Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 2www.medycyna-metaboliczna.pl

92

JAN TATO

PATOFIZJOLOGICZNA CHARAKTERYSTYKA ZABURZE SERCOWO-NACZYNIOWYCH

POWODOWANYCH PRZEZ NADWAG LUB OTYO

PATHOPHYSIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF CARDIO-VASCULAR SYNDROMES COMPLICATING OVERWEIGHT OR OBESITY

Warszawski Uniwersytet Medyczny

STRESZCZENIE. Nadmiar tkanki tuszczowej (nadwaga, otyo) wystpujcy osobno lub w rnych klinicznych skojarzeniach powoduje powstawanie wielu czynnikw ryzyka chorb sercowo-naczyniowych. Maj one rny charakter. S to czynniki metaboliczne, hormonalne, hemodynamiczne, zapalne, prozakrzepowe i inne.W opracowaniu przedstawiono ich patogenez i angiopatogenny mechanizm dziaania.Zalene od nadwagi i otyoci czynniki ryzyka chorb sercowo-naczyniowych wymagaj planowej diagnostyki i leczenia przede wszystkim przez redukcj nadmiaru tkanki tuszczowej oraz wspomagaj farmakoterapi. Osiga si w ten sposb istotny efekt profilaktyczny.

Sowa kluczowe Nadwaga, otyo, czynniki ryzyka chorb sercowo-naczyniowych, patofizjologia angiopatycznego wpywu otyoci, profilaktyka.

SUMMARY. Overweight and obesity could be present as separated, pathological syndromes or in the associated - with other clinical conditions - forms. In both situations they are the etiological factors for appearance of many cardio-vascular risk factors and also of the specific symptomatic states. The risk factors could be assigned to different categories: metabolic, hormonal, hemodynamic, inflammatory, prothrombotic and others.These problems are discussed in the paper in the connection with the mechanism of their pathogenic actions.Obesity-dependent cardio-vascular risk factors and the pertinent clinical symptoms should be routinely diagnosed early enough for effec-tive prophylaxis.

Key words Overweight, obesity, cardio-vascular risk factors, angiopathic actions, prophylaxis.

WPROWADZENIE

Nadwaga i otyo powoduj wiele wtrnych zabu-rze w czynnoci i strukturze narzdw.

W okresie kiedy przystosowanie ustroju do nadmiaru tkanki tuszczowej jest skuteczne, otyo nie wie si z powstawaniem klinicznych objaww ze strony ukadu krenia. W miar przeduania si trwania otyoci lub te bardzo znacznego jej nasilenia adaptacja nie wystar-cza dla czynnociowego wyrwnania wpyww nadmiaru tkanki tuszczowej; pojawiaj si objawy kliniczne wtr-nych zaburze regulacyjnych nerwowo-hormonalnych, metabolicznych, a take niewydolno ukadu krenia,

ukadu oddechowego, ukadu krwiotwrczego, ukadu lo-komocyjnego. Zaburzenia te pocztkowo mog by nie-znaczne; nasilaj si zwykle z wiekiem lub w przypadku doczenia si niektrych chorb dodatkowych (1, 2, 3).

Szczeglnie istotne i nasilone s wtedy powikania ze strony ukadu sercowo- naczyniowego (tab. 1) (3, 4).

PRZEROST SERCA

W otyoci dochodzi do zwikszenia iloci tkanki tuszczowej zarwno w obszarach podosierdziowych, zwaszcza w obrbie prawej komory i koniuszka serca, jak i w samej tkance miniowej tego narzdu. (tab. 2)

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 2www.medycyna-metaboliczna.pl

93

1. Zaburzenia ze strony ukadu sercowo-naczyniowego Nadcinienie ttnicze Przerost lewej komory Kardiomiopatia Skonno do zakrzepw Markery zapalenia, endoteliopatia Choroba niedokrwienna serca Niewydolno serca Stwardnienie aorty i ttnic szyjnych

2. Zaburzenia innych ukadw Psychoemocjonalne Bezdech senny Stuszczenie wtroby, przewleke zapalenie, marsko wtro-

by, kamica pcherzyka ciowego Stwardnienie rdmiszowe, nerek, glomerulopatia otyocio-

wa, kamica nerkowa Stopa otyociowa Paskostopie Osteoartroza Osteoporoza Deformacje koczyn Przedwczesne pokwitanie Zesp policystycznych jajnikw Cukrzyca typu 2 Hipogonadyzm u mczyzn Androgenizacja u kobiet

Tab. 1. Powikania ze strony ukadu sercowo-naczyniowego oraz ze strony innych ukadw.

Grupa przypadkw zwikszenia iloci tuszczu w obrbie serca > 40% jego masy

Dugo ycia;warto redniaw latach

Znaczne zmianyw ttnicach wiecowych

Wydolno krenia

208 przypadkw 62 18 92 83 125

Tab. 2. Kliniczne znaczenie iloci tuszczu w sercu.

zmni

ejsz

ona

praw

ido

wa

Pomidzy wknami minia sercowego pojawia si mog due iloci komrek zawierajcych tuszcz, a tak-e zwiksza si ilo tuszczu w samych miocytach. Jest to zwikszenie wielokrotne w stosunku do prawidowej iloci tuszczu w miniu serca. cznie tuszcz zewntrz-sercowy i zgromadzony w obrbie sierdzia moe stanowi 5060% oglnej masy serca (5, 6). Ilo tuszczu znajdo-wana w obrbie serca nie jest w peni proporcjonalna do iloci tkanki tuszczowej u osb otyych (tab. 3).

W zwikszeniu masy serca u osb otyych poza ilo-ci tuszczu istotne znaczenie ma przerost kardiomiocy-tw. Moe on by bardzo znaczny. Przerost minia serca i jego powikszenie s na og proporcjonalne do wielko-ci bezwzgldnej masy ciaa oraz jego powierzchni (3).

Wymiar poprzeczny serca u otyych w obrazie rent-genowskim jest zazwyczaj wikszy o ok. 2550% w po-rwnaniu z wymiarem serca osb o tym samym wzrocie, wieku i pci i z normaln mas ciaa. Oznacza to, e prze-rost ten pojawia si regularnie u osb otyych bez nadci-nienia ttniczego. Przyrost masy serca jest spowodowany przerostem szczeglnie lewej komory.

Za przyczyn przerostu minia serca mona uzna zwikszenie jego pracy. Serce osoby otyej wykonuje rednio prawie o 50% wicej pracy ni osb z prawido-w mas ciaa, przy czym zwikszon prac obciona jest szczeglnie komora lewa. Nadmiar masy ciaa jest wspzaleny z wielkociami okrelajcymi prac lewej

komory, natomiast ta wspzaleno nie jest tak wyrana w przypadku komory prawej (3, 7).

U kobiet wzgldny stosunek pojemnoci serca do masy ciaa wraz ze wzrostem stopnia otyoci zmniej-sza si znacznie szybciej ni u mczyzn, chocia take u nich zwikszenie pojemnoci serca w stosunku do przy-rostu iloci tkanki tuszczowej jest niewystarczajce z he-modynamicznego punktu widzenia. Tak wic zwikszenie pojemnoci serca, a take stopie jego przerostu u otyych nie nada za zwikszeniem oglnej masy ciaa.

OBJTO KRWI KRCEJ I RZUT SKURCZOWY

Okrelenie objtoci osocza i objtoci krwi cakowi-tej (np. za pomoc znaczonych promieniotwrczym 51Cr krwinek czerwonych) wskazuje zwikszenie obu tych objtoci u wszystkich otyych w sposb proporcjonalny. Zwikszenie objtoci krwi zaley od stopnia nadmiaru masy ciaa i prawdopodobnie odzwierciedla przyrost po-jemnoci oyska naczyniowego. Objto krwi krcej moe u osb otyych zmienia si w rny sposb. Warto-ci tego parametru u osb otyych i u osb bez nadmiaru masy ciaa w zasadzie nie rni si, jeli porwnanie do-tyczy wartoci bezwzgldnych. Jak to wynika z przegldu wielu prac (a take spostrzeenia wasne) wykorzystuj-cych rne metody, jak krzywe rozcieczenia barwnikw,

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 2www.medycyna-metaboliczna.pl

94

stosowanie albuminy znakowanej 131J, istotne rnice wy-stpuj przy porwnaniu wartoci wzgldnych odnosz-cych si do 1 kg masy ciaa (3, 7).

Objto krwi krcej u otyych w odniesieniu do 1 kg masy ciaa jest istotnie zmniejszona. Zmniejszenie jest tym znaczniejsze, im wiksza jest ilo tkanki tuszczo-wej; nie zaley natomiast od wieku i pci. Jeli zmiany w objtoci krwi krcej rozpatrywa w aspekcie prze-suni jej frakcji upostaciowanej i osocza, posugujc si wskanikiem hematokrytowym krwi ylnej, to okazuje si, e zmniejszenie objtoci krwi zaley przede wszyst-kim od zmniejszenia si objtoci osocza. Natomiast frakcja morfotyczna krwi, a wic wskanik hematokry-towy, zwiksza si w zalenoci od wielkoci nadmiaru tkanki tuszczowej (spostrzeenia wasne).

Pojemno minutowa. Nadwaga i otyo powoduj istotne zwikszenie pojemnoci minutowej ju w spo-czynku. Utrzymanie, proporcjonalnej do potrzeb zwik-szonej masy tkanki tuszczowej, pojemnoci minutowej nie moe wic u otyych cakowicie zalee od zwik-szenia pojemnoci rzutu serca. Pojawia si inny mecha-nizm, a mianowicie zwikszenie czstoci skurczw serca. Czsto skurczw serca u otyych jest z reguy zwikszona, tak w spoczynku, jak i po obcieniu wy-sikiem fizycznym. Te stosunki hemodynamiczne midzy czynnoci serca a obwodowymi zmianami w przepywie krwi, zalenymi od przyrostu tkanki tuszczowej, nawet bez wspudziau innych chorb serca i ttnic nasilanych przez otyo, s przyczyn zmniejszenia rezerwy adap-tacyjnej ukadu krenia, ktra moe przeksztaci si w jego niewydolno (8) (tab. 3).

PRZEPYW KRWI PRZEZ NIEKTRE NARZDY

Badania nad rozprowadzaniem zwikszonej w otyo-ci objtoci krwi wyrzucanej z serca do poszczeglnych narzdw nie wykazay duych rnic pod tym wzgl-dem. Rnice ttniczo-ylne w wysyceniu krwi tlenem w spoczynku, przepyw krwi i wychwytywanie tlenu przez mzg s normalne.

Masa nerek zwiksza si u osb otyych. Natomiast przepyw krwi przez nerki nie zwiksza si, a nawet moe by zmniejszony (metoda w uyciem kwasu paraaminohi-purowego) w porwnaniu z przepywem, jaki by mona przewidzie dla prawidowej masy ciaa badanej osoby.

Podobnie porwnano przepyw krwi przez trzewia i wtrob. Wykorzystujc metod wychwytywania bro-mosulfoftaleiny, oznaczono warto przepywu przez wtrob u otyych i stwierdzono, e jest ona z reguy zwikszona w porwnaniu z wartoci, jaka odpowiada prawidowej dla wieku, pci i wzrostu masie ciaa.

Zwikszona masa tkanki tuszczowej i jej aktywny metabolizm wymaga nasilenia przepywu krwi. Wielko spoczynkowego przepywu krwi przez tkank tuszczow wynosi 2-3 ml/100 g tkanki. Otyo moe zwiksza go wielokrotnie. Ustrj przystosowuje si do tego stanu przez zwikszenie objtoci krwi krcej oraz przez zwiksze-nie pojemnoci wyrzutowej i minutowej serca. Zazwyczaj zwiksza si cinienie ttnicze zwaszcza u otyych m-czyzn, mimo i opr obwodowy nie ulega zwikszeniu . Serce reaguje na te zmiany przerostem, zwaszcza lewej komory, o typie odrodkowym. Zmianom powyszym sprzyja aktywacja adrenergicznego unerwienia obficie wystpujcego w tkance tuszczowej (3).

ODRUCHY NACZYNIOWE W OTYOCI

Wrd 126 chorych z otyoci, w wieku 3040 lat, u 62 stwierdzono skonno do niedocinienia ortosta-tycznego. Przy zmianie pozycji z lecej na stojc cz-sto wystpowao znaczne przyspieszenie ttna o 820 uderze na minut. Prba Valsalvy bya nieprawidowa (utrzymywanie si zwikszonej czstoci skurczw serca w okresie nadcinienia w rdpiersiu) u 57 chorych z 126 badanych. Rwnie odruchowe rozszerzenie ttniczek koczyn grnych przy ogrzewaniu koczyn dolnych, mierzone pletyzmograficznie oraz termometrem skr-nym, wystpowao u otyych z opnieniem i w nasile-niu o wiele mniejszym anieli u osb z grupy kontrolnej, Wskazuje to na ograniczenie rezerwy rozkurczowej tych ttniczek, ktre ju w stanie spoczynku s rozszerzone.

NACZYNIA KRWIONONE WOSOWATE I ICH CZYNNO W OTYOCI

Sie naczy wosowatych i ich ilo w obrbie tkanki tuszczowej jest znaczna. Wikszo adypocytw wyka-zuje bezporedni czno z naczyniami wosowatymi. Ilo tych naczy w tkance tuszczowej ocenia si na ok. 1/3 ich iloci obecnej w miniach szkieletowych; przy

Wielko spoczynkowego przepywu krwi przez tkank tuszczow wynosi 2-3 ml/100 g tkanki. Otyo moe zwiksza go wielokrot-nie. Ustrj przystosowuje si do tego stanu przez zwikszenie objtoci krwi krcej oraz przez zwikszenie pojemnoci wyrzutowej i minutowej serca.

Cinienie ttnicze jest podwyszone, mimo, i opr obwodowy nie ulega zwikszeniu. Obecno insulinoopornoci czy si (p=0,01) z przerostem lewej komory serca, przyspieszeniem czstoci skurczw serca w spo-

czynku (warto rednia 797 skurczw/min). Serce reaguje na te zmiany przerostem, zwaszcza lewej komory, o typie odrodkowym.

Tab. 3. Przerost serca kardiomiopatia otyociowa.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 2www.medycyna-metaboliczna.pl

95

porwnaniu iloci naczy wosowatych z iloci proto-plazmy komrek tuszczowych okazuje si, e ich zawar-to w tkance tuszczowej jest podobna jak w miniach. W nowo tworzonej masie tkanki tuszczowej dochodzi do nowotworzenia naczy wosowatych, ktre powikszaj niekiedy bardzo znacznie obszar oyska naczyniowego.

Reakcja naczy wosowatych u osb otyych na bod-ce obkurczajce jest zmniejszona. Pozostaje to w pewnej analogii do zaburze czynnoci naczy wosowatych u osb z cukrzyc. Z t charakterystyk naczy wosowa-tych u osb otyych wie si zmniejszenie opornoci ich cian na podcinienie. Jeeli w okolicy np. podopatkowej zaoy si szczelnie przylegajcy tubus szklany, w kt-rym mona wytworzy stopniowo zwikszajce si pod-cinienie, to do pkania naczy wosowatych dochodzi przy mniejszym podcinieniu, anieli dzieje si to u osb szczupych tej samej pci i tego samego wieku. Pozosta-je to w zgodzie z wiksz czstoci dodatniego odczynu opaskowego oraz skonnoci do powstawania wyleww podskrnych u osb z otyoci, niezalenie od jej przy-czyny. Zmniejszenie opornoci naczy wosowatych jest najbardziej nasilone w miejscach skry lecej na naj-grubszych warstwach tkanki tuszczowej podskrnej.

Przepuszczalno naczy wosowatych badano r-nymi metodami, opartymi na szybkoci wchaniania si barwnikw ze skry, znikania bbla podskrnego, ukazy-wania si w tkance podskrnej wstrzyknitych doylnie barwnikw oraz za pomoc obliczania klirensu podane-go rdskrnie lub podskrnie potasu lub sodu. Wyniki nie byy jednoznaczne. W podsumowaniu mona jednak stwierdzi, e przepuszczalno cian naczy wosowa-tych jest zwikszona.

LEPKO KRWI

U osb otyych zwiksza si lepko krwi i zmieniaj si reologiczne warunki przepywu krwi przez wosowate naczynia krwionone. Naley do nich zwikszenie agre-gacji krwinek zmniejszenie szybkoci przepywu przez naczynia wosowate. Wszystko to zwiksza opr obwo-dowy i wywouje adaptacje hemodynamiczne, do ktrych naley zwikszenie ttniczego cinienia skurczowego, zwikszenie siy skurczu lewej komory, jej przecienie, przerost (4).

Odpowiednie odczyny adaptacyjne dotycz take czynnoci ukadu krwiotwrczego (czerwienica wtrna), ukadu oddechowego (hiperwentylacja), ukadw regulu-jcych homeostaz wody i elektrolitw (hiperosmotycz-no krwi) i innych ukadw.

ZMIANY DOTYCZCE SKADU KRWI

Skad krwi krcej, jej objto, stosunek frakcji morfotycznej do pynnej, cechy rnych skadnikw

krwi, jej waciwoci fizjologiczne, biochemiczne i fi-zyczne u osb otyych byy przedmiotem wielu bada.

Populacja osb otyych odznacza si nieco zwikszo-nymi rednimi wartociami hemoglobiny i liczby krwi-nek czerwonych, niezalenie od pci. Rnice te s naj-wyraniejsze w wieku modszym, zanikaj w starczym; szczeglnie dotyczy to mczyzn. Maa rozpito r-nic oraz znaczna wielko odchylenia standardowego od rednich w porwnaniu z wartociami charakteryzujcy-mi osoby o prawidowej masie ciaa wiadczy, e liczba przypadkw czerwienicy wtrnej zalenej od otyoci jest niewielka, a zmiany w zawartoci hemoglobiny i liczby krwinek czerwonych mog by rnokierunkowe.

rednie wartoci liczb krwinek biaych w 1 mm3 u osb otyych wydaj si by rwnie nieco wysze ani-eli u osb szczupych, mieszcz si jednak w zakresie wartoci prawidowych, zwaszcza e granice normy dla liczby krwinek biaych s szerokie wikszo autorw przyjmuje wartoci 410 . 109/l.

Wzr procentowy krwinek biaych u osb z otyoci w zasadzie nie rni si od takiego wzoru u osb szczup-ych. W niektrych przypadkach obserwuje si jednak tendencj do zwikszenia liczby krwinek biaych obojt-nochonnych kosztem liczby limfocytw. Znaczenie fizjo-logiczne tych przesuni jest nie wyjanione; by moe maj one zwizek ze zwikszon produkcj kortyzolu, jak niekiedy stwierdza si u otyych.

ZWIKSZENIE CINIENIA YLNEGO U OSB OTYYCH

W badaniach dotyczcych grupy 126 osb otyych bez objaww niewydolnoci krenia, w wieku 3040 lat, cinienie ylne mierzone w yle okciowej wynosio 1,760,29 kPa (183 cm H20 supa wody). Oznacza to, e wrd osb z otyoci napotyka si szczeglnie cz-sto wartoci cinienia ylnego zblione do grnej granicy normy lub te nieco powyej tej granicy. Po zmniejsze-niu nadmiaru masy ciaa cinienie ylne ulega zazwyczaj zmniejszeniu. Zwikszenie cinienia u otyych zaley prawdopodobnie od wolniejszego odpywu krwi z duych y i prawej poowy serca, w zalenoci od zwikszenia cinienia w obrbie klatki piersiowej i rdpiersia (9, 10). Szybko przepywu krwi u otyych (np. mierzony czas krenia) jest zmniejszona; dotyczy to zwaszcza odpywu krwi ylnej z tkanki tuszczowej. Stenie tlenu w krwi ylnej jest wyranie zmniejszone.

CINIENIE TTNICZE W OTYOCI

Badania kliniczne i epidemiologiczne w jednoznacz-ny sposb wskazuj na korelacj pomidzy otyoci a wystpowaniem podwyszonego cinienia ttniczego. Spostrzeenia tego rodzaju dotycz populacji w rnym

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 2www.medycyna-metaboliczna.pl

96

wieku, obydwch pci, rnych grup etnicznych. Korela-cje s istotne w odniesieniu do wielkoci wskanika BMI, obwodu talii W, a take do czasu trwania otyoci (11). Szczeglnie dotycz podwyszenia skurczowego cinie-nia ttniczego.

We wasnych spostrzeeniach czsto podwyszone-go cinienia ttniczego w populacji 742 osb z otyoci (BMI > 30 kg/m2), w wieku 20-65 lat wynosia:a cinienie ttnicze wysokie prawidowe:

- skurczowe (130-145 mmHg) 28% - rozkurczowe (85-89 mmHg) 20%

b nadcinienie ttnicze (> 145/90 mmHg) 48%w tym izolowane nadcinienie skurczowe 23%S to wielkoci okoo 3 razy wiksze anieli wskani-

ki chorobowoci z powodu nadcinienia ttniczego w po-pulacji oglnej.

Szczeglnie zwikszon chorobowo z powodu nad-cinienia ttniczego obserwuje si w otyoci brzusznej. Wystpuje ono wtedy w sposb skojarzony znamiennie z hipertrjglicerydemi, zwikszeniem cholesterolu LDL, obnieniem cholesterolu HDL, upoledzeniem tolerancji glukozy oraz cukrzyc typu 2.

Wskanik insulinoopornoci HOMA jest z reguy u tych osb podwyszony (> 2) (12).

Znaczne zwikszenie czstoci nadcinienia ttni-czego zwaszcza skurczowego w otyoci wynika z powodowanych przez otyo wielu zaburze hemo-dynamicznych jak zwikszenie objtoci krwi krcej i przepyww krwi przez tkanki, oporu obwodowego, lepkoci krwi a take podwyszenia aktywnoci adrener-gicznego ukadu nerwowego.

Przyczyniaj si do takich zmian take wpywy wydzielanych przez tkank tuszczow w nadmiarze adypokin

Nadcinienie ttnicze u osb otyych znacznie przy-spiesza powstawanie zmian zwyrodnieniowych w mi-niu sercowym jego patologiczny przerost, sztywno w rozkurczu i niewydolno serca.

Wczesna redukcja nadmiaru tkanki tuszczowej przy-czynia si do normalizacji podwyszonych wartoci cinienia ttniczego. Tego rodzaju postpowanie naley stosowa przed farmakoterapi lub w skojarzeniu z odpo-wiednio wybranymi lekami (12, 13).

MIADYCA A OTYO

Niektrzy autorzy uwaaj, e miadyca jest nie-mal 34 krotnie czstsza i wystpuje w modszym wieku u otyych ni u osb z prawidow mas ciaa. Nie ma jed-nak pod tym wzgldem jednolitoci pogldw. To samo dotyczy zagadnienia czstszego wystpowania u otyych hipercholesterolemii oraz zawaw serca. Jednake przy skojarzeniu otyoci z cukrzyc typu 2 stwierdzano nie-mal trzykrotnie czstsze wystpowanie zawau minia sercowego (12, 14, 15).

Anatomopatolodzy, na podstawie duych zestawie statystycznych stwierdzaj w ttnicach wiecowych zmiany miadycowe u osb z nadwag w ok. 40% przy-padkw, u osb z prawidow mas ciaa w ok. 19%, a u osb z niedoborem masy ciaa zaledwie w 12,5% przypadkw (3).

Z zestawie statystycznych wynika, e w przypad-kach skojarzonych z nadcinieniem ttniczym czstsza jest u osb otyych miadyca ttnic, z jej powikaniami w obrbie ttnic wiecowych, nerek i mzgu. U osb z otyoci brzuszn i bardziej zaawansowanym nadci-nieniem ttniczym stwierdza si czsto chorob wieco-w, przerost lewej komory serca, hipercholesterolemi, zmiany w dnie oczu (12, 14, 15).

OTYO JAKO CZYNNIK ZAGROENIA CHOROB NIEDOKRWIENN.

wiatowa Organizacja Zdrowia wskazuje na 8 czyn-nikw obiektywnie udowodnionego zagroenia chorob niedokrwienn serca.

Cukrzyca 38,3%Nadcinienie ttnicze 80,3%Hipercholesterolemia 77,7%Obwd talii (> 102; > 88) 45,4%Nadwaga (BMI: 25 30 kg/m2) 41,7%Otyo I (BMI: 30 35 kg/m2) 20,3%Otyo II (BMI: 35-40 kg/m2) 6,4%Otyo III (BMI 40 kg/m2) 4,2%Otyo (razem), BMI 25 kg/m2) 72,6%

Tab. 4. Otyo w subpopulacji osb z chorob niedokrwienn serca czsto wystpowania otyoci podano w odsetkach; dla porwnania przedstawiono rwnie czsto wystpowania cukrzycy, nadcinienia ttniczego i hipercholesterolemii.

Dane z rejestru REACH obejmujce 67888 pacjentw > 45 roku ycia z rozpoznanymi chorobami ukadusercowo-naczyniowego lub wystpowaniem 3 czynnikw ryzyka z 44 krajw na caym wiecie

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 2www.medycyna-metaboliczna.pl

97

Wrd nich s 4 czynniki wybitnie zwikszajce za-groenie rozwojem choroby; hiperlipidemia, zmniejsze-nie tolerancji glukozy, nadcinienie ttnicze, nag pale-nia papierosw oraz 4 czynniki o mniejszym znaczeniu; otyo, brak aktywnoci fizycznej, stany wzmoonej krzepliwoci krwi oraz hiperurykemia (12, 13).

Przyczyn zgonu ponad 70% osb otyych zwaszcza ze wspistniejcym nadcinieniem ttniczym s choroby ukadu krenia. Wynika std, e zwikszenie miertelno-ci w grupach osb otyych zaley najprawdopodobniej w duej mierze od choroby wiecowej.

W niektrych badaniach prbowano oceni osobno wpyw otyoci i tak czsto skojarzonego z ni nadci-nienia ttniczego. Stwierdzono, e szczeglne nasilenie miadycy dotyczy przypadkw wspistnienia otyoci i nadcinienia ttniczego (14). Podobnie skojarzenie oty-oci z hiperlipidemi lub ze zmniejszeniem tolerancji glu-kozy specyficznie zwiksza zapadalno na miadyc.

W praktyce klinicznej otyo zwizana z nadcinie-niem ttniczym, hiperlipidemi lub upoledzeniem toleran-cji glukozy ma najbardziej istotne znaczenie (15) (tab. 4).

Dolegliwoci. Poniej podano zestawienie dolegliwo-ci u 200 osb z otyoci, pojawiajcych si po niewiel-kich obcieniach fizycznych (14).

Porwnanie niektrych wskanikw obrazujcych przystosowanie do wysiku u 78 osb otyych , majce take zwizek ze sprawnoci ukadu krenia zestawio-no poniej.

Wszystkie powysze wskaniki rniy si w spo-sb statystycznie istotny od wartoci u osb szczup-ych w odpowiednim wieku. Wskazuj one wyranie na

upoledzenie moliwoci przystosowania si osb oty-ych do potrzeby zwikszenia pracy serca.

Nadwaga oraz otyo brzuszna i zesp metabolicz-ny powoduj powstanie wielu silnych czynnikw ryzyka miadycy ttnic wiecowych. Z tego powodu czsto niedokrwiennej choroby serca, zawau serca i nagych zgonw sercowych jest u chorych z otyoci 23 razy wiksza ni u osb z prawidowym BMI. W diagnostyce niedokrwiennej choroby serca u osb otyych szczeglnie przydatna jest scyntygrafia serca z talem201 lub techne-tem-99m. Koronarografia stanowi podstaw do leczenia kardiochirurgicznego pod postaci zabiegw angiopla-stycznych lub wytworzenia pomostowania naczyniowe-go. Zabiegi te u osb otyych poczone s z wikszym ry-zykiem powikania i miertelnoci. Wiksza jest rwnie skonno do nawrotw choroby. Z tego wzgldu leczenie kardiologiczne powinno zawsze czy si z leczeniem redukujcym mas ciaa. Nadcinienie ttnicze i zabu-rzenia rytmu serca s przeciwwskazaniami do stosowania sibutraminy, fenterminy, efedryny. Bezpieczniejsze jest podanie orlistatu

ZMIANY ELEKTROKARDIOGRAFICZNE W OTYOCI

Zmiany uoenia osi elektrycznej serca nale do naj-czciej spotykanych odchyle. U ok. 2530% osb z oty-oci bez nadcinienia ttniczego spotyka si poprzeczne uoenie osi elektrycznej lub te cechy przecienia lewej komory. Czsto tej zmiany nie zaley tyle od stopnia otyoci ile od czasu jej trwania (16).

Do typowych zmian EKG nale: przyspieszenie ryt-mu serca, wyduenie czasu trwania QRS i zmiany w jego woltau, zwikszenie dyspersji QT, przecienie lewej komory, spaszczenie zaamka T. Pojawi si mog fa-szywe zmiany sugerujce zawa ciany dolnej serca. Wy-duenie QTc koreluje z otyoci a take nadcinieniem ttniczym i cukrzyc typu 2 oraz z insulinoopornoci. W badaniach specjalnych zauway mona mae, o wy-sokiej czstotliwoci fale pnych potencjaw. S to mechanizmy uspasabiajce do komorowych zaburze ryt-mu i nagych zgonw (16, 17, 18).

W grupie 643 osb poddanych badaniom elektrokar-diograficznym (przypadki otyoci trwajcej duej anie-li 10 lat), bez nadcinienia ttniczego, w wieku 3040 lat, stwierdzono odchylenia, ktre zebrano w tab. 5.

OTYO A ZABURZENIA KRENIA OBWODOWEGO

W badaniu czstoci wystpowania nadmiaru masy ciaa w grupie 1624 mczyzn leczonych z powodu miadycy zakrzepowo-zarostowej ttnic koczyn dol-nych stwierdzono, e u 42% osb masa ciaa wynosia

Uczucie staego zmczeniaNiech do wysikw fizycznych i konieczno czstego odpoczywaniaKoatanie sercaDuszno po niewielkich wysikach fizycznychBle zwizane z dusznic bolesn, ble uciskowe w okolicy serca po wikszych wysikachBle i zawroty gowy, migrena po wysikach

186

162160137

97 82

Wskanik Spoczynek WysiekCinienie ylneStenie tlenu w krwi ttniczejStenie tlenu w krwi ylnejRnica ttniczo-ylnaStenie CO2 w krwi ttniczejStenie wzorcowe, NaHCO3

Stenie kwasu mlekowegoStenie kwasu pirogronowegoStenie glukozyStenie wolnych kwasw tuszczowych

NNNNNNNNN

N

ZOO

Z, NZ

Z, O, NZZ

Z, N

Z, O, NN norma, Z zwikszenie, O obnienie poniej normy.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 2www.medycyna-metaboliczna.pl

98

110120%, a u 22% osb bya wiksza od 120% nalenej masy ciaa. Byli to jednak chorzy, u ktrych zwikszenie masy ciaa byo prawdopodobnie spowodowane ograni-czeniem poruszania si z powodu chromania przestan-kowego. W wywiadach bowiem stwierdzono, e otyo pojawia si albo nasilia jednoczenie lub pniej po wystpieniu objaww niedokrwienia pomarszowego ko-czyn dolnych. Zwracao jednak uwag to, e u 27% spo-rd tych przypadkw otyoci i miadycy zakrzepowo--zarostowej ttnic koczyn dolnych stwierdzono rnego stopnia upoledzenie tolerancji glukozy. Istnienie otyoci przez co najmniej 5 lat przed wystpieniem chromania przedstankowego dotyczyo 18% osb. Jest to odsetek, ktry wskazuje, e zbieno otyoci i miadycy za-krzepowo-zarostowej ttnic koczyn dolnych wynika ze zwizkw patogenetycznych, zwaszcza jeli obok otyo-ci istniej dodatkowe czynniki, takie jak hiperlipoprote-inemia, nadcinienie ttnicze lub upoledzenie tolerancji glukozy. Typ otyoci wyprzedzajcy lub doczajcy si do miadycy zakrzepowo-zarostowej wydaje si czsto kojarzy z powyszym zaburzeniami.

PODSUMOWANIE

Otyo jest istotnym, epidemicznie narastajcym czyn-nikiem ryzyka wielu chorb o zwyrodnieniowym charakte-rze w tym na pierwszym planie chorb ukadu sercowo--naczyniowego. Redukcja otyoci w tym take czciowa zmniejsza ryzyko powstawania porednich mechanizmw patogennego dziaania otyoci. Obrazuje te zalenoci tab. 6.

Stwierdzenie powysze powinno stanowi podstaw bardziej aktywnych i racjonalnych, populacyjnych i indy-widualnych programw profilaktyki otyloci (19, 20).

PIMIENNICTWO

1 Jacobellis G., Obesity and Cardiovascular Disease, Oxford University Press, 2009

2 Alpert M.A., Alexander J.K., The heart and lung in obesity, Armonk: Futura Publishing, 1998

3 Bray G.A., Bouchard C., James W.P.T. (red.), Hand-book of Obesity, Nev. York, Basel Hong Kong, Marcel Dekker 1997

Rodzaj zmian ekg Liczbaprzypadkw

Zaburzenia tworzenia bodcwtachykardiabradykardia

Skurcze przedwczesnenadkomorowekomorowe

Zaburzenia przewodnictwa bodcwprzedsionkowo-komorowewewntrzkomorowewyduenie ostpu QT

Przecienie lewej komoryPrzecienie prawej komoryBloki odng pczka przedsionkowo-komorowego (Hisa)Cechy choroby wiecowej

niedokrwienieprzebyty zawa serca

20251

8621

7252313084682

19167

Cukrzyca typu 2 Redukcja: 30-50% glikemii na czczo15% HbA1C

Redukcja: 20-25% cakowitej umieralnoci30-40% zgonw zwizanych z cukrzyc

Dyslipidemia Redukcja: 10% cholesterolu cakowitego15% LDL-Chol30% Triglicerydw8% zwikszenie HDL-Chol

Cinienie ttnicze Redukcja: 10 mm Hg cinienia skurczowegoNiedokrwienna choroba serca zwikszenie tolerancji wysiku o 33%, w 50% przypadkw zmniejszenie

objaww i umieralnoci

Tab. 5. Rodzaje i czsto zmian elektrokardiograficznych w grupie 643 przypadkw otyoci, w tym 218 mczyzn i 415 kobiet, wiek badanych 2050 lat, BMI 32 41 kg/m2.

Tab. 6. Profilaktyczne efekty redukcji nadmiernej masy ciaa o 10 kg.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 2www.medycyna-metaboliczna.pl

99

4 J. Tato J., Otyo patofizjologia, diagnostyka, le-czenie, Warszawa, PZWL, 1985.

5 Carpenter C.L., Myocardial fat infiltration, Am Heart J 1962, 63, 491-496

6 Dervan J.P., Ilercil A., Kane P.B. i wsp., Fatty infil-tration: another restrictive cardiomyopathic pattern, Catheter Cardiovasc Diagn 1991, 22, 184-189

7 Collis T., Devereux R.B., Roman M.J. i wsp., Rela-tions of stroke volume and cardiac output to body composition: the Strong Heart Study Circulation 2001, 103, 820-825

8 Poirier P., Bogaty P., Garneau C. i wsp., Diastolic dys-function in type 2 diabetes men without hypertension or coronary artery disease: importance of the Valsalva maneuver in screening patients, Diabetes Care 2001, 24, 5-10

9 House AA, Walley VM, Right heart failure due to ventricular adiposity: adipositas cordis an old diagnosis revisited, Can J Cardiol 1996, 12, 485-489

10 Fowkes F.G., Lee A.J., Evans C.J. i wsp., Lifestyle risk factors for lower limb venous reflux in the gene-ral population: Edinburgh Vein Study Int J Epidemiol 2001, 30, 846-852

11 Mittal S., The Metabolic Syndrome in Clinical Practi-ce, Springer Verlag, London, 2008

12 Tato J., Czech A., Profilaktyka kardiodiabetologicz-na, Wyd. Medyczne Termedia, Pozna, 2014.

13 American College of Cardiology and American Heart Association Guideline in the Assessment of Cardiova-scular Risk, Circulation, 2013, htt://kontent.onlineja-ce.org/on04/29

14 Lakka T.A., Lakka H.M., Salonen R. i wsp., Abdo-minal obesity is associated with accelerated progres-sion of carotid atherosclerosis in men Atherosclerosis 2001, 154, 497504

15 McGill H.C., McMahan C.A., Malcom G.T. i wsp., Relation of glycohemoglobin and adiposity to athero-sclerosis in youth Pathological Determinants of Athe-rosclerosis in Youth (PDAY) Research Group, Arte-rioscler Thromb Vasc Biol 1995, 15, 431-440.

16 Alpert M.A., Terry B.E., Cohen M.V. i wsp., The elec-trocardiogram in morbid obesity, Am J Cardiol 2000, 85, 908-910

17 Alpert M.A., Terry B.E., Hamm C.R. i wsp., Effect of weight loss on the ECG of normotensive morbidly obese patients, Chest 2001, 119, 507-510

18 Girola A., Enrini R., Garbetta F. i wsp., QT dispersion in uncomplicated human obesity Obes Res 2001, 9, 71-77

19 Blumenthal JA i wsp, Exercise and weight loss redu-ce blood pressure in men and women with mild hyper-tension, Arch Int Med, 2000, 160, 1947

20 Olszanecka-Glinianowicz M., Postpowanie w nad-wadze i otyoci oraz modyfikacja stylu ycia w zmniejszaniu ryzyka sercowo-naczyniowego u osb dorosych, omwienie wytycznych ameryka-skich, Med Prakt 2014, 6, 50

Adres do korespondencji:J. Tato

ul. Pocka 15C/73

01-231 Warszawa

jtaton@interiapl