5/20/2018 [MM2014-3-92] Jan Tato: Jak oddali grob amputacji koczyn dolnych lub stp w cukrzycy?

1/4

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3www.medycyna-metaboliczna.pl92

JAN TATO

JAK ODDALI GROB AMPUTACJI KOCZYN

DOLNYCH LUB STP W CUKRZYCY? WCZESNAHIGIENA I PIELGNACJA

HOW TO RESTRAIN THE DANGER OF LOVER EXTREMITY OR FOOTAMPUTATION IN DIABETES MELLITUS? EARLY HYGIENE AND NURSING

Warszawski Uniwersytet Medyczny,

Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa.

STRESZCZENIE. Cakowita liczba pierwszorazowych, nieurazowych amputacji koczyn dolnych wykonanych w Polsce wyniosa wg danychNFZ w roku 2012 - 8111. Liczba takich amputacji u osb z cukrzyc take w 2012 roku wyniosa 4598 (ponad 50%). Liczby te s miar wiel-

kiego, indywidualnego i spoecznego problemu jakim jest wzgldnie maa skuteczno profilaktyki zespou stopy cukrzycowej i ryzyka ampu-

tacji. Jest to bowiem zadanie wieloskadnikowe. Wanym elementem w praktyce profilaktyki jest stosowanie, od pocztku zachorowania na

cukrzyc, ochrony skry stp za pomoc profesjonalnie zaplanowanej higieny. W tym zakresie obok realnej adaptacji do celw ochrony skry

stp istnieje postulat i realna szansa stosowania od pocztku zachorowania na cukrzyc i przez wszystkich pacjentw, speniajcych wiele

funkcji higienicznych oraz antyinfekcyjnych, specjalnie wytworzonych ochronnych skarpetek. W opracowaniu przedstawiono uzasadnienie

tego postpowania i zacht do jego realizacji.

Sowa kluczowe Cukrzyca, zesp stopy cukrzycowej, amputacje, profilaktyka, ochrona skry stp, ochronne skarpetki.

SUMMARY. The number of the performed in Poland, in 2012, for the first time, large amputations of the lower limbs was accordingly to the data

of National Health Found (NFZ) - 8111. The number of such amputations in persons with diabetes mellitus, also in 2012, was 4598 (above 50%).

The quoted above numbers point to the hot - individual and social - problem of the prophylactic effectiveness in the diabetic foot care and control

of the risk of amputations. This problem is multifactorial. One of the important factors of the practical prophylaxis is applied from the beginning of

diabetes mellitus and in all patients the planned, protection of foot skin. It should be based on the professional hygiene. In this area beside in-

tensive nursing and application of the special shoes the every day use of the protective and anti-infectious special socks could be recommended.

Key words Diabetes mellitus, diabetic foot syndrome, amputations, protection of the foot skin, protective socks.

WIELKO POPULACJI OSB Z CUKRZYCPRZEKADA SI NA CZSTO AMPUTACJI

Liczba osb chorych na znan cukrzyc w Polsce

w populacji midzy 20 a 79 rokiem ycia wynosia wg da-

nych International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 6

wyd., Bruksela, 2013 1 879 690, a liczba osb z cukrzy-

c nie znan (bezobjawow) 659 020 (1). S to liczby

zblione do oszacowa Narodowego Funduszu Zdrowia

wskazujcych na ogln liczb ok. 2,5 miliona. W Polsce

wg tego samego rda (1) istnieje co jest szczeglnym

zagroeniem - jeden z najwyszych w Europie odsetekosb w wieku 20-79 lat ze stanem przedcukrzycowym

(ryzyko cukrzycy) wynosi on w 2013 r 18,27% czyli

5 280 270 osb.

Wynika std, e liczba pacjentw z cukrzyc w Polsce

bdzie si powiksza. Jest to palcy problem dla pla-

nistw i realizatorw dziaa prolaktycznych.

Czy poprawa tych dziaa nastpi? Oparte na EBM

medyczne szanse istniej.

Skutkiem takich wysokich ocen epidemiologicznych

wystpowania cukrzycy jest due nasilenie powstawania

5/20/2018 [MM2014-3-92] Jan Tato: Jak oddali grob amputacji koczyn dolnych lub stp w cukrzycy?

2/4

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3www.medycyna-metaboliczna.pl 93

epidemicznej liczby powika cukrzycy i chorb skoja-

rzonych (2, 3, 4).

W tym opracowaniu odniesiono si do ryzyka stanowi-

cego jedno z najczstszych powika cukrzycy do zespou

stopy cukrzycowej i dokonywanych z tego powodu amputacji.

Zagroenie powstaniem zespou stopy cukrzycowej

dotyczy w istocie wszystkich pacjentw z cukrzyc.

Oszacowania czstoci wystpowania objawowej formytego zespou s bardzo rne (5). Jego wystpowanie za-

ley bowiem od wielu tak klinicznych jak i spoecznych

czynnikw. Najczciej podaje si wielko 5-10% popu-

lacji osb z dugotrwa cukrzyc.

Podobnie liczby okrelajce czsto wykonywania

amputacji z powodu zespou stopy cukrzycowej s zmien-

ne. W wikszoci krajw europejskich zawieraj si

w granicach 2,1-13,7 amputacji na 1000 osb z cukrzyc

rocznie (3, 4). Ryzyko amputacji u osb z cukrzyc jest

okoo 10-20 razy wiksze anieli u osb bez cukrzycy.

Taka znaczna zmienno zaley zarwno od jakoci opie-

ki diabetologicznej jak i chirurgicznej. Np. wg. P. Krasno-dbskiego i wsp. na 80 przypadkw cukrzycy przyjtych

do kliniki w cigu 5 lat - pierwotnie ze wskazaniem na

ustalenie potrzeby amputacji - zabieg amputacji dokona-

no w 14 przypadkach (6).

Wedug wykonanych na podstawie danych Narodo-

wego Funduszu Zdrowia bada T. Czeleko i wsp. (7),

w Polsce w oglnej populacji, w roku 2009 wykonano

7703 pierwszorazowych, nieurazowych amputacji w ob-

rbie koczyn dolnych, a w roku 2012 8111. W polskiej

populacji osb z cukrzyc liczba takich pierwszorazo-

wych amputacji w roku 2009 i 2012 wynosia odpowied-

nio 3731 i 4598. Jest to zwikszenie o 867 przypadkwi wzrost wskanika z 9,71 1,99 na 100 000 do 11,96

1,88 na 100 000 mieszkacw rocznie. Tak wic okoo

poowa wszystkich nieurazowych amputacji w obrbie

koczyn dolnych dotyczya osb z cukrzyc.

S to liczby wskazujce na bardzo piln potrzeb prolak-

tyki oraz intensykacji opieki diabetologicznej w tym zakresie.

JAKO PROFILAKTYKI PRZEKADA SI NARYZYKO ZESPOU STOPY CUKRZYCOWEJ

I AMPUTACJI

Dlaczego kliniczna problematyka zespou stopy cukrzy-cowej i amputacji tak trudno poddaje si medycznej kontroli?

Wynika to z wielu przyczyn (8, 9, 10, 11).

S to:

- czynniki genetyczne, demograczne i kliniczne,

- niepena jako opieki diabetologicznej szczeglnie

w zakresie skutecznoci programw prolaktyki i jako-

ci wynikw leczenia,

- medyczny poziom edukacyjny, spoeczne i ekonomiczne

uwarunkowania ycia pacjentw oraz aktywno odpo-

wiednich instytucji zdrowotnych.

Do kategorii przyczyn medycznych nale szczegl-

nie niewystarczajca jako wynikw leczenia cukrzycy

i zaniedbania prolaktyki.

Do przyczyn spoecznych nale brak oglnokrajowe-

go planu prolaktyki cukrzycy i jej powika w Polsce,

niedostateczna dostpno specjalistycznej opieki, pato-

genno w stylu ycia osb z cukrzyc, niedostatki edu-

kacyjne i higieniczna i take ekonomiczne.Prolaktyka zespou stopy cukrzycowej i ryzyka am-

putacji powinna zawsze rozpoczyna si wraz z rozpozna-

niem cukrzycy (8).

Wczesne zapobieganie stopie cukrzycowej i tym samym

zagroeniu amputacjom jest jednym z imperatyww rygo-

rystycznego denia do osigania takich metabolicznych

wskanikw skutecznoci codziennego leczenia, aby mie-

ciy si one w zakresie dobrego lub bardzo dobrego wyrw-

nania tej choroby. Tylko takie leczenie nabiera znaczenia

prolaktycznego w odniesieniu do angiopatii i neuropatii

cukrzycowej przejawiajcych si uszkodzeniem stp.

Obok tego, od wczesnego okresu cukrzycy koniecz-na jest eliminacja innych czynnikw ryzyka uszkodzenia

stop jak np. zupene odrzucenie palenia tytoniu i picia

alkoholu, redukcja nadmiernego ciaru ciaa. Pomocny

jest styl ycia z intensywnym programem wicze zycz-

nych oglnych i wicze stp, staranna pielgnacja skry

stp oraz kontrolowanie stanu ukrwienia i unerwienia.

Tak wic prolaktyk zespou stopy cukrzycowej oraz

wynikajcego z jego obecnoci i przebiegu ryzyka amputacji

mona podzieli na odpowiednie dziaania. Nale do nich:

1. Wysoki poziom jakoci oglnego (metabolicznego)

leczenia cukrzycy, prolaktyk i leczenie angiopatii

i neuropatii cukrzycowej2. Skuteczna, pena wsppraca diabetologw i leka-

rzy innych specjalnoci z odpowiednimi dziaaniami

wczesnej diagnostyki zagroenia uszkodzeniem stp

oraz chirurgii i rehabilitacji.

3. Codzienna samokontrola stanu skry stp i stosowanie

zabiegw, ktre mona okreli mianem planowej, pro-

fesjonalnej higieny stp.

Kada z grup 1 i 2 czynnikw patogenetycznych sta-

nowi przedmiot bardzo wielu bada i dziaa praktycz-

nych. Ich skuteczno jednak odznacza si wieloma do-

datkowymi uwarunkowaniami.

Grupa 3 okrelona mianem profesjonalnej higienystp i ochrony skry skada si take z wielu usprawnie

w ramach planw prolaktycznych.

WCZESNA, PROFESJONALNA HIGIENAI OCHRONA SKRY STP W PROFILAKTYCE

ZESPOU STOPY CUKRZYCOWEJ

Skra stp u osb z cukrzyc wykazuje wiele czyn-

nociowych zaburze, ktre sprawiaj, e ulega atwo

uszkodzeniom jeszcze przed pojawieniem si innych

5/20/2018 [MM2014-3-92] Jan Tato: Jak oddali grob amputacji koczyn dolnych lub stp w cukrzycy?

3/4

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3www.medycyna-metaboliczna.pl94

objaww zespou stopy cukrzycowej. Owrzodzenie skry

stanowi czsto rozpoczcie sekwencji zdarze patogene-

tycznych, ktre prowadz do infekcji, zgorzeli i koniecz-

noci amputacji.

Tak wic w medycznej prolaktyce i leczeniu zespou

stopy cukrzycowej szczeglne miejsce zajmuje ocena sta-

nu czynnociowego i strukturalnego skry.

W planie takiej oceny wyrni mona ochron kilkugwnych funkcji skry.

Nale do nich:

1. ochrona przed wpywami rodowiska tkanek we-

wntrznych organizmu gwnie ukadu lokomocyj-

nego. W tym zakresie skra dziaa jako zewntrzne

pokrycie odporne na mechaniczne, termiczne i tok-

syczne, rodowiskowe mikrourazy;

2. udzia w regulacji ciepoty ciaa wynikajcy ze zmien-

noci przepywu krwi w podskrnych splotach wo-

niczkowych oraz wydzielania i parowania potu;

3. wpyw na przemian wodn i elektrolitow ustroju wy-

nikajcy z adaptacji i iloci skadu chemicznego potudo zmiennych potrzeb organizmu;

4. spenianie funkcji bariery w odniesieniu do infekcji

bakteryjnych i pasoytniczych;

5. funkcja odczuwania dotyku i ciepoty a take blu -

wielu rodzajw receptorw nerwowych;

W praktyce medycznej spostrzega si wiele patogen-

nych mechanizmw, ktre uszkadzajc funkcj i struktur

skry powoduj rnego rodzaju uszkodzenia stp. Cz-

sto stanowi one pocztkowy okres cikich powika

wynikajcych z uszkodzenia gbiej, podskrnie umiej-

scowionych tkanek (ryc. 1).

U osb z cukrzyc, podobnie jak w przypadkachbez cukrzycy, dziaa na skr stp wiele nieswoistych

czynnikw jak: zaburzenia ywienia, odczyny alergiczne

a take starcze zaniki skry. U osb z cukrzyc szczegl-

ne znaczenie wywieraj neuropatia obwodowa, niedo-

krwienie i odczyny zapalne (9, 10, 11).

Niedokrwienie stp manifestuje si pierwotnie

zmianami zanikowymi, suchoci, ochodzeniem, utra-

t sprystoci, bladoci, zanikiem owosienia skry

i zaburzeniami wzrostu paznokci, pkniciami skryi owrzodzeniami.

Neuropatia cukrzycowa powoduje w obrbie skry

stp upoledzenie czucia dotyku, temperatury, blu, wi-

bracji i zaburzenia potliwoci. Owosienie skry moe si

zwikszy. Sprzyja powstawaniu znieksztaceniom stopy,

ktre powoduj modzele, pknicia i owrzodzenia skry.

W mieszanym, niedokrwienno-neuropatycznym ze-

spole pojawiaj si rne zestawy powyszych dermato-

logicznych objaww (8).

Higieniczna ochrona skry stp obejmuje w tych oko-

licznociach: dziaania stwarzajce miejscow ochron

stp przed uszkodzeniem jest to w pierwszym rzdzierutynowe stosowanie specjalnych, ochronnych, a wic

prolaktycznych skarpet i obuwia. Do tych dziaa zali-

cza si take wszystkie zabiegi oczyszczajce, nawilaj-

ce, natuszczajce i przeciwinfekcyjne, a take odpowied-

nie wiczenia stp.

W oparciu o wiele bada, dowiadcze i ocen mo-

na sformuowa standard higienicznej opieki w odnie-

sieniu do skry szczeglnie w obrbie stp, np. u osb

z cukrzyc.

Jest to dekalog zalece. Obejmuje on:

1. codzienn, samokontroln inspekcj stp,

2. noszenie odpowiednio wytworzonych do celw higie-nicznych ochronnych skarpetek oraz obuwia,

Ryc. 1. Zmiany skrne stp w cukrzycy (wg 15).

Nadmierne rogowaceniepalcastopy, hyperceratosis Curtis.

Deformacja ukadu palcw stp

ze zmianami skrnymi zaniki,wysunicie u osoby z neuropaticukrzycow.

Zmiany skrne w kikucie stopypo amputacji z powodu zespoustopy cukrzycowej zaniki,wysuszenie, owrzodzenia.

Owrzodzenie w miejscunadmiernego rogowacenia palcastopy.

5/20/2018 [MM2014-3-92] Jan Tato: Jak oddali grob amputacji koczyn dolnych lub stp w cukrzycy?

4/4

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3www.medycyna-metaboliczna.pl 95

3. utrzymywanie odpowiedniej wilgotnoci i natuszcze-

nia skry,

4. zapobieganie oglnym zaburzeniom upoledzaj-

cym ywotno skry i innych czci stp kontrola

cukrzycy, czynnikw ryzyka miadycy, obwodowej

neuropatii, zapobieganie osteoporozie i nadmiernemu

obcieniu stp (otyo),

5. umiejtne obcinanie paznokci,6. prowadzenie szczegowej pielgnacji przestrzeni

midzypalcowych,

7. wczesne chirurgiczne usuwanie modzeli, odciskw

i wyroli kostnych,

8. ochrona przed wszelkimi urazami stp,

9. wczesne, aktywne leczenie infekcji w obrbie skry stp,

10. wczesne konsultacje internistyczno-ortopedyczne

w przypadkach urazw, owrzodze, ognisk martwi-

czych stp.

Do realizacji takiego prolaktycznego dekalogu,

w sposb planowy i zgodny z zaleceniami wielu orod-

kw oraz instytucji diabetologicznych, stosuje si odpo-wiadajce potrzebom medycznym specjalnie przygoto-

wane, zdrowotne skarpetki oraz obuwie. Istniej rne

interesujce propozycje w tym zakresie.

Stosowanie np. ochronnych skarpetek, przez osoby

z cukrzyc i ryzykiem zespou stopy cukrzycowej spenia-

jcych rol prolaktycznych opatrunkw umoliwia:

1. protekcj skry przed rnego rodzaju mikrourazami,

2. swobodny dostp powietrza (wentylacja) do skry,

3. moliwo prawidowego wydzielania i parowania potu,

4. buforowanie wpyww dziaania si tarcia i naciskw

na skr wywieranych przez obuwie (deformacje stp),

5. utrzymanie odpowiednio sprawnej termoregulacji skry,6. dziaanie normalizujce or bakteryjn skry, prze-

ciwdziaajce infekcjom bakteryjnym i grzybicznym,

7. pen mobilno stp,

8. eliminacj patologicznego widu skry (neuropatii)

i pieczenia.

Intensywna, wczesna i planowo stosowana ochrona

skry stp jest wanym skadnikiem prolaktyki zespou

stopy cukrzycowej. Jej praktykowanie stanowi powinno

stay element samoopieki realizowanej przez pacjentw

oraz kontroli medycznej.

* * *

Na podstawie klinicznych obserwacji mona stwierdzi,

e powysze medyczne potrzeby pomaga speni stosowanie

ochronnych skarpetek np. Deomed 1. Silwer Sea Cell, 2.

Deomed Bamboo, 3. Deomed CoHon, 4. Medic DeoCotton,

5. Medic DeoLong wprowadzonych do lecznictwa przez

rm JJW sp. jawna, (W. Lewin) (12, 13, 14).

PIMIENNICTWO

1. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 6th

edition. IDF, Bruksela, 2013.

2. Pohjolainen T, Alaranta H: Epidemiology of lower

limb amputees in Southern Finland in 1995 and trends

since 1984. Prosthet Orthot Int 1999, 23(2); 88-92.

3. Singh N., Armstrong D.G., Lipsky B.A.: PreventingFoot Ulcers in Patients with diabetes, JAMA, 2005,

293 (2), 217-228.

4. Jeffcoate WJ , Margolis DJ:Incidence of Major Am-

putation for Diabetes in Scotland Sets a Target for Us

All. Diabetes Care 2012,35(12);2419-20.

5. Koblik T., Sieradzki J.:Diagnostyka i leczenie zespou

stopy cukrzycowej, terapia 2002, 2, 48.

6. Krasnodbski P., Zo A.M., Mrozikiewicz-Rakowska

B., Karnafel W.: Ryzyko amputacji i umieralnoci

osb z zaawansowanym zespoem stopy cukrzycowej

badanie obserwacyjne, Medycyna Metaboliczna,

2013, XVII, 4, 29-33.7. Czeleko T. i wsp.: Wystpowanie duych amputacji

koczyn dolnych w przebiegu cukrzycy w Polsce

w latach 2009-2012 na podstawie baz danych naro-

dowego Funduszu Zdrowia, Medycyna Metaboliczna,

2013, XVII (3), 20-26.

8. Tato J., Czech A., Bernas M.: Diabetologia kliniczna,

Wyd. Lekarskie PZWL, 2008.

9. Edmonds M., Foster A.: Managing the diabetic foot.

Blockwell Science Ltd, London 2005, 14, 38-39, 52-61.

10.Korzon-Burakowska A., Tcza S.: Infekcje w przebie-

gu zespou stopy cukrzycowej. Diabetol. Prakt. 2005,

6, 93-94.11.Karnafel W.:Zakaenia w przebiegu stopy cukrzyco-

wej diagnostyka, leczenie. Zakaenia. Klinika Zaka-

e, 2004, 5, 102.

12. Materiay informacyjne o zdrowotnych skarpetkach

Deomed, rma JJW, W. Lewin.

13. Chwalibg A. i wsp.: Visualization of interaction be-

tween inorganic nanoparticles and bacteria or fungi,

Int. Journal of Nanomedicine, 2010, 5, 1085-94.

14.Mariscal A. i wsp.: Antimicrobal effect of medical

textiles containing bioactive bers, Eur J Clin Micro-

biol Int Dis, 2011, 30, 227-32.

15. Thiede R., Lederle M., Daniels R.: Diabetes and theSkin, 2 wyd., Wyd. Kirchheim, Mainz, 2011.

Adres do korespondencji:

J. Tato

ul. Pocka 15C/73

01-231 Warszawa

j.taton@interia.pl