Konflikt serologiczny matczyno-Konflikt serologiczny matczyno-płodowy i choroba hemolityczna płodowy i choroba hemolityczna

płodu / noworodka (ChHPN)płodu / noworodka (ChHPN)

Bogumiła MichalewskaBogumiła MichalewskaIHiTIHiT

Historia ChHPNHistoria ChHPN 16091609 francuska położna opisała pierwszy przypadek ChHPN francuska położna opisała pierwszy przypadek ChHPN 19251925 Hirszfeld – hipoteza: przeciwciała od matki mogą Hirszfeld – hipoteza: przeciwciała od matki mogą

niszczyć krwinki płoduniszczyć krwinki płodu 19321932 Diamond - duża liczba erytroblastów w krążeniu, obrzęk Diamond - duża liczba erytroblastów w krążeniu, obrzęk

płodu, żółtaczka hemolityczna = erytroblastoza płodowapłodu, żółtaczka hemolityczna = erytroblastoza płodowa 19391939 Levin i Stetson - przeciwciała u kobiety po urodzeniu Levin i Stetson - przeciwciała u kobiety po urodzeniu

martwego płodumartwego płodu 19411941 Levin - związek między przeciwciałami anty-D a ChHPN Levin - związek między przeciwciałami anty-D a ChHPN 19631963 Liley - transfuzja wewnątrzmaciczna dootrzewnowa Liley - transfuzja wewnątrzmaciczna dootrzewnowa 19681968 – wprowadzenie na świecie immunoprofilaktyki anty-RhD – wprowadzenie na świecie immunoprofilaktyki anty-RhD Od 1972 Od 1972 – wprowadzenie immunoprofilaktyki anty-RhD w – wprowadzenie immunoprofilaktyki anty-RhD w

PolscePolsce

Patofizjologia ChHPNPatofizjologia ChHPN Matczyne przeciwciała IgG przechodzą przez łożysko i dostają Matczyne przeciwciała IgG przechodzą przez łożysko i dostają

się do krwiobiegu płodusię do krwiobiegu płodu– Wiążą się z antygenami na powierzchni krwinek czerwonych dzieckaWiążą się z antygenami na powierzchni krwinek czerwonych dziecka– Krwinki opłaszczone przeciwciałami są niszczone przez makrofagi w Krwinki opłaszczone przeciwciałami są niszczone przez makrofagi w

śledzionie w procesie fagocytozy i cytotoksyczności zależnej od śledzionie w procesie fagocytozy i cytotoksyczności zależnej od przeciwciał przeciwciał niedokrwistośćniedokrwistość

Nasilenie erytropoezy, w krążeniu płodu Nasilenie erytropoezy, w krążeniu płodu duża liczba duża liczba niedojrzałych erytrocytów posiadających jądra (erytroblasty)niedojrzałych erytrocytów posiadających jądra (erytroblasty)

Wątroba nie produkuje odpowiedniej ilości białek, co prowadzi Wątroba nie produkuje odpowiedniej ilości białek, co prowadzi do hypoproteinemii – przechodzenia płynu z naczyń do tkanek do hypoproteinemii – przechodzenia płynu z naczyń do tkanek

obrzęk płoduobrzęk płodu Produkty uwalniane z rozpadłych erytrocytów odprowadzane do Produkty uwalniane z rozpadłych erytrocytów odprowadzane do

płynu owodniowegopłynu owodniowego Po urodzeniu bilirubina w krążeniu Po urodzeniu bilirubina w krążeniu żółtaczkażółtaczka

Erythroblastosis fetalisErythroblastosis fetalisASH Image BankASH Image Bank

Y FabFc

Cząsteczka przeciwciała klasy IgG, np. anty-D

Y YY

Y Rh +D

DDD

Anty-DAnty-D

Anty-DAnty-D

Krwinki Rh + opłaszczone przeciwciałami anty-D

Fab

Mechanizm immunologicznego niszczenia Mechanizm immunologicznego niszczenia krwinek czerwonych w ChHPNkrwinek czerwonych w ChHPN

Makrofagi rozpoznają krwinkiMakrofagi rozpoznają krwinkiopłaszczone alloprzeciwciałami poprzezopłaszczone alloprzeciwciałami poprzezreceptory dla IgG1 i IgG3receptory dla IgG1 i IgG3 Niszczenie krwinek czerwonych w Niszczenie krwinek czerwonych w

śledzionie przez makrofagi śledzionie przez makrofagi w procesie fagocytozyw procesie fagocytozy uszkodzenie krwinki na zewnątrz makrofaga uszkodzenie krwinki na zewnątrz makrofaga

w procesie cytotoksyczności w procesie cytotoksyczności

FagocytozaFagocytoza

www.bioscience.co.uk

makrofag

Krwinka czerwona

Czynniki wpływające na niszczenie krwinek Czynniki wpływające na niszczenie krwinek czerwonych płodu/ noworodkaczerwonych płodu/ noworodka

Podklasy IgG1 i IgG3Podklasy IgG1 i IgG3 Struktura i gęstość antygenu na krwince płoduStruktura i gęstość antygenu na krwince płodu Dojrzałość antygenu u płoduDojrzałość antygenu u płodu Efektywność transportu IgG przez łozysko do płoduEfektywność transportu IgG przez łozysko do płodu Funkcjonalna dojrzałość śledziony płoduFunkcjonalna dojrzałość śledziony płodu Polimorfizmy, które wpływają na funkcję receptora FcPolimorfizmy, które wpływają na funkcję receptora Fc Obecność przeciwciał HLA hamujących działanie Obecność przeciwciał HLA hamujących działanie

alloprzeciwciał do antygenów krwinek czerwonych.alloprzeciwciał do antygenów krwinek czerwonych.

Swoistość przeciwciał odpowiedzialnych za ChHPNSwoistość przeciwciał odpowiedzialnych za ChHPN

Anty-D Nie anty-D Układ ABOUkład Rh Inne układy grupowe Anty-A, anty-B

anty-c, anty-Ganty-e, anty-E, Anty-Cw, anty-C

Kell: anty-K, anty-k, Kidd: anty-Jka, anty-Jkb

Duffy: anty-Fya, anty-Fyb

MNS: anty-s, anty-S, anty-M

Do antygenów tzw powszechnychColton: anty-Coa

anty-Lan, anty-Jra

anty-P P1Pk (wczesne, samoistne poronienia)

Do antygenów o b. niskiej częstości występowania

Kell: anty-Kpa, Diego: anty-Wra, anty-Dia

Od 1996 Od 1996 - Badania przeciwciał odpornościowych - Badania przeciwciał odpornościowych do krwinek czerwonych u do krwinek czerwonych u wszystkichwszystkich kobiet w kobiet w

ciążyciążyI. 12 tydzień ciąży: grupa krwi ABO, RhD i alloprzeciwciała odpornościowe

Brak alloprzeciwciałWykryto alloprzeciwciała

II. 28 tydzień ciążyIdentyfikacja, określenie fenotypu ojca, ew. określenie genu płodu, miano przeciwciał

Brak Wykryto Skierowanie do specjalistycznego ośrodka

Od 18 tygodnia ciąży co ok. 3 tyg. kontrolowanie miana alloprzeciwciał

Jeśli kobieta RhD ujemna profilaktyka anty-RhD

Badania serologiczne u wszystkich kobiet Badania serologiczne u wszystkich kobiet w ciąży (RhD dodatnich i RhD ujemnych)w ciąży (RhD dodatnich i RhD ujemnych)

1. badanie ok.12 tydz.)1. badanie ok.12 tydz.)– Grupa krwi ABO i RhDGrupa krwi ABO i RhD– Badanie przeglądowe na obecność przeciwciał odpornościowychBadanie przeglądowe na obecność przeciwciał odpornościowych

Pośredni test antyglobulinowy (PTA), test enzymatyczny Pośredni test antyglobulinowy (PTA), test enzymatyczny Zestaw krwinek wzorcowych jak dla biorców krwi - 3 rodzaje krwinek Zestaw krwinek wzorcowych jak dla biorców krwi - 3 rodzaje krwinek

stanowiących komplet homozygot w antygenach układu Rh, Kidd, Duffy, stanowiących komplet homozygot w antygenach układu Rh, Kidd, Duffy, MNS oraz posiadające antygen K z układu Kell.MNS oraz posiadające antygen K z układu Kell.

2. badanie ok. 28 tygodnia ciąży (jeśli2. badanie ok. 28 tygodnia ciąży (jeśli poprzedniopoprzednio nie nie wykrytowykryto alloprzeciwciał odpornościowych) alloprzeciwciał odpornościowych)– Badanie przeglądowe na obecność przeciwciał odpornościowychBadanie przeglądowe na obecność przeciwciał odpornościowych j/ w.j/ w.

Badania serologiczne u kobiet w ciąży z Badania serologiczne u kobiet w ciąży z alloprzeciwciałami odpornościowymialloprzeciwciałami odpornościowymi

Ustalenie swoistości przeciwciałUstalenie swoistości przeciwciał Zbadanie fenotypu/ genotypu krwinek ojcaZbadanie fenotypu/ genotypu krwinek ojca Określenie miana przeciwciał w PTA NaCl Określenie miana przeciwciał w PTA NaCl Określenie genu płodu (jeśli możliwe)Określenie genu płodu (jeśli możliwe)UWAGI:UWAGI:1.1. Wykrycie na krwinkach ojca antygenu, do którego są Wykrycie na krwinkach ojca antygenu, do którego są

skierowane przeciwciała u matki wskazuje duże skierowane przeciwciała u matki wskazuje duże prawdopodobieństwo występowania konfliktu serologiczny.prawdopodobieństwo występowania konfliktu serologiczny.

2. Wykrycie genu u płodu odpowiedzialnego za syntezę antygenu, 2. Wykrycie genu u płodu odpowiedzialnego za syntezę antygenu, do którego wykryto u matki alloprzeciwciał potwierdza do którego wykryto u matki alloprzeciwciał potwierdza występowanie konfliktu serologicznego i prawdopodobieństwo występowanie konfliktu serologicznego i prawdopodobieństwo ChHPNChHPN

Badania serologiczne u kobiet w ciąży z Badania serologiczne u kobiet w ciąży z alloprzeciwciałami odpornościowymialloprzeciwciałami odpornościowymi

Konieczna regularna (co ok. 3 tygodnie) kontrola Konieczna regularna (co ok. 3 tygodnie) kontrola miana przeciwciał (zawsze równoległe badanie miana przeciwciał (zawsze równoległe badanie próbki z poprzedniego badania)próbki z poprzedniego badania)

Poszukiwanie dodatkowych przeciwciał, oprócz już Poszukiwanie dodatkowych przeciwciał, oprócz już wykrytych, szczególnie jeżeli wykonywana była wykrytych, szczególnie jeżeli wykonywana była kordocenteza i transfuzja dopłodowa.kordocenteza i transfuzja dopłodowa.

Konflikt serologiczny w antygenie DKonflikt serologiczny w antygenie D

Matka RhD ujemna , ojciec RhD dodatniMatka RhD ujemna , ojciec RhD dodatni U matki przeciwciała IgG anty-D U matki przeciwciała IgG anty-D Poziom przeciwciał (miano) Poziom przeciwciał (miano) 16 - zagrożenie 16 - zagrożenie

płodupłodu

Wytwarzanie przeciwciał anty-D Wytwarzanie przeciwciał anty-D (immunizacja) przez kobiety RhD ujemne(immunizacja) przez kobiety RhD ujemne Antygen D dojrzały na krwinkach płodu w 7. tygodniu Antygen D dojrzały na krwinkach płodu w 7. tygodniu

ciążyciąży

0,1 ml krwinek RhD dodatnich wywołuje immunizację0,1 ml krwinek RhD dodatnich wywołuje immunizację -- w dwóch pierwszych trymestrach przechodzi do matki < 0,05 w dwóch pierwszych trymestrach przechodzi do matki < 0,05

ml krwinek dzieckaml krwinek dziecka- pod koniec ciąży najczęściej < 0,1 ml- pod koniec ciąży najczęściej < 0,1 ml- po ciąży niepowikłanej i podczas prawidłowego porodu:po ciąży niepowikłanej i podczas prawidłowego porodu:

- 1 % kobiet < 4 ml, 1 % kobiet < 4 ml, - 0,3% kobiet ≥ 10 ml0,3% kobiet ≥ 10 ml- 20% kobiet - 0,1 ml, 20% kobiet - 0,1 ml,

w 1-szej ciąży < 1% kobiet produkuje anty-Dw 1-szej ciąży < 1% kobiet produkuje anty-D

Przed wprowadzeniem profilaktyki anty-Przed wprowadzeniem profilaktyki anty-RhDRhD

Wykrywalność anty-D w 2-iej ciąży po urodzeniu 1-go Wykrywalność anty-D w 2-iej ciąży po urodzeniu 1-go dziecka RhD dodatniego:dziecka RhD dodatniego:

u 13% kobiet Rh-u 13% kobiet Rh- u 15-20% kobiet po urodzeniu bliźniąt RhD+u 15-20% kobiet po urodzeniu bliźniąt RhD+ u 2% kobiet po urodzeniu dziecka niezgodnego (duża u 2% kobiet po urodzeniu dziecka niezgodnego (duża

niezgodność) w ABO z matkąniezgodność) w ABO z matką u 16 % kobiet po urodzeniu dziecka zgodnego w ABO z u 16 % kobiet po urodzeniu dziecka zgodnego w ABO z

matką matką

20% kobiet z przeciwciałami anty-D utraciło dzieci20% kobiet z przeciwciałami anty-D utraciło dzieci

Po wprowadzeniu profilaktyki anty-RhDPo wprowadzeniu profilaktyki anty-RhD

w Polsce od 1972rw Polsce od 1972r anty-D w drugiej ciąży: u 1,6 % kobietanty-D w drugiej ciąży: u 1,6 % kobiet

Przyczyny niepowodzenia:Przyczyny niepowodzenia:- zaniedbania w podawaniu immunoglobuliny- zaniedbania w podawaniu immunoglobuliny - zbyt mała dawka immunoglobuliny w stosunku do dużej ilości - zbyt mała dawka immunoglobuliny w stosunku do dużej ilości

krwinek dziecka u matki (wprowadzić badanie przecieku krwinek dziecka u matki (wprowadzić badanie przecieku matczyno-płodowego po porodzie?)matczyno-płodowego po porodzie?) 20 20 µgµg IgG anty-RhD na IgG anty-RhD na każdy ml krwinek płodowych (wg Mollisona)każdy ml krwinek płodowych (wg Mollisona)

- - uodpornienie w czasie pierwszej ciążyuodpornienie w czasie pierwszej ciąży - wprowadzenie - wprowadzenie profilaktyki podczas ciążyprofilaktyki podczas ciąży

Stosowanie immunoprofilaktyki anty-RhDStosowanie immunoprofilaktyki anty-RhD

Po poronieniu naturalnym i sztucznym do 12 Po poronieniu naturalnym i sztucznym do 12 tygodnia ciąży dawka IgG anty-RhD 50 µg tygodnia ciąży dawka IgG anty-RhD 50 µg

Wynik badania serologicznego:Wynik badania serologicznego:- RhD ujemny - RhD ujemny - Przeciwciał do krwinek czerwonych nie wykryto- Przeciwciał do krwinek czerwonych nie wykryto

Wynik ważny 2 tygodnie od daty badaniaWynik ważny 2 tygodnie od daty badania

Stosowanie immunoprofilaktyki anty-RhDStosowanie immunoprofilaktyki anty-RhD

Po porodziePo porodzie Nie mniej niż 150Nie mniej niż 150 µg IgG anty-RhD po urodzeniu µg IgG anty-RhD po urodzeniu

dziecka RhD + dziecka RhD + , ,

Zwiększona dawka - 300 µg IgG anty-RhD Zwiększona dawka - 300 µg IgG anty-RhD ciąża bliźniacza, cesarskie cięcie, ręczne wydobycie ciąża bliźniacza, cesarskie cięcie, ręczne wydobycie łożyska, martwy płódłożyska, martwy płód

Stosowanie immunoprofilaktyki anty-Stosowanie immunoprofilaktyki anty-RhD podczas ciążyRhD podczas ciąży

W Polsce 300 µg w 28 tygodniu ciążyW Polsce 300 µg w 28 tygodniu ciąży

Wynik badania serologicznego u matki:Wynik badania serologicznego u matki:- RhD ujemny - RhD ujemny - Przeciwciał anty-D nie wykryto- Przeciwciał anty-D nie wykryto

Po urodzeniu dziecka RhD dodatniego matka Po urodzeniu dziecka RhD dodatniego matka otrzymuje 150 µg (chyba, że zaistnieją dodatkowe otrzymuje 150 µg (chyba, że zaistnieją dodatkowe okoliczności) okoliczności) bez badania przeciwciał anty-D bez badania przeciwciał anty-D

Przeciwciała „nie anty-D”Przeciwciała „nie anty-D”Skala problemuSkala problemu

20032003 174090 ciężarnych174090 ciężarnych

przeciwciała 866 - 0,5 %przeciwciała 866 - 0,5 %

anty-Danty-D „nie anty-D”„nie anty-D”53%53% 47%47%

Alloprzeciwciała z układu Kell przyczyną Alloprzeciwciała z układu Kell przyczyną ChHPN ChHPN

Najczęściej anty-K, nawet o niskim mianie stanowi zagrożenie Najczęściej anty-K, nawet o niskim mianie stanowi zagrożenie ChHPN ChHPN

Antygen K u płodu pojawia się b. wcześnie, już na wczesnych Antygen K u płodu pojawia się b. wcześnie, już na wczesnych postaciach komórek progenitorowychpostaciach komórek progenitorowych

Anty-K matczyne wiążą się z kom. progenitorowymi w Anty-K matczyne wiążą się z kom. progenitorowymi w ogniskach krwiotwórczych, działając hamująco na erytropoezę, a ogniskach krwiotwórczych, działając hamująco na erytropoezę, a nawet trombopoezę i granulopoezęnawet trombopoezę i granulopoezę

Może wystąpić ciężka niedokrwistość prowadząca do śmierci Może wystąpić ciężka niedokrwistość prowadząca do śmierci płodupłodu

U noworodka nawet z ciężką postacią ChHPN nie dochodzi do U noworodka nawet z ciężką postacią ChHPN nie dochodzi do nadmiernego wzrostu bilirubiny nadmiernego wzrostu bilirubiny

Diagnostyka ChHN w konflikcie ABODiagnostyka ChHN w konflikcie ABO1. Brak potrzeby diagnostyki przeciwciał 1. Brak potrzeby diagnostyki przeciwciał

odpornościowych anty-A lub anty-B podczas ciążyodpornościowych anty-A lub anty-B podczas ciąży2. Po urodzeniu u dziecka występuje żółtaczka z 2. Po urodzeniu u dziecka występuje żółtaczka z

jednoczesną niedokrwistościąjednoczesną niedokrwistością Określenie grupy krwi ABO i RhD u matki Określenie grupy krwi ABO i RhD u matki Określenie grupy krwi ABO i RhD u dzieckaOkreślenie grupy krwi ABO i RhD u dziecka Poszukiwanie w surowicy matki przeciwciał anty-A lub anty-B Poszukiwanie w surowicy matki przeciwciał anty-A lub anty-B

klasy IgG, po uprzedniej inaktywacji przeciwciał klasy IgM klasy IgG, po uprzedniej inaktywacji przeciwciał klasy IgM Wykonanie BTA u noworodka, jeśli dodatni wykonanie eluatu Wykonanie BTA u noworodka, jeśli dodatni wykonanie eluatu

metodą Landsteinera lub Luimetodą Landsteinera lub Lui Poszukiwanie odpornościowych anty-A lub anty-B w osoczu Poszukiwanie odpornościowych anty-A lub anty-B w osoczu

dziecka (w PTA)dziecka (w PTA)

Badanie próbki płodu pobranej podczas Badanie próbki płodu pobranej podczas kordocentezykordocentezy

Zabieg wykonywany nie wcześniej niż 18 -20 tydzień ciążyZabieg wykonywany nie wcześniej niż 18 -20 tydzień ciąży Grupa krwi ABO i RhGrupa krwi ABO i Rh Bezpośredni test antyglobulinowy (BTA)Bezpośredni test antyglobulinowy (BTA) Deficyt hemoglobiny > 3 g/ dL - wystąpienie niedokrwistości Deficyt hemoglobiny > 3 g/ dL - wystąpienie niedokrwistości

prowadzącej do obrzęku płodu -prowadzącej do obrzęku płodu - - wskazania do transfuzji dopłodowych, - wskazania do transfuzji dopłodowych,

Uwaga: Uwaga: Należy kontrolować czy matka nie wytworzyła Należy kontrolować czy matka nie wytworzyła dodatkowych przeciwciał po transfuzjach dopłodowychdodatkowych przeciwciał po transfuzjach dopłodowych

Serologiczne badania w kierunku choroby Serologiczne badania w kierunku choroby hemolitycznej noworodkahemolitycznej noworodka (ChHN) (ChHN)

Badania wykonywane z próbki krwi pępowinowejBadania wykonywane z próbki krwi pępowinowej Określenie grupy krwi ABO i Rh Określenie grupy krwi ABO i Rh BTABTA Określenie antygenów, w stosunku do których u matki wykrywano Określenie antygenów, w stosunku do których u matki wykrywano

alloprzeciwciałaalloprzeciwciałaJeśli u matki nie wykonywano podczas ciąży badań na obecność Jeśli u matki nie wykonywano podczas ciąży badań na obecność

przeciwciał należy jednocześnie badać surowicę matkiprzeciwciał należy jednocześnie badać surowicę matki

UWAGA:UWAGA: Jeśli u dziecka BTA dodatni, a w surowicy matki nie wykryto Jeśli u dziecka BTA dodatni, a w surowicy matki nie wykryto

alloprzeciwciał z zestawem krwinek wzorcowych, należy do alloprzeciwciał z zestawem krwinek wzorcowych, należy do badań włączyć krwinki ojcabadań włączyć krwinki ojca. .

Transfuzje u płodu/noworodkaTransfuzje u płodu/noworodka

Transfuzje dopłodowe - uzupełniająceTransfuzje dopłodowe - uzupełniające Transfuzje wymienne u noworodkaTransfuzje wymienne u noworodka Transfuzje uzupełniające u noworodkaTransfuzje uzupełniające u noworodka

Transfuzje dopłodowe -uzupełniająceTransfuzje dopłodowe -uzupełniające

Koncentrat świeżych (do 5 dni) krwinek Koncentrat świeżych (do 5 dni) krwinek czerwonychczerwonych

Matka i płód zgodna grupa krwi ABO - krwinki Matka i płód zgodna grupa krwi ABO - krwinki jednoimienne w ABO, Rh ujemne, K ujemnejednoimienne w ABO, Rh ujemne, K ujemne

Matka i dziecko różne grupy krwi - krwinki grupy Matka i dziecko różne grupy krwi - krwinki grupy O, Rh ujemne, K ujemne.O, Rh ujemne, K ujemne.

Próba krzyżowa z surowicą matkiPróba krzyżowa z surowicą matki

Transfuzje wymienneTransfuzje wymienne

Świeże krwinki dawcy zagęszczone, zawieszone w Świeże krwinki dawcy zagęszczone, zawieszone w osoczu świeżo mrożonymosoczu świeżo mrożonym

Jeśli zgodne grupy krwi ABO matki i noworodka Jeśli zgodne grupy krwi ABO matki i noworodka należy przygotować krew jednoimienną w ABO, Rh należy przygotować krew jednoimienną w ABO, Rh ujemnąujemną

Jeśli brak zgodności grup krwi ABO należy Jeśli brak zgodności grup krwi ABO należy przygotować krwinki grupy O Rh ujemne zawieszone przygotować krwinki grupy O Rh ujemne zawieszone w osoczu jednoimiennym z grupą krwi dzieckaw osoczu jednoimiennym z grupą krwi dziecka

Próba krzyżowa z surowicą matkiPróba krzyżowa z surowicą matki

Transfuzje uzupełniające u noworodka do 4. Transfuzje uzupełniające u noworodka do 4. miesiąca życia (do ukończenia 4 miesięcy miesiąca życia (do ukończenia 4 miesięcy

życia)życia)

Koncentrat świeżych krwinek czerwonychKoncentrat świeżych krwinek czerwonych1.1. JeżeliJeżeli

- u dziecka BTA ujemny - u dziecka BTA ujemny - u matki nie wykrywa się odpornościowych przeciwciał- u matki nie wykrywa się odpornościowych przeciwciał

Przetacza się krwinki jednoimienne w ABO z dzieckiem, Rh Przetacza się krwinki jednoimienne w ABO z dzieckiem, Rh ujemne ujemne bez próby zgodnościbez próby zgodności..

2.2. Jeżeli BTA u dziecka jest dodatni – Jeżeli BTA u dziecka jest dodatni – Stosować zasady jak przy wyborze krwinek do transfuzji Stosować zasady jak przy wyborze krwinek do transfuzji

wymiennej. wymiennej. Próba krzyżowa z surowicą matki.Próba krzyżowa z surowicą matki.