Agnieszka Żebrowska

Klinika Dermatologii i Wenerologii

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Dermatitis herpetifomis

– skóra czy jelito?

glutenozależna enteropatia z obecnością zmian skórnych

Opryszczkowate zapalenie

skóry

Opryszczkowate zapalenie

skóry

Opryszczkowate zapalenie

skóry

O rozwoju GSE decyduje kilka czynników:

genetyczny

metaboliczny

immunologiczny

środowiskowy

infekcyjny (prawdopodobnie)

Opisywane są przypadki serokonwersji testu

wykrywającego przeciwciała przeciw

transglutaminazie tkankowej u dzieci, które

przebyły biegunkę rotawirusową.

celiakia i dermatitis herpetiformis

Reakcja na białka zbożowe (prolaminy)

frakcje:

pszenica - gliadyna

żyto - sekalina

jęczmień - hordeina

owies ?

Wykazano, że frakcja z owsa

nie pogarsza obrazu histologicznego,

ani zmian w badaniach serologicznych.

Gliadyna powstanie zmian w przewodzie

pokarmowym:

podłoże genetyczne GE:

HLA B8, HLA DR3, DQw2,

HLA DR2, HLA DR7, DQ8

zjawiska immunologiczne

Większość chorych na celiakię posiada

jeden z typów HLA-DQ.

Gen ten jest częścią MHC klasy II układu

receptora prezentującego antygen - umożliwia

układowi immunologicznemu rozróżnienie

komórek własnych od obcych.

Gen ten jest zlokalizowany na krótkim ramieniu

chromosomu szóstego, a ze względu na związek

z celiakią locus jest określane jako CELIAC1.

Wyróżniono siedem typów HLA DQ

(DQ2 i DQ4–DQ9).

Ponad 95% pacjentów z celiakią

posiada izoformy DQ2 lub DQ8.

Powodem, dla którego geny te powodują

zwiększone ryzyko celiakii jest to, że receptory

będące produktem tych genów wiążą peptydy

gliadyny mocniej niż inne formy receptora

prezentującego antygen.

Dermatitis herpetiformis

Jednoznacznie zdefiniowane predyspozycje

genetyczne - identyczne jak celiakia -

polegające na nosicielstwie alleli

A1*0501 i B1*0201 układu HLA DQw2.

W badaniach genetycznych tacy pacjenci są

potocznie określani skrótową nazwą

„DQ2-dodatni”.

Dermatitis herpetiformis jest związane z antygenami zgodności tkankowej

klasy II: HLA-DR3

(allele DQB1*0201, DQA1*0501, DRB1*0301)

klasy I: HLA-A1 i HLA-B8.

Różnice ładunku aminokwasów poszczególnych alleli

są istotne w procesie prezentacji antygenu.

Polimorfizm genu dla TNF-α

markerem podatności na Dermatitis herpetiformis?

Marks i wsp. 1966

zanik kosmków jelitowych

u 70% pacjentów

z chorobą Duhringa

u pozostałych 30% pacjentów

z chorobą Duhringa

istnieje utajona glutenozależna

enteropatia, a zmiany morfologiczne

pojawiają się dopiero po znacznym

obciążeniu glutenem

Zmiany morfologiczne są zwykle

znacznie nasilone w celiakii

w porównaniu z Dermatitis herpetiformis.

Stwierdza się zanik kosmków jelitowych

(spłaszczenie i poszerzenie ze wzrostem liczby

komórek okładzinowych), ze wzrostem liczby

śródnabłonkowych limfocytów, komórkami krypt

wykazującymi zwiększoną aktywność mitotyczną,

oraz naciekiem z przewagą limfocytów i komórek

plazmatycznych w blaszce właściwej.

swoiste przeciwciała w warstwie podśluzowej:

przeciwciała IgAEmA, anty-tTG,

anty-gliadynowe, anty-retikulinowe

stymulacja jelitowych limfocytów T

zmiany w podścielisku naczyń krwionośnych

naciek w jelitowej blaszce właściwej

z gliadynoswoistych limfocytów

i komórek plazmatycznych

wzrost liczby śródnabłonkowych

limfocytów, w tym głównie limfocytów T γ/δ

brak uaktywnienia TGF-β z wtórnym

brakiem tworzenia tolerancji pokarmowej

Przeciwciała IgAEmA

swoiste i czułe w glutenozależnej enteropatii

dodatnio korelują ze stopniem zmian

chorobowych w jelicie

Enzym zlokalizowany w: komórkach mięśniowych

fibroblastach

leukocytach

Największa ekspresja w: błona śluzowa jelita

hepatocytach

Udział w: łączenie protein macierzy

apoptoza

gojenie ran

fibrogeneza

Transglutaminaza tkankowa (tTG)

katalizuje reakcje tworzenia γ-glutamylo-lizyny

w cząsteczkach gliadyny z wytworzeniem nowych epitopów

Transglutaminaza tkankowa (tTG)

γ glutamino-lizyna

(-)

GLIADYNA

deamidacja

[ tTG ]

GLIADYNA

glutamina

GLIADYNA

HLA DQ2

cytokiny

enzymy

IgA anty tTG

Obecność przeciwciał

anty-tTG w surowicy

koreluje ze stwierdzeniem

wysokich mian przeciwciał

IgAEmA u chorych

z glutenozależną enteropatią.

Transglutaminaza tkankowa (tTG)

celiakii

DH

chorobach zapalnych jelit

chorobach wątroby

cukrzycy

Przeciwciała anty tTG obecne w:

W celiakii stężenia przeciwciał klasy IgA

skierowanych przeciwko tTG korelują z mianem

przeciwciał IgAEmA i z nasileniem zmian

anatomicznych w śluzówce jelita cienkiego.

W DH nie u wszystkich chorych obecne:

błąd w preparatyce antygenu ?

niedociągnięcia w metodyce ?

niemożność połączenia strukturalnie zależnych przeciwciał z tTG ?

epitope spreading ?

inny autoantygen ?

zanik kosmków jelitowych

„płaska błona jelitowa”

(flat mucosa)

zaburzenia

wchłaniania

jelitowego

żelaza

kwasu foliowego

kompleksu witaminy B

pierwiastków śladowych

wapnia

magnezu

witaminy D

Niedobór:

nowy antygen mający w swej strukturze

fragmenty krzyżowo reagujące z kolagenem

VII, który łączy się z błoną podstawną

kompleksy antygen-przeciwciało

odkładające się jako ziarniste złogi

w brodawkach skórnych

Epidermalna transglutaminaza

Tw

orz

enie

p

ęch

erza

: zwiększona ekspresja:

HLA kl. II

IL-2R

CD30+

IL-8, IL-4, IL-5, GM-CSF

integryny, selektyny

Tw

orz

enie

p

ęch

erza

: CD30+

IL-4 - migracja eozynofilów i neutrofilów

- wzrost IL-5, ICAM-1, VICAM-1

IL-5 - degranulacja eozynofilów

GM-CSF - aktywacja neutrofilów i makrofagów

IL-8

chemoatraktant dla neutrofilów i eozynofilów

(uczynnienie przez złogi IgA kaskady dopełniacza)

Tw

orz

enie

p

ęch

erza

: naciek i aktywacja enzymów,

czynników proapoptotycznych

mikroropnie

mikropęcherzyki

degradacja tkanek

pęcherz

(elastaza, kolagenaza, metaloproteinazy)

(limfocyty CD4+ i neutrofile)

badanie immunopatologiczne

badanie histopatologiczne

miano przeciwciał IgAEmA

stężenie przeciwciał anty-tTG

stężenie przeciwciał anty-nTG

Diagnostyka:

dieta bezglutenowa

sulfony

wapń

witamina D

enzym proteolityczny z Carica papaya?

kobiety ?:

żelazo

witaminy grupy B

kwas foliowy

Leczenie:

anemia

niedobór masy ciała

niska szczytowa masa kostna

osteopenia i osteoporoza

nieprawidłowe szkliwo zębów

poronienia

niska masa urodzeniowa noworodków matek z GE

zaburzenia neurologiczne

Powikłania:

chłoniaki przewodu pokarmowego

nowotwory przewodu pokarmowego

Powikłania:

Dermatitis

herpetifomis dlaczego

jelito i skóra?