Dr n. med. Jerzy Korczyński Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii
description
Transcript of Dr n. med. Jerzy Korczyński Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii
Dr n. med. Jerzy Korczyński
Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Piotr Sieroszewski
Krwawienia w
pierwszej połowie
ciąży.
Inne przyczyny krwawień (srom i krocze, pochwa, szyjka)
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyomawiane zagadnienia
Poronienie.
Ciąża ektopowa
Zaśniad groniasty.
Diagnostyka różnicowa i postępowanie
• Występuje u 20-40% kobiet
• Etiologia jest często nieznana a celem diagnostyki jest wykluczenie/potwierdzenie podstawowych przyczyn
• Rokowanie: zależy od wielu czynników i związane jest z poronieniem samoistnym, ciążową chorobą trofoblastyczną, przedwczesnym odpływaniem płynu owodniowego, opóźnionym wzrostem wewnątrzmacicznym płodu.
– Nasilone krwawienie i występujące także w II trymestrze-pogarszają rokowanie
– Częstość występowania c. ch. t. w braku krwawienia, lekkim, lub nasilonym wynosi odpowiednio: 6%, 9%, 13.8%
– Podobna zależność dla straty ciąży przed 24 tyg =0.4% 1% and 2.0 % – Krwawienie przedłużone do II trymestru ciąży 7x zwiększa ryzyko
przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego.
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyKrwawienia w pierwszej połowie ciąży
Wywiad dotyczący obecnych dolegliwości (zatrzymanie miesiączki, ból)
Wywiad dotyczący przeszłości położniczej i chorób współistniejących PoronieniaCzynniki ryzykaC. ektopowaZaśniad
Krwawienia w pierwszej połowie ciążypostępowanie
Krwawienia w pierwszej połowie ciążypostępowanie
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyból brzucha-główny objaw
towarzyszący
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyból brzucha-główny objaw
towarzyszący
– Ocena stanu ogólnego (!)– Ocena krwawienia (krew, skrzepy, tkanki?)– Obmacywanie powłok brzusznych– Badanie we wzierniku: przedsionek pochwy
(urazy-!), pochwa, szyjka, zapalenie, polipy, guzy, nadżerka, rak
– Badanie dwuręczne– ocena przydatków (badalne, powiększone, bolesne) szyjki macicy, powiększenie/bolesność macicy.
Krwawienia w pierwszej połowie ciążybadanie fizykalne
Krwawienia w pierwszej połowie ciążybadanie fizykalne
– Ocena zawartości macicy, przydatków, miednicy mniejszej
– Czas trwania ciąży obliczany jest precyzyjnie na podstawie biometrii ultrasonograficznej.
– dynamiczna obserwacja płodu i kosmówki. – ocenia się ewentualne objawy krwawienia
pozakosmówkowego, falę skurczową mięśnia macicy lub inne objawy zagrożenia ciąży
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyusg
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyusg
– hCG tylko w serii oznaczeń (!)– Progesteron– Estrogeny– Inhibina A– Papp-A
Krwawienia w pierwszej połowie ciążybadania laboratoryjne
Krwawienia w pierwszej połowie ciążybadania laboratoryjne
Epidemiologia: 15% ciąż, przed implantacją=50%, po implantacji=12-24%, po 8 tyg= 10%, po 13 tyg=1-2%
Rodzaje poronień wg. klasyfikacji klinicznej:• Poronienie zupełne• Poronienie niezupełne• Poronienie rozpoczynające się• Poronienie zagrażające• Poronienie nawykowe• Poronienie zatrzymane, gorączkowe, septyczne
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyporonienie
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyporonienie
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyporonienie
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyporonienie
zagrażającerozpoczynające się
niekompletnezatrzymane
Etiopatogeneza: przyczyny zależne od jaja płodowego, czynniki egzogenne, czynniki matczyne (hormonalne, anatomiczne, immunologiczne)
przyczyny zależne od jaja płodowego :• aneuploidie : trisomie autosomalne=50%, • monosomia X= 15-25%, • triploidia= 15%, • tetraploidia=5%• anomalie strukturalne chromosomów=3-8%
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyporonienie
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyporonienie
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyporonienie
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyporonienie
czynniki matczyne: hormonalne (niedomoga lutealna, nieprawidłowe
endometrium, PRL, testosteron) Immunologiczne ( cytokiny, HLA, zespół
antyfosfolipidowy, p-ciała p-plemnikowe, p- trofoblastyczne)
Infekcje (różyczka, opryszczka, cytomegalia, toksoplazmoza, grypa)
choroby metaboliczne: tarczyca, cukrzyca…
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyporonienie
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyporonienie
czynniki matczyne: WRODZONE: wady, narażenie na DES w życiu
płodowym, wady naczyń macicznych, wady szyjki NABYTE: uszkodzenia szyjki, zrosty
wewnątrzmaciczne, mięśniaki, endometrioza, adenomioza
VARIA: leki, narkotyki, środowisko, czynnik męski, coitus, wysiłek fizyczny
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyporonienie
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyporonienie
czynniki egzogenne:Aflatoxins (naturally occurring mixtures of) 4-Aminobiphenyl Arsenic and arsenic compounds Asbestos Azathioprine Benzene Benzidine Beryllium and beryllium compounds N,N-Bis(2-chloroethyl)-2-naphthylamine (Chlornaphazine) Bis(chloromethyl)ether and chloromethyl methyl ether (technical-grade) 1,4-Butanediol dimethanesulfonate (Busulphan; Myleran) Cadmium and cadmium compounds Chlorambucil 1-(2-Chloroethyl)-3-(4-methylcyclohexyl)-1-nitrosourea (Methyl-CCNU; Semustine) Chromium [VI] compounds Cyclophosphamide Cyclosporin (ciclosporin) Diethylstilbestrol (DES) Epstein-Barr virus Erionite
Estrogen therapy, postmenopausal Estrogens, nonsteroidal
Ethylene oxide Etoposide in combination with cisplatin and bleomycin Formaldehyde Gallium arsenide Gamma radiation Helicobacter pylori (infection with) Hepatitis B virus (chronic infection with) Hepatitis C virus (chronic infection with) Herbal remedies containing plant species of the genus Aristolochia Human immunodeficiency virus type 1 (infection with) Human papillomavirus type 16 Human papillomavirus type 18 Human T-cell lymphotropic virus type I Melphalan
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-objawy
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-objawy
• 3 klasyczne objawy: ból w podbrzuszu (99%), zatrzymanie miesiączki (74%), krwawienie (56%)
• Występują zarówno w przypadkach niepękniętej jak i pękniętej c. e.
• Objawy kliniczne występują najczęściej w 6-8 tygodniu od daty OM, lub później (!)
• Objawy dodatkowe: bolesność piersi, nudności, częstomocz• W przypadku krwawienia do j. brzusznej: ból barków , parcie
na stolec• 50% kobiet nie zgłasza żadnych dolegliwości w przypadkach
niepękniętej c. e.
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-objawy
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-objawy
>95% ectopic
pregs in fallopian
tubes
70% ampulla
12% isthmic
11.1% fimbrial
3.2% ovarian
2.4% interstitial
1.3% abdominal
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-czynniki ryzyka
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-czynniki ryzyka
• Przebyta ciąża ektopowa po: methotrexacie, salpingectomii, plastyce jajowodu ) – 8, 9.8, oraz 15.4% odpowiednio
• Nieprawidłowe jajowody
• IUD – • Przebyte zapalenia narządu płciowego• niepłodność• Liczni partnerzy sexualni• Palenie tytoniu (ryzyko zależne od dawki) – uszkadza funkcje jajowodu,
immunizacja , skłonność do zapalenia
• IVF = 2.1% ciąż ektopowych
• wiek: <18 roku życia dla rozpoczęcia współżycia
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-diagnostyka
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-diagnostyka
• Test ciążowy w każdym przypadku bólu podbrzusza u kobiety w wieku rozrodczym
• Diagnostyka USG (pęcherzyk ciążowy poza macicą)
• Guz przydatków + pusta macica+ dodatnie wartości hCG (84% czułość, 99% swoistość), guz przydatków z przestrzenią płynową wewnątrz, wolny płyn za macicą
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-diagnostyka
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-diagnostyka
• Ilościowe oznaczenia beta HCG• Usg TA +TV • Laparoskopia• Ocena stężenia progesteronu w surowicy jest
nieprzydatna• Łączenie kilku metod poprawia wykrywalność
c. e.
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-diagnostyka
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-diagnostyka
• Pęcherzyk ciążowy jest widoczny w 4-5 tyg od daty OM w badaniu US-TV.
• W tym okresie najniższe prawidłowe wartości t serum beta HCG = 2000 IU/Lt.
• Kiedy beta HCG jest wyższy i nie widdać p ciążowego w US należy podejrzewać c. e.
• Brak podwojenia stężeń beta HCG w ciągu 48 godz = c. e.
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-dalsze losy ciąży
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-dalsze losy ciąży
• Pęknięcie: związane z zespołem objawów krwawienia do j otrzewnej, najczęstsza przyczyna zgonów kobiet w zw. z ciążą!
• Poronienie trąbkowe: resorpcja lub reimplantacja
• Resorpcja i wchłanianie: zachodzi wyłącznie w przypadkach stabilnych hemodynamicznie, z początkowymi wartościami hCG <2000 i tendencją malejącą.
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-leczenie
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-leczenie
• Zależy od stadium rozwoju, stanu pacjentki i narzędzi diagnostycznych.
• Opcje-– Chirurgia-laparotomia/laparoskopia– Chemoterapia-ogólnoustrojowa, miejscowa– Postępowanie wyczekujące - obserwacja
GTD jest grupą chorób o różnym przebiegu i rokowaniu gdzie u podstaw schorzenia leży w każdym przypadku nieprawidłowy rozwój komórek trofoblastu.
Krwawienia w pierwszej połowie ciąży
Gestational trophoblastic disease (GTD)
Gestational trophoblastic disease (GTD) rozwija się tuż po zapłodnieniu z warstwy komórek trofoblastu, otaczających embrioblast
Klasyfikacja gestational trophoblastic disease:
Hydatidiform mole (molar pregnancy) • complete hydatidiform • partial hydatidiform mole
Infiltrating molar pregnancy (chorioadenoma destruens) • local invasion• invasion with metastases
- good prognosis (low risk)- poor prognosis (high risk)
Choriocarcinoma• local invasion• invasion with metastases
- good prognosis (low risk)- poor prognosis (high risk)
Placental-site Trophoblastic Tumor
Persistent Gestational Trophoblastic Disease
Zaśniad groniasty
Najczęściej w Azji 1:85 ciąż USA 1:1200 (3,000 ciąż zaśniadowych/rok) Polska1:1200
Czynniki ryzyka: wiek poniżej 20 lub powyżej 40 roku życia, poronienia i zaśniad w wywiadzie
Epidemiologia
Zaśniad groniasty Objawy
1. Krwawienie lub plamienie2. Wydobywanie się „gronek” z kanału szyjki macicy”3. Ból w podbrzuszu(!) torbiel tekaluteinowa=15%4. Nudności i wymioty o znacznym nasileniu5. Wybitna bolesność i obrzęk brodawek sutkowych6. narastający ucisk w podbrzuszu=szybko rosnąca macica
Zaśniad groniasty leczenie
1. opróżnienie jamy macicy (perforacja!!)
2. hysterektomia
3. chemioterapia profilaktyczna-przeciwwskazana
Zaśniad groniasty Dalsze postępowanie
Całkowity spadek do wartości prawidłowych HCG – 73 dni
HCG :• co1-2 tygodnie aż 2 x HCG=0• co1 miesiąc przez 1 rok
OC przez 1 rok
Badanie ginekologiczne• co 2 tygodnie do czasu remisji• co 3 miesiące przez 1 rok
RTG klatki piersiowej przy podwyższonym HCG Chemioterapia w przypadku utrzymujących się wartości HCG lub przerzutów
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyvaria
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyvaria
• Urazy sromu i krocza• Urazy postkoitalne• Przyczyny szyjkowe: polip, mięśniak,
endometrioza, • Zapalenia pochwy i szyjki• Różnicowanie z krwawieniem z cewki i
dolnego odcinka p pokarmowego(!)
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyrak szyjki macicy
Krwawienia w pierwszej połowie ciążyrak szyjki macicy
• Nieinwazyjny rak szyjki: 2.3/1000 ciąż• Inwazyjny rak szyjki: 1.3 /1000 ciąż• Każdy nieprawidłowy wynik cytologii w ciąży
wymaga badania kolposkopowego i biopsji• Podstawowym kryterium dalszego
postępowania jest wykluczenie/potwierdzenie mikroinwazji w raku szyjki macicy
Krwawienia w pierwszej połowie ciążypiśmiennictwo
Krwawienia w pierwszej połowie ciążypiśmiennictwo
• Dudenhausen J, Pschyrembel W. Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, PZWL, Warszawa,2007
• Kistner’s Gynecology, Mosby, New York,1990
• Chiang J, Berek, J. Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis of gestational trophoblastic disease. UpToDate. 14, 2007.
• Silva, et el. Human Chorionic Gonadotropin Profile for Women with Ectopic Pregnancy. Obset Gynecol 2006; 107: 605.
• Yankowitz et al. Cervical ectopic pregnancy: review of the literature. Obstet Gynecol Survey 1990; 45: 405.
• Regan L, Rai R. Epidemiology and the medical causes of miscarriage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2000; 14: 839.
• Wilcox et el. Incidence of early loss of pregnancy. New England J of Med 1988; 319: 189.
• Tulandi, Togas. Spontaneous abortion: risk factors, etiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation. UpToDate. 23, 2007.
• Hemminki, E Treatment of miscarriage: current practice and rationale. Obstet Gynecol 1999; 91: 247.
• Tulandi, Togas. Spontaneous abortion: management. UpToDate. 11 2007.