Miażdżyca, cukrzyca, Miażdżyca, cukrzyca, ich powikłania, ich powikłania,

zakażenie HIV, zakażenie HIV, terapia antyretrowirusowa.terapia antyretrowirusowa.

Magdalena Leszczyszyn-PynkaMagdalena Leszczyszyn-Pynka

Klinika Chorób Zakaźnych i HepatologiiKlinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii

Pomorska Akademia MedycznaPomorska Akademia Medyczna

SzczecinSzczecin

Smokowiec, styczeń 2006Smokowiec, styczeń 2006

Zalecenia – Zalecenia – ppo co ? o co ?

1. Potrzeba podejścia pt. „rozsądnie wydawaj pieniądze = oszczędzisz wymiernie” (cost effective”) do diagnostyki i leczenia

2. Potrzeby kliniczne i epidemiologiczne (ZDROWIE PUBLICZNE).

Konieczność uaktualniania zaleceń !!!Konieczność uaktualniania zaleceń !!!

Wg D.Kotler, 2001Wg D.Kotler, 2001

DEFINICJE, kryteria rozpoznaniaDEFINICJE, kryteria rozpoznania

• LipodystrofiaLipodystrofia

• Zaburzenia gospodarki węglowodanowejZaburzenia gospodarki węglowodanowej

• HiperlipidemiaHiperlipidemia

• Zespół metaboliczny Zespół metaboliczny

• Powikłania Powikłania -- naczyniowenaczyniowe

LIPODYSTROFIA:LIPODYSTROFIA:

• Uogólniony lub lokalny zanik tkanki Uogólniony lub lokalny zanik tkanki tłuszczowejtłuszczowej– wrodzony lub nabyty wrodzony lub nabyty – towarzyszy temu: towarzyszy temu:

oporność na insulinęoporność na insulinę

glikemiaglikemia TgTg

JEDEN CZY WIĘCEJ ?JEDEN CZY WIĘCEJ ?

• Redystrybucja tkanki tłuszczowej (tt) ~ Redystrybucja tkanki tłuszczowej (tt) ~ lipolipodystrofiadystrofia

• Zanik tt ~ lipoZanik tt ~ lipoatrofiaatrofia• Izolowane tłuszczaki (pojedyncze, Izolowane tłuszczaki (pojedyncze,

mnogie)mnogie)• Otyłość prosta (= lipoOtyłość prosta (= lipohypertrofiahypertrofia))

PRÓBY ZDEFINIOWANIAPRÓBY ZDEFINIOWANIA::

1.Grupa robocza EMEA 1.Grupa robocza EMEA (European (European Medicines Evaluation Agency)Medicines Evaluation Agency) ds. ds. toksyczności ARTtoksyczności ART

2.Badanie 2.Badanie LDCDLDCD ( (llipoipoddystrophy ystrophy ccase ase ddefinition) – Australia +efinition) – Australia +

2. Carr A, Law M, JAIDS, 2003, 33(5):571-5762. Carr A, Law M, JAIDS, 2003, 33(5):571-576

Carr A i wsp., Lancet, 2003, 361,726-735Carr A i wsp., Lancet, 2003, 361,726-735

ROZPOZNANIEROZPOZNANIE

• Skala Skala LDCDLDCD www.med.unsw.edu.au/nchecr

• Skala Skala HOPS HOPS Lichtenstein KA i wsp., AIDS 2001,15,1389-Lichtenstein KA i wsp., AIDS 2001,15,1389-

98.98.

Zaburzenia gospodarki Zaburzenia gospodarki węglowodanowej – słownictwowęglowodanowej – słownictwo

• OGTTOGTT = doustny test obciążenia glukozą = doustny test obciążenia glukozą

• upośledzenie tolerancji glukozyupośledzenie tolerancji glukozy

• nieprawidłowa glikemia na czczonieprawidłowa glikemia na czczo

• cukrzycacukrzyca

CUKRZYCACUKRZYCA

Schorzenie metaboliczne o różnorakiej Schorzenie metaboliczne o różnorakiej etiologii, charakteryzujące się etiologii, charakteryzujące się

przewlekłą hiperglikemią przewlekłą hiperglikemią

z zaburzeniami metabolizmu z zaburzeniami metabolizmu

węglowodanów, tłuszczów i białek węglowodanów, tłuszczów i białek

na skutek defektu wydzielania i (lub) na skutek defektu wydzielania i (lub) działania insulinydziałania insuliny

KRYTERIA ROZPOZNAWANIA CUKRZYCY (wg EDPG 1998-99)

STAN GLIKEMIA NA CZCZO (OSOCZE)

PRZYPADKOWA GLIKEMIA (OSOCZE)

OGTT - 75 g Glukozy (OSOCZE)

CUKRZYCA

126mg/dl

200mg/dl z objawami

glikemia w 2h testu 200mg/dl

UPOŚLEDZENIE TOLERANCJI GLUKOZY

glikemia w 2h testu 140mg/dl i <200mg/dl

UPOŚLEDZENIE GLIKEMII NA CZCZO

110mg/dl i <125mg/dl

PRAWIDŁOWE STĘŻENIE GLUKOZY

<110mg/dl

glikemia w 2h testu <140mg/dl

NOWA KLASYFIKACJA CUKRZYCY (IDF)NOWA KLASYFIKACJA CUKRZYCY (IDF)

• CUKRZYCA TYPU 1CUKRZYCA TYPU 1

• CUKRZYCA TYPU 2CUKRZYCA TYPU 2

• INNE TYPY CUKRZYCYINNE TYPY CUKRZYCY

• CUKRZYCA CIĘŻARNYCHCUKRZYCA CIĘŻARNYCH

Gdy uznajemy, że u chorego rozwija się cukrzyca Gdy uznajemy, że u chorego rozwija się cukrzyca w związku z HAART, klasyfikujemy jako w związku z HAART, klasyfikujemy jako inny inny typ cukrzycy.typ cukrzycy.

NOWA KLASYFIKACJA CUKRZYCY (IDF) NOWA KLASYFIKACJA CUKRZYCY (IDF) cd.cd.

RozpoznanieRozpoznanie::

Cukrzyca w przebiegu terapii Cukrzyca w przebiegu terapii antyretrowirusowej …antyretrowirusowej …

Optymalny profil lipidowy:Optymalny profil lipidowy:

• Cholesterol Cholesterol całk. < 200 mg/dlcałk. < 200 mg/dl

• Cholesterol - Cholesterol - LDL < 100 mg/dlLDL < 100 mg/dl

• Cholesterol - Cholesterol - HDL > 50 mg/dl (K)HDL > 50 mg/dl (K) > 40 mg/dl (M)> 40 mg/dl (M)

• Ch. całk. Ch. całk. // Ch - HDL Ch - HDL < 4.5< 4.5

• TriTriglicerydy glicerydy < 150 mg/dl< 150 mg/dl

Triada miażdżycorodna:Triada miażdżycorodna:

CH-CH-HDLHDL

CH-CH-LDLLDL, , główniegłównie LDL IIILDL III

TGTG

„„Ryzykowne” - w kontekście Ryzykowne” - w kontekście rozwoju powikłań rozwoju powikłań - - naczyniowych naczyniowych

– poziomy lipidów:– poziomy lipidów:

• Europa - Europa - European guidelines on European guidelines on cardiovascular disease prevention in cardiovascular disease prevention in clinical practice. clinical practice.

European Journal of Cardiovascular PreventionEuropean Journal of Cardiovascular Prevention

and Rehabilitationand Rehabilitation. . 2003, 10(Suppl 1), S1. 2003, 10(Suppl 1), S1.

= wytyczne European Society of Cardiology= wytyczne European Society of Cardiology

„„Ryzykowne” – w kontekście Ryzykowne” – w kontekście rozwoju powikłań rozwoju powikłań - - naczyniowych naczyniowych

– poziomy lipidów:– poziomy lipidów:

• USA - USA - Executive Summary of the Third Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Trearment Panel Cholesterol in Adults (Adult Trearment Panel III). III).

JAMA 2001, 285, 2486.JAMA 2001, 285, 2486.

Zespół metaboliczny wg Zespół metaboliczny wg Międzynarodowej Federacji Międzynarodowej Federacji

Cukrzycowej, 2005Cukrzycowej, 2005

Najnowsza definicjaNajnowsza definicja

International Diabetes Federation. International Diabetes Federation.

The IDF consensus worldwide definition of The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome 2005. the metabolic syndrome 2005.

www.idf.org

Zespół metaboliczny wg Zespół metaboliczny wg Międzynarodowej Federacji Międzynarodowej Federacji

Cukrzycowej (IDF), 2005Cukrzycowej (IDF), 2005

Otyłość centralna – obwód talii:Otyłość centralna – obwód talii:

populacja europejska – populacja europejska –

mężczyźni mężczyźni 94 cm 94 cm

kobiety kobiety 80 cm 80 cm

ORAZORAZ

Zespół metaboliczny wg Zespół metaboliczny wg Międzynarodowej Federacji Międzynarodowej Federacji

Cukrzycowej (IDF), 2005 – cd.Cukrzycowej (IDF), 2005 – cd.

ORAZ 2 z 4:ORAZ 2 z 4:

1.1. TG TG 1,7 mmol/l (150 mg/dl) 1,7 mmol/l (150 mg/dl) lublub leczenie hiperTG leczenie hiperTG

2. HDL-Ch < 1,03 mmol/l (40 mg/dl) - M2. HDL-Ch < 1,03 mmol/l (40 mg/dl) - M < 1,29 mmol/l (50 mg/dl) - K < 1,29 mmol/l (50 mg/dl) - K

lublub leczenie dyslipidemii. leczenie dyslipidemii.

Zespół metaboliczny wg Zespół metaboliczny wg Międzynarodowej Federacji Międzynarodowej Federacji Cukrzycowej (IDF), 2005 cdCukrzycowej (IDF), 2005 cd

3.3. Ciśnienie tętnicze:Ciśnienie tętnicze:

skurczowe skurczowe 130 mmHg 130 mmHg

rozkurczowe rozkurczowe 85 mmHg 85 mmHg

lublub leczenie nadciśnienia tętniczego leczenie nadciśnienia tętniczego

4.4. Stężenie glukozy w osoczu na czczo Stężenie glukozy w osoczu na czczo 5,6 mmol/l (100 mg/dl) 5,6 mmol/l (100 mg/dl)

lublub rozpoznana cukrzyca typu II rozpoznana cukrzyca typu II

Powikłania Powikłania -- naczyniowenaczyniowe

• Choroba niedokrwienna Choroba niedokrwienna : : – zawał zawał , , – niestabilna choroba wieńcowa, niestabilna choroba wieńcowa, – ostre „epizody” wieńcoweostre „epizody” wieńcowe

• Udar mózgu,Udar mózgu,– przemijające „epizody” niedokrwienneprzemijające „epizody” niedokrwienne

• Choroba miażdżycowa tętnic obwodowych Choroba miażdżycowa tętnic obwodowych – kończyny dolne, naczynia szyjnekończyny dolne, naczynia szyjne

Ryzyko powikłańRyzyko powikłań - - naczyniowychnaczyniowych

Ocena dla Ocena dla celów praktyki celów praktyki

klinicznejklinicznej::

Klasyczne czynniki ryzyka:

• niemodyfikowalne

• podlegające modyfikacji

Ocena dla Ocena dla celów celów eekstra-kstra-klinicznych i klinicznych i naukowychnaukowych::

bad. bad. dopplerdopplerowskie owskie naczyńnaczyń

bad. nbad. niieinweinwaazyjne zyjne naczyń naczyń wieńcowychwieńcowych

hhs- CRP etc.s- CRP etc.

OCENA:OCENA:

• MetabolizmMetabolizm glukozy glukozy

• MMetabolietabolizzmm lipidów lipidów

• Redystrybucja tkanki tłuszczowej Redystrybucja tkanki tłuszczowej

• Ryzyko powikłań Ryzyko powikłań - - naczyniowych naczyniowych

• Kwasica mleczanowKwasica mleczanowaa

• OsteopeniaOsteopenia/osteoporoza/osteoporoza

OCENA czynników ryzyka OCENA czynników ryzyka „na wejściu”: „na wejściu”: dwukrotnadwukrotna

1.1. Pierwsza wizyta w ośrodkuPierwsza wizyta w ośrodku

2. 2. POWTÓRNA OCENA PRZED HAART !POWTÓRNA OCENA PRZED HAART !

Chyba, że 1 = 2. Chyba, że 1 = 2.

Aktywność doktora: 1. rok ARTAktywność doktora: 1. rok ART

• waga, RR, ocena wyglądu chorego – waga, RR, ocena wyglądu chorego – zawszezawsze

• Lipidy (T Ch, HDL-Ch, LDL-Ch, TG) Lipidy (T Ch, HDL-Ch, LDL-Ch, TG)

• Glikemia Glikemia

Przed Przed ++ po 3 i 12 miesiącach po 3 i 12 miesiącach (ocena po 6 m. niewiele wnosi)(ocena po 6 m. niewiele wnosi)

Minimalna aktywność doktora: Minimalna aktywność doktora: pacjent na ART stabilnypacjent na ART stabilny

• waga, RR, ocena wyglądu chorego – waga, RR, ocena wyglądu chorego – zawszezawsze

• Indoktrynacja nt. diety, ćwiczeń, Indoktrynacja nt. diety, ćwiczeń, rzucenia rzucenia paleniapalenia - - zawszezawsze

• OBWÓD TALII (+ obwód ramienia) – OBWÓD TALII (+ obwód ramienia) – 1 / rok1 / rok

• BMI – BMI – 1 / rok1 / rok

• Lipidy (T Ch, HDL-Ch, LDL-Ch, TG) – Lipidy (T Ch, HDL-Ch, LDL-Ch, TG) – 1 / rok1 / rok

• Glikemia – Glikemia – 1 / rok1 / rok

aktywność doktora: pacjent na aktywność doktora: pacjent na ART metabolicznie niestabilnyART metabolicznie niestabilny

• waga, RR, ocena wyglądu chorego – waga, RR, ocena wyglądu chorego – zawszezawsze

• JEŻELI CHORY ROZWIJA LIPO – DYSTROFIĘ / JEŻELI CHORY ROZWIJA LIPO – DYSTROFIĘ / ATROFIĘ - ATROFIĘ - ocena nastroju / napęduocena nastroju / napędu chorego – chorego – wysokie ryzyko depresji !wysokie ryzyko depresji !

• Lipidy (T Ch, HDL-Ch, LDL-Ch, TG) – dla kontroli Lipidy (T Ch, HDL-Ch, LDL-Ch, TG) – dla kontroli leczenia hipolipemizującegoleczenia hipolipemizującego

• Glikemia – Glikemia – quantum satisquantum satis ! !

.

Obwód talii : obwód bioderObwód talii : obwód bioder

==

Wskaźnik WHR (waist/hip ratio)Wskaźnik WHR (waist/hip ratio)

Lean MEJ et al., Lean MEJ et al., Lancet 1998, 351, 853-6Lancet 1998, 351, 853-6

Bray GA, Bray GA, Obes Res 1993, 1, 203-5Obes Res 1993, 1, 203-5

UWAGA UWAGA !!

WYSTARCZY OBWÓDTALII:WYSTARCZY OBWÓDTALII:

W (cm)W (cm)

BMI – przydatne ?BMI – przydatne ?

WAGAWAGA

WZROSTWZROST

WSKAŹNIK Queteleta – ocena WSKAŹNIK Queteleta – ocena nadwagi i ryzyka chorób nadwagi i ryzyka chorób towarzyszących otyłościtowarzyszących otyłości

WHO, Obesity Preventing..., Genewa, 3-5, 06, 1997WHO, Obesity Preventing..., Genewa, 3-5, 06, 1997

= = BMI BMI (kg/m(kg/m22))

BMI – przydatne ?BMI – przydatne ?

TAK, TAK, pomimo dyskusji o tym, że pomimo dyskusji o tym, że u 10-15% osób BMI > 30 u 10-15% osób BMI > 30 nie nie

oznacza otyłościoznacza otyłości

Obserwacje własne – MLP Obserwacje własne – MLP

1.1. Zaburzenia lipidowe u osób „naiwnych” Zaburzenia lipidowe u osób „naiwnych” wynikające z HIV wynikające z HIV per se per se z reguły nie z reguły nie wymagają leczeniawymagają leczenia

2.2. Stosowanie stawudyny > 2 lat - Stosowanie stawudyny > 2 lat - NALEŻY SPODZIEWAĆ SIĘ PROBLEMÓW NALEŻY SPODZIEWAĆ SIĘ PROBLEMÓW METABOLICZNYCH – METABOLICZNYCH – nawet, jeżeli nawet, jeżeli aktualnie chory nie bierze d4Taktualnie chory nie bierze d4T

3.3. Kobiety będą chorować (powikłania Kobiety będą chorować (powikłania N) N) NIETYPOWO (ciężej ?)NIETYPOWO (ciężej ?)

Przemyślenia własne – MLPPrzemyślenia własne – MLP

1.1. Dla celów stałej, rutynowej kontroli Dla celów stałej, rutynowej kontroli nie jest potrzebnenie jest potrzebne oznaczanie oznaczanie poziomu insuliny, C-peptydu, VLDL, poziomu insuliny, C-peptydu, VLDL, WKT, obliczenie HOMA, OGTT, WKT, obliczenie HOMA, OGTT,

wykonanie KT czy DEXAwykonanie KT czy DEXA

Przemyślenia własne – MLPPrzemyślenia własne – MLP

2.2. Najczulszym parametrem antropometrycznym Najczulszym parametrem antropometrycznym oceny lipoatrofiioceny lipoatrofii JEST OBWÓD RAMIENIA JEST OBWÓD RAMIENIA PO STRONIEPO STRONIE NIEDOMINUJĄCEJ ( W ½ NIEDOMINUJĄCEJ ( W ½ DŁUGOŚCI RAMIENIA):DŁUGOŚCI RAMIENIA):

– kobiety - kobiety - o 10 mm / 0-24 m-ce ART o 10 mm / 0-24 m-ce ART– mężczyźni - mężczyźni - o 15 mm / 0-24 m-ce ART o 15 mm / 0-24 m-ce ART

Przemyślenia własne – MLPPrzemyślenia własne – MLP

3. 3. Chory „kardiologicznie” - Chory „kardiologicznie” -

konsultacja kardiologa;konsultacja kardiologa; 1 x w roku 1 x w roku !!

Chory na cukrzycę –Chory na cukrzycę –

konsultacja diabetologa;konsultacja diabetologa; 1 x w roku 1 x w roku !!

DR OMNIBUS - DR OMNIBUS - HIVOLOGHIVOLOG to przeżytek – to przeżytek –mądrzy, otwarci, uczący się konsultancimądrzy, otwarci, uczący się konsultanci – – warunek warunek sine qua nonsine qua non profesjonalnej profesjonalnej opiekiopieki

Przemyślenia własne – MLPPrzemyślenia własne – MLP

4. 4. O czym zdarza mi się zapomnieć:O czym zdarza mi się zapomnieć:

– o EKG „wyjściowym” o EKG „wyjściowym” – o ocenie dna oka, ale o ocenie dna oka, ale nie w kontekście nie w kontekście

chorób ~ HIV, chorób ~ HIV, ale zmian miażdżycowychale zmian miażdżycowych

Przemyślenia własne – MLPPrzemyślenia własne – MLP

5. 5. Dla Dla celów porównawczych analiz w celów porównawczych analiz w krajukraju

– powinniśmy u naszych chorych powinniśmy u naszych chorych stosować kryteria rozpoznania zespołu stosować kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego wg IDF 2005 – metabolicznego wg IDF 2005 –

są proste !są proste !

Przemyślenia własne – MLPPrzemyślenia własne – MLP

6. 6. Formularz do określenia / wyliczenia Formularz do określenia / wyliczenia ryzyka powikłań ryzyka powikłań - - naczyniowych naczyniowych (wg Framingham study) :(wg Framingham study) :

konieczny element dokumentacji konieczny element dokumentacji chorych HIV(+) chorych HIV(+)

.

Piśmiennictwo u autorki on demand

mlpynka@interia.pl

Dyskusja

• Zebranie piśmiennictwa dotyczącego postępowania w przypadku ujawnienia cukrzycy i ustalenie na tej podstawie zaleceń– Rola zmiany terapii ARV– O ile jest to możliwe, zmiana leczenia na

zestaw o mniejszym ryzyku powodowania zaburzeń gospodarki węglowodanowej???

• EKG, badanie dna oka przed włączeniem HAART, a następnie 1x w roku