępczego

Pacjenci, którzy rozpoczynają leczenie nerkozastępcze bez wcześniejszego przygotowania nefrologicznego (tzw. „late referrals”) mają: wyższą śmiertelność

„gorszy”, mniej bezpieczny, dostęp do dializy

generują wyższe koszty

...w porównaniu do pacjentów przygotowywanych w sposób planowy

Jungers P et al., Kidney Int, 1993; Avorn J et al., Arch Intern Med, 2002

Stadium IV „okres przeddializacyjny”

Zapobieganie powikłaniom

Leczenie niedokrwistości nerkopochodnej (ESA)

Leczenie zaburzeń mineralnych i kostnych

Adekwatne żywienie

Edukacja chorych dotycząca metod leczenia nerkozastępczego

Przygotowanie do leczenia nerkozastępczego

Szczepienie przeciw wzw-B

Wytworzenie dostępu naczyniowego

Wszczepienie cewnika do dializy otrzewnowej

Wyprzedzający przeszczep nerki (od dawcy rodzinnego)

Hemodializoterapia

około 17.000 chorych w Polsce

Hemodializa - podstawy fizyczne

Dyfuzja (usuwanie toksyn, regeneracja zasad)

Płyn dializacyjny zawiera wodorowęglan sodu oraz elektrolity (Na, K, Ca, Mg)

Ultrafiltracja (usuwanie wody)

Hemodializa - odmiany

Hemodializa klasyczna low-flux (niskowydajna)

Hemodializa high-flux (wysokowydajna)

Hemodiafiltracja (wysokowydlna metoda z wysoką

ultrafiltracją wymagająca uzupełniania płynów w

trakcie zabiegu)

Typowo 3 x w tygodniu 4-6 godzin

Hemodializa i hemofiltracja – odmiany stosowane w ostrej niewydolności nerek

Hemodializa klasyczna przerywana

u chorych stabilnych krążeniowo

Techniki ciągłe:

Hemofiltracja żylno-żylna (CVVH)

Hemodiafiltracja (HDF)

Powolna niskowydajna codzienna hemodializa (SLEDD)

Hemodializa wymaga dostępu naczyniowego

Wymagany przepływ 200-350 ml/min

Typy dostępu

Przetoka tętniczo żylna z naczyń własnych

Proteza naczyniowa

Cewnik tunelizowany (tzw. cewnik stały)

Cewnik nietunelizowany (tzw. cewnik czasowy)

Przetoka tętniczo-żylna (promieniowo-odpromieniowa)

Optymalny dostęp naczyniowy u chorych bez ciężkiej niewydolności serca

Czas dojrzewania 4-6 miesiący

Typowy przepływ 300 ml do 1,4 l

Powoduje obciążenie serca i rozwój nadciśnienia płucnego

Małe ryzyko zakażenia

Ryzyko zakrzepicy i rozwoju stenozy

Proteza naczyniowa

Wszczepiana jeśli nie można wytworzyć zespolenia z naczyń

własnych u chorych bez ciężkiej niewydolności serca

Użycie możliwe już po 2 tygodniach

Typowy przepływ 600 ml do 2 l

Powoduje dość duże obciążenie serca i często rozwój

nadciśnienia płucnego

Małe ryzyko zakażenia

Ryzyko zakrzepicy i rozwoju stenozy

Cewnik tunelizowany Zakładany jeśli nie można wytworzyć zespolenia z naczyń własnych lub w okresie dojrzewania zespolenia natywnego

Gotowy do użycie bezpośrednio po założeniu

Nie obciąża układu krążenia chorego

Duże ryzyko zakażenia (sepsy odcewnikowej)

Duże ryzyko zakrzepicy powodującej utratę połowy dostępów w ciągu roku

Cewnik nietunelizowany Dostęp czasowy Jako dostęp naczyniowy w ostrej niewydolności nerek

Jako dostęp naczyniowy w przewlekłej niewydolności nerek, jeśli przetoka natywna nie jest dojrzała

Gotowy do użycie bezpośrednio po założeniu

Nie obciąża układu krążenia chorego

Bardzo duże ryzyko zakażenia (sepsy odcewnikowej)

Bardzo duże ryzyko zakrzepicy

Zapobieganie wykrzepianiu w trakcie zabiegu HD

Heparyna niefrakcjonowana

Heparyna drobnocząsteczkowa

Antykoagulacja pozaustrojowa (cytrynianowa) Jeśli czynne krwawienie

Ocena adekwatności hemodializoterapii

Zrównoważony bilans płynowy

Wskaźnik Kt/V dla mocznika ≥ 1.2

Wskaźnik eliminacji mocznika (URR) > 65 %

Prawidłowe stężenie fosforanów w surowicy

Stężenie Hb 10,5-12,5 g/dl

Stężenie albuminy ≥ 40 g/l

Przewlekła hemodializoterapia

Nie pozwala na uzyskanie normalizacji stężeń toksyn mocznicowych

Jest mało efektywna w usuwaniu toksyn wielkocząsteczkowych (np. β2-mikroglobulina)

Dlatego późnym powikłaniem jest amyloidoza dializacyjna

Nie zastępuje czynności endokrynnej nerek własnych

Dlatego występuje niedokrwistość

U większości chorych występuje niedobór kalcytriolu

Kontakt z błoną dializacyjną powoduje uwalnianie cytokin (układowy stan zapalny)

Powikłania hemodializoterapii

Hipotensja śróddializacyjna

Brak adekwatnego obkurczenia tętniczek oporowych i/lub spadku rzutu lewej komory

Kurcze mięśni

Efekt szybkiego, nadmiernego zmniejszenia wolemii

Świąd skóry

Reakcja na kontakt z błoną dializacyjną

Zaburzenia gospodarki Ca-P

Zespół pierwszego użycia dializatora

Reakcja na tlenek etylenu nieusunięty w trakcie płukania dializatora

Zator powietrzny

Zespół niewyrównania (disequilibium syndrome)

Objawy obrzęku mózgu (nudności, wymioty, drgawki) podczas 1 HD

Dializoterapia otrzewnowa

około 1.000 chorych w Polsce większość pacjentów pediatrycznych

Dializa otrzewnowa - podstawy fizyczne

Dyfuzja (usuwanie toksyn, regeneracja zasad)

Płyn dializacyjny zawiera mleczany oraz elektrolity (Na, K, Ca, Mg)

Osmoza (usuwanie wody)

Hiperosmolarny płyn dializacyjny

Dializa otrzewnowa - odmiany

Ciągła ambulatoryjna (CADO) – „ręczna”

Ciągła wspomagana cyklerem (CCDO)

Przerywana (PDO)

Dializa otrzewnowa – cewnik otrzewnowy

Wszczepiony cewnik do

jamy otrzewnowej wymaga

wgojenia przed użyciem –

ok. 2 tygodnie

Ocena adekwatności dializy otrzewnowej

Zrównoważony bilans płynowy

Tygodniowy klirens mocznika ≥ 2,0

Tygodniowy klirens kreatyniny 50-70 l/1,73m2

Prawidłowe stężenie fosforanów w surowicy

Stężenie Hb 10,5-12,5 g/dl

Stężenie albuminy ≥ 40 g/l

Dla kogo dializa otrzewnowa ?

Dzieci do 5 r.ż.

Metoda alternatywna do HD dla każdego z diurezą resztkową i chęcią współpracy

Szczególnie korzystna dla chorych

z niewydolnością serca

bez dostępu naczyniowego

zamieszkałych daleko od stacji HD

Przeciwskazania do dializy otrzewnowej

Bezwzględne:

Zwłóknienie otrzewnej

Zapalenie otrzewnej

Zrosty wewnątrzotrzewnowe po zabiegach

Nowotwór zajmujący otrzewną

Choroba niedokrwienna jelit

Przewlekłą niewydolność oddechowa

Względne:

Częste epizody zapalenia uchyłków jelita

Nieswoiste zapalenia jelit

Otyłość

Ciężkie niedożywienie

Przepukliny brzuszne / pachwinowe

Zakażenia ściany przedniej jamy brzusznej

Powikłania dializy otrzewnowej

Zakażenie ujścia cewnika (exit site infection)

Zakażenie tunelu cewnika

Dializacyjne zapalenie otrzewnej Bakteryjne (Stph. Aureus, Str. Epidermidis, Candida spp.)

Manifestuje się silnymi bólami brzucha

Niewydolność ultrafiltracyjna otrzewnej

Prowadzi do przewodnienia chorego

Niewydolność otrzewnej

Prowadzi do „niedodializowania”

Przepukliny brzuszne

Zaburzenia wentylacji

Zaburzenia opróżniania żołądka lub refluks żołądkowo-przełykowy

Przewlekła dializoterapia otrzewnowa

Nie pozwala na uzyskanie normalizacji stężeń toksyn mocznicowych

Powoduje utratę białka z płynem dializacyjnym

Sprzyja rozwojowi niedożywieni białkowo-kalorycznego

Sprzyja rozwojowi:

Otyłości

Zaburzeń lipidowych (hipertriglicerydemii)

Cukrzycy

Metoda ulega wyczerpaniu z powodu rozwoju niewydolności dializacyjnej otrzewnej u osób z epizodami zap. otrzewnej

Transplantacja nerki

Transplantacja nerki

Przeszczepienie nerki pobranej ze zwłok

W Polsce około 1000 zabiegów rocznie (2016r. – 978)

Przeszczepienie nerki i trzustki ze zwłok

W Polsce około 30-40 zabiegów rocznie (2016r. – 38)

Przeszczepienie nerki od dawcy spokrewnionego

W Polsce ok 50 zabiegów rocznie (2016r. – 50)

Transplantacja nerki

Korzyści: najbardziej fizjologiczna metoda leczenia nerkozastępczego

Ryzyko: leczenie immunosupresyjne Ryzyko choroby nowotworowej

Podwyższone ryzyko zakażeń

Transplantacja nerki - przeciwskazania

Bezwzględne:

Czynna choroba nowotworowa

Przewlekłe zakażenia (AIDS aktywne wirusowe zap. wątroby, AIDS)

Znaczne uszkodzenie innych narządów (serca/płuc/wątroby)

Noncompliance

Krótki oczekiwany czas przeżycia (< 2 lat)

Zaawansowana miażdżyca

Względne

Niekorygowalne wady układu moczowego (pęcherza moczowego)

Choroby układu moczowego (rozrost gruczołu krokowego, zwłóknienie szyi pęcherza)

Uszkodzenie wątroby

Transplantacja nerki - technika

Konieczna zgodność grup głównych krwi w układzie AB0 pomiędzy dawcą i biorcą

Ujemny wynik cross match (brak przeciwciał przeciwko antygenom limfocytów dawcy)

Transplantacja nerki i trzustki - technika

Tylko u chorych z cukrzycą typu 1

Transplantacja nerki – leczenie immunosupresyjne

Indukcja (opcjonalnie):

Globulina antytymocytarna (ATG)

Przeciwciała przeciw receptorom IL-2 (basiliksimab)

Leczenie podtrzymujące:

Schemat 3 lekowy Inhibitor kalcyneuryny (cyklosporyna A lub takrolimus) lub inhibitor mTOR

(everolimus)

Lek antyproliferacyjny (mykofenolan mofetilu, kwas mykofenolowy, azatiopryna)

Glikokortykosteroid

Schemat 2 lekowy Inhibitor kalcyneuryny) lub inhibitor mTOR (everolimus) + lek

antyproliferacyjny

Transplantacja nerki – przeżycie graftu

Transplantacja nerki – przeżycie roczne

W Polsce

Przeżycie pacjentów roczne > 95 %

Przeżycie narządów ok. 90 %

Transplantacja nerki – przeżycie 5-letnie organu w zależności od niezgodności antygenowej HLA (0-6)

88 - 79 % dla organów od dawców spokrewnionych

75 - 66 % dla organów od dawców zmarłych

60 - 55 % dla organów od dawców zmarłych

nieoptymalnych (rozszerzone kryteria)

Biuletyn Poltansplantu

Czy transplantacja nerki jest lepsza od dializoterapii ?

Zwiększona śmiertelność w pierwszych 30 dniach po KTx

Adjusted Relative Risk of Death among 23,275 Recipients of a First Cadaveric

Transplant

Wolfe RA et al. N Engl J Med 1999; 341:1725-30

Transplantacja nerki – przyczyny pogarszania się czynności graftu

Epizody ostrego odrzucania

Przewlekłe odrzucanie humoralne

Włoknienie śródmiąższu nerkowego z zanikiem cewek (IF/TA)

Nawrót choroby podstawowej

Glomerulopatia de novo

Śródmiąższowe zapalenie nerek

Nefrotoksyczność inhibitorów kalcyneuryny

Mikroangioptia zakrzepowo-zatorowa

Nefropatia BK (zak. Wirusem Polyoma BK)

Nefropatia zaporowa

Zwężenie t. graftu

Ostre odrzucanie

Nagłe pogorszenie czynności graftu spowodowane:

Tworzeniem przeciwciał (odrzucanie humoralne)

Reakcją komórkową (limfocyty T – odrzucanie komórkowe)

Diagnostyka – oligobiopsja

Leczenie:

Odrzucanie komórkowe – glikokortykosteroidy + ATG

Odrzucanie humoralne – glikokortykosteroidy + plazmaferezy + immunoglobuliny (ew. anty-CD20 rituksymab)

Wystąpienie odrzucania pogarsza rokowanie odległe

Zakażenia

Cięższy przebieg zakażeń bakteryjnych

Reaktywacja /nadkażenia wirusowe

CMV

Opryszczka

Półpasiec

Mononukleoza

Zakażenie HBV i HCV

Oportunistyczne zakażenia grzybicze:

Pneumocystoza (Pneumocystis jiroveci)

Kandidiaza

Zakażenie wirusem BK

Zakażenia CMV

Reaktywacja zakażenia występuje u 60-90% biorców w pierwszych miesiącach po KTx

Objawy:

zapalenie błony śluzowej przewodu pokarmowego

Zapalenie wątroby

Śródmiąższowe zapalenie płuc

Zapalenie mięśnia sercowego

Zapalenie siatkówki

Profilaktyka u chorych seronegatywnych i otrzymujących indukcję

walgancyklowir

Reaktywacja zakażenia BKV

Śródmiąższowe zapalenie nerki przeszczepionej występujące u 5-8 % chorych po KTx

Objawy:

Pogarszanie się czynności nerki przeszczepionej

Krwinkomocz

Diagnostyka

Biopsja nerki

Nowotwory u chorych po przeszczepie

We wczesnym okresie po transplantacji:

Chłoniaki – 0.2% związane z zakażeniem EBV

Mięsak Kaposiego Związany z zakażeniem HHV 8

W odległym okresie po transplantacji u 20-60% biorców:

Rak skóry

Rak nerki własnej

Inne nowotwory

Mikroangiopatia zakrzepowo-zatorowa (TTP)

Przyczyną częstego występowania po KTx jest stosowanie inhibitorów kalcyneuryny

Wykrzepianie wewnątrznaczyniowe jest ograniczone do nerki przeszczepionej powoduje ostre uszkodzenie narządu

Często prowadzi do utraty narządu (40%)

Włóknienie śródmiąższu nerkowego z zanikiem cewek (IF/TA)

Przyczyną ponad 40% późnych utrat przeszczepionych nerek (rozpoznanie przez wykluczenie innych przyczyn)

Manifestuje się białkomoczem i stopniowy pogarszaniem się czynności nerki przeszczepionej

Rozpoznanie na podstawie biopsji

Brak możliwości efektywnego leczenia

Nawrót choroby podstawowej

Każda glomerulopatia pierwotna może nawrócić po KTx

Często i szybko nawraca ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS)

Trudne do leczenia

Nawrót choroby nie zawsze wiąże się z utratą narządu

(np. nefropatia cukrzycowa)

Brak możliwości efektywnego leczenia

Glomerulopatia de novo Patologia kłębuszków nerkowych, która nie była przyczyną choroby pierwotnej u biorcy

Nefropatia błoniasta (u 1.4% biorców)

Kłębuszkowa zapalenie nerek u chorych z przewlekłymi zapaleniami wątroby

Choroba anty-GBM u chorych z z. Alporta

Choroby układu sercowo-naczyniowego u biorców

Główna przyczyna zgonów u chorych po przeszczepie nerki

Przyczyny:

Przyspieszony rozwój miażdżycy w przewlekłej chorobie nerek

Przeciążenie objętościowe układu krążenia

Wysoki odsetek chorych z nadciśnieniem tętniczym

Wysoki odsetek chorych z cukrzycą W tym cukrzyca potransplantacyjna (NODAT - PTDM)

Zaburzenia lipidowe W tym polekowe (CsA, GKS)

Korzyści wynikające z transplantacji

Dłuższe przeżycie

Wyższa jakość życia

Metoda zapewniająca najskuteczniejsze usuwanie toksyn

mocznicowych

Niższy koszt leczenia

Jedynie w pierwszym roku koszty związane z zabiegiem

transplantacji i leczeniem immunosupresyjnym przewyższają

koszt dializoterapii

Ograniczenia transplantacji

Niedobór organów do transplantacji

Mała liczba dawców spokrewnionych