Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 1, 67-71, 2009 OPIS PRZYPADKU

Łożysko wrośnięte u pierwiastki

JOANNA KOWALSKA-JASIECKA, MARIOLA ROPACKA, MACIEJ PUROL,KAROLINA ANDRZEJAK, WIESŁAW MARKWITZ, GRZEGRZ H. BRĘBOROWICZ

Streszczenie

Łożysko wrośnięte to poważne powikłanie ciąży. W pracy przedstawiono przypadek 31-letniej pierwiastki w 40. tygodniu ciąży u którejwykonano cięcie cesarskie, w trakcie którego zdiagnozowano łożysko wrośnięte, a następnie wykonano histerektomię położniczą.W dyskusji przedstawiono analizę czynników ryzyka, możliwości diagnostyki i leczenia zachowawczego.

Słowa kluczowe: łożysko przyrośnięte, łożysko wrośnięte, łożysko przerośnięte, histerektomia położnicza, leczenie zachowawcze

Opis przypadku

Pacjentkę lat 31, pierwiastkę w 40. tygodniu ciąży przy-jęto na salę porodową z powodu nieregularnej czynnościskurczowej. Przebieg ciąży, badania ultrasonograficznei biochemiczne przeprowadzone przez lekarza prowadzą-cego były prawidłowe. Pacjentkę przyjęto w stanie ogól-nym dobrym i ze względu na wywiad zakwalifikowano docięcia cesarskiego. Wskazaniem do cięcia cesarskiego byłstan po obustronnej operacji stawów biodrowych w 3. ro-ku życia z powodu dysplazji stawów biodrowych orazmyomektomia wykonana w 2004 roku. W trakcie badaniaginekologicznego stwierdzono, iż część pochwowa szyjkimacicy jest uformowana, skrócona i skierowana do kościkrzyżowej, a ujście zewnętrzne rozwarte na opuszkę palca.W badaniu kardiotokograficznym zarejestrowano pra-widłową czynność serca płodu i nieregularną czynnośćskurczową mięśnia macicy co 5 minut. W trakcie przepro-wadzonego badania ultrasonograficznego stwierdzonoprawidłowo rozwinięty płód w położeniu podłużnym głów-kowym, o wymiarach i masie odpowiadających wiekowiciążowemu. Stwierdzono prawidłową ilość płynu owod-niowego i łożysko zlokalizowane na tylnej ścianie jamymacicy. Po rozwinięciu się regularnej czynności skurczo-wej rozpoczęto operację cięcia cesarskiego. Po wycięciustarej blizny z cięcia poprzecznego warstwowo otwartojamę brzuszną. Po otwarciu jamy brzusznej stwierdzonoobfite krwawienie ciemną krwią z okolicy prawego pod-żebrza, które po chwili ustało. Poprzecznie przecięto za-łamek pęcherzowo-maciczny i zsunięto pęcherz moczowyku dołowi. Poprzecznie przecięto mięsień macicy i wy-dobyto płód płci męskiej o masie 4020 g, Ap 7 pkt w 1. minżycia. W trakcie wydobywania popłodu stwierdzono po-nownie obfite krwawienie ciemną krwią. W nadbrzuszuuwidoczniono liczne skrzepy krwi. Sieć większa oraz jelitatworzyły płaszczyznowy zrost z dnem macicy. Wykonanowyłyżeczkowanie jamy macicy, po czym zszyto mięsieńmacicy szwami ósemkowymi. Wobec trudności w zloka-lizowaniu miejsca krwawienia wykonano nacięcie powłokibrzusznej w kierunku do pępka, które przedłużono około3 cm powyżej pępka. Po uwolnieniu zrostów sieci większejoraz jelit z dnem i ścianą tylną macicy uwidoczniono

znaczny ubytek mięśniówki macicy o średnicy ok. 8 cm,który mógł odpowiadać łożu po usuniętym mięśniaku. Dnołoża było cienkie z widocznym obficie krwawiącym ob-szarem. W miejscu łoża widoczny był fragment przerastają-cego cienką ścianę macicy łożyska. W obrębie blizny uwi-doczniono kosmki trofoblastu. Założono pojedyncze szwyw celu opanowania krwawienia i przystąpiono do wyko-nania histerektomi położniczej. Po podkłuciu, podwiązaniui przecięciu pęczków naczyniowych i więzadeł, usuniętomacicę bez przydatków. Operację wykonano w osłonieantybiotykowej, a ze względu na obniżające się parametrymorfologii, przetoczono 3 jednostki koncentratu krwinekczerwonych. Po obserwacji na oddziale OIOM i szcze-gółowej kontroli parametrów morfologii krwi, koagulo-logicznych, biochemicznych i wykładników zakażenia,pacjentkę przekazano na oddział położniczy. Przebiegpołogu niepowikłany. Pacjentkę wypisano do domu w 7.dobie połogu, po uprzedniej konsultacji psychologicznejz zaleceniami antybiotykoterapii oraz suplementacji prepa-ratami żelaza. W Zakładzie Patomorfologii Kliniki wyko-nano badanie histopatologiczne wyciętej macicy pacjentki.W badaniu stwierdzono macicę połogową o wymiarach 20× 12 × 11 cm bez przydatków, w dolnym jej odcinku naprzedniej ścianie widoczna była rana po cięciu cesarskim,zaopatrzona szwami chirurgicznymi. W centrum trzonumacicy na tylnej ścianie widoczny był ubytek (perforacja)o średnicy 2,5 cm. W miejscu tym znaleziono kosmkileżące w bliskości mięśniówki. Nie można wykluczyć, żepenetracja łożyska w tym miejscu przed wydobyciempopłodu była głębsza. Miejsce to odpowiadać może ścień-czałej i zbliznowaciałej ścianie macicy po wcześniejwykonanej myomectomii. Poza tym w ścianie macicystwierdzono mięśniaki do 1,5 cm średnicy.

Dyskusja

Łożysko przyrośnięte (placenta accreta) jest rzadkimi bardzo groźnym powikłaniem ciąży, związanym ze zwięk-szoną umieralnością okołoporodową kobiet [1]. Częstośćwystępowania tej patologii waha się od 1 na 540 do 1 na40 000 ciąż [5, 9]. Łożysko przyrośnięte jest efektem nad-miernej, nieprawidłowej inwazji trofoblastu do tkanek

J. Kowalska-Jasiecka, M. Ropacka, M. Purol, K. Andrzejak, W. Markwitz, G.H. Bręborowicz68

matczynych, gdzie dochodzi do przekroczenia przez kosm-ki fizjologicznej granicy między doczesną a myometrium.W zależności od głębokości penetracji możemy mówić o:1) łożysku przyrośniętym (placenta accreta = accretavera), gdy kosmki są w kontakcie z mięśniówką macicy,ale w nią nie wrastają; 2) łożysku wrośniętym (placentaincreta), gdy kosmki wrastają w ścianę myometrium; 3)łożysku przerośniętym (placenta percreta) – kosmki prze-kraczają ścianę macicy i wnikają do sąsiednich narządów[6]. Łożysko przyrośnięte może być prawidłowo usado-wione, lecz dość często towarzyszy łożysku nisko usado-wionemu lub przodującemu, rozpoznajemy wtedy łożyskoprzodujące wrośnięte. Łożysko przerośnięte występuje ok.w 15% łożysk przodujących [3].

Czynnikami ryzyka predysponującemu do wystąpieniałożyska przyrośniętego są: wyłyżeczkowanie ścian jamymacicy, cięcie cesarskie, myomektomia, przebyte operacjerekonstrukcji macicy, przebyte stany zapalne macicy, zes-pół Ashermana, wiek, rodność, mięśniaki podśluzówkowe,a także endometrioza w wywiadzie [12, 23, 25, 33]. Częs-tość występowania łożyska przerośniętego jest wprostproporcjonalna do ilości wykonanych wcześniej cięćcesarskich, a także do ilości blizn w obrębie mięśnia maci-cy (ryc. 1, 2).

Ryc. 1. Łożysko przodujące wrośnięte w szyjkę macicyoraz bliznę po cięciu cesarskim

Ryc. 2. Przykład patologicznego unaczynienia w obrębie szyjkimacicy i blizny po cięciu u tej samej pacjentki

Należy zaznaczyć, że cięcie cesarskie według większościautorów [12, 13, 32] predysponuje do powstania łożyska

przyrośniętego, raczej w przypadkach łożyska przodu-jącego. W ostatnich latach notuje się wzrost częstości ło-żyska przyrośniętego wśród pacjentek z łożyskiem przo-dującym, co jest uzasadnione wzrostem liczby cięć cesar-skich w ostatnich latach. Prawdopodobieństwo wystąpie-nia łożyska przodującego przyrośniętego wynosi 5% u ko-biety bez blizny po cięciu cesarskim i aż 67% po 4 cięciachcesarskich [7]. Inni autorzy analizując grupę 15 pacjentekz łożyskiem przyrośniętym wykazali, że łożysko przodu-jące wystąpiło u 10 z nich, co stanowiło (66,7%). Stwierdzilistatystycznie znamienną zależność między liczbą przeby-tych cięć cesarskich a częstością występowania łożyskaprzyrośniętego. Nie wykazali znamiennej zależności międzyliczbą cięć a częstością występowania łożyska przyroś-niętego [6]. Obecność kosmków w obrębie ściany macicyprowadzi zazwyczaj do krwotoku w trakcie porodu, gdyżpowoduje to słabsze obkurczanie się mięśnia macicy [26].Zagrożenie obfitym krwotokiem okołoporodowym prowa-dzi najczęściej do okołoporodowego wycięcia macicy.

Ryc. 3. Łożysko przerastające mięsień macicy, wrastające dopęcherza moczowego (przekrój strzałkowy)

Ryc. 4. Nieprawidłowy obraz ultrasonograficzny łożyska przo-dującego sugerujący wrastanie łożyska. Widoczna charakterys-tyczna utrata wyraźnej granicy łożyska, zmniejszenia grubościi przerwanie hiperechogenicznej powierzchni maciczno-surowiczejpęcherza moczowego, obecności hipoechogenicznych ognisk

wewnątrz łożyska wrośniętego

Pewne rozpoznanie łożyska wrośniętego można posta-wić wyłącznie w trakcie badania histopatologicznego na

Łożysko wrośnięte u pierwiastki 69

podstawie braku doczesnej podstawnej oraz obecnościkosmków wrastających w głąb mięśnia macicy. Niestetyżadna z technik obrazowanie nie charakteryzuje się 100%czułością w wykrywaniu tej patologii, a ostateczne rozpoz-nanie jest stawiane na podstawie badania histopatolo-gicznego [17]. W badaniu USG podejrzenie łożyska wroś-niętego stawia się na podstawie utraty hipoechogenicz-ności założyskowej okolicy mięśnia macicy, zmniejszeniagrubości lub przerwania hiperechogenicznej powierzchnimaciczno-surowiczej pęcherza moczowego (ryc. 3, 4),obecności ognisk oraz egzofitycznych mas, lakunarnegoprzepływu wewnątrz łożyska wrośniętego. Czułość bada-nia USG ocenia się na ok. 63-78 % [19].

Zastosowanie kodowania przepływu krwi koloremoraz rezonansu magnetycznego może ułatwić rozpoznanie.Sugeruje się również, że kobiety z podwyższonym stęże-niem AFP i free $-hCG mają odpowiednio cztero i ośmio-krotnie podwyższone ryzyko łożyska wrośniętego. Pod-wyższone stężenie kinazy kreatyninowej w osoczu ciężar-nej, spowodowane uszkodzeniem mięśnia macicy przez in-wazję trofoblastu, jest także dobrym markerem łożyskaprzerośniętego [22]. Autorzy pracy sugerują, iż pacjentki,które przebyły więcej niż jedno cięcie cesarskie, zezdiagnozowanym łożyskiem przodującym lub nieprawidło-wościami w obrazie ultrasonograficznym sugerującymiłożysko wrośnięte, powinny standardowo mieć wykonanypomiar stężenia kinazy kreatyninowej, a podwyższenie jejpoziomu powinno zaalarmować położnika. W literaturzesą również doniesienia o dodatniej korelacji między płciążeńską płodu a łożyskiem wrośniętym [14].

W opisywanym powyżej przypadku rodząca była pier-wiastką po uprzednio wykonanej myomektomii, która byłaczynnikiem ryzyka nieprawidłowej implantacji trofoblastu.Brak szczegółowej analizy miejsca łożyskowego we wcześ-niejszym okresie ciąży był powodem braku rozpoznaniatej patologii. Diagnostyka ultrasonograficzna łożyska wroś-niętego czy przerośniętego w okresie okołoporodowymbywa bardzo trudna, zwłaszcza jeśli jest ono usytuowanena ścianie tylnej. Dostępność oceny ultrasonograficznejblizny po myomektomii na ścianie tylnej bywa bardzotrudna lub wręcz niemożliwa. Uniemożliwia to przedope-racyjne postawienie rozpoznania lub podejrzenia tejpatologii, co może mieć znaczne implikacje na postępo-wanie okołooperacyjne. Dlatego też, tak istotna jest analizarelacji pomiędzy każdą blizną w obrębie mięśnia macicya łożyskiem na wcześniejszym etapie ciąży. Pozwala onana zakwalifikowanie pacjentki do grupy ryzyka wystąpie-nia tej patologii, a tym samym na odpowiednie przygoto-wanie pacjentki i zespołu operacyjnego do cięcia cesar-skiego, a także okołoporodowej histerektomii.

Okołoporodowe wycięcie macicy jest to usunięciemacicy bezpośrednio po porodzie lub po cięciu cesarskim,do 24 godzin po porodzie lub zabiegu operacyjnym [26].Nagła okołoporodowa histerektomia jest najczęściej wy-konywaną procedurą ratującą życie w przypadku: krwo-

toków położniczych, pęknięcia macicy, atonii macicy, in-fekcji oraz patologii łożyska [15, 27, 29]. Obecnie łożyskoprzerośnięte jest jednym z głównych wskazań do tegozabiegu. Badania przeprowadzone w 2003 w Holandii wy-kazały, że w 50% wskazaniem do histerektomii okołopo-rodowej było łożysko przerośnięte, w 27% atonia macicy,a w 8,3% pękniecie macicy [17]. Inni autorzy, którzy ana-lizowali 39 przypadków histerektomii okołoporodowej,wykazali, że w 22 (56,41%) przypadkach przyczyną byłkrwotok okołoporodowy w wyniku atonii macicy, w 15(38,46%) przypadkach łożysko przyrośnięte lub wrośnięte,w 1 (2,56%) przypadku samoistne pęknięcie macicy orazw 1 (2,56%) częściowe wynicowanie trzonu macicy z po-wodu łożyska wrośniętego [23]. Histerektomia okołopo-rodowa jest jednym z najtrudniejszych zabiegów położ-niczych. Trudności w trakcie zabiegu występują głównieprzy zaopatrywaniu przymacicz i dolnego odcinka macicyłącznie z częścią pochwową szyjki macicy. Przebieg ope-racji może utrudniać zrośnięcie cienkiej blizny po uprzed-nich cięciach cesarskich z pęcherzem moczowym i wroś-nięcie przodującego łożyska w bliznę. Trudności przyspa-rza również pęknięcie blizny w stronę szyjki macicy [10,23, 26, 30]. Według danych literaturowych najczęściej wys-tępującymi powikłaniami okołoporodowego wycięciamacicy jest masywny krwotok śródoperacyjny, zaburzeniakoagulologiczne oraz uszkodzenie dróg moczowych [3, 4].Okołoporodowe wycięcie macicy związane jest z wysokąśmiertelnością utrzymującą się na poziomie 2,8-6,2% [24,30, 31]. Najczęstszą przyczyną zgonów podawaną w piś-miennictwie jest zator tętnicy płucnej [26] lub wystąpieniezespołu DIC [1]. W opisanym powyżej przypadku przebieghisterektomii okołoporodowej był bez powikłań. Lokali-zacja łożyska wysoko na ścianie tylnej ułatwiała wyko-nanie zabiegu. Ponadto łożysko wrastając w ścianę macicynie penetrowało do innych tkanek. Poważną trudność dlaoperatorów stanowiło początkowo znalezienie miejscakrwawienia. Większość operatorów nie spodziewa sięłożyska wrośniętego u pierwiastki. Większość położnikówkojarzy to powikłanie z występowaniem blizny po cięciucesarskim. Dlatego tak istotne jest podkreślenie, że jest topowikłanie, które może spotkać każdego położnika wyko-nującego cięcie cesarskie, również u pierwiastki.

Leczenie operacyjne jest postępowaniem standardo-wym w przypadku łożyska wrośniętego. Jednak w nie-których sytuacjach, zwłaszcza kiedy kobieta pragnie za-chować płodność, można rozważyć pozostawienie łożys-ka, co zmniejsza ryzyko okołoporodowego wycięcia maci-cy z 85% do 15%. U kobiet, które nie chcą już mieć dzieci,pozostawienie łożyska zmniejsza umieralność okołoporo-dową oraz utratę krwi. Ręczne usunięcie łożyska zwiększaryzyko histerektomii i krwotoku u kobiet z łożyskiemwrośniętym, dlatego jeśli mamy do czynienia z podejrze-niem łożyska wrośniętego w badaniu ultrasonograficznymnie zaleca się ręcznego usunięcia łożyska [8, 21, 34].

J. Kowalska-Jasiecka, M. Ropacka, M. Purol, K. Andrzejak, W. Markwitz, G.H. Bręborowicz70

Zastosowanie strategii wyczekującej z zastosowaniemleków obkurczających mięsień macicy oraz okluzja na-czyń metodą balonowania tętnic biodrowych wewnętrz-nych w większości opisywanych przypadków nie przy-niosły jednak oczekiwanych rezultatów [5, 19, 20, 21, 28].

Ryc. 5. Obraz pozostawionego w macicy łożyska przodującegowrośniętego w trakcie leczenia metotreksatem

Rezultaty pozostawienia płyty łożyska w jamie macicyróżnią się bardzo. Opisywano przypadki, gdzie nie byłokonieczności interwencji chirurgicznej i doszło do całkowi-tej resorpcji łożyska, jak również przypadki gdzie dwa mie-siące po porodzie dochodziło do samoistnego wydaleniałożyska lub zaszła potrzeba ręcznego usunięcia płyty [8].

Pozostają pytania, jakie ryzyko wiąże się wystąpie-niem powikłań związanych z leczeniem zachowawczym,przebiegiem następnych ciąż i ryzykiem powtórzenia siępatologii łożyska $.

Autorzy opisują liczne przypadki ciąż, gdzie zastoso-wano leczenie zachowawcze. Kajem opisuje ciążę z łożys-kiem przerośniętym, gdzie zastosowano terapię meto-treksatem [16], a Legros ciążę, gdzie zdiagnozowano łożys-ko wrośnięte i zastosowano embolizację naczyń macicz-nych [18]. Obie opisywane pacjentki zaszły ponowniew ciążę (odpowiednio 2 i 3 lata po leczeniu) i nie doszłou nich do ponownej patologii łożyska. Cotter opisuje rów-nież pozytywny wynik leczenia zachowawczego u pacjent-ki po cięciu cesarskim, u której doszło do inwazji trofo-blastu w ścianę pęcherza moczowego, a w trakcie elektyw-nego cięcia cesarskiego zastosowano embolizację naczyńmacicznych. Po porodzie pacjentka otrzymywała meto-treksat w dawce 50 mg/m2 na tydzień w 6 kursach. Pacjent-kę kontrolowano wykonując USG porównawcze, a takżemonitorowano stężenie $-hCG w surowicy krwi. Stężenie$-hCG było nieoznaczalne już w 55 dni po operacji [9].

Autorzy podkreślają raczej dobre wyniki leczeniametotreksatem, ale należy pamiętać, że matka nie możewówczas karmić piersią [2, 11, 20].

Piśmiennictwo [1] Alsayali A.R., Baloul S.M. (2000) Emergency obstetrics hyste-

rectomy: 8-year review at Taif Maternity Hospital, Saudi Ara-bia. Ann. Saudi Med. 20(5-6): 454-456.

[2] Arulkumaran S, Ng C.S, Ingemarsson I, Ratnam SS. (1986)Medical treatment of placenta accreta with methotrexate.Acta Obstet. Gynecol. Scand. 65(3): 285-286.

[3] Bai S.W., Lee H.J., Cho J.S. (2003) Peripartum hysterectomyand associated factors. J. Reprod. Med. 48(3): 148-152.

[4] Bakshi S., Meyer B.A. (2000) Indications for outcomes ofemergency peripartum hysterectomy. J. Reprod. Med.; 44:733-737.

[5] Chan A.S, Ananthanarayan C., Rolbin S.H. (1995) Alternatingnitroglycerin and syntocinon to facilitate uterine explorationand removal of an adherent placenta. Can. J. Anaesth. 42(4):335-337.

[6] Cieminski A., Długołiecki F. (2004) Placenta previa accreta.Ginekol. Pol. 75(12): 919-925.

[7] Clark S.L., Koonings P.P., Phelan J.P. (1985) Placenta pre-via/accreta and prior cesarean section. Obstet. Gynecol.66(1): 89-92.

[8] Clement D., Kayem G., Cabrol D. (2004) Conservative treat-ment of placenta percreta: a safe alternative. Eur. J. Obstet.Gynecol. Reprod. Biol. 114: 108-109

[9] Cotter A., Benezra V, O’Sullivan M.J. (2003) Successful con-servative management of placenta percreta with methotre-xate. Obstet. Gynecol. 101(4): 83.

[10] Fahy U., Sved A., Burke G. (2003) Successful balloon tampo-nade of post cesarean hysterectomy pelvic bleeding: a casereport. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 82: 97-98.

[11] Gupta D., Sinha R. (1998) Management of placenta accretawith oral methotrexate. Int. J. Gynaecol. Obstet. 60(2): 171-173.

[12] Haratz-Rubinstein N., Shevell T., Malone F.D. (2003) Rozpoz-nanie łożyska przyrośniętego. Ginekologia po Dyplomie 5:72-78.

[13] Hung T.H., Shau W.Y., Hsieh C.C. et al. (1999) Risk factors forplacenta accreta. Obstet. Gynecol. 93(4): 545-550.

[14] James W.H. (1995) Sex ratios of offspring and the causes ofplacental pathology. Hum. Reprod. 10(6): 1403-1406.

[15] Kacmar J., Bhimani L., Boyd M. et al. (2003) Route of delive-ry as a risk factor for emergent peripartum hysterectomy: acase-control study. Obstet. Gynecol. 102(1): 141-145.

[16] Kayem G, Pannier E, Goffinet F. et al. (2002) Fertility after con-servative treatment of placenta accreta. Fertil Steril; 78(3):637-638.

[17] Kwee A., Bots M.L., Visser G.H., Bruinse H.W. (2006) Emer-gency peripartum hysterectomy: A prospective study in TheNetherlands. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1; 124(2):187-192.

[18] Legros R.S., Price F.V., Hill L.M, Caritis S.N. (1994) Non sur-gical management of placenta percreta: a case report. Obs-tet. Gynecol. 83(5): 847-849.

[19] Levine D., Hulka C.A., Ludmir J. et al. (1997) Placenta accre-ta: evaluation with color Doppler US, power Doppler US,and MR imaging. Radiology 205(3): 773-776.

[20] Morken N.H., Henriksen H. (2001) Placenta percreta – twocases and review of the literature. Eur. J. Obstet. Gynecol.Reprod. Biol. 10; 100(1): 112-115.

[21] O'Brien J.M., Barton J.R., Donaldson E.S. (1996) The mana-gement of placenta percreta: Conservative and operativestrategies operative strategies, Am. J. Obstet. Gynecol. 175:1632-1638.

[22] Ophir E., Tendler R., Odeh M. et al. (1999) Creatine kinase asa biochemical marker in diagnosis of placenta increta andpercreta Am. J. Obstet. Gynecol. 180; 4: 1039-1040.

[23] Poręba R., Jastrzębski A., Obcowska-Lech M. et al. (2007) Oko-łoporodowe wycięcie macicy w nagłych przypadkach położ-niczych. Klin. Perinat. i Ginek. 43; 4: 29-31.

[24] Rabenda-Łacka K., Wilczyński J., Radoch Z., BręborowiczG.H. (2003) Okołoporodowe wycięcie macicy. Ginekol. Pol.74(12): 1521-1525.

Łożysko wrośnięte u pierwiastki 71

[25] Seffah J.D., Kwame-Aryee R.A. (2007) Emergency peripar-tum hysterectomy in the nulliparous patient. Int. J. Gynae-col. Obstet. 97(1): 45-46.

[26] Słomko Z., Bręborowicz G.H. (1992) Krwotoki w położnict-wie. PZWL, Warszawa; 110-111.

[27] Stanco L.M., Schrimmer D.B., Paul R.H., Mishell D.R. Jr.(1993) Emergency peripartum hysterectomy and associatedrisk factors. Am. J. Obstet. Gynecol. 168: 879-883.

[28] Taylor A.A., Sanusi F.A., Riddle A.F. (2001) Expectant mana-gement of placenta accreta following stillbirth at term: a casereport. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 96(2): 220-222.

[29] Thonet R.G. (1986) Obstetric hysterectomy – an 11-year ex-perience. Br. J. Obstet. Gynaecol. 93(8): 794-798.

[30] Welfel J., Gruszczyńska J., Bieńkiewicz A., Kowalska-KoprekU. (1996) Okołoporodowe wycięcie macicy – analiza wska-zań w oparciu o materiał własny. [W:] Cięcie cesarskie wewspółczesnym położnictwie. Klin. Perinat. Gin., Supl. XII:238-240.

[31] Veenstra M.J., Spinder T., Dekker G.A, van Geijn H.P. (1995)Post partum intra-abdominal hemorrhage due to placentapercreta. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 62(2): 253-256.

[32] Zaideh S.M., Abu-Heija A.T, El-Jallad M.F. (1998) Placentapraevia and accreta: analysis of a two-year experience. Gy-necol. Obstet. Invest. 46(2): 96-98.

[33] Zaki Z.M., Bahar A.M., Ali M.E. et al. (1998) Risk factors andmorbidity in patients with placenta previa accreta comparedto placenta previa non-accreta. Acta Obstet. Gynecol. Scand.77(4): 391-394.

[34] Yap Y.Y., Perrin L.C., Pain S.R. et al. (2008) Manual removalof suspected placenta accreta at cesarean hysterectomy. Int.J. Gynaecol. Obstet. 100(2): 186-187.

J Joanna Kowalska-JasieckaKlinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu60-535 Poznań, ul. Polna 33

Placenta increta

Placenta increta is a serious complication of pregnancy. A 31-year-old nullipara presented at 40 weeks gestation with cesarian section.Placenta increta was diagnosed, followed by a supracervical hysterectomy. A review of risk factors, diagnostic tools and treatmentpossibilities is given.Key words: placenta increta, placenta percreta, obstetric hysterectomy, conservative treatment