Medicina Futura 01/2009

TEMAT NUMERU: Ratownictwo Medyczne

Polscy ratownicy

Interoperacyjność systemów medycznych

Zintegrowany Szpitalny System Informatycznyw Świętokrzyskim Centrum Onkologii

Nr 01/2009 (3) ISNN: 1899-4156 WWW.MEDICINAFUTURA.PL

najlepsi na świecie

SPIS TREŚCI

01/2009

Słowem wstępu, chciałabym podziękować za kolejny udany numer pisma. Za wciąż nowe na-zwiska na liście prenumeratorów i ciekawe po-

mysły, jakich dostarcza kontakt z Państwem. Wkraczamy dzisiaj w świat medycyny ratun-kowej. Troszkę świątecznie, ale jednak ciekaw-

skim okiem redaktora, szukamy rozwiązań, któ-re pomogą w codziennej pracy ratownikom me-

dycznym i nie tylko. Mówi się, że będąc ratownikiem ma się pew-ność, że Święta spędzi się w gronie przyjaciół

– na dyżurze. Wszystkim, którzy tego dnia po-święcą swój czas dla ratowania życia, ale i tym,

którzy zasiądą przy stole w rodzinnym gronie, życzymy zdrowych, spokojnych i wesołych Świąt

Bożego Narodzenia. Z nadzieją spotkania się w Nowym Roku

zapraszam do lektury

Małgorzata Dziurzyńska

Wydawca: Software–Wydawnictwo Sp. z o.o.

ul. Bokserska 1, 02-682 Warszawa, Polska

Tel. +48 22 427 36 54, Fax +48 22 244 24 59

Redaktor naczelny: Małgorzata Bladowska, [email protected]

Redaktor prowadzący: Małgorzata Dziurzyńska, [email protected]

Zespół redakcyjny: Joanna Jargiło, [email protected]

DTP Manager: Kamil Janiak

Tagowanie: Michał Marton

Kierownik produkcji: Marta Kurpiewska

Korekta: Michał Mlącki

Logo: Joanna Malik

Druk: Kengraf

Osoby zainteresowane współpracą prosimy o kontakt:

[email protected]

Redakcja dokłada wszelkich starań, by publikowane w piśmie informacje były poprawne,

jednakże nie bierze odpowiedzialności za efekty wykorzystania ich.

Wszystkie znaki firmowe zawarte w piśmie są własnością odpowiednich firm i zostały

użyte wyłącznie w celach informacyjnych.

Teksty opublikowane w dziale De integro są płatne.

Spis treści:

Jarosław Kalenik o ratownictwieWywiad z Prezesem PTRM str. 6

Rozwiązanie dla radiologiiTest Telearchiwum str. 8

Remigiusz Kapinos o Profarm MDDWywiad z dyrektorem operacyjnym str. 12

Sytuacja w polskim ratownictwie...Rozmowa z Andrzejem Kołackim str. 14

Interoperacyjność systemów...Paweł Tadejko, Politechnika Białostocka str. 16

Informatyzacja ŚCOOczami Kierownika Działu Informatyki str. 22

Cemed, CPI...Sprawozdania z konferencji str. 26

Recepta prawna Rozliczanie projektów str. 28

RecenzjePWN, Wolters Kluwer str. 30

WWW.MEDICINAFUTURA.PL

3

401/2009WWW.MEDICINAFUTURA.PL

Wesołych Świąt

Niech Święta Bożego Narodzeniai Wigilijny wieczór upłyną Wamw szczęściu i radości,przy staropolskich kolędachi zapachu świerkowej gałązki. Niech świąteczne życzenia mają moc spełnienia. Te całkiem błahe i te ważne,te dostojne i te ciut niepoważne.W tę noc piękną i świetlistągwiazda niech spadnie niespodziewanaaby marzenia zmieniły się w rzeczywistość,a sukcesy przerosły oczekiwania.

Życzy Redakacja

401/2009WWW.MEDICINAFUTURA.PL

TEST

8WWW.MEDICINAFUTURA.PL 01/2009

TEST

901/2009 WWW.MEDICINAFUTURA.PL

2. Jak przebiegało wdrożenie? Czy były jakieś problemy?Wdrożenie przebiegło etapami. Pierwszy etap polegał na określeniu specyfika-cji, ustaleniu zakresu badań, miejsc źródłowych z których będą przesyłane ba-dania, rodzaju transmisji, rodzaj szyfrowania. Drugi etap to pilotażowe podłącze-nie interfejsu DICOM ENEL-MED do interfejsu Telearchiwum. Wykonane zostały te-sty prędkości przesyłanych danych, testy odzyskiwania. Trzeci etap to wdroże-nie modułu zarządzającego dostępem, raportowania, taryfikowania. Obsługa w oparciu o przeglądarkę internetową.

3. Jak przebiegała/przebiega współpraca z firmą-dostawcą rozwiązania?System jest na tyle niezawodny, że współpraca sprowadza się jedynie do bieżą-cych czynności serwisowych. Ustalane są okna serwisowe, w których ATM doko-nuje zmian oprogramowania.

4.Jak w tej chwili wygląda praca przy użyciu nowego rozwiązania?W chwili obecnej znacznemu skróceniu uległ proces wydobywania badań z archi-wum. Dzięki systemowi dystrybucji obrazów Impax wdrożonemu w klinice, każ-dy lekarz posiada dostęp do badań archiwalnych pacjenta bez konieczności an-gażowania personelu IT.

5. Czy jesteście Państwo w pełni zadowoleni, czy cos byście może w rozwiązaniu zmienili, jakoś je udoskonalili? czy urządzenie działa bez zarzutów?Udoskonaleniu wymaga proces wydobywania badań. Zdarza się, ze trwa to zbyt długo bądź transmisja ulega zerwaniu. Jednak generalnie system działa bezpro-blemowo.

6. Jakie są koszty zakupu i użytkowania rozwiązania?Inwestycja w Telearchiwum jest korzystna finansowo w dłuższej perspektywie. Wliczamy w to oszczędności w budowaniu kompetencji Działu IT Enel- Medu przy archiwizacji badań we własnym zakresie. Ponadto nie inwestujemy we własny sprzęt, nie zatrudniamy dodatkowych pracowników do obsługi systemu, nie bu-dujemy dodatkowej serwerowni.

Opis techniczny rozwiązania:Usługa TeleArchiwum rozwijana jest od strony technicznej przez Centrum Badaw-czo-Rozwojowe ATM-Lab, spółkę utworzoną w związku z realizacją przez grupę kapitałową ATM S.A., w ramach projektów badawczo-rozwojowych, w tym współfi-nansowanych z funduszy unijnych. Podstawowa działalność spółki to tworzenie technologii dla innowacyjnych produktów i usług telekomunikacyjnych.

Założenia usługi TeleArchiwumUsługa polega na udostępnieniu jednostkom służby zdrowia bezpiecznego i ska-lowalnego archiwum, pozwalającego na długoterminowe przechowywanie da-nych diagnostycznych. Przy projektowaniu TeleArchiwum uwzględniono wyma-gania zarówno małych, jak i dużych podmiotów oraz dążono do minimalizacji kosztu przechowywania pojedynczego badania. Zasadę działania usługi przed-stawiono schematycznie na Rys. 1.

Podstawowym elementem jest skalowalne repozytorium zlokalizowane w Cen-trum OchronyDanych ATM S.A, do którego za pośrednictwem sieci rozległej i proto-kołu DICOM, stosowanego do wymiany danych w diagnostyce obrazowej, wprowa-dzane są wyniki badań z wielu placówek medycznych, zlokalizowanych w różnych miastach Polski. Placówki mogą wchodzić w skład pojedynczej instytucji lub nale-żeć do różnych podmiotów. Dane transmitowane są do archiwum poprzez zabez-pieczone kanały VPN. Archiwizowane wyniki to obrazy RTG, USG, tomografia kom-

Centrum Medyczne ENEL-MED istnieje od 15 lat. Obecnie posiada oddziały w: Warszawie, Poznaniu, Wrocławiu, Krakowie, własny szpital oraz ponad 360 partnerów medycznych w całej Polsce. W 2004 roku Centrum uzyskało Certyfikat Systemu Zarządzania Jakością zgodnie z wymogami normy ISO 9001:2000. W styczniu 2008 roku Centrum Medyczne ENEL-MED zajęło 5 miejsce w Polsce w rankingu najlepszych prywatnych szpitali organi-zowanym przez tygodnik Wprost oraz wydawnictwo medyczne Termedia.

ENEL-MED oferuje pełną obsługę, prowadzi pacjenta od konsultacji, przez dia-gnozę, hospitalizację, operację, aż po rehabilitację - czyli przez cały zamknięty cykl leczenia. Usługi świadczone są w następujących działach: stomatologia; kon-sultacje specjalistyczne; rehabilitacja; szpital; diagnostyka. W ENEL-MED obecnie pracuje ponad 900 osób, w tym 440 lekarzy i 200 pracowników personelu me-dycznego. 95% kadry medycznej posiada II stopień specjalizacji.

Centrum posiada w ofercie produkty zarówno dla klientów korporacyjnych, jak i klientów indywidualnych. Z usług ENEL-MED korzysta ponad 280 000 pacjentów w tym 56 tys. klientów korporacyjnych.

W czerwcu 2007 roku w Enel-medzie wdrożono Telearchiwum firmy ATM – sys-tem archiwizacji teleradiologicznej.

Dostęp do historii badań pacjentów w kilka sekund, możliwość szybkiego wykona-nia dodatkowej konsultacji medycznej, poprawa funkcjonowania placówek medycz-nych – to tylko niektóre korzyści Systemu Archiwizacji Teleradiologicznej (SAT).

SAT to innowacyjne narzędzie umożliwiające bezpieczne przechowywanie badań diagnostyki obrazowej pacjentów oraz ich udostępnianie lekarzom pro-wadzącym w różnych oddziałach w całej Polsce. Został uruchomiony w wyniku umowy zawartej pod koniec maja 2007 roku pomiędzy Centrum Teleradiologii ENEL-MED, a dostawcą usług informatycznych – firmą ATM S.A.

Poza oszczędnością kosztów i poprawą logistyki SAT to także duże udogodnienie w pracy lekarzy. Wykorzystując to narzędzie, specjalista medyczny zaledwie w kilka sekund widzi potrzebne obrazy na monitorze swojego komputera wraz z pełną histo-rią badań pacjenta. Dodatkowe rozwiązania informatyczne umożliwiają także sprawne wyszukiwanie oraz przeglądanie podobnych przypadków, pomagając w podejmowa-niu trafnej diagnozy i odpowiednich działań terapeutycznych.

Uruchomienie Systemu to także wymierna korzyść dla pacjentów, którzy nie mu-szą już przechowywać w domu historii swoich badań ani zabierać ich ze sobą na wi-zyty lekarskie. Lekarz może w każdej chwili znaleźć potrzebne dane w archiwum umieszczonym na serwerze. Dodatkowo dostęp do zdjęć w formie cyfrowej umoż-liwia wykonanie szybkich dodatkowych konsultacji drogą teleradiologii np. w innym ośrodku medycznym – niezależni lekarze mogą diagnozować te same zdjęcia w jed-nym czasie. Daje to możliwość weryfikacji wyników badań i kwalifikacji pacjentów do skomplikowanych zabiegów operacyjnych przez lekarzy różnych specjalności.

Elektroniczny system archiwizacji teleradiologicznej zapewnia wysoki poziom bez-pieczeństwa w przechowywaniu danych, nieporównywalny z klasycznym archiwizo-waniem danych na kliszach. Konstrukcja systemu zapewnia niezawodność, łatwość przeszukiwania oraz zgodność z przepisami i międzynarodowymi normami. System potrafi współpracować z dowolnym oprogramowaniem zainstalowanym w placówkach służby zdrowia, dzięki wykorzystaniu powszechnie używanych standardów komuni-kacji medycznej, takich jak DICOM czy HL7.

Opinia ENEL – MED na temat rozwiązania

1.Jak wyglądała Państwa praca w tym zakresie przed wdrożeniem rozwiązania?Przed wdrożeniem rozwiązania Telearchiwum wykorzystywany był własny sys-tem archiwizacji oparty o taśmy DAT. Na tamte czasy był to system nowoczesny. Jednak z biegiem czasu oraz coraz większą ilością przeprowadzanych badań stał się niewystarczający. Liczba taśm rosła z każdym dniem. Wynikały z tego proble-my z bieżącym odzyskiwaniem badań, szybkim dostępem do danych, itd.

Telearchiwum ATM

TEST


TEST


puterowa, magnetyczny rezonans jądrowy oraz po-zytonowa tomografia emisyjna.

Każdy usługobiorca (instytucja medyczna) otrzy-muje oddzielną przestrzeń na dane diagnostyczne, dostęp do interfejsu DICOM do wprowadzania i pobie-rania badań oraz do aplikacji pozwalającej na bezpo-średnie monitorowanie stanu i zarządzanie repozy-torium. Rozmiar dostępnej przestrzeni na dane jest zwiększany w miarę przybywania badań. Z punktu widzenia usługobiorcy rozmiar repozytorium nadąża za aktualnymi potrzebami i składowanie wyników badań nie wymaga ponoszenia inwestycji sprzęto-wych oraz budowania kompetencji, nie związanych bezpośrednio z działalnością operacyjną.

Dane przechowywane są w systemie w wielu ko-piach, w celu uzyskania jak największej odporności na awarie i błędy sprzętu. Fakt replikacji danych jest prze-

zroczysty dla użytkowników TeleArchiwum (w tym dla podłączonych systemów). Wyniki badań medycznych dostępne są 24h przez 7 dni w tygodniu. Dzięki odpo-wiedniej architekturze systemu, pobieranie danych możliwie jest w trybie natychmiastowym i nie wymaga żadnego oczekiwania, związanego z przenoszeniem ich z wolnych nośników o dostępie sekwencyjnym, ta-kich jak taśmy magnetyczne. Ma to szczególne zna-czenie przy udostępnianiu danych archiwalnych np. dla potrzeb analizy porównawczej.

Usługa rozliczana jest na zasadzie abonamentu miesięcznego, proporcjonalnego do objętości skła-dowanych danych lub do ilości wprowadzonych ba-dań. Koszt składowania danych jest konkurencyj-ny do kosztu składowania w systemie zbudowanym w oparciu o tradycyjne systemy pamięci masowych. Minimalizacji kosztu przechowywania przy jednocze-snym zapewnieniu wysokiej niezawodności i wydaj-ności stanowiły jedno z podstawowych założeń przy tworzeniu usługi. Powyższe wymaganie udało się spełnić dzięki innowacyjnej architekturze rozwiąza-nia technicznego.

Skalowalna architekturaArchitektura systemu, wykorzystywanego do świad-czenia usługi TeleArchiwum, przedstawiona zosta-ła na Rys. 2.

System, wykorzystywany dla świadczenia usługi Te-leArchiwum, składa się z dwóch podstawowych kompo-nentów – skalowalnego archiwum plików, zrealizowane-go w oparciu o oprogramowanie ATM Objects oraz aplika-cji SAT, służącej do wprowadzania i pobierania badań za

pośrednictwem protokołu DICOM oraz pozwalającej usłu-gobiorcy na zarządzanie repozytorium wyników.

Ze względu na wymaganie natychmiastowej do-stępności danych i obsługę wielu równoczesnych żądań, pochodzących z różnych placówek medycz-nych, archiwum plików posiada architekturę rozpro-szoną tzn. składa się z wielu komponentów progra-mowych, działających na różnych serwerach (sys-temach komputerowych). Architektura rozproszo-na pozwala na łatwe skalowanie archiwum pod ka-tem wydajności i niezawodności. Wymaganie wyso-kiej niezawodności spełnione jest poprzez replikację plików na wiele fizycznych serwerów.

Aplikacja SAT stanowi interfejs do wprowadzania i pobierania danych diagnostycznych dla danej jed-nostki medycznej (usługobiorcy). Ponadto ma za za-danie generować raporty bilingowe, niezbędne do rozliczania usługi oraz dostarczać interesujących klienta informacji statystycznych na temat składo-wanych badań. Aplikacja pozwala generować raporty określające dynamikę wprowadzania badań, histo-gramy typów, objętość, ilości zdjęć, serii itp. Raporty statystyczne pozwalają na tworzenie odpowiednich prognoz wykorzystania TeleArchiwum oraz umożli-wiają analizowanie obecnego stanu rozwoju usług ra-diologicznych w danej instytucji. Aplikacja SAT wypo-sażona została w intuicyjny interfejs użytkownika, dostępny za pośrednictwem przeglądarki interneto-wej. Podłączenie nowej jednostki medycznej (klien-ta) sprowadza się do uruchomienia nowej instancji aplikacji SAT. Obecnie prowadzone są prace nad wer-sją 2.0. Przykładowe ekrany nowego interfejsu użyt-kownika przedstawione zostały na Rys. 3. i Rys. 4.

Rozproszone repozytorium plików ATM ObjectsJak wspomniano powyżej, podstawowy element sys-temu TeleArchiwum stanowi skalowane repozytorium plików, oparte o oprogramowanie ATM Objects. Do składowania danych wykorzystywane są dyski twar-de, podłączone do wielu serwerów połączonych za po-mocą sieci komputerowej o dużej przepustowości. Za-daniem oprogramowania ATM Objects jest organiza-cja serwerów (agregacja pamięci masowych) w jeden spójny system, pozwalający na bezpieczne i nieza-wodne przechowywanie bardzo dużej ilości obrazów, wchodzących w skład serii i badań oraz wydajne udo-stępnianie ich podłączonym użytkownikom. Nieza-wodność dotyczy zarówno niskiego prawdopodobień-stwa utraty plików na skutek awarii jak i redukcji czasu niedostępności systemu. Wydajność to możliwość jed-

Rys. 1. Schemat działania usługi Telearchiwum

Rys. 2. Architektura systemu TeleArchiwum Rys. 3. Ekran generacji raportów

TEST


noczesnej obsługi dużej liczby żądań, pochodzących od różnych użytkowników i brak konieczności oczeki-wania na wolne urządzenia pamięci masowej.

Wysoka niezawodność i wydajność przy dostępie wielu równoczesnych użytkowników uzyskiwane są poprzez jednoczesne przechowywanie kopii pli-ków na wielu serwerach. Brak konieczności oczeki-wania na wolne pamięci masowe wynika z wykorzy-stania, jako podstawowego nośnika danych, szyb-kich i pojemnych dysków twardych, pozwalających na dostęp do danych w trybie swobodnym, a nie se-kwencyjnym.

Stopień replikacji danych może być określony indy-widualnie dla każdego pliku (obiektu) i zależy od ska-li archiwum. W celu określenia pożądanego stopnia re-plikacji opracowano probabilistyczny model błędu, któ-ry przedstawiono w pracy [1]. Model pozwala na okre-ślenie prawdopodobieństwa utraty danych w funkcji stopnia replikacji plików i ilości komponentów skła-dowych archiwum (pojemności oraz ilości dysków na serwer). W systemie TeleArchiwum dane przechowy-wane są w 3 kopiach na 3 różnych serwerach. Wspo-mniane serwery mogą być zlokalizowane w odległych geograficznie centrach danych w celu uniezależnienia się od awarii takich jak zniszczenie centrum kolokacyj-nego na skutek katastrofy.

Komputery wchodzące w skład repozytorium ATM Objects nazywane są węzłami (ang. node). W zależ-ności od pełnionych funkcji nazwa węzła poprzedza-na jest odpowiednim przedrostkiem. Na przykład SNode pełni funkcję węzła przechowującego pliki (storage node), DNode to węzeł zarządzający katalo-giem danych (directory node), czyli służący do loka-lizowania plików i odwzorowywania nazw.

Innowacyjność technologicznaJak wspomniano powyżej, wybór architektury roz-proszonej został podyktowany wymaganiami, doty-czącymi wysokiej niezawodności, wydajności i ska-lowalności przy jednoczesnym zachowaniu niskiego kosztu składowania danych.

Ze względu na charakter przechowywanych da-nych i wyższy koszt implementacji rozwiązania o ar-chitekturze rozproszonej, rozważano dwie metody budowy archiwum, oparte o dwa modele przestrze-ni plików – model z jednorodną przestrzenią plików i model z przestrzenią niejednorodną. Krótkie porów-nanie obu metod realizacji przedstawiono poniżej.

Model archiwum z jednorodną przestrzenią plików przedstawiono schematycznie na Rys. 5.

W modelu z przestrzenią jednorodną dane przecho-wywane są w pojedynczym systemie pamięci maso-

wej i kontrolowane przez pojedynczy system plików. Typowy system plików składa się z podsystemu do lo-kalizowania i katalogowania bloków dyskowych oraz z podsystemu wejścia-wyjścia, służącego do optymal-nego, z punktu widzenia zasady działania urządzenia pamięci, zapisywania i pobierania danych.

Podsystem do lokalizowania bloków i organizowa-nia ich w pliki wykorzystuje fragment pamięci, nazwa-ny na rysunku katalogiem danych, do przechowywa-nia metadanych, czyli informacji o położeniu i przyna-leżności bloków dyskowych (przedrostek meta ma na celu podkreślenie, że chodzi o dane, opisujące dane). Podsystem wejścia-wyjścia zapisuje i odczytuje bloki z przestrzeni danych. Obie przestrzenie zlokalizowa-ne są w jednym systemie pamięci masowej i w szcze-gólności nie muszą być rozłączne tzn. metadane mo-gą być przechowywane jako dane plików specjalnych. W niektórych scentralizowanych systemach plików możliwe jest także zapisywanie bloków oraz metada-nych na wielu urządzeniach pamięci masowej, jednak są to rozwiązania bardzo mało powszechne.

Ilość użytkowników, współdzielących system pli-ków ograniczona jest efektywnością jego architektu-ry i implementacji oraz wydajnością systemu pamięci masowej. Jeżeli wydajność jest wystarczająca do po-prawnej pracy wszystkich elementów systemu i nie jest przewidywane skalowanie pojemności to reali-zacja archiwum o przestrzeni jednorodnej może oka-zać się właściwym wyborem i znacząco skraca czas implementacji (głównie poprzez wykorzystanie goto-wych rozwiązań).

Wadą przestrzeni jednorodnej jest słaba skalowal-ność archiwum, zarówno pod względem pojemności jak i wydajności oraz mała odporność na propagację błędów, wynikających z braku separacji danych i me-tadanych, a także ze stosowanej powszechnie techniki współdzielenia tej samej pamięci masowej przez wiele komputerów w celu zwiększenia wydajności przetwa-rzania i udostępniania danych. Jeżeli awaria jednego z komputerów, spowoduje błędy w systemie plików to zakłóci ona także pracę pozostałych elementów i spo-woduje przerwę w pracy całego archiwum.

Powyższych wad pozbawiony jest system z niejedno-rodną przestrzenią plików, przedstawiony na Rys. 6.

Model archiwum z niejednorodną przestrze-nią plików zakłada, że archiwum zbudowane jest tw oparciu o wiele komputerów, wyposażonych w oddzielne, lokalne systemy plików, a wrażenie jed-nolitego systemu zapewniane jest przez odpowied-nie oprogramowanie zarządzające. Przestrzeń da-nych składa się z wielu lokalnych przestrzeni zlo-kalizowanych na specjalnych węzłach systemu, na-

zywanych serwerami obiektów. Katalog danych ob-sługiwany jest przez inną grupę serwerów, nazywa-nych serwerami metadanych.

Operacje lokalizowania plików polegają na wysła-niu zapytań do serwerów metadanych w celu okre-ślenia węzłów, na których znajdują się szukane pliki lub ich fragmenty. Po ustaleniu lokalizacji dane po-bierane są bezpośrednio z węzłów, na których się znajdują. Dzięki temu wydajność systemu jest pro-porcjonalna do liczby węzłów składowych i jest do-brze dostosowana do wykorzystania przez wielu użytkowników. Skalowanie pojemności i wydajno-ści odbywa się poprzez dodawanie nowych kom-puterów, wyposażonych w pamięć masową o odpo-wiednim rozmiarze

Oddzielne systemy plików pozwalają na stosowanie pamięci masowej o parametrach wydajnościowych, zbliżonych do możliwości przetwarzania pojedyncze-go węzła. Ograniczona jest także propagacja błędów, a przy pomocy odpowiednich mechanizmów replikacji plików pomiędzy wiele węzłów, można uzyskać dużą odporność na awarie pojedynczych składowych.

Wadą archiwum rozproszonego jest konieczność implementacji i testowania złożonego oprogramowa-nia zarządzającego. Z tego powodu rozproszone ar-chiwa cyfrowe nie są powszechnie stosowane i uwa-żane są za rozwiązania nowatorskie.

W rozwiązaniach archiwizacji badań najbardziej popularne są nadal archiwa o jednorodnej przestrze-ni plików jednak ze względu na wymienione powyżej zalety i innowacyjny charakter usługi TeleArchiwum zdecydowano się na realizację systemu w oparciu o architekturę rozproszoną.

PodsumowanieWspółpraca z Centrum Medycznym ENEL-MED po-zwoliła na stworzenie usługi TeleArchiwum, służącej do efektywnego kosztowo, długoterminowego prze-chowywania cyfrowych wyników badań radiologicz-nych, generowanych przez placówki medyczne na terenie całego kraju. Za stworzenie i wykorzystanie TeleArchiwum firmy ENEL-MED i ATM S.A. zostały wy-różnione w konkursie „Szeroki Pas”, a usługa zdoby-ła tytuł najciekawszej usługi szerokopasmowej roku 2007. Twórcza współpraca obu firm pozwala na dal-szy i dynamiczny rozwój tego innowacyjnego przed-sięwzięcia.

Rys. 4. Raport rozkładu badań wg typów Rys. 5. Model archiwum z jednorodną przestrzenią plików Rys. 6. Model archiwum z niejednorodną przestrzenia plików

R. Jurkiewicz, P. Pisarczyk, J. Węgliński, R. Wawrzu-siak, K. Bieleń “Fault model for distributed archive system”, Proceedings of Cracow Grid Workshop 2007

DIAGNOZA


DIAGNOZA


Firma Profarm działa od 1989 roku. Co się przez te lata zmieniło na rynku? Jakie wyzwania postawił przed Państwem XXI wiek?Rzeczywiście, PROFARM jest jedną z najstarszych, na rynku farmaceutycznym, firm handlowych. Długo budowaliśmy swą pozycję i dziś możemy pochwalić się dużym doświadczeniem i wyczuciem. Jest to również firma całkowicie prywatna. Zdobywaliśmy więc doświadczenie w tworzącej się w Polsce nowej gospodarce i jak widać, nauka ta nie poszła na marne. Mimo tak wielu lat funkcjonowania, pra-cują w Profarmie osoby, pamiętające pierwsze jej dni. Ja i mój dział tego nie pa-miętamy. Jesteśmy najmłodszym dzieckiem firmy (śmiech...).

Rynek farmaceutyczny, jak cała nasza gospodarka, przeszedł bardzo długą drogą, rozwinął się. Nasi odbiorcy mają coraz wyższe wymagania, którym, z po-wodzeniem, staramy się sprostać. Klimatyzowane magazyny czy też system sta-łego monitoringu przesyłek wysyłanych do naszych kontrahentów to dziś stan-dard w naszej organizacji. Stale rozszerzamy naszą ofertę. Zwracamy baczną uwagę na wymagania rynku i wprowadzamy nowe rozwiązania. Jednym z nich jest właśnie kierowany przeze mnie MDD – dział zajmujący się technikami mobil-nymi, przenośnymi. Rozpoczęliśmy jego istnienie od wprowadzenia na rynek nie spotykanych wcześniej w tej skali przenośnych aparatów ultrasonograficznych.

Pyta Pani jakie wyzwania stawia nam XXI wiek... Z perspektywy czterdziestoletnie-go faceta widzę ogromne zmiany świata, które zaszły w ciągu ostatnich dziesięcioleci. Pierwszy telewizor, jaki pamiętam, miał jeden kanał telewizyjny. Dziś sterujemy „mul-timediami” nie ruszając się z fotela. Będąc dzieckiem pisałem do znajomych listy. Dziś wysyłam im filmy nagrane przed momentem kamerą cyfrową, a jeśli mam ochotę, mo-gę widzieć i rozmawiać z każdym swoim znajomym, niezależnie od szerokości i dłu-gości geograficznej, na jakiej się znajduje. Nie żałuję dawnych czasów, choć szkoda, że listy nie trafiają do nas już tak często. Zwracam jedynie uwagę jak wiele się zmieni-ło. Technika, technologia pędzi w swym rozwoju w zawrotnym tempie. W konsekwen-cji czego świat staje się mniejszy. Wszystko wkoło maleje. Miniaturyzujemy każdy „za duży” w użytkowaniu sprzęt. Dawny gramofon nosi dziś dla wielu imię MP3. Kompute-ry z powodzeniem mieścimy w dłoni. Postanowiliśmy więc, że nasze USG też stanie się mniejsze, lżejsze i funkcjonalne dla większej liczby użytkowników.

Myślę również, że teraz, w XXI wieku, trzeba bardzo wrażliwie wpatrywać się w ota-czający nas świat. W to, jakie dziś każdy z nas ma oczekiwania i marzenia. Jesteśmy zewsząd otoczeni informacją, obrazkami, łatwo uzyskiwanymi dobrami. Trzeba jed-nak pamiętać, że wraz z łatwością pozyskiwania sprzętów i wygód, nie stajemy się lepsi. Dlatego tak mocno staramy się wprowadzać dobrze już znaną technikę ultra-sonograficzną do powszechnego użycia. Wstępne badanie pacjenta metodą palpa-cyjną rozszerzone o stetoskop wydaje się dziś niekompletne. USG daje lekarzowi możliwość uruchomienia w nim najważniejszego ludzkiego zmysłu – wzroku. Takie podejście do badania uruchamia w mojej wrażliwości przeczucie wielkiego rozwoju.

Czym więc Wasza oferta wyróżnia się od konkurencji?Bardzo trafnie to Pani ujęła. Wyróżniamy się... Nie chodzi tu wcale o to, że jesteśmy lepsi od firm oferujących podobne produkty. My koncentrujemy się na innych parametrach.

Miniaturyzujemy każdy sprzętJest wiele firm oferujących USG kliniczne, posiadające wielką moc obliczeniową.

Nie chcemy z nimi konkurować. My gdzie indziej stawiamy akcent w swoich dzia-łaniach. Jak już wspomniałem, naszym marzeniem jest wprowadzenie tej cudow-nej techniki do każdego gabinetu lekarza pierwszego kontaktu. Dzięki powszech-nym badaniom przesiewowym z użyciem ultrasonografii w zakresie jedynie jamy brzusznej, otrzymalibyśmy ogromny materiał dotyczący stanu zdrowia całego na-szego społeczeństwa.

Wracając jednak do naszej oferty. Zdecydowaliśmy się na propagowanie urządzeń USG prostych w użyciu, dających ogromne możliwości w diagnostyce organów we-wnętrznych, łatwych w obsłudze zarówno w gabinecie lekarza pierwszego kontaktu, jaki i w służbach ratunkowych. Nasze urządzenia, ważące około 1 kilograma służą już w wielu szpitalach jako narzędzie diagnostyczne (choćby podczas codziennych obchodów). To technologia, która wkracza do powszechnego użytku. Dzięki takiemu jej stosowaniu coraz łatwiej jest odnajdywać potrzebę badań klinicznych i jednocze-śnie wykluczać te niepotrzebne. To również doskonała okazja do rozwoju kadr lekar-skich. Nie chodzi tu o tworzenie konkurencji dla lekarzy specjalistów. Taka sytuacja nigdy nie nastąpi. Chodzi jedynie o racjonalne korzystanie z ich kompetencji.

Wasze urządzenia nie są jednak najnowszą technologią?Ma Pani rację. Czym jest jednak rozwój? Czym jest postęp? Czy rzeczywiście o po-stępie możemy mówić w momencie wystrzelenia sondy kosmicznej? A może ten postęp następuje dopiero wtedy, gdy w domu statystycznego Kowalskiego poja-wia się w użyciu jakaś technologia wymyślona dla wcześniej wystrzelonej sondy?

Oczywiście jeden poziom nie jest w stanie istnieć bez drugiego. Myślę jednak, że dopiero powszechne zastosowanie nowych technologii posuwa nas wszystkich w rozwoju. Koło kochamy wszyscy właśnie dlatego, że możemy korzystać z jego doskonałości niezależnie od zamożności czy jakiegokolwiek innego ograniczenia.

Podobnie jest z naszymi ultrasonografami. Dają duże możliwości diagnostycz-ne. Są nieporównanie mobilne, ich użycie w każdych warunkach jest proste i łatwe. Wreszcie są tanie, czyli nie nastręczają problemów z pozyskaniem.

Wspomniał Pan o rozwoju czy szkoleniach kadr lekarskich. Jak realizujecie te założenia?To bardzo ważna część naszych działań. Doskonale zdajemy sobie sprawę z tego, że każdy lekarz rozpoczynający swą przygodę z ultrasonografią potrzebuje po-szerzania swojej wiedzy z tym związanej. Współpracujemy ze wszystkimi szko-łami zajmującymi się właśnie takimi szkoleniami. Pomagamy naszym klientom uczestniczyć w kursach USG.

Jako, że dużą część naszej aktywności przekładamy na oddziały ratunkowe i le-karzy pracujących w karetkach pogotowia tu również chcemy pomagać w rozwoju. Wspólnie z lekarzami Bartoszem Mańkowskim1, Karolem Szymańskim1 oraz Da-riuszem Popławskim2 organizujemy szkolenia badań FAST’u.

Celem badania jest możliwie szybka ocena czy wstrząs jest spowodowany krwawieniem do jamy brzusznej i czy zaburzenia hemodynamiczne nie są spo-

rozmowa z Remigiuszem Kapinosemdyrektorem operacyjnym Profarm MDD

DIAGNOZA


DIAGNOZA


wodowane wystąpieniem tamponady worka osier-dziowego.

U chorych hemodynamicznie niestabilnych z pozy-tywnym wynikiem FAST (płyn w jamie brzusznej) na-leży wykonać laparotomię zwiadowczą. W przypad-ku badania negatywnego (wykluczono obecność wol-nego płynu w jamie brzusznej) należy rozważyć in-ne źródło krwawienia, można wykonać diagnostycz-ne płukanie otrzewnej lub powtórzyć badanie FAST. U chorych hemodynamicznie stabilnych pozytywny wynik FAST sugeruje wykonanie badania tomografii komputerowej (TK) celem wizualizacji potencjalnych obrażeń i decyzji o metodzie leczenia – zachowaw-czego, czy operacyjnego.

Badanie USG polega na ocenie czterech okolic: 1. Zachyłka Morrisona, 2. Pericardium 3. Okolicy śle-dzionowej oraz 4. Zagłębienia odbytniczo-pęcherzo-wego (u mężczyzn), zagłębienia odbytniczo-macicz-nego ( u kobiet ).

FAST jest badaniem oceniającym brak lub obec-ność wolnego płynu w jamie brzusznej, jednak w do-świadczonych rękach pozwoli na identyfikację obra-żeń narządów miąższowych: wątroby, śledziony, czy nerek. Badanie FAST odpowiada na pytanie, czy jest czy nie ma wolnego płynu w jamie otrzewnej. Jednak już pytanie ile tego płynu jest w brzuchu jest znacz-nie trudniejsze. Od odpowiedzi, czy wolnego płynu jest dużo czy mało zależeć może dalsze postępowa-nie terapeutyczne (leczenie zachowawcze i obserwa-cja z następowym ponownym wykonaniem badania FAST, czy operacyjne). Należy pamiętać, że badanie FAST nie ocenia obrażeń przestrzeni zaotrzewnowej, jelit, żołądka, pęcherza moczowego, obecności wol-nego powietrza w jamie brzusznej.

Badanie FAST w ostatnich czasach rozszerzone zo-stało o ocenę obrażeń klatki piersiowej – EFAST (exten-ded FAST). Dzięki prostym technikom można stwierdzić lub wykluczyć obecność płynu w jamie opłucnej. Bada-jąc okolicę śledzionową i zachyłek Morrisona można jednocześnie uwidocznić zachyłki żebrowo-przepono-we. Badaniem USG można również ocenić mostek i roz-poznać złamanie. Badanie EFAST jest przydatne w oce-nie odmy opłucnowej. Przykładając głowicę w okolicach osklepków opłucnej można zaobserwować charaktery-styczne hyperechogeniczne pionowe artefakty zwane ogonem komety. U osoby zdrowej ogon komety swobod-nie przesuwa się po ekranie aparatu podczas wdechu i wydechu (synchronicznie), u chorego z odmą artefak-ty te są charakterystycznie ufiksowane w jednej pozycji, sugerując w ten sposób obecność odmy.

Ocena obrażeń u chorego urazowego to przede wszystkim rzetelne badanie podmiotowe i przed-miotowe.

FAST jest prostym badaniem obrazowym przeznaczo-nym dla niespecjalistów radiologów, pomocnym w po-urazowej diagnostyce narządów jamy brzusznej i klat-ki piersiowej. Zachyłek Morrisona jest okolicą, w której najłatwiej ocenia się obecność wolnego płynu i jeśli jest ten płyn to tutaj będzie on najlepiej widoczny. W badaniu

FAST można przypadkowo rozpoznać ciążę, zwłaszcza u pacjentek nieprzytomnych. Fakt ten nie zmieni postę-powania ratowniczego, jednak podczas decyzji o dia-gnostyce obrazowej można zastosować osłony na pod-brzusze oraz dobrać leki mniej szkodliwe dla płodu.

Pierwsze doniesienia o wykorzystaniu USG w obra-żeniach brzucha pojawiły się w 1980 roku w piśmien-nictwie niemieckim. Wykonano badania na 150 chorych z obrażeniami brzucha i podkreślono ogromną przydat-ność tego badania, z uwagi na jego szybkość i nieinwa-zyjność. Do 1997 roku koncepcje badania USG w obraże-niach brzucha były stale modyfikowane, by w końcu na-rodzić się jako światowy standard, który został nazwany FAST (Focused Assessment of Sonography for Trauma). FAST to proste badanie wykonywane przez chirurgów, le-karzy medycyny ratunkowej i innych specjalności zaj-mujących się leczeniem chorych z obrażeniami ciała. To badanie ultrasonograficzne brzucha i serca wykony-wane jest tylko po to, by ocenić obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej i worku osierdziowym.

16 i 17 października, dzięki uprzejmości Prof. dr hab. Krzysztofa Słowińskiego, mieliśmy okazję gościć w Po-znaniu, na V Wielkopolskim Sympozjum Chirurgii Urazo-wej gdzie szkolenie to cieszyło się dużym zainteresowa-niem. Mamy nadzieję, że będziemy je mogli pokazać na wielu innych imprezach.

Telemedycyna wkroczyła do Polski. Państwa przenośne aparaty usg jak najbardziej się do niej zaliczają. Czy posiadają elementy dające możliwość przesyłania obrazu na odległość?Coraz więcej ośrodków poszukuje technologii dającej się wykorzystać właśnie w tym aspekcie. Możliwość przesy-łania danych stanowi bardzo ważny warunek przy wybo-rze aparatury takiej, jak nasza. Dlatego wszystkie USG, które oferujemy, spełniają te wymagania. Na szkoleniach czy spotkaniach, w których bierzemy udział, zawsze uka-zujemy również tę cechę. Nawet najmniejsze z naszych urządzeń posiada wyjście video, którego sygnał można przesyłać dowolnie wybraną metodą. Niebagatelną rolę odgrywa tu również możliwość zapamiętywania obra-zów czy nawet sekwencji filmowych, które stanowić mo-gą archiwum badań czy materiał do wzajemnych konsul-tacji. Takie oczekiwania również spełnia nasz sprzęt.

Zajmujecie się Państwo tylko USG?Rzeczywiście, specjalizujemy się w obrazowaniu i w ramach pozyskiwania obrazu z trudno dostępnych miejsc poszerzyliśmy swoją ofertę również o endosko-pie kapsułkową.

Endoskopia kapsułkowa to najnowocześniejsza obec-nie metoda diagnostyczna pozwalająca na uzyskanie w sposób nieinwazyjny obrazu wnętrza przewodu po-karmowego. W odróżnieniu od tradycyjnej endoskopii, w badaniu tym nie używa się endoskopu w postaci gięt-kiej rury, ale niewielkiej kapsułki wyposażonej w kame-rę, która, po połknięciu przez pacjenta, przechodzi przez jego cały przewód pokarmowy. Wskazaniami ku badaniu

poprzez endoskopię kapsułkową są z pewnością: niewy-jaśnione bóle brzuszne lub powiększenie obwodu brzu-cha, biegunki, niewyjaśnione krwawienia z przewodu pokarmowego, guzy jelita cienkiego, podejrzenie choro-by Crohna czy niedokrwistość z niedoboru żelaza.

Najnowocześniejsze technologicznie i jednocze-śnie proste w obsłudze są kapsułki endoskopowe. Ca-łość konieczna do wykonania badania metodą endo-skopii kapsułkowej – czyli system OMOM – składa się z 4 komponentów:

• Kapsułki wyposażonej w kamerę• Stacji roboczej (komputera)• Rejestratora obrazu (kamizelki noszonej przez Pa-

cjenta)• Oraz przenośnej przeglądarki (sprzęt opcjonalny).

Pacjent połyka wyposażoną w kamerę kapsułkę, któ-ra przesuwając się wzdłuż przewodu pokarmowego – zgodnie z naturalną perystaltyką - automatycznie robi zdjęcia, które są kodowane i przesyłane bezprzewodo-wo do rejestratora obrazu (w postaci kamizelki noszo-nej przez pacjenta). Po około 8 godzinach takiego ba-dania pacjent oddaje rejestrator obrazu, a lekarz, wyko-nujący badanie – za pomocą specjalnego oprogramo-wania dokonuje oceny zapisanych zdjęć i może posta-wić diagnozę.

W prowadzonych badaniach klinicznych udowodnio-no skuteczność endoskopii kapsułkowej wykazując, że pozwala ona częściej wykryć przyczynę przewle-kłego krwawienia z przewodu pokarmowego, którego źródłem mogą być zmiany naczyniowe, owrzodzenia i guzy nowotworowe. Odsetek pacjentów, u których udaje się stwierdzić zmiany będące prawdopodobną przyczyną diagnozowanych objawów, to w przypadku badania kapsułką 71%, podczas gdy ten sam odsetek dla wszystkich innych metod diagnostycznych trak-towanych łącznie (gastroskopia, kolonoskopia, pasaż, enteroskopia, tomografia komputerowa, angiografia), wynosi zaledwie 41%.

Na pewno w utrzymaniu pozycji pomagają liczne certyfikaty. To stawia firmę w dobrym świetle. Ciężko o to wszystko walczyć?Oczywiście, każdy z oferowanych na Polskim rynku sprzęt ultrasonograficzny podlega pewnemu prawu lega-lizacyjnemu. Każde z naszych urządzeń posiada certyfi-kat CE, bez którego niemożliwa byłaby jego sprzedaż.

Nie mniej ważna jest również opinia branżowa o sprzęcie. Zbieramy bardzo dużo pochlebnych opi-nii od ostatecznych użytkowników. Zawsze wska-zują oni na duże zdolności diagnostyczne oraz mo-bilność i łatwość użycia urządzeń. Są również na-grody. Na ostatnich targach SALMED nasz najmniej-szy ultrasonograf WED 2000A zdobył nagrodę Zło-ty Eskulap właśnie za połączenie wszystkich wcze-śniej wspomnianych cech oraz doskonały stosunek jakości do ceny.

1Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgi Plastycznej UM w Poznaniu. Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Krzysztof Słowiński

2Zakład Radiologii Klinicznej, Szpital Kliniczny Nr 1 UM w Poznaniu. Kierownik Zakładu: dr hab. med. Piotr Sosnowski

P R Z Y P IS Y

DIAGNOZA


DIAGNOZA


W dniach 8-9 września w Izraelu odbyły się II Międzynarodowe Mistrzostwa w Ra-townictwie Medycznym. Polska drużyna dała z siebie wszystko i po wielu konku-rencjach stanęła na podium.

Wśród zadań, jakie postawiono przed ratownikami na brzegu Morza Martwe-go były m.in.:

• dziecko we wstrząsie anafilaktycznym (zadanie na pustyni),• aktor przebity włócznią podczas inscenizacji (zadanie w ruinach Masady),• mężczyzna z ręką odgryzioną przez krokodyla (zadanie na farmie krokodyli),• wybuch butli z gazem.

Udało nam się porozmawiać z członkiem zwycięskiej drużyny – Andrzejem Kołackim.

Ratownictwo traktuje Pan jak pasję, czy jak pracę?Ratownictwa nie można traktować wyłącznie jako pracy. Trzeba mieć do tego serce, trzeba to lubić. Zdarzają się sytuacje, w których ratownicy muszą nara-żać się na niebezpieczeństwo, nawet na utratę zdrowia lub życia. Czy ktoś kto nie ma pasji byłby gotowy na takie ryzyko i poświęcenie? Zwłaszcza, że pen-sje w ratownictwie nie są adekwatne do rodzaju wykonywanej pracy. Osobi-ście uważam się za szczęściarza, ponieważ moja praca jest jednocześnie mo-ją pasją.

Jaka była najtrudniejsza akcja w Pana karierze?Trudno jest wypowiadać się na temat najtrudniejszej akcji. Każde zdarzenie jest inne. Każde wymaga innych umiejętności, czasami improwizacji i niestan-dardowych działań. Jest jednak akcja, która utkwiła mi w pamięci i czasami wracam do niej myślami. Kilka lat temu, zimą, podczas służby otrzymaliśmy zgłoszenie o osobie tonącej przy nabrzeżu portowym w Gdyni. Po dotarciu na miejsce zdarzenia stwierdziliśmy, że zagrożony mężczyzna znajduje się w wodzie, między burtą statku a nabrzeżem. Dzięki przytomności członka za-łogi statku Horyzont II, który ubrany w specjalny kombinezon ratowniczy, po-czątkowo podtrzymywał tonącego, zdążyliśmy podjąć działania ratownicze. Niestety znaczne wyziębienie spowodowało, że mężczyzna zaczynał znikać pod wodą a ratownik nie był już w stanie dłużej go utrzymywać. Wtedy bły-skawicznie zadecydowałem o wejściu do lodowatej wody. Asekurowany przez drugiego strażaka, przywiązałem poszkodowanego linką ratowniczą. Przy po-mocy pozostałych strażaków i przybyłych na miejsce ratowników pogotowia

Polscy ratownicy najlepsi na świecie

ratunkowego, udało się wyciągnąć poszkodowanego na nabrzeże. W ciężkim stanie, w głębokiej hipotermii został przewieziony do szpitala. Ja też błyska-wicznie zostałem przewieziony do strażnicy, gdzie spędziłem kilkanaście mi-nut pod ciepłym prysznicem. Ta akcja utkwiła mi w pamięci przede wszystkim dlatego, że będąc w lodowatej wodzie naprawdę się bałem. Przerażające zim-no ograniczyło zdolność poruszania się, ciężko było złapać oddech a wykona-nie prostego węzła ratowniczego stanowiło ogromne wyzwanie. Strach był jed-nak mobilizujący i cała akcja zakończyła się sukcesem. Nasz trud został do-strzeżony przez władze miasta. Ja sam zostałem uhonorowany Nagrodą Pre-zydenta Miasta Gdyni.

Jak prezentuje się w tej chwili zaplecze techniczne/sprzętowe ratowników?Inwestycje w sprzęt na przestrzeni lat są naprawdę imponujące. Sprzęt, którym dysponujemy, nie różni się od tego używanego przez naszych zagranicznych kolegów. Jednak ratownictwo to taka dziedzina, która ciągle się rozwija, pojawia-ją się nowe technologie. Również sprzęt, który jest intensywnie wykorzystywa-ny po prostu się zużywa. Zawsze będziemy potrzebowali nowego sprzętu. Nie w ilości jest jednak problem. Wydaje mi się, że na dzień dzisiejszy ilość sprzę-tu jest wystarczająca do prowadzenia rutynowych zadań. Może to co powiem będzie kontrowersyjne ale uważam, że mamy za dużo sprzętu w ambulansach. Koszt w pełni wyposażonego ambulansu to ok. 350 tys. złotych. Z moich obser-wacji wynika, że duża część wyposażenia nigdy nie jest wykorzystywana pod-czas działań. Może warto byłoby się zastanowić nad kupnem dwóch ambulan-sów z prostym wyposażeniem za te same pieniądze.

Dlaczego? Dlatego, że w ratownictwie liczy się przede wszystkim czas. Nawet najlepiej wyposażony pojazd ratowniczy nie pomoże, gdy na miejsce zdarzenia przybędzie po 20 min. Dwa ambulanse zamiast jednego to zdecydowane skró-cenie czasu dojazdu. Taką organizację systemu ratowniczego obserwowałem we wrześniu w Izraelu. Tam funkcjonuje dużo ambulansów z prostym wyposaże-niem w standardzie BLS (Basic Life Support). Natomiast czas dojazdu jest bar-dzo krótki a przez to skuteczność systemu dużo większa.

Problemem może być natomiast wyposażenie na wypadek zdarzeń maso-wych. Nie mamy łatwo dostępnych rezerw, które możemy wykorzystać na-tychmiast w przypadku katastrofy. Nie jesteśmy w stanie przeprowadzić de-kontaminacji dużej liczby poszkodowanych w zdarzeniach masowych. To trze-ba jak najszybciej zmienić.

DIAGNOZA


DIAGNOZA


O czym jeszcze marzycie?Ratownicy marzą chyba o tym co wszyscy. Chcieliby-śmy, aby nasza praca była odpowiednio wynagradza-na i doceniana. Żebyśmy, tak jak nasi koledzy z innych krajów, nie musieli się zastanawiać, za co utrzymać ro-dziny. To nie jest sytuacja normalna, gdy po zakończe-niu służby czy dyżuru jedziemy do drugiej pracy. Ra-townik przemęczony może być przecież zagrożeniem dla pacjenta. Taki ratownik nie ma również czasu na szkolenie i doskonalenie zawodowe.

Czy są jakieś ograniczenia ustawowe/prawne odnośnie do wykonywanych przez Was czynności ratunkowych?Czynności ratunkowe, które są wykonywane przez ratowników samodzielnie lub pod nadzorem lekarza, są określone przez Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 grudnia 2006 roku w sprawie szczegóło-wego zakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika me-dycznego (Dz.U. 2007 nr 4 poz.33). Rozporządzenie określa szczegółowo czynności ratunkowe oraz leki, które mogą podawać ratownicy medyczni.

Do Polski wkracza telemedycyna, nowoczesne technologie. Odczuwacie to?Nowoczesne technologie nigdy nie zastąpią sprawne-go ratownika. Oczywiście widzę miejsce dla takich roz-wiązań w ratownictwie medycznym. Szczególnie jeśli chodzi o transmisję zapisu EKG i parametrów pacjenta w celu konsultacji w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym. Może to pomóc w podjęciu decyzji o wczesnym rozpo-częciu zaawansowanej terapii lub skierowaniu pacjen-ta do wysokospecjalistycznego ośrodka. Nowocze-sne technologie będą miały również ogromną rolę jeśli chodzi o zarządzanie w zdarzeniach masowych i kata-strofach. Tak jak w innych dziedzinach życia, tak samo w ratownictwie – nie będziemy mogli uciec od nowo-czesnych technologii. Wszystko po to by jeszcze sku-teczniej nieść pomoc poszkodowanym. Widzę również potrzebę wprowadzenia nowoczesnych systemów łączności, pozycjonowania karetek oraz zarządzania dostępnymi siłami i środkami. To ogromnie ułatwiło by pracę ratownikom i dyspozytorom.

Jak ocenia Pan polskie ratownictwo medyczne na tle innych krajów?Jeśli chodzi o wyszkolenie ratowników, bardzo czę-sto przewyższamy swoimi umiejętnościami kolegów z zagranicy. Dowodem na to są nasze sukcesy w mię-dzynarodowych zawodach w ratownictwie medycz-nym. Problemem jest jednak organizacja ratownictwa i sposób jego finansowania. W dalszym ciągu nie mo-żemy mówić o systemie ratownictwa. Każda jednost-ka ratownictwa medycznego działa na „swoim” tere-nie. Zdarzają się sytuację, że do zdarzenia w odległej miejscowości, ambulans jedzie ponad 20 minut. Tym-czasem kilka kilometrów dalej, w innym powiecie, sta-cjonuje zespół ratowniczy. W Izraelu dyspozytor po-gotowia zna położenie każdej karetki i każdego ra-townika na terenie całego kraju. Dzięki takiemu roz-wiązaniu można wysłać zespół, który dotrze na miej-sce najszybciej.

Czy Polacy znają podstawowe zasady pierwszej pomocy? Jak sobie radzą w sytuacjach zagrożenia życia/zdrowia?Chciałbym móc powiedzieć, że znają. Niestety nie jest z tym najlepiej. Naprawdę rzadko spotykamy się w swojej pracy z sytuacją, w ktorej świadkowie prawidłowo udzielili pierwszej pomocy na miejscu zdarzenia. Bardzo często ograniczają się wyłącz-nie do wykręcenia numeru alarmowego i wezwa-nia służb ratowniczych. A czasami wystarczą na-prawdę proste czynności by uratować życie. Nie na-leży oczywiście za to winić naszego społeczeństwa. Po prostu nikt nie nauczył obywateli jak się zacho-wać w sytuacjach zagrożenia. W krajach wysokoro-zwiniętych, pierwszej pomocy nauczane są już dzie-ci. U nas również potrzebujemy rozwiązań systemo-wych. To na państwie ciąży obowiązek zapewnienia bezpieczeństwa obywatelom. Jednym z elementów tego bezpieczeństwa powinny być szeroko zakrojo-ne szkolenia z zakresu udzielania pierwszej pomo-cy. Wystarczy kilkugodzinne szkolenie by wyrobić odpowiednie nawyki oraz nauczyć się podstawo-wych zasad udzielania pierwszej pomocy.

Kpt. mgr Andrzej Kołacki

Specjalista ratownictwa medycznego. Obecnie Koordynator Ratownictwa Medycznego Komen-dy Miejskiej PSP w Gdyni. Z ratownictwem me-dycznym związany od 12 lat. Absolwent Colle-gium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Koperni-ka w Toruniu oraz Szkoły Aspirantów Państwo-wej Straży Pożarnej w Poznaniu

DE FACTO


DE FACTO


który dotąd nie był wystarczająco uwzględniany. Na przykład można byłoby przeciwdziałać pewnym przeciwstawnym reakcjom na leki, jeżeli byłyby bezpo-średnio dostępne niezbędne dane z innych placówek ochrony zdrowia. Główne założenia tych działań można scharakteryzować jako dążenie do realizacji po-stulatów mających na celu:

• zgodność ze standardami gromadzenia i wymiany danych medycznych - jako podstawowy warunek zapewnienia interoperacyjności systemów kra-jowych i zagranicznych,

• rozdział zasobów informacyjnych zgodnie z kompetencjami w celu zapew-nienia poufności danych osobowych i medycznych,

• wprowadzenie mechanizmów kontroli jakości danych,• optymalne wykorzystanie istniejących zasobów informacyjnych i systemów

w ochronie zdrowia i w administracji.

Wspieranie zastosowania technologii informatycznych jako narzędzia wspoma-gającego pracę specjalistów opieki zdrowotnej było przedmiotem działań Komi-sji Europejskiej już na początku lat dziewięćdziesiątych. E - Zdrowie traktowane jest jako wspólna domena sektorów ochrony zdrowia i sektora technologii tele-informatycznych, w której systemy ICT (Technologie Informacyjne i Komunika-cyjne, ang. Information and Communications Technology) realizują pełną gamę funkcji wpływających na dostępność, efektywność i jakość usług sektora ochro-ny zdrowia. Celem wdrażania systemów świadczących usługi e-Zdrowia jest zwiększenie dostępu do działań prewencyjnych i opieki zdrowotnej, moderni-zacja tradycyjnych sposobów obsługi mieszkańców i pacjentów, wsparcie ada-ptacji służby zdrowia do postępu w naukach medycznych wobec zachodzących zmian demograficznych oraz podniesienie ogólnego poziomu życia obywateli. Sam termin e-Zdrowie pojawił się w literaturze w latach 1998-2000 i upowszech-nił się w Europie, jak należy sądzić, dzięki wprowadzeniu do oficjalnej nomenkla-tury 5 Programu Ramowego Badań i Rozwoju UE.

Komisja Europejska przedstawiła w 2004 roku harmonogram wdrożeń roz-wiązań informatycznych w państwach członkowskich – Health Action Plan [4]. Jego celem jest zapewnienie mobilności pacjentów i specjalistów medycznych poprzez m.in.: rozwój interoperacyjności systemów informatycznych dla opieki zdrowotnej, wprowadzenie elektronicznej karty zdrowia pacjenta (EHR – Electro-nic Health Records).

Na konferencji brukselskiej w maju 2005 roku po raz pierwszy zadeklarowa-no poparcie dla rozwoju standardów interoperacyjności systemów e-Zdrowia oraz dla wykorzystania aplikacji o otwartym kodzie źródłowym. Realizacja przedsta-wionego przez KE planu działań, obejmującego okres do roku 2010, stawia so-bie za cel stworzenie europejskiego obszaru eZdrowia. Rekomendacje dla rządów krajów członkowskich UE i KE zawierają także punkt mówiący o zapewnieniu inte-roperacyjności [5]. Plan działań wskazuje na konieczność opracowania standar-dów interoperacyjności w zakresie wymiany komunikatów oraz danych agrego-wanych w elektronicznych kartach pacjenta.

Rada Europejska, przyjmując jako punkt wyjścia dla swych działań raport Ko-misji Europejskiej [6], zadecydowała o wytyczeniu nowych kierunków działań w zakresie realizacji polityk wspólnotowych, definiując je pod hasłem Inicjatywa

Interoperacyjność systemów medycznych

Otwartość systemów informatycznych jest ostatnio dość modnym tematem. Określone wymagania w stosunku do rozwiązań wdrażanych w administracji są zapisane w postaci zaleceń, a czasem nawet ustaw. Dotyczą one różnych aspek-tów przetwarzania danych medycznych, m.in. możliwości współpracy z innymi systemami. Normalizacja systemów informatycznych w ochronie zdrowia staje się po prostu koniecznością. Bez tego trudno będzie myśleć o stworzeniu sys-temów telemedycznych, czy poprawie efektywności leczenia i obsługi pacjenta. Pomimo, że konieczność odwoływania się do norm technicznych funkcjonują-cych w tej branży nakazuje już nowa ustawa Prawo o zamówieniach publicznych - w praktyce wygląda to różnie.

Wgląd do danych medycznych na temat stanu zdrowia pacjenta, zgromadzo-nych wewnątrz danej instytucji służby zdrowia, powinien być możliwy nie tyl-ko wewnątrz tej instytucji, ale również poza nią. Każda instytucja medyczna, która w danym momencie sprawuje opiekę nad pacjentem powinna mieć moż-liwość wglądu do jego danych, niezależnie od tego, gdzie dane są składowane i przechowywane. Nie jest to bynajmniej dążenie do wizji orwelowskiego świa-ta, ale, jak sobie łatwo można wyobrazić, zapewnienie mechanizmów [1], któ-re mogą uratować czasem życie. Dlatego też, aby spełnić ten wymóg, tworzo-ne są i rozwijane standardy reprezentacji danych medycznych, które pozwa-lają na integrację różnych systemów informatycznych w różnych jednostkach opieki zdrowia.

Oczywiście pociąga to za sobą kolosalne inwestycje w skali kraju. Czy opłaca się zatem inwestować w informatykę medyczną? Badania statystyczne przepro-wadzone w USA pokazują, że nie jest to tylko narzędzie usprawnienia procesu ob-sługi pacjenta, ale często także środek mający poważny wpływ na jego zdrowie. Dzięki dostępowi do danych medycznych pacjenta osiągnięto:

• eliminację szkodliwych oddziaływań i interakcji leków w opiece ambulatoryj-nej - 2 miliony przypadków i 200 tysięcy hospitalizacji,

• eliminację powtórzeń badań diagnostycznych - ok. 20%,• zmniejszenie liczby przyjęć do szpitala, skrócenie pobytu w szpitalu

- ok. 10%.

Integracja systemów, prowadząca do uzyskania jednego logicznego systemu in-formacyjnego, rozpoczęła się w drugiej połowie lat dziewięćdziesiątych. W 1998 roku inicjatywa IHE (Integrating the Healthcare Enterprise [2]) podjęła prace zmierzające do zdefiniowania procesu integracji systemów, wykorzystując stan-dardy DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) oraz HL7 (Health Level Seven).

Standaryzacja systemów medycznych w Unii EuropejskiejSzczegółowe cele normalizacji w informatyce w ochronie zdrowia opublikował w 2002 roku Europejski Komitet Normalizacji, w dokumencie Health on-line [3]. Jedną z podstawowych przesłanek jest zapobieganie zagrożeniom zdrowia, np. tym związanym z nadwrażliwością na leki. Nieuwzględnianie norm w zakresie komunikacji pomiędzy systemami informatycznymi w opiece zdrowotnej utrud-nia swobodny dostęp do dokumentów medycznych oraz może powodować zna-czące kliniczne zagrożenia dla pacjentów. To ważny czynnik bezpieczeństwa,

DE FACTO


DE FACTO


i2010. Jednym z obszarów tej inicjatywy jest Infor-macyjna Przestrzeń Zdrowia. Przestrzeń ta obejmo-wać powinna nie tylko wymianę zasobów informa-cji zdrowotnych, lecz także współdziałanie narzę-dzi niezbędnych do prowadzenia leczenia oraz ba-dań klinicznych (dzięki zapewnieniu interoperacyj-ności systemów ICT).

Podsumowania debaty na temat aktualnego sta-nu w domenie e-Zdrowia dokonano w trakcie Eu-ropejskiej Konferencji Wysokiego Szczebla eHe-alth2006 w Maladze w 2006 roku. Podczas kon-ferencji ministrowie zdrowia państw członkow-skic UE określili najważniejsze kroki, jakie należy podjąć w celu realizacji Planu działań w zakresie e-Zdrowia do roku 2010. Jak się należało spodzie-wać, jednym z nich jest wzmocnienie działań na

rzecz uzyskania interoperacyjności między sys-temami ICT służby zdrowia. Ma to być realizowa-ne poprzez pozytywne, proaktywne i konstruktyw-ne działania, wspierające cztery główne inicjatywy eZdrowia: karty pacjenta, identyfikatory pacjenta i pracowników służby zdrowia, zbiory minimalnych danych niezbędnych w nagłych przypadkach oraz recepty elektroniczne.

Aspekty interoperacyjności postrzegają [11] członkowie Grupy Zadaniowej CEN/ISSS124 w dwóch głównych kategoriach:

• interoperacyjność funkcjonalną oraz syntak-tyczną, która oznacza zdolność dwóch lub wię-cej systemów informatycznych do wymiany in-formacji czytelnej dla odbiorcy wiadomości,

• interoperacyjność semantyczną, która oznacza zdolność systemów informatycznych do rozu-mienia informacji, jaka wymieniana jest pomię-dzy nimi na poziomie formalnie zdefiniowanych

pojęć (informacja ta przetwarzana jest przez system, który ją otrzymuje).

Należy jednak stwierdzić, że systemy informatycz-ne w ochronie zdrowia w wielu przypadkach wyma-gają adaptacji do warunków konkretnego kraju. Nor-my pozwalają zmniejszać koszty wsparcia dla sys-temów informatycznych, szczególnie wtedy, kiedy konieczna jest ich integracja. Dostawcy rozwiązań i usług nie mogą być jednak jedyną siłą sprawczą wprowadzania normalizacji w systemach medycz-nych w naszym kraju.

Organizacje StandaryzacyjneJednym z najstarszych ciał normalizacyjnych w obszarze technologii informatycznych w medy-

rzyszonymi stosownych dokumentów i standardów w zakresie informatyki w opiece zdrowotnej Unii Eu-ropejskiej.

Zadania komitetu technicznego TC 251 obejmu-ją zagadnienia normalizacji w dziedzinie technolo-gii informatycznych w ochronie zdrowia i telekomu-nikacji. Jej celem jest przede wszystkim zapewnie-nie zgodności i współdziałania pomiędzy niezależ-nymi systemami i umożliwienie ich modularności. Obejmuje to wymagania związane ze strukturą in-formacji dla procedur klinicznych i administracyj-nych, metody wsparcia współdziałających syste-mów, a także wymagania dotyczące bezpieczeń-stwa i jakości.

Istnieje ogólne porozumienie o współpracy mię-dzy ISO i CEN (porozumienie wiedeńskie). Pozwa-la to unikać przyjmowania różnych rozwiązań dla tych samych zagadnień. Porozumienie dopuszcza m.in. przyjmowanie dokumentów CEN jako formal-nych standardów ISO, mogą one być ewentual-nie modyfikowane po dokonaniu przeglądu przez współpracujące z ISO krajowe organizacje norma-lizacyjne.

Komitet Techniczny Nr 302 Polskiego Komitetu Normalizacyjnego ds. zastosowania informatyki w ochronie zdrowia Komitet Techniczny Nr 302 został utworzony w listo-padzie 2002 roku, jako Normalizacyjny Komitet Pro-blemowy nr 302, a w styczniu 2003 roku, zgodnie z wchodzącą w życie Ustawą o normalizacji, został przekształcony w Komitet Techniczny. W jego skład wchodzą pracownicy Centrum Systemów Informa-cyjnych Ochrony Zdrowia, a także wielu pracowni-ków akademii medycznych i politechnik oraz innych instytucji realizujących zadania związane z ochroną zdrowia. Przedmiot działania Komitetu Techniczne-go Nr 302 pokrywa się z zakresami odpowiedzialno-ści komitetów TC 251 w CEN i TC 215 w ISO.

Standardy wymiany danych medycznychW kontekście e-Zdrowia przedmiotem szczególne-go zainteresowania są standardy techniczne, któ-re stanowią wzorce - specyfikacje opisujące zasady budowy danego obiektu teleinformatycznego i po-zwalające na wspólne rozumienie danego pojęcia. W tym kontekście na zainteresowanie zasługuje ak-tualnie prowadzona w Europie dyskusja nad tzw. standardami otwartymi.

Dzięki stosowaniu otwartych standardów pod-mioty sektora opieki zdrowotnej mogą stać się bar-dziej niezależne w wyborze rozwiązań teleinforma-tycznych. Ponadto rozwój środowiska teleinforma-tycznego tych organizacji może następować w spo-sób bardziej elastyczny, natomiast dostęp do treści standardów pozwoli na wdrażanie kolejnych aplika-cji stosunkowo niezależnie od działań dotychczaso-wych dostawców oprogramowania.

Normy dedykowane dla interoperacyjności w sek-torze opieki zdrowotnej związane są z konstruk-cją elektronicznego zapisu historii pacjenta (EHR), z opisem różnych typów komunikatów zawierają-

Rysunek 1. European Healthcare Network

cynie jest Komitet Techniczny ISO / TC 215, który jest częścią Międzynarodowej Organizacji Norma-lizacyjnej (ISO). TC 215 zajmuje się standaryzacją informatyki i technologii komunikacyjnych (ICT) w obszarze medycyny. Prowadzone działania ma-ją na celu zapewnienie kompatybilności i interope-racyjności pomiędzy niezależnymi systemami me-dycznymi.

Komitet Techniczny TC-251 w CENInstytucją odpowiedzialną za tworzenie dokumen-tów normalizacyjnych w Europie jest CEN – Comi-te' Europe'en de Normalisation – Europejski Komi-tet Normalizacji. Polska jest pełnoprawnym człon-kiem tego Komitetu. Komitet Normalizacyjny CEN powołał w 1990 roku TC 251 – Komitet Technicz-ny dla Informatyki Medycznej (Technical Commit-tee for Medical Informatics), którego celami są or-ganizacja, koordynacja i monitoring wdrażania jak i ogłaszanie/publikacja wraz z państwami stowa-

DE FACTO


DE FACTO


cych informacje medyczne (zarówno tekstowe jak i graficzne) oraz z klasyfikacją i kodowaniem ter-minów medycznych. Standardy te w ostatnich kil-ku latach modyfikowane są w kierunku zgodności ze standardami horyzontalnymi.

Stosowane w obszarze e-Zdrowia standardy moż-na podzielić na trzy grupy:

• standardy elektronicznego zapisu historii zdrowia pacjenta (EHR),

• standardy wymiany elektronicznych danych medycznych, zarówno tekstowych jak i gra-ficznych,

• standardy klasyfikacji i kodowania danych medycznych.

Istotną rolę w informatyzacji służby zdrowia od-grywają również następujące grupy standardów:

• standardy bezpieczeństwa,• standardy komunikacji pomiędzy urządzenia-

mi medycznymi.

Niezwykle istotne są także standardy wprowadza-jące klasyfikacje terminów stosowanych w medy-cynie. Używanie wspólnych określeń na choroby, objawy, procedury diagnostyczne jest koniecznym warunkiem zrozumienia przekazywanych informa-

cji medycznych, szczególnie w zakresie wymiany informacji pomiędzy placówkami opieki zdrowotnej w różnych państwach, posługujących się różnym ję-zykiem i o różnej tradycji szkolnictwa medycznego. Do najbardziej popularnych standardów klasyfikacji i kodowania terminów medycznych zaliczamy m.in.:

• Międzynarodową Klasyfikację Chorób i Proble-mów Zdrowotnych - ICD-10

• Usystematyzowaną Nomenklaturę Medyczną - SNOMED

• Logiczne nazwy i kody identyfikatorów obser-wacji - LOINC.

HL7 (Health Level 7) Clinical Document Architecture [CDA] Organizacja HL7 [8] została utworzona w USA. Ma licznych członków w kilkudziesięciu krajach świata, w tym także w Polsce. HL7 jest bardzo zaawansowa-nym standardem wymiany danych elektronicznych pomiędzy instytucjami medycznymi, reprezenta-cji danych medycznych i integracji systemów infor-matycznych. Jest on zdefiniowany jako niezależny od systemu komputerowego oraz protokołu komu-nikacyjnego używanego do wymiany danych. Stan-dard opisuje wiele rozwiązań, które pozwalają istnie-jącym zaawansowanym systemom medycznym na integrację z systemami zgodnymi z HL7, znacząco

rozszerzając w ten sposób zasięg dostępności da-nych medycznych. Podstawowym elementem i na-rzędziem integracji standardu HL7 jest zestaw ko-munikatów, które tworzą hierarchicznie uporządko-waną strukturę.

Jednym z najważniejszych elementów HL7 jest Clinical Document Architecture [CDA]. Standard CDA definiuje strukturę i semantykę dokumentów kli-nicznych, w celu umożliwienia ich wymiany pomię-dzy różnymi jednostkami opieki zdrowia. Dokument CDA jest zdefiniowanym i kompletnym obiektem in-formacyjnym, który może zawierać tekst, obrazy, dźwięki oraz inną treść multimedialną. HL7 stan-daryzuje:

• strukturę komunikatów,• reprezentację komunikatów do transmisji (zasa-

dy kodowania),• zdarzenia wyzwalające wysłanie komunikatu

z jednego systemu do drugiego.

Nowa wersja standardu HL7 v.3 opiera się na tzw. Re-ferencyjnym Modelu Informacji (RIM) oraz Dziedzi-nowych Modelach Informacji (DIM), a także wyko-rzystuje język znaczników XML. Konkurencyjną ini-cjatywą europejską jest openEHR.

DICOM - Digital Imaging and Communications in MedicineTo standard opracowany w ciągu minionych 20 lat dzięki współpracy towarzystw związanych z prze-twarzaniem obrazów w medycynie. DICOM [7] znaj-duje zastosowanie głównie w przetwarzaniu obrazów tomografii komputerowej (TK/CT), tomografii rezo-nansu magnetycznego (MRI), pozytonowej tomogra-fii emisyjnej (PET), cyfrowej angiografii subtrakcyjnej (DSA), cyfrowej radiografii konwencjonalnej (CR) oraz wszystkich badań o wysokiej rozdzielczości obrazu. Obecnie DICOM jest wykorzystywany jako format przenoszenia danych graficznych pomiędzy różnymi urządzeniami stosowanymi w medycynie.

DICOM Structured Reporting (DICOM SR) stano-wi rozszerzenie standardu. Swym zakresem stan-dard obejmuje raporty medyczne i inne dane klinicz-ne. Standard definiuje sposób tworzenia, szyfrowa-nia i prezentowania treści zawartych w raportach, nie określa natomiast zawartości tego raportu. Doku-ment SR może być użyty wszędzie tam, gdzie istnie-je potrzeba hierarchicznego ustrukturyzowania tre-ści raportu lub odwołania się do obrazów lub innych obiektów DICOM.

Z perspektywy DICOM SR, głównymi cechami ustrukturyzowanych raportów są:

• obecność list i hierarchicznych powiązań,• użycie obok zwykłego tekstu zakodowanych lub

numerycznych treści,• użycie powiązań pomiędzy pojęciami,• obecność odwołań do obrazów i podobnych

obiektów.

W 1992 roku wersja DICOM 3.0 została zaadoptowa-na w przemyśle i jest ciągle rozwijana. Dzięki me-Rysunek 2. Architektura systemu opartego na EHR

DE FACTO


DE FACTO


chanizmowi rozszerzenia możliwości (ang. supple-ments) DICOM 3.0 dostarcza specyfikacje opisów danych dodatkowych (ang. Waveform Object Defi-nitions), np. EKG: „General ECG", „Ambulatory ECG", „12-Lead ECG", „Cardiac Electrophysiology". DICOM Waveform Objects umożliwia jednoczesne przetwa-rzanie danych składających się zarówno z obrazów, jak i sygnałów, dostarcza mechanizmy ich syn-chronizacji oraz udostępnia narzędzie prezentacji sekwencji obrazów jako elementów mechanizmu DICOM „Structured Reporting".

CEN prEN 13606 EHRcomW grudniu 2001 roku działający w ramach CEN Ko-mitet Techniczny TC 251 powołał nowy zespół za-daniowy, którego celem jest rozwój standardu ENV 13606 – wytworzenie rygorystycznej i trwałej ar-chitektury informacyjnej reprezentującej elek-troniczny zapis historii pacjenta (EHR). Najważ-niejsza część planowanych prac zakończyła się w 2005 roku. Intencją nie było opisywanie zastoso-wań klinicznych, które mogą operować na danych EHR w konkretny sposób. Z tego powodu model in-formacyjny zaproponowany w tym podejściu okre-śla się mianem EHR Extract i może być używany do zdefiniowania wiadomości, dokumentu XML, sche-matu lub interfejsu obiektu.

W 2003 roku norma CEN 13606 uzyskała akcep-tację Polskiego Komitetu Normalizacyjnego. PKN przyjął wówczas normy oparte na wersji normy CEN z 1999 roku: PN-ENV 13606:2003 (U) Informa-tyka w ochronie zdrowia – Przesyłanie elektronicz-nego dokumentu medycznego (EHCR).

Niestety, do czasu przyjęcia przez PKN powyż-szych norm działania standaryzujące w tym za-kresie rozwinęły się tak znacząco, że nowe pol-skie normy okazały się w dużym stopniu nieprzy-stosowane do aktualnego poziomu wdrożeń w Eu-ropie i na świecie.

Zakres normy EN 13606 określa wytyczne w ce-lu stworzenia rygorystycznej i trwałej architektury informacji dla komunikacji EHR w celu wspierania interoperacyjności systemów i komponentów, któ-re wymagają interakcji z usługami EHR (z zacho-waniem znaczeń klinicznych i wspierając mechani-zmy ochrony danych osobowych) w formie:

• systemów zewnętrznych lub komponentów middleware,

• dostępu, transferu, dodawania i modyfikacji wpisów rekordu zdrowia,

• usług komunikacyjnych lub obiektów rozpro-szonych.

openEHR, semantyka, archetypy i ontologieCo prawda, bazą wyjściową dla nowego standar-du Electronic Health Record Communication Stan-dard (EN 13606) jest środowisko openEHR Frame-work, to jednak prace openEHR Foundation skupi-ły się w szczególności na semantyce i modelu da-nych służących do ich przechowywania i wymia-

ny. Fundacja openEHR pracuje nad standardami tworzenia i udostępniania dokumentacji medycz-nej za pośrednictwem rozwiązań Open Source. W openEHR, wszystkie dane dotyczące danych medycznych danej osoby są przechowywane ja-ko jeden byt (ang. „one lifetime"), niezależny od dostawcy rozwiązań, w modelu EHR skupionym wokół osoby (ang. person centered). Podstawo-wym celem openEHR nie jest wymiana danych po-między systemami EHR. Podstawowym celem jest opracowanie standardu wiadomości, który taką wymianę umożliwia.

W openEHR elementy składowe semantyki są określane mianem pierwowzorów (archetypów) i są jednym z kluczowych elementów budowy onto-logii w celu zapewnienia interoperacyjności pomię-dzy systemami EHR. Model ontologiczny może być użyty do wymuszenia spójnego podejścia do współ-dzielenia całych zestawów informacji. Na przykład, pojedynczy pierwowzór leku może być stosowany konsekwentnie w całym szeregu różnych kompo-zycji, w celu zapewnienia wspólnego sposobu opi-sywania leków. Obrazowo, można to porównać np. do etykiety adresowej, która mimo, że użyta w daj-my na to 200 różnych formularzach w organizacji, zawsze posiada taki sam zakres i strukturę infor-

macji, a tym samym można ją jednoznacznie zi-dentyfikować i porównać.(Rysunek 3).

Poza współdzieleniem informacji, openEHR da-je możliwości użycia spójnego podejścia zarówno do przesyłania, jak i przechowywania danych EHR. Takie założenia pozwalają uniknąć problemów, gdy przesyłane dane EHR muszą być ekstrahowane z jednego systemu, a później ponownie połączonew zupełnie inny sposób w innym systemie.

Definicja archetypuArchetyp EHR jest uzgodnioną, formalną oraz inte-roperacyjną specyfikacją danych i ich wzajemnych relacji, które muszą lub mogą być logicznie trwałe w ramach elektronicznej karty zdrowia dla doku-mentowania klinicznej obserwacji, oceny, instruk-cji lub działania. Stanowi pierwowzór oparty na ope-nEHR / EN 13606 jako zbiór ograniczeń, wyrażo-nych w znormalizowanej formie, jako instancję mo-delu odniesienia EHR. Pierwowzór definiuje struktu-ry danych, w tym opcjonalność i wieloznaczność, ograniczenia wartości danych, oraz odpowiednie wiązania do języka naturalnego i systemów termi-nologii. Archetyp może definiować lub ograniczać określenia relacji między wartościami danych w ra-mach struktury danych, wyrażone w postaci algo-rytmów, wzorów lub zasad.

Wygląda na to, że openEHR na tyle mocno skupiła się nad pracami dotyczącymi archetypów, że pozosta-łe obszary interoperacyjności zeszły na plan dalszy.

Kolejne światełko w tunelu? W zamyśle Europejskiego Komitetu Normalizacyj-nego standard EHRCom powinien stać się jedy-nym standardem używanym w państwach człon-kowskich UE. Jednak ze względu na silne wsparcie rynkowe największych firm teleinformatycznych dla standardu HL7, jest on nadal najbardziej popu-larnym standardem w Unii Europejskiej. Zdawało-by się, że ilość organizacji, fundacji, etc. prowadzą-cych działania na rzecz ułatwienia współpracy i wy-miany danych pomiędzy systemami medycznymi była wystarczająca.

Jednak przewaga lobby DICOM/HL7 spowodo-wała powstanie w roku 2007 The Joint Initiative on SDO Global Health Informatics Standardization. Jest to inicjatywa organizacji standaryzujących (SDO - Standards Development Organisations), któ-ra byłaby odpowiedzialna za utrzymywanie po-rządku standaryzacji obszarów medycyny, prowa-dząc działania mające na celu rozwiązywanie pro-blemów wynikających z luk, kolizji i rozbieżności powstających podczas procesów standaryzacji. Joint Working Group jest współzarządzana przez przedstawicieli CEN/TC 251, ISO/TC 215 i HL7 i okre-ślana jako Joint Initiative Council. Założyciele zain-augurowali swoją inicjatywę na spotkaniu w Bris-bane, Australia, w sierpniu 2007. CDISC (ang. Clini-cal Data Interchange Standards Consortium) dołą-czyło w 2008 roku. Joint Working Group jest grupą, która planuje, określa zadania i koordynuje działa-nia oraz przekazuje rekomendacje i istotne proble-my powstające podczas procesów standaryzacji

Elementy składowe EN 13606 EHRCom

Część 1: Reference Model – informacyjny mo-del odniesienia reprezentujący elementy EHR Extract

• zawiera mapowania do HL7 RIM i CDA;

Część 2: Archetype Interchange Specification – informacyjny model odniesienia reprezen-tujący archetypy

• opisuje zaadoptowane podejście archety-pów openEHR;

Część 3: Reference Archetypes and Term Lists – słowniki określonych dla atrybutów sekcji Part 1 oraz archetypy do reprezentacji HL7 w odniesieniu do uregulowań prawnych i modelu openEHR

• wyjściowe wartości archetypów dla Europy oraz specyfikacja repozytoriów;

Część 4: Security – reguły publikacji/dostępu do danych EHRoraz oraz zapis logu operacji do-stępu na danych medycznych

• zasady obsługi list dostępu (ang. ac-cess control) uprawnienia oraz audytowal-ność tych zasad w komunikacji i wymianie z udziałem danych EHR;

Część 5: Interface Specifications (dawniej Exchange Models) – Prace nad tym obsza-rem zostały wstrzymane do momentu osią-gnięcia określonego stanu zaawansowania pozostałych części, a także w celu określe-nia zasad współpracy z HL7 na temat poten-cjalnej współpracy autorów.

• interfejsy komunikacyjne i usługowe umoż-liwiające wymianę danych oraz określenie relacji pomiędzy systemami EHR i archety-pami;

DE FACTO


do Joint Initiative Council. Przykładowymi emata-mi takich rekomendacji były w roku 2007:

• ustalanie i precyzowanie przez udziałowców SDO wspólnych wymagań dla nowych stan-dardów, zanim każda z nich rozpocznie własny proces standaryzacyjny,

• analiza użyteczności różnych typów modeli pod względem ich funkcjonalności w konkret-nym zastosowaniu, np. archetypów dla opisu klinicz nego i budowy interfejsu użytkownika (ang. UI - User Interface), a innych, np. HL7 v.3 Templates, dla określenia mechanizmów interoperacyjności,

• utworzenie jednego dokumentu Detailed Cli-nical Models Project jako propozycji referen-cyjnego modelu zawierającego elementy ISO TC 215, CEN TC251 (CEN/ISO 13606), arche-typów, specyfikacji openEHR i szablonów HL7 v.3 templates.

• utworzenie i zdefiniowanie nowego elementu wytycznych eHealth Systems and Services, związanego z realizacją aktualnych zaleceń KE w sprawach ratownictwa medycznego i za-kresu danych ratowniczych EDS (ang. Emer-gency Data Set).

Równolegle z działaniami globalnymi, pojawiają się także inicjatywy krajowe, które pozwalają sądzić, że pewne zmiany idą jednak w dobrym kierunku. Ta-kie jak np. rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 27 marca 2008 roku w sprawie minimalnych wymagań dla jednostek ochrony zdrowia udzielających świad-czeń zdrowotnych z zakresu rentgenodiagnostyki, radiologii zabiegowej oraz diagnostyki i terapii radio-izotopowej chorób nienowotworowych w par. 3 okre-śla: "Dla zainstalowanych urządzeń radiologicznych,

o których mowa w par. 2 ust. 2, wyposażonych w cy-frową rejestrację obrazu standardem wymiany i in-terpretacji danych medycznych związanych lub re-prezentujących obrazy diagnostyczne jest format DICOM 3.0 zgodny z normą ISO 12052:2006".Artykuł zrealizowano w ramach pracy badawczej Wydziału Informatyki Politechniki Białostockiej o numerze W/WI/13/07.

Bibliografia:

[1] Health, Technology and the Law, Eurohealth, LSE Health, Volume 13 Number 2, 2007

[2] Integrating the Healthcare Enterprise, http://www.himss.org/IHE, http://www.ihe.net/

[3] The Communication "eEurope 2002: Quality Criteria for Health related Websites", Communica-tion of the European Commission, 2002

[4] Communication of the Commission on the European Environment & Health Action Plan 2004-2010, Brussels, 2004

[5] European eHealth Conference 2004. Execu-tive Summary of the Conference: eHealth: what fu-ture are we heading towards?, 2005

[6] Commission of European Communities, Communication to the Spring European Council, Working together for growth and jobs - a new start of Lisbon Strategy, Bruksela, 2005

[7] DIMSE Services, Digital Imaging and Commu-nications in Medicine (DICOM) Part 1: Introduction and Overview, National Electrical Manufacturers Association, 2006

[8] HL7 Health Level Seven, Electronic Health Re-cord (EHR) Work Group, http://www.hl7.org/ehr/

[9] European Committee for Standardization, Technical Committee for Health Informatics. CEN/TC 251, www.centc251.org

[10] European Interoperability 1. Framework for Pan-European eGovernment Services, Version 1.0, IDAII Interchange of Data between Administration, 2004 r.

[11] Current and future standardization issues in the e-Health domain: Achieving interoperability - Re-port from the CEN/ISSS e-Health Standardization Fo-cus Group, part 1, CEN/ISSS eHealth Standardization Focus Group, 2005

[12] The openEHR Foundation, http://www.openehr.org

[13] eZDROWIE - podnoszenie jakości i efektywno-ści opieki zdrowotnej dzięki rozwiązaniom teleinfor-matycznym, Materiały szkoleniowe projektu SIRMA, Stowarzyszenie „Miasta w Internecie”, 2007

[14] Semantic Interoperability, Centre for Health Informatics and Multiprofessional Education, In-formal Survey, ISO/TC/215 WG1 and WG3, Brisba-ne, 2007

[15] Draft Minutes from HL7/ISO/CEN, Joint Initia-tive on SDO Global Health Informatics Standardiza-tion, Coordination Meeting / Working Group Meeting, http://www.global-e-health-standards.org/HL7-Me-etings.htm, 2008

[16] Health system snapshots: perspectives from six countries, Eurohealth, LSE Health, London Scho-ol of Economics and Political Science, London, Volu-me 14 Number 1, http://www.lse.ac.uk/LSEHealth, 2008.

Rysunek 3. EN 13606 Parts 1 & 2: EHR Extracts and archetypes

Mgr inż. Paweł Tadejko

Absolwent Politechniki Białostockiej. Pracow-nik naukowo-dydaktyczny na Wydziale Infor-matyki Politechniki Białostockiej. Zaintereso-wania badawczo-naukowe obejmują m.in. za-stosowania transformaty falkowej i morfolo-gii matematycznej w przetwarzaniu jednowy-miarowych sygnałów biomedycznych. Prace badawcze skupiają się wokół przetwarzania sygnału EKG, a w szczególności detekcji ze-społu QRS i klasyfikacji arytmii. Jest zwolen-nikiem i uczestnikiem działań na rzecz trans-feru technologii i wdrożeń wyników brac ba-dawczych w przemyśle w trudnych polskich realiach ośrodków badawczo-naukowych.

www.medicinafutura.pl 25

RECENZJE

RECENZJE


Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym

KOMENTARZKsiążka stanowi pierwsze na polskim rynku wydawniczym kompleksowe omówienie przepisów nowej ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym wraz z aktami wy-konawczymi, które z racji swej nowości, braku dotychczasowego komentarza i orzecz-nictwa budzą liczne wątpliwości interpretacyjne i stwarzają trudności w stosowaniu. Opracowanie będzie przydatne w codziennej praktyce nie tylko prawnikom zajmują-cym się ochroną zdrowia, ale także dyrektorom szpitali, pogotowia ratunkowego, le-karzom, pielęgniarkom, ratownikom medycznym, a także pracownikom administra-cji rządowej na poziomie województw, pracownikom Narodowego Funduszu Zdrowia, a także samorządom terytorialnym oraz publicznym i niepublicznym zakładom opie-ki zdrowotnej.

Wydawca: Wolters Kluwer PolskaAutorzy: Stefan Poździoch, Przemysłąw Guła, Tomasz Filarski, Jarosław Kycia, Marcin Mikos, Piotr Pochopień, Michał WaszkiewiczFormat A5, 296 stron, oprawa miękka ISBN: 978-83-7601-234-6cena w księgarni: 149,00 zł cena internetowa www.profinfo.pl: 134,10 zł

Książa zawiera całościowy opis mechanizmów rynkowych i reguł marketingu w opie-ce zdrowotnej. Autorka szczególną uwagę zwraca na specyfikę tych usług, podkreśla-jąc, że nie wszystkie mechanizmy, sprawdzone w innych sferach gospodarki, można stosować w służbie zdrowia. Prezentowane zagadnienia omawia zarówno od strony podażowej (zakłady opieki zdrowotnej), jak i popytowej (pacjenci). Omawiając aspek-ty marketingowe opiera się na nowoczesnej koncepcji marketingu relacji.

„...Walorem książki jest systematyzacja pojęć dotyczących funkcjonowania rynku usług medycznych. Liczne z nich opatrzone są ilustracjami, co ułatwia lekturę oraz sprawia, że omawiane zagadnienie jest łatwiejsze do zrozumienia (...). Aplikacyjny wymiar wywodów poprzez odniesienie treści teoretycznych do praktyki powoduje, że praca jest interesująca nie tylko dla teoretyków ochro-ny zdrowia, ale również i praktyków oraz studentów i słuchaczy studiów pody-plomowych w zakresie szeroko rozumianego zdrowia publicznego. Dobry język, styl narracji oraz załączony słowniczek pojęć ułatwia lekturę podręcznika...”dr hab. Violetta Korporowicz, Szkoła Główna Handlowa w Warszawie

Autor: Iga Rudawska

Książka jest bardzo dobrym poradnikiem, szczególnie dla organów założycielskich, osób zarządzających szpitalami. Największym walorem jest zaprezentowanie po-zytywnych przykładów komercjalizacji. Należy podkreślić znajomość przez autora realiów funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Dzięki temu powstała książka posiadająca duże walory praktyczne, polecana zarówno przedstawicielom samo-rządów terytorialnych, jak i osobom zarządzającym zakładami ochrony zdrowia.W związku z tym, że obecnie ciągle toczy się dyskusja na temat kształtu nowej formy prawnej zakładów opieki zdrowotnej, nowe propozycje rozwiązań w tym za-kresie są niezwykle cenne, gdyż pozwalają poszerzyć wiedzę na temat całego procesu przekształceń. W tym ujęciu praktyczne informacje zawarte w tej części publikacji mogą stanowić swoisty przewodnik dla samorządów, jak dokonać z po-wodzeniem zmiany formy prawnej podległych im zakładów opieki zdrowotnej.

Autor: Marian KachniarzFormat: A5 , s. 216, oprawa miękka ISBN: 978-83-7601-290-2Cena internetowa: 44,10 złCena w księgarni: 49 zł

Opieka zdrowotna – aspekty rynkowe i marketingowe

„Komercjalizacja samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej. Kluczowe warunki osiągnięcia sukcesu”

www.medicinafutura.pl 43

RECENZJE

Medicina Futura 01/2009

Documents

Transcript of Medicina Futura 01/2009