Miastenia graveMiastenia grave

definicióndefinición Es un trastorno neuromuscular Es un trastorno neuromuscular

caracterizado por debilidad variable de caracterizado por debilidad variable de los músculos voluntarios, que mejora a los músculos voluntarios, que mejora a menudo con el descanso y empeora con menudo con el descanso y empeora con la actividad. La afección es provocada la actividad. La afección es provocada por una respuesta inmunitaria anómala. por una respuesta inmunitaria anómala.

El nombre miastenia gravis proviene El nombre miastenia gravis proviene del latín y el griego y significa del latín y el griego y significa literalmente literalmente

"debilidad muscular grave". "debilidad muscular grave".

Causas, incidencia y factores Causas, incidencia y factores de riesgode riesgo      

La debilidad se presenta cuando el La debilidad se presenta cuando el impulso nervioso para iniciar o mantener impulso nervioso para iniciar o mantener el movimiento no llega adecuadamente a el movimiento no llega adecuadamente a las células del músculo.las células del músculo.

Respuesta autoinmunitaria. Esta Respuesta autoinmunitaria. Esta respuesta inmunitaria produce respuesta inmunitaria produce anticuerpos que se adhieren a las áreas anticuerpos que se adhieren a las áreas afectadas, impidiendo que las células afectadas, impidiendo que las células musculares reciban mensajes químicos musculares reciban mensajes químicos (neurotransmisores) desde la neurona.(neurotransmisores) desde la neurona.

Se desconoce la causa de los trastornos Se desconoce la causa de los trastornos autoinmunitarios.autoinmunitarios.

puede estar relacionada con tumores puede estar relacionada con tumores del timo.del timo.

Los pacientes con miastenia grave Los pacientes con miastenia grave

tienen un riesgo más alto de presentar tienen un riesgo más alto de presentar otros trastornos autoinmunitarios como otros trastornos autoinmunitarios como tirotoxicosis, artritis reumatoidea y tirotoxicosis, artritis reumatoidea y lupus eritematoso sistémico.lupus eritematoso sistémico.

FisiopatologíaFisiopatología Normalmente, cuando los impulsos Normalmente, cuando los impulsos

recorren el nervio, las terminaciones recorren el nervio, las terminaciones nerviosas segregan una sustancia nerviosas segregan una sustancia neurotransmisora llamada acetilcolina. neurotransmisora llamada acetilcolina. La acetilcolina se desplaza a través de La acetilcolina se desplaza a través de la coyuntura neuromuscular y se la coyuntura neuromuscular y se adhiere a los receptores de acetilcolina. adhiere a los receptores de acetilcolina. Los receptores se activan y generan Los receptores se activan y generan una contracción del músculo.una contracción del músculo.

Acetil Colina (ACh)Acetil Colina (ACh) Fue el primer Fue el primer

neurotransmisor conocido. neurotransmisor conocido. Es el ester acetilo de la Es el ester acetilo de la colina. La ACh es el colina. La ACh es el neurotransmisor utilizado en neurotransmisor utilizado en la ula unión neuromuscularnión neuromuscular, , en las sinapsis ganglionares en las sinapsis ganglionares del sistema nervioso del sistema nervioso simpático y parasimpático y simpático y parasimpático y en las fibras post-en las fibras post-ganglionares del sistema ganglionares del sistema nervioso parasimpático. nervioso parasimpático. Además se encuentra en Además se encuentra en varias vías de SNC, varias vías de SNC, particularmente el núcleo particularmente el núcleo caudado, telencéfalo basal y caudado, telencéfalo basal y tronco cerebral. tronco cerebral.

Ac Anti-Ach Ac Anti-Ach Cambios morfológicos Cambios morfológicos en la unión NM en la unión NM Disminución de los Disminución de los receptores de Ach receptores de Ach Disminución de Disminución de la sensibilidad a la Ach en la la sensibilidad a la Ach en la membrana postsinaptica.membrana postsinaptica.

INMUNOPATOGENIA:INMUNOPATOGENIA: Mecanismos por los que actúan los Ac:Mecanismos por los que actúan los Ac: Aceleración en la degradación de receptores.Aceleración en la degradación de receptores. Bloqueo funcional de los receptores.Bloqueo funcional de los receptores. Lesión estructural de los receptores.Lesión estructural de los receptores. Desencadenante de la respuesta inmunológica: parece Desencadenante de la respuesta inmunológica: parece

que esta se origina en el TIMOque esta se origina en el TIMO 65% se relaciona con HIPERPLASIA TIMICA65% se relaciona con HIPERPLASIA TIMICA 10% se relaciona con TIMOMA.10% se relaciona con TIMOMA.

TIMOTIMO Cel “MIOIDES” parecidas las Cel “MIOIDES” parecidas las cel.muscularescel.musculares

Con receptores de Ach en su superficie Con receptores de Ach en su superficie Presentan Presentan receptor de Ach como AutoAg. receptor de Ach como AutoAg. Respuesta Inmune. Respuesta Inmune.

Epidemiología Epidemiología La miastenia grave afecta alrededor La miastenia grave afecta alrededor

de 3 de cada 10.000 personas, puede de 3 de cada 10.000 personas, puede afectar a individuos de cualquier afectar a individuos de cualquier edad y es más común en mujeres edad y es más común en mujeres jóvenes y hombres de edad jóvenes y hombres de edad avanzada.avanzada.

SíntomasSíntomas       Cambios visuales: Cambios visuales:

visión doble visión doble dificultad para fijar la mirada dificultad para fijar la mirada párpado caído párpado caído

Los pacientes con enfermedad generalizada Los pacientes con enfermedad generalizada pueden presentar también: pueden presentar también: dificultad para deglutir, arcadas frecuentes o asfixiadificultad para deglutir, arcadas frecuentes o asfixia debilidad o parálisis que empeora con el esfuerzo en debilidad o parálisis que empeora con el esfuerzo en

el transcurso del día el transcurso del día músculos que funcionan mejor después del reposo músculos que funcionan mejor después del reposo cabeza caída cabeza caída dificultad para subir escaleras dificultad para subir escaleras dificultad para levantar objetos dificultad para levantar objetos necesidad de usar las manos para incorporarse necesidad de usar las manos para incorporarse

desde una posición sentada o recostada desde una posición sentada o recostada dificultad para hablardificultad para hablar dificultad para masticardificultad para masticar

Síntomas adicionales que pueden estar Síntomas adicionales que pueden estar relacionados con esta enfermedad:relacionados con esta enfermedad:

Ronquera o cambio de voz Ronquera o cambio de voz Fatiga Fatiga Parálisis facial Parálisis facial BabeoBabeo Dificultad para respirarDificultad para respirar

Signos Signos        El examen puede resultar normal o indicar El examen puede resultar normal o indicar

debilidad muscular que empeora debilidad muscular que empeora progresivamente a medida que se usa el progresivamente a medida que se usa el músculo. En muchos pacientes los músculos músculo. En muchos pacientes los músculos del ojo se afectan primero. Los reflejos y la del ojo se afectan primero. Los reflejos y la sensibilidad son normales. La debilidad sensibilidad son normales. La debilidad puede afectar los brazos, las piernas, los puede afectar los brazos, las piernas, los músculos para respirar o deglutir y músculos para respirar o deglutir y cualquier otro grupo de músculos.cualquier otro grupo de músculos.

CLASIFICACION CLINICA CLASIFICACION CLINICA (OSSERMAN).(OSSERMAN).

GRUPO IGRUPO I MIASTENIA OCULAR (20%)MIASTENIA OCULAR (20%) Musculatura extrínseca ocular:Musculatura extrínseca ocular: DiplopiaDiplopia Ptosis.Ptosis. Músculo orbicular de los párpados.Músculo orbicular de los párpados.  

GRUPO IIGRUPO II A)    MIASTENIA A)    MIASTENIA

GENERALIZADA LEVEGENERALIZADA LEVE Pares cranealesPares craneales Músculos oculares: diplopia Músculos oculares: diplopia

y ptosis.y ptosis. Musculatura proximal de las Musculatura proximal de las

EESS y EEII.EESS y EEII.  

Musculatura respiratoria Musculatura respiratoria respetadarespetada

Buena respuesta al Buena respuesta al tratamiento farmacológico.tratamiento farmacológico.

  

B)    MIASTENIA B)    MIASTENIA GENERALIZADA MODERADA.GENERALIZADA MODERADA.

Forma bulbar:Forma bulbar: - Disfagia- Disfagia - Disfonía- Disfonía - Disartria- Disartria - Dificultad para la masticación.- Dificultad para la masticación.    Musculos faciales: “Sonrisa Musculos faciales: “Sonrisa

vertical”vertical”    Musculatura respiratoria Musculatura respiratoria

respetada.respetada. El tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico

resulta poco eficaz.resulta poco eficaz.  

GRUPO IIIGRUPO III

MIASTENIA AGUDA GRAVEMIASTENIA AGUDA GRAVE

La enfermedad se inicia de forma brusca y La enfermedad se inicia de forma brusca y alcanza su máximo a los 6 mesesalcanza su máximo a los 6 meses

-Acusada debilidad en cuello y extremidades.-Acusada debilidad en cuello y extremidades. -Afectación bulbar.-Afectación bulbar. -Dificultada respiratoria.-Dificultada respiratoria. Mayor frecuencia de crisis miasténicas y Mayor frecuencia de crisis miasténicas y

timomastimomas Mortalidad del 11%.Mortalidad del 11%.  

GRUPO IVGRUPO IVMIASTENIA GRAVIS TARDIAMIASTENIA GRAVIS TARDIA

Desarrollan enfermedad grave Desarrollan enfermedad grave después de una forma LEVE o después de una forma LEVE o MODERADA.MODERADA.

La progresión suele durar 2 años.La progresión suele durar 2 años. Mortalidad del 9%Mortalidad del 9%

Exámenes Exámenes Los resultados del EMG estándar por lo general Los resultados del EMG estándar por lo general

son normales. son normales.

La estimulación repetitiva (tipo de estudios de La estimulación repetitiva (tipo de estudios de conducción nerviosa) es más sensible. conducción nerviosa) es más sensible. Radioinmunoanálisis.Radioinmunoanálisis.

El EMG de una fibra aislada es aún más sensible. El EMG de una fibra aislada es aún más sensible.

Los anticuerpos frente a los receptores Los anticuerpos frente a los receptores acetilcolínicos pueden estar presentes en la acetilcolínicos pueden estar presentes en la sangre. sangre.

Una prueba del Tensilon (edrofonio) es positiva Una prueba del Tensilon (edrofonio) es positiva en algunos casos. Se lleva a cabo una evaluación en algunos casos. Se lleva a cabo una evaluación de la fuerza muscular inicial. Después de de la fuerza muscular inicial. Después de administrar el Tensilon (edrofonio, un administrar el Tensilon (edrofonio, un medicamento que bloquea la acción de la enzima medicamento que bloquea la acción de la enzima que descompone el transmisor acetilcolina), la que descompone el transmisor acetilcolina), la función muscular puede mejorar.función muscular puede mejorar.

OTROS ESTUDIOS.OTROS ESTUDIOS.

1.      Rx de tórax: descartar existencia 1.      Rx de tórax: descartar existencia de timomade timoma

2.      Estudio de la función tiroidea: 10% 2.      Estudio de la función tiroidea: 10% se relaciona con hipo-hipertiroidismo.se relaciona con hipo-hipertiroidismo.

3.      Detectar otros Auto-Ac: para 3.      Detectar otros Auto-Ac: para descartar la coexistencia de otras descartar la coexistencia de otras enfermedades. autoinmunesenfermedades. autoinmunes

  

TratamientoTratamiento       No se conoce cura para la miastenia grave; sin No se conoce cura para la miastenia grave; sin

embargo, con el tratamiento se pueden lograr embargo, con el tratamiento se pueden lograr períodos prolongados de remisión.períodos prolongados de remisión.

Los ajustes en el estilo de vida pueden permitir Los ajustes en el estilo de vida pueden permitir la continuación de muchas actividades. Hay la continuación de muchas actividades. Hay que planificar la actividad para permitir que planificar la actividad para permitir períodos de descanso programados. Se puede períodos de descanso programados. Se puede recomendar un parche de ojos si la visión recomendar un parche de ojos si la visión doble es molesta. Igualmente, debe evitarse el doble es molesta. Igualmente, debe evitarse el estrés y la exposición excesiva al calor porque estrés y la exposición excesiva al calor porque pueden empeorar los síntomas.pueden empeorar los síntomas.

Algunos medicamentos comoAlgunos medicamentos como neostigmina o piridostigmina mejoran la neostigmina o piridostigmina mejoran la

comunicación entre el nervio y el músculo.comunicación entre el nervio y el músculo. La prednisona u otros medicamentos que La prednisona u otros medicamentos que

inhiben la respuesta inmunitaria (como inhiben la respuesta inmunitaria (como azatioprina, ciclosporina o micofelonato azatioprina, ciclosporina o micofelonato mofetil ) se pueden usar si los síntomas mofetil ) se pueden usar si los síntomas son severos y hay una respuesta son severos y hay una respuesta inadecuada a otros medicamentos.inadecuada a otros medicamentos.

FARMACOS FARMACOS ANTICOLINESTERASICOSANTICOLINESTERASICOS

Actúan prolongando la acción de la Ach Actúan prolongando la acción de la Ach en la unión NM al evitar su hidrólisis.en la unión NM al evitar su hidrólisis.

Piridostigmina. (MESTINON®)Piridostigmina. (MESTINON®) V.O.V.O. 120-240 mg./día (30-60 mgr./4h.)120-240 mg./día (30-60 mgr./4h.) No se recomienda exceder 120 mgr./3h.No se recomienda exceder 120 mgr./3h. Efectos indeseables:Efectos indeseables: CRISIS COLINERGICA CRISIS COLINERGICA cuando se cuando se

administra por encima del dintel administra por encima del dintel terapeutico.terapeutico.

FARMACOS INMUNOSUPRESORESFARMACOS INMUNOSUPRESORES

GLUCOCORTICOIDES: PrednisonaGLUCOCORTICOIDES: Prednisona

Indicaciones: Indicaciones: Miastenia gravis generalizada Miastenia gravis generalizada Pac. con sintomatología incapacitante que Pac. con sintomatología incapacitante que

no se controlan con anticolinesterásicos.no se controlan con anticolinesterásicos. Edad mayor de 50-60 a. a los que no se le Edad mayor de 50-60 a. a los que no se le

practica timectomía.practica timectomía. Pacientes que no han mejorado tras Pacientes que no han mejorado tras

timectomíatimectomía

AZATRIOPINAAZATRIOPINA CICLOSPORINACICLOSPORINA

La plasmaféresis.La plasmaféresis. Una técnica para eliminar del cuerpo el Una técnica para eliminar del cuerpo el

plasma de la sangre que contiene plasma de la sangre que contiene anticuerpos y reemplazarlo por líquidos anticuerpos y reemplazarlo por líquidos (plasma donado libre de anticuerpos u (plasma donado libre de anticuerpos u otros líquidos intravenosos), puede otros líquidos intravenosos), puede disminuir los síntomas temporalmente y disminuir los síntomas temporalmente y a menudo se utiliza para optimizar la a menudo se utiliza para optimizar la condición antes de la cirugía.condición antes de la cirugía.

Timectomía Timectomía se puede lograr una remisión se puede lograr una remisión

permanente o una necesidad menor permanente o una necesidad menor de medicamentos.de medicamentos.

TIMECTOMIATIMECTOMIA

Indicaciones de timectomía como Indicaciones de timectomía como 1ª medida terapéutica:1ª medida terapéutica:

Miastenia generalizadaMiastenia generalizada

Edad 14 a 50-60 a. Edad 14 a 50-60 a.

No hay respuesta satisfactoria a No hay respuesta satisfactoria a tratamiento anti-colinesterásicotratamiento anti-colinesterásico

TimomaTimoma

Expectativas (pronóstico)Expectativas (pronóstico)     No hay cura, pero es posible una No hay cura, pero es posible una

remisión a largo plazo. En muchos remisión a largo plazo. En muchos casos puede haber una restricción casos puede haber una restricción mínima de la actividad. mínima de la actividad.

El embarazo es posible para una mujer El embarazo es posible para una mujer con miastenia grave, pero debe ser con miastenia grave, pero debe ser supervisado muy de cerca. supervisado muy de cerca.

ComplicacionesComplicaciones       Limitaciones en el estilo de vida Limitaciones en el estilo de vida Efectos secundarios de los Efectos secundarios de los

medicamentos medicamentos Complicaciones quirúrgicas Complicaciones quirúrgicas Crisis miasténica (dificultad para Crisis miasténica (dificultad para

respirar) que puede ser respirar) que puede ser potencialmente mortalpotencialmente mortal

CRISIS MIASTENICA

FACTORES DESENCADENANTES

Anestesia Infección Menstruación

Traumatismo Vacunaciones Emociones

Cirugía Medicaciones Agua tónica

Parto Anovulatorios Setas

 

1.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS CRISISCrisis Miasténica Crisis Colinérgica

Clínica Crisis muscarínica Crisis NicotínicaDiplopia Sudoración Fatiga muscularPtosis Lacrimeo FasciculacionesDisartria Salivación TrismusDismasesis Anorexia CalambresDisfagia Nauseas y vómitos ContraccionesAnsiedad Pirosis DisartriaDisnea Cólico abdominal DismasesisNuca Diarrea DisfagiaColumna Poliuria Fascies miopáticaExtrem. Superiores Miosis, visión borrosa IrritabilidadManos Broncorrea VértigoExtrem. Inferiores Disnea AnsiedadFacies miasténica Edema pulmonar Sopor, coma

FARMACOS CONTRAINDICADOSQuinina Hexametonio Polimixina B

Quinidina Hematropina Paramomicina

Procainamida Mecamilamina Tetraciclinas

Éter Diuréticos Sulfonamidas

Cloroformo Estreptomicina Gentamicina

Curare Neomicina Tobramicina

Clorpromacina Viomicina Fosfomicina

Meprobamato Kanamicina Norfloxacina

Guanetidina Colimicina Ciprofloxacina

Anovulatorios Vacunaciones Imipenem