Wykład 3Podstawy fizjologiczne fizjoterapii chorych z obrzękami chłonnymi kończyn •Układ...
Transcript of Wykład 3Podstawy fizjologiczne fizjoterapii chorych z obrzękami chłonnymi kończyn •Układ...
Wykład 3
Ból w chorobie nowotworowej
Epidemiologia bólu w chorobie nowotworowej
• W fazie początkowej choroby dotyczy ok. 15-30% chorych
• W terminalnej ok. 60-70% chorych cierpi przewlekle z powodu bólu
• Najczęściej ból towarzyszy nowotworom kości, rakowi trzustki
• W Polsce każdego roku ok. 50-65 tys. ludzi wymaga leczenia bólu w przebiegu choroby nowotworowej
Czynniki wpływające na ból nowotworowy
• Czynniki somatyczne ( wynikające z samej lokalizacji nowotworu, z wyniszczenia, z ubocznych skutków leczenia, a także z patologii nie mającej żadnego związku z chorobą nowotworową).
• Czynniki depresjogenne ( utrata pozycji w rodzinie, w pracy zawodowej, społecznej, stały dyskomfort, kalectwo, bezradność)
• Lęk ( przed bólem, śmiercią, badaniami diagnostycznymi, o przyszłość swoją i materialną swojej rodziny)
• Gniew ( z powodu innego niż oczekiwane zachowania bliskich –rodziny, przyjaciół, niezgodnego z oczekiwaniami zachowania pracowników służb medycznych, niepowodzenia w leczeniu, często kolejnego)
Patogeneza bólu nowotworowego
• Receptorowy
• Neurogenny
• Mieszany
Receptorowy ból nowotworowy
• Nocyceptywne pobudzenie receptorów może być bezpośrednim skutkiem działania nowotworu ( np. mechaniczne drażnienie przez naciek nowotworowy)
• Wtórnie aktywowane przez wydalane przez nowotwór mediatory bólu
• Przykładem typowego bólu receptorowego jest ból somatyczny np. kostny, lub kolkowy
Neurogenny ból nowotworowy
• Wynikający z uszkodzenia samych włókien nerwowych, splotów, czy zwojów nerwowych
• Ból ten jest zwykle trudniejszy w interpretacji, zwłaszcza jeżeli ma komponentę uszkodzonych włókien wegetatywnych, co klinicznie objawia się bólem kauzalgicznym.
Mieszany ból nowotworowy
• Komponenta bólu receptorowego
• Komponenta bólu neurogennego
Ból nowotworowy
• Związany z operacją chirurgiczną
• chemioterapią (polineuropatia)
• radioterapią (popromienne uszkodzenie splotów czy nerwów)
Zmęczenie w chorobie nowotworowej
Zespół przewlekłego zmęczenia
• Długotrwałe odczuwanie osłabienia przez chorych, związane z obecnością nowotworu lub leczeniem przeciwnowotworowym
• Znużenie, brak „energii”, szybkie męczenie się, osłabienie mięśniowe, niechęć do wysiłku fizycznego i umysłowego, bezsenność lub przewlekłe uczucie senności, trudności w koncentracji, utratę motywacji i niechęć do wykonywania codziennych czynności oraz obniżenie nastroju
• Na wystąpienie objawów ma wpływ zwiększanie intensywności leczenia przeciwnowotworowego, nasilenie dotychczasowych dolegliwości oraz z pojawienie się nowych (np. bólu, wymiotów, nudności)
• Występuje u 70-100% pacjentów poddanych chemioterapii, immunoterapii, radioterapii, a także leczeniu chirurgicznemu
Kryteria zespołu przewlekłego zmęczenia
Toksyczność Stopień 1 Stopień 2 Stopień 3
Zmęczenie Ustępuje po odpoczynku Nie ustępuje po odpoczynku; ograniczenie codziennej aktywności
Nie ustępuje po odpoczynku; ograniczenie podstawowych czynności
Przyczyny zespołu przewlekłego zmęczenia
• Niedokrwistość – poniżej 12 g/dl - zależy od typu nowotworu, stopnia zaawansowania, czasu trwania choroby oraz sposobu leczenia
• Przyczyny anemii : krwawienia, hemoliza, naciek szpiku kostnego, mielosupresyjna chemioterapia. Ponadto cytokiny pro-zapalne, takie jak TNF-a, IL-1, IL-6 i IFN-γ hamują erytropoezę, co prowadzi do zmniejszenia produkcji erytrocytów
• Wyniszczenie nowotworowe - występuje u około 50% pacjentów, sięga nawet 85% chorych w przypadkach takich nowotworów, jak rak żołądka i trzustki
• Etiologia kacheksji nowotworowej obejmuje nie tylko zmniejszenie poboru składników odżywczych, ale zmiany metaboliczne, w tym katabolizm białka oraz zmniejszona synteza białek w mięśniach szkieletowych
Przyczyny zespołu przewlekłego zmęczenia
• Depresja
• Zaburzenia snu - zaburzenia funkcjonowania osi podwzgórze-przysadka-kora nadnerczy, a tym samym upośledzenia produkcji kortyzolu odpowiedzialnego za prawidłowe ciśnienie krwi, funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego, odpornościowego, metabolizm węglowodanów. Zmiany metabolizmu serotoniny powodują zakłócenie rytmu dobowego snu. Stwierdzono również upośledzenie produkcji cytokin pro-zapalnych
Przyczyny zespołu przewlekłego zmęczenia
Fizjologiczne
Zaawansowanie choroby nowotworowej
Leczenie
- chemioterapia
- radioterapia
- chirurgiczne
Choroby towarzyszące
Zaburzenia snu
Brak aktywności fizycznej
Przewlekły ból
Leki działające ośrodkowo np. opioidy
Psychologiczne
Zaburzenia lękowe
Zaburzenia depresyjne
Narzędzia służące do oceny zmęczenia
• Rhoten (1982) Rhoten Fatigue Scale
• Aaronson i wsp. (1993) EORTC QLQ C-30
• Ware i wsp. (1993) The MOS 36-item Short Form Survey (SF-36)
• Hann i wsp. (1998) Fatigue Symptom Inventory
• Mendoza i wsp. (1999) Brief Fatigue Inventory
• Cleeland i wsp. (2000) M.D. Anderson Symptom Inventory
• Okuyama i wsp. (2000) Cancer Fatigue Scale
• Holley (2000) Cancer-Related Fatigue Distress Scale
• Kirsh i wsp. (2001) Zung Self-Rating Depression Scale
• Passik i wsp. (2002) Fatigue Management Barriers Questionnaire
Kliniczne podstawy fizjoterapii chorych z obrzękami chłonnymi
Znaczenie układu chłonnego
• Utrzymanie środowiska chemicznego w przestrzeni międzykomórkowej
• Usuwanie produktów przemiany materii komórek
• Eliminowanie obumarłych
i zmutowanych komórek
• Usuwanie obcych antygenowo komórek (bakterii, wirusów, grzybów, pasożytów)
Obrzęk chłonny
Następstwa obrzęku chłonnego
• Stan zapalny
• Słoniowacizna kończyny
• Niedowłady i porażenia
• Naczyniakomięsak limfatyczny
Czynniki przepływu chłonki
• Wpływające na tworzenie się płynu tkankowego
• Warunkujące przejście płynu tkankowego do naczyń chłonnych
• Oddziałujące na ruch chłonki w naczyniach chłonnych
Czynniki tworzenia się płynu tkankowego
• Efektywne ciśnienie filtracji
ECF = (CHK+CKP) - (CHP+CKK)
• ECF dla tętniczego końca kapilarów
ECF = (30+6) – (0+28) = +8 MM HG
• ECF dla żylnego końca kapilarów
ECF = (15+6) – (0+28) = -7 MM HG
ECF – efektywne ciśnienie filtracji; CHK – ciśnienie hydrostatyczne krwi; CKK – ciśnienie koloidoosmotyczne krwiCHP – ciśnienie hydrostatyczne przestrzeni komórkowej; CKP – ciśnienie koloidoosmotyczne przestrzeni komórkowej
Czynniki odpływu płynu tkankowego
• Pompa tkankowa – ruchy tkanek
• Pompa chłonna – skurcze ściany naczynia chłonnego
• Fala tętna
Czynniki prawidłowego przepływu chłonki
• Ruchy części ciała
• Ruchy oddechowe klatki piersiowej
• Tłocznia brzuszna
• Czynność ssąca serca
• Tętnienie naczyń
• Czynność przepony
Czynniki wzmagające przepływ chłonki
• Wzrost ciśnienia tętniczego
• Wzrost ciśnienia żylnego
• Zwiększona przepuszczalność naczyń
• Wzmożona czynność narządu
• Nadmierny wysiłek mięśniowy
Podstawy fizjologiczne fizjoterapii chorych z obrzękami chłonnymi kończyn
• Układ chłonny stanowi całość
• Czynniki zmniejszające tworzenie się płynu tkankowego
Efektywne ciśnienie filtracji
• Czynniki zwiększające odpływ chłonki
Limfangiomotoryka
Pompa mięśniowa
Psychiczne uwarunkowania i następstwa choroby nowotworowej
Choroba nowotworowa jako stres
• Rozpoznanie choroby
• Leczenie
• Skutki leczenia
• Niepewność rokowania (dalsza utrata zdrowia lub nawet życia)
Stadia reakcji na stres
• Reakcja alarmowa
• Stadium odporności
• Stadium wyczerpania
Reakcja alarmowa
• Faza szoku
• Gwałtowane objawy fizjologicznych reakcji obronnych w odpowiedzi na bodźce uznane przez organizm za szkodliwe i niebezpieczne
• Zmiany ciśnienia tętniczego krwi, temperatury ciała, napięcia mięśni itp.
Stadium odporności
• Organizm lepiej znosi czynniki uznane w pierwszej fazie za szkodliwe
• Inne bodźce uznane dotychczas za nieszkodliwe są coraz gorzej tolerowane
Stadium wyczerpania
• Stres trwa przewlekle
• Organizm nie jest w stanie walczyć ze szkodliwymi czynnikami i nie może się do nich przystosować i powrócić do stanu równowagi
• Pogłębia się utrata zdolności obronnych organizmu (rozregulowanie czynności fizjologicznych wszystkich układów)
• Zwiększa się ryzyko infekcji i chorób
Fazy reakcji emocjonalnych na rozpoznanie nowotworu
• Zaprzeczenie
• Gniew
• Targowanie się
• Depresja
• Akceptacja
Zaprzeczenie
• Negacja diagnozy (pomyłka, to nie może być prawda)
• Zmniejszenie poczucia zagrożenia i mobilizacja sił do walki z chorobą
• Może pojawić się w dalszych etapach choroby (konfrontacja z rzeczywistością jest dla chorego zbyt trudna i bolesna np. nawrót choroby)
• Stosowane wybiórczo np. do osób, które mają być chronione (udawanie dobrego samopoczucia)
Gniew
• Brak możliwości zaprzeczania i uzmysłowienie sobie informacji o chorobie
• Reakcja na niesprawiedliwość sytuacji (dlaczego ja?)
• Może być źródłem energii i aktywności (dobrze wykorzystany wspomaga leczenie)
• Może być siłą demobilizującą
• Trudny okres dla rodziny i zespołu leczącego (niepohamowane wybuchy złości, zachowania nieadekwatne do sytuacji)
Targowanie się
• Próba negocjacji (ze sobą, z losem, z Bogiem)
• Obiecywanie czegoś za wyzdrowienie
• Zazwyczaj jest to tajemnicą chorego (obawa przed krytyką)
• Zachowania mogą być gwałtowne i nieprzewidywalne (labilność nastrojów, drażliwość, sięganie po używki, próby samobójcze)
• Towarzyszy im bezsenność, brak łaknienia i inne zaburzenia wegetatywne
Depresja
• Załamanie emocjonalne w wyniku braku skuteczności leczenia
• Smutek, żal, rozpacz, brak nadziei
• Labilność nastroju, płaczliwość, apatia, obojętność, alienacja, brak zainteresowania otoczeniem, również leczeniem
• Uczucie wyczerpania psychicznego i fizycznego, brak sił do dalszej walki z chorobą
• Wzrasta ryzyko samobójstwa,
• Konieczne jest wsparcie psychologiczne (wolontariusze, którzy wygrali z chorobą)
Akceptacja
• Pogodzenie się z losem i wyciszenie
• Rozważanie bez lęku i paniki zbliżającej się śmierci
• Porządkowanie swoich spraw
• Okres pozbawiony uczuć („odpoczynek przed podróżą”)
• Chory najlepiej czuje się w obecności osoby przed którą nie musi nic udawać
• Trudny okres dla rodziny
Strategie radzenia sobie z chorobą
• Postawa aktywna
• Postawa pasywna
Postawa aktywna
• Przemiana – zmiana stosunku do siebie i otoczenia• Koncentracja na problemie – zdecydowane i racjonalne próby pokonania
choroby• Współpraca – aktywne uczestnictwo w procesie leczenia• Odreagowanie – rozładowanie negatywnych emocji np. przez rozmowę• Wzorowanie się na innych – naśladowanie innych osób• Poszukiwanie wsparcia – szczerość wobec siebie (sam sobie nie poradzę)• Odrzucenie – aktywna próba zmiany zagrażających warunków np.
odrzucenie zbyt obciążającego leczenia• Minimalizowanie – umniejszenie rozmiaru zagrożenia np. w okresie
oczekiwania na wynik badania
Postawa pasywna
• Zaprzeczenie – nieprzyjmowanie do wiadomości faktów związanych z choroba
• Minimalizowanie – zmniejszanie rozmiarów zagrożenia
• Unikanie – świadomość zagrożenia, ale unikanie myśli związanych z chorobą
• Ucieczka – fantazjowanie, marzenia, oderwanie od rzeczywistości
• Obwinianie się – odpowiedzialność za chorobę
• Traktowanie choroby jako niesprawiedliwej kary
• Rezygnacja – pogodzenie się z losem, brak aktywnej walki z chorobą, utrata nadziei
• Zależność – bezradność i zależność od innych osób
• Odreagowanie – rozładowanie negatywnych emocji w sposób nieadekwatny do sytuacji
• Tłumienie emocji – niedopuszczanie do świadomości negatywnych emocji (gniewu, żalu, rozpaczy, strachu
Zachowania autodestrukcyjne w chorobie nowotworowej
• Opóźnienie diagnozy
• Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich
• Podejmowanie działań szkodliwych np. palenie tytoniu
• Bierna postawa wobec choroby
• Samobójstwo
Czynniki zwiększające ryzyko samobójstwa
• Ból niemożliwy do uśmierzenia
• Brak możliwości rozładowania napięcia
• Brak pozytywnych perspektyw leczenia
• Załamanie się stosunków rodzinnych
• Załamanie się wzorców walki z chorobą i strategii rozwiązywania konfliktów