Rehabilitacja w ginekologii i położnictwie · Klimakterium Korzystny wpływ na zmniejszenie...

Rozdział 8

Robert Terlikowski, Marcin Kwiatkowski, Sławomir Jerzy Terlikowski

Rehabilitacja w ginekologii i położnictwie

Rola aktywności fizycznej w utrzymaniu dobrego stanu zdrowia i samopoczucia

kobiety jest niepodważalna. Niestety, z roku na rok obserwuje się znaczne jej obniżenie.

Stanowi to podłoże wielu niekorzystnych zmian ogólnoustrojowych, które zachodzą także w

narządzie rodnym oraz układzie kostnym i powięziowo-mięśniowym miednicy kobiety.

Narzucona stojąca lub siedząca postawa ciała w czasie wykonywania pracy oraz najczęściej

postawa siedząca podczas odpoczynku przyczyniają się do powstawania istotnych zaburzeń

w krążeniu obwodowym. Zwolnienie przepływu krwi przez mięśnie i narządy miednicy

mniejszej wpływa na powstawanie i pogłębianie różnych patologii. Przeciwdziałają im ćwi-

czenia fizyczne, które zwiększają ukrwienie miednicy oraz zmniejszają w niej zastój krwi i

chłonki.

Nadmierna praca mięśni lub ich niewykorzystywanie prowadzi do zmian zaniko-

wych. Są one przyczyną obniżania lub wypadania narządu rodnego oraz objawów wysił-

kowego nietrzymania moczu. Rehabilitacja mięśnie te wzmacnia, uelastycznienia i popra-

wia ich ukrwienie, przez co zmniejsza nasilenie lub likwiduje niektóre objawy i dolegliwo-

ści.

Poprawa ogólnej wydolności fizycznej kobiety ma istotny wpływ na przebieg cho-

roby, wyniki jej leczenia, efekt zabiegu operacyjnego jak również szybsze przywrócenie

ogólnej sprawności fizycznej. Odgrywa także znaczącą rolę w stabilizacji stanu psychiczne-

go.

Rehabilitacja w ginekologii i położnictwie wykorzystywana jest jako:

postępowanie profilaktyczne,

leczenie wspomagające,

kontynuacja leczenia farmakologicznego,

leczenie podstawowe.

Metody te są pracochłonne, wymagają od pacjentki zdyscyplinowania i regularnego stoso-

wania. Oczekiwane efekty uzyskuje się zazwyczaj po dłuższym czasie. Z tego powodu wy-

korzystuje się je najczęściej jako leczenie wspomagające.

Rehabilitacja w ginekologii

Dolegliwości związane z miesiączkowaniem

Zaburzenia cyklu miesiączkowego dotyczą prawie 30% dojrzewających dziew-

cząt. Najczęściej manifestują się nieregularnym, przedłużonym lub zbyt skąpym, albo też

bolesnym krwawieniem. Bóle towarzyszące miesiączce (zwłaszcza w dniu jej wystąpienia)

stanowią objaw, który zwykle mija z wiekiem. Poważniejsze konsekwencje niesie zespół

bolesnego miesiączkowania (premenstrual syndrom, PMS), który obejmuje nie tylko bóle

umiejscowione w okolicy krzyżowej i podbrzuszu, ale także objawy wegetatywne w postaci

migreny, nudności, wymiotów, zaburzeń żołądkowo jelitowych, obrzęków, zmian skórnych

oraz chwiejności emocjonalnej.

Zaburzenia miesiączkowania w dużym stopniu uwarunkowane są budową ciała.

Kobiety o typie leptosomicznym częściej wykazują wzmożone napięcie mięśni brzucha,

lędźwi i dna miednicy. Dobre wyniki leczenia w tej grupie uzyskuje się stosując ćwiczenia

rozluźniające. U kobiet o budowie pyknosomicznej, u których napięcie mięśni miednicy

jest obniżone istotne znaczenie ma zastosowanie ćwiczeń siłowo-zrywnych.

Systematyczne ćwiczenia wpływają na zmniejszenie dolegliwości związanych z

miesiączkowaniem. Zadaniem specjalnej gimnastyki leczniczej jest przede wszystkim po-

prawa trofiki tkanek przez pobudzenie krążenia krwi i chłonki oraz wzmocnienie mięśni

tłoczni brzusznej, dna miednicy i grzbietu. Aby to uzyskać konieczne jest ich wykonywanie

przez okres co najmniej 4-6 miesięcy, przed i w czasie krwawienia, 2-3 razy w ciągu doby

przez około 15 minut. Ćwiczenia należy wykonywać energicznie i w żywym tempie, stop-

niowo zwiększając liczbę ich powtórzeń z 5 do 20.

Zalecane ćwiczenia:

Siad na taborecie, ręce splecione na głowie: pochylanie miednicy z głębokim wde-

chem, następnie prostowanie miednicy z wydechem (górna część tułowia pozostaje

nieruchoma) z zaakcentowaniem pracy mięśni brzucha,

Siad na taborecie, ręce na kolanach. Wymach prawej kończyny górnej w lewo z jed-

noczesnym silnym skrętem miednicy w lewo, a następnie wymach lewej kończyny

górnej w prawo ze skrętem miednicy w prawo,

Klęk podparty. Pochylanie i prostowanie miednicy (ruchy w odcinku lędźwiowym

kręgosłupa),

Klęk podparty na przedramionach, naprzemienne wymachy kończyn dolnych,

Siad okraczny na brzegu krzesła z oparciem rąk z tyłu. Maksymalne odwiedzenie

kończyny dolnej prawej, następnie zmiana kończyny,

Leżenie przodem. Uniesienie kończyny dolnej lewej, przeniesienie jej nad kończyną

dolną prawą z lekkim skręceniem miednicy. Ten sam ruch należy wykonać kończyną

dolną prawą.

Wtórny brak miesiączki

U kobiet z wtórnym brakiem miesiączki terapię hormonalną należy uzupełniać

rehabilitacją. Celowe są intensywne bodźce oddziaływujące na narządy jamy brzusznej.

Zapewniają je następujące ćwiczenia:

Siad na taborecie, kończyny dolne odwiedzione do 900, podudzia ustawione w skos i

ku tyłowi, kończyny górne oparte na kolanach. Szybkie unoszenie miednicy w górę

(napięcie mięśni pośladków). Powrót do pozycji wyjściowej (rozluźnienie mięśni po-

śladków i krocza),

Leżenie tyłem, kończyny górne ułożone wzdłuż tułowia, kończyny dolne ugięte w

stawach biodrowych i kolanowych. Unoszenie bioder w górę (napięcie mięśni grzbie-

tu, brzucha, pośladków, krocza). Powrót do pozycji wyjściowej,

Leżenie tyłem, kończyny górne wzdłuż tułowia, kończyny dolne zgięte w stawach

biodrowych i kolanowych. Przyciąganie ugiętych kończyn dolnych do klatki piersio-

wej z równoczesnym uniesieniem głowy w górę (napięcie mięśni brzucha). Powrót do

pozycji wyjściowej.

Miesiączkowanie zbyt rzadkie/skąpe

W obu przypadkach pacjentki uskarżają się na dolegliwości ogólne, takie jak: ocię-

żałość, uczucie przepełnienia, nudności, nadmierny przyrost masy ciała oraz zaburzenia

krążenia w obrębie kończyn dolnych. W leczeniu obu typów zaburzeń wykorzystywane jest

przede wszystkim działanie ciepła, które na drodze odruchowej pobudza narządy miednicy

mniejszej.


Siad na taborecie, ręce splecione na karku. Pochylenie miednicy ku przodowi

(wdech), następnie prostowanie (wydech), górna część tułowia pozostaje nieruchoma,

Klęk podparty. Pochylenie i prostowanie miednicy w tempie dość szybkim „koci

grzbiet”,

Leżenie przodem, kończyny górne wzdłuż tułowia. Uniesienie kończyny dolnej lewej,

przeniesienie jej nad kończyną dolną prawą ze skrętem miednicy. Tak samo ćwicze-

nie wykonuje się kończyną dolną prawą.

Zapalenie przydatków

Zapalenie przydatków dotyczy głównie kobiet w wieku rozrodczym. Charaktery-

zuje się silnymi dolegliwościami bólowymi i gorączką. Proces zapalny inicjowany jest naj-

częściej drogą wstępującą, rzadziej krwiopochodną. U pewnego odsetka chorych postać

ostra przechodzi w formę przewlekłą, którą charakteryzuje skłonność do nawrotów i za-

ostrzeń. Główne dolegliwości to zlokalizowane w miednicy mniejszej oraz okolicy lędź-

wiowo-krzyżowej kręgosłupa bóle oraz uczucie stałego napięcia i ucisku w podbrzuszu.

U kobiet z przewlekłym zapaleniem przydatków fizjoterapię stosuje się z powo-

dzeniem jako leczenie wspomagające. Zastosowanie gimnastyki ułatwia eliminację zasto-

jów w obrębie miednicy i kończyn dolnych, co znacznie zmniejsza dolegliwości bólowe.


Leżenie tyłem. Kończyny górne ułożone wzdłuż tułowia. Kończyny dolne uniesione

do 900. Nożyce pionowe i poziome nóg,

Leżenie przodem, wałek podłożony pod okolicę lędźwiową kręgosłupa. Naprzemien-

ne unoszenie wyprostowanych kończyn dolnych w górę.

Leczenie ciepłem:

poprawiają ukrwienie narządów miednicy mniejszej kąpiele borowinowe, okłady

żelowe, lampa Sollux i Bioptron, diatermia krótkofalowa oraz ultradźwięki.

Klimakterium

Korzystny wpływ na zmniejszenie dolegliwości okresu przekwitania wywiera gim-

nastyka. Można ją stosować jako leczenie podstawowe lub uzupełniające. Leczenie ru-

chem ma na celu poprawę krążenia obwodowego i przemiany materii oraz zapobiega zmia-

nom kostnym i stawowym. Duże znaczenie odgrywa również w poprawie ogólnej kondycji

fizycznej, a to z kolei wpływa korzystnie na ogólne samopoczucie.

Najczęściej wykorzystywane w terapii zespołu klimakterycznego ćwiczenia to:

Leżenie tyłem, kończyny górne ułożone wzdłuż tułowia. Uniesienie kończyn górnych

(wdech nosem) powrót do pozycji wyjściowej (wydech ustami),

Leżenie tyłem, kończyny górne ułożone wzdłuż tułowia, kończyny dolne ugięte w

stawach kolanowych i biodrowych. Wdech nosem, uwypuklenie klatki piersiowej ku

górze, barki przylegają do podłoża, powrót do pozycji wyjściowej, wydech ustami,

Leżenie tyłem, kończyny górne wyprostowane, kończyny dolne ugięte w stawach

kolanowych i biodrowych. Przeniesienie ugiętych kończyn dolnych w stronę prawą,

kończyn górnych w stronę lewą. To samo w drugą stronę,

Siad prosty, kończyny górne wyciągnięte do przodu. Marsz „na pośladkach” do przo-

du i do tyłu,

Leżenie tyłem, kończyny dolne ugięte w stawach biodrowych i kolanowych. Chwyt

za podudzia, przetaczanie tułowia „kołyska”.

Bóle w obrębie kręgosłupa i miednicy

Liczna grupa kobiet uskarża się na bóle w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgo-

słupa. Dolegliwości te stanowią istotny problem diagnostyczny, a ich przyczyną mogą być

schorzenia narządu rodnego. Włókna czuciowe unerwiające jajniki i jajowody dochodzą

do rdzenia kręgowego w odcinku Th10-L1. Dolegliwości bólowe pochodzące z tych narzą-

dów będą zatem rejestrowane na wysokości dolnych żeber od tyłu oraz na wysokości pępka i

poniżej. Macica unerwiona jest czuciowo przez nerwy rdzeniowe dochodzące do L1-L3.

Stąd, oprócz bólów zlokalizowanych w podbrzuszu, w schorzeniach macicy pojawiać się

mogą bóle w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, które promieniują obwodowo, do okolicy

krzyżowej, pośladków i w kierunku kończyn dolnych. Przyczyną dolegliwości mogą być

również zmiany w układzie kostno-mięśniowo-więzadłowym miednicy. Najczęściej są one

związane ze zmianami statyki narządu rodnego, szczególnie u kobiet ciężko pracujących

fizycznie oraz u kobiet z osteoporozą.

Głównymi czynnikami, które powodują w układzie kostnym zwiększoną resorpcję

są: spadek stężenia estrogenów oraz niedobór wapnia i fosforu. Dolegliwości bólowe w

okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa mogą także towarzyszyć zaburzeniom wegetatyw-

nym i osłabieniu powłok brzusznych. U niektórych kobiet bóle pojawiają się po wygaśnięciu

ostrych stanów zapalnych toczących się w miednicy mniejszej. Stwierdzane w obrębie mię-

śni tułowia i miednicy zmiany wynikające z przekrwienia biernego pogłębia siedzący tryb

życia.

Bóle, które są wynikiem zaburzeń statyki pojawiają się zwykle w pozycji leżą-

cej. Dolegliwości związane z podrażnieniem nerwów czuciowych występują głównie w

nocy. W porze rannej występują objawy bolesnej sztywności w obrębie stawów krzyżowo-

biodrowych. Przywrócenie prawidłowej postawy i fizjologicznego napięcia mięśniowego

zmniejsza lub znosi bóle uwarunkowane zaburzeniami statyki. Często w tego typu dolegli-

wościach korzystna jest zmiana pozycji ciała (np. pozycja Trendelenburga), która sprzyja

rozluźnieniu oraz zmianie napięcia w układzie krążenia żylnego i chłonnego. Skuteczna jest

również balneoterapia oraz masaże. Dolegliwości bólowe ustępują podczas zajęć rucho-

wych i ćwiczeń rozluźniających. W okresie silnych dolegliwości należy prowadzić ćwicze-

nia w wodzie. Zapewniają one rozluźnienie mięśni przy prawie całkowitym odciążeniu ciała.

Bóle w obrębie miednicy mogą pojawiać się w okolicy spojenia łonowego, odcinka

lędźwiowego i krzyżowego kręgosłupa, nisko w podbrzuszu, jednak najczęściej zlokalizo-

wane są w tkankach otaczających macicę (przymaciczach). Ich przyczyną są stany wzmożo-

nego napięcia tkanek łączących macicę z kością krzyżową, które tworzą przymacicze tylne.

Stanowi to podstawę wyodrębnienia dwóch postaci czynnościowego zespołu bólowego-

przekrwienia miednicy mniejszej oraz bolesności tylnego przymacicza. Do przekrwienia

miednicy mniejszej dochodzi zwykle w fazie jajeczkowania. Bóle zlokalizowane są obu-

stronnie i mają charakter stały lub napadowy (skurcze). Są one następstwem zwiększonego

dopływu krwi do miednicy na skutek działania wysokiego stężenia estrogenów. Bolesność

tylnego przymacicza ma zazwyczaj podłoże psychogenne i towarzyszy częściej zespołowi

innych objawów nerwicy. Łączy się zwykle ze stanami kurczowymi jelita grubego (skłon-

ność do biegunek) i pęcherzyka żółciowego. Przekrwieniu sprzyja również siedzący tryb

życia i nadmierne napięcie tkanek ustępujące pod wpływem ruchu i ćwiczeń rozluźniają-

cych.

Bóle w okolicy krzyżowej u kobiet mogą wynikać z uwarunkowań statycznych

(osłabienie mięśni powłok brzusznych, miednicy i kręgosłupa) lub z przemieszczenia się

środka ciężkości ciała w okresie ciąży. Lokalizują się one w okolicy lędźwiowej lub w

górnym odcinku kości krzyżowej. Towarzyszą im bóle pośladków i mięśni kończyn dolnych.

Dolegliwości bólowe mogą także wynikać z toczących się w więzadłach i przymaciczach

procesów zapalnych lub obecności zrostów. Szczególnie korzystny wpływ na ich łagodzenie

mają ćwiczenia w basenie wypełnionym wodą o temperaturze 26-300C.

Zalecane ćwiczenia w środowisku wodnym:

Mięśni brzucha

Leżenie tyłem. Kończyny dolne zgięte w stawach biodrowych i kolanowych. Szybkie

przyciąganie kolan do tułowia,

Leżenie tyłem. Kończyny górne na krawędzi basenu, kończyny dolne zgięte w sta-

wach biodrowych i kolanowych, pomiędzy kolanami deska pływacka. Przenoszenie

kolan na przemian w lewo i prawo. O wielkości oporu decyduje powierzchnia deski i

szybkość wykonywanych ruchów.

Mięśni grzbietu

Leżenie przodem. Ręce na krawędzi basenu. Uginanie i prostowanie kończyn górnych

z równoczesnym wykonywaniem nożyc pionowych kończyn dolnych.

Po okresie ostrych dolegliwości bólowych stosuje się ćwiczenia na sali gimnastycznej.

Ćwiczenia mięśni brzucha

Leżenie tyłem. Kończyny dolne zgięte w stawach biodrowych i kolanowych. Stabili-

zacja kończyn dolnych. Kończyny górne wyciągnięte do przodu. Przejście do siadu i

powrót do pozycji wyjściowej,

Leżenie tyłem. Kończyny dolne zgięte w stawach kolanowych i biodrowych. Koń-

czyny górne ułożone wzdłuż tułowia. Przenoszenie kończyn dolnych w stronę lewą i

prawą.

Ćwiczenia mięśni grzbietu

Leżenie przodem. Ręce pod brodą, kończyny dolne zgięte w stawach kolanowych.

Naprzemienne krzyżowanie podudzi.

Ćwiczenia mięśni brzucha i grzbietu

Klęk prosty. Kończyny górne wyciągnięte do przodu. Siad z prawej i lewej strony

kończyn dolnych.

Zmiany statyki narządu rodnego i nietrzymanie moczu

Fizjologicznie macica znajduje się w przodozgięciu i przodopochyleniu, a ujście

zewnętrzne kanału szyjki macicy nie przekracza linii międzykolcowej. Statyka narządu rod-

nego kobiety uwarunkowana jest sprawnością układu podtrzymującego i podwieszającego

macicę, który składa się z więzadeł macicy i w obniżeniu narządu rodnego spełnia mniejszą

rolę niż aparat podtrzymujący-uzależniony głównie od napięcia i sprężystości mięśni dna

miednicy. Dno miednicy utworzone jest przez mięśnie i powięzie oraz przebiegające w nich:

cewkę moczową, pochwę i odbytnicę. Znajdują się tu dwie warstwy mięśni, które wzajemnie

się uzupełniają: przepona miednicy i przepona moczowo-płciowa.

Obciążenie dna macicy związane jest z napięciem powłok brzusznych. Gdy napięcie

to zmniejsza się, narządy jamy brzusznej obniżają się i wywierają silniejszy nacisk na dno

miednicy. Jeżeli na skutek ćwiczeń powłoki brzuszne ulegną wzmocnieniu, ucisk przenosi

się bardziej na kości i spojenie łonowe. Podobnie, gdy ulegnie osłabieniu aparat mięśniowy

lub wieszadłowy macicy, narządy jamy brzusznej mogą obniżać się, a nawet wypadać na

zewnątrz. Do obniżenia lub wypadania macicy oraz pochwy dochodzi w wyniku spadku

napięcia mięśni, uszkodzenia włókien mięśniowych dna miednicy i powłok brzusznych oraz

uszkodzenia aparatu więzadłowego. W zależności od tego, który z narządów ulega obniżeniu

(pęcherz moczowy, macica czy odbytnica) powstają charakterystyczne dolegliwości. Obni-

żenie tylnej ściany pęcherza moczowego manifestuje się wysiłkowym nietrzymaniem mo-

czu, trudnościami w oddawaniu moczu i przewlekłymi infekcjami dróg moczowych. W

przypadku obniżania przedniej ściany odbytnicy chore uskarżają się na bóle w podbrzuszu

i okolicy krzyżowej kręgosłupa, zaparcia i żylaki odbytu.

Profilaktyka zaburzeń statyki narządu rodnego oraz nietrzymania moczu polega

przede wszystkim na eliminowaniu istotnych czynników ryzyka. Działania te powinny za-

chęcać do stosowania zasad zdrowego trybu życia (zaniechanie palenia papierosów, zapo-

bieganie otyłości, zwalczanie zaparć, wykonywanie regularnie ćwiczeń wzmacniających

mięśnie dna miednicy) oraz ograniczenia nadmiernego wysiłku fizycznego.

W okresie wczesnych objawów świadczących o osłabieniu funkcji zwieraczy czę-

sto obserwowana jest poprawa, gdy stosuje się następujące ćwiczenia:

Ćwiczenia Kegla wzmacniające mięsień łonowo-guziczny. Polegają na zaciskaniu

mięśni pochwy i odbytu na około 8-10 sekund i powtarzaniu tej czynności w krótkich

odstępach czasu przez co najmniej 20 minut,

Różne odmiany chodu (z krzyżowaniem nóg, z unoszeniem kolan i przywodzeniem

uda w kierunku linii środkowej ciała, z piłeczką między kolanami),

Siad na krześle. Ściskanie piłeczki kolanami,

Leżenie tyłem ze skrzyżowanymi kończynami dolnymi. Unoszenie napiętych poślad-

ków, wytrzymanie tej pozycji około 7 sekund, następnie opuszczanie pośladków z

jednoczesnym rozluźnieniem mięśni. Ćwiczenie kończy się siadem prostym,

Z leżenia tyłem przejście do „świecy”. W tej pozycji wykonuje się kończynami dol-

nymi nożyce pionowe i poziome,

Klęk podparty. Wygięcie odcinka lędźwiowego kręgosłupa w dół z wdechem, a na-

stępnie maksymalne wygięcie w górę z wydechem -„koci grzbiet”,

Klęk podparty na przedramionach. Przeniesienie tułowia do przodu z jednoczesnym

uniesieniem kończyny dolnej w górę. W tej pozycji wykonuje się kilka obszernych

krążeń kończyną dolną lewą, a następnie prawą.

Ich celem jest wywołanie szybkich zmian ciśnienia śródbrzusznego, które obarczają

i odbarczają dno miednicy, powodując odruchowo szybkie, naprzemienne skurcze i rozkur-

cze mięśni. Wpływają one na odtworzenie czynności układu nerwowego, która została naru-

szona na skutek miejscowych urazów porodowych lub operacyjnych.

U młodych kobiet rehabilitacja stanowi zasadniczą metodę leczenia zaburzeń

statyki narządu rodnego oraz nietrzymania moczu pierwszego stopnia. W zaawansowa-

nych przypadkach należy ją traktować jako leczenie uzupełniające przed- i pooperacyjne.

Pomocne jest stosowanie następujących ćwiczeń:

Napinanie i rozluźnianie mięśni krocza i odbytu w różnych pozycjach ciała,

Siad na krześle. Ściskanie piłeczki między kolanami,

Leżenie tyłem, kończyny górne wzdłuż tułowia, kończyny dolne uniesione do 900.

Odwodzenie i przywodzenie kończyn dolnych,

Leżenie tyłem, kończyny górne wzdłuż tułowia, kończyny dolne wyprostowane.

Leżenie przerzutne „świeca”, w tej pozycji nożyce pionowe i poziome kończyn dol-

nych,

Klęk podparty. Uniesienie prawej kończyny dolnej do poziomu, zataczanie nią kó-

łek na zewnątrz i do wewnątrz, od małych do coraz większych. To samo kończyną

lewą,

Siad podparty, kończyny dolne ugięte w stawach kolanowych i biodrowych, stopy

złączone. Odwodzenie i przywodzenie w stawach biodrowych,

Siad podparty, kończyny dolne wyprostowane. Unoszenie bioder w górę, napięcie

mięśni pośladkowych, powrót do pozycji wyjściowej.

Ćwiczenia mięśni dna miednicy prowadzą do poprawy czynności układu moczowo-

płciowego. Ich celem jest zwiększenie siły, wytrzymałości oraz reaktywności mięśni krocza

oraz dna miednicy. W czasie wykonywania ćwiczeń wzmacniających mięśnie dna miednicy

należy zwracać szczególną uwagę na:

prawidłową technikę oddychania i wyeliminowanie pracy tłoczni brzusznej podczas

ćwiczenia,

przestrzeganie czasu trwania skurczu wynoszącego 3 sekundy i przerwy między skur-

czami, która powinna być co najmniej 3 razy dłuższa niż skurcz,

unikanie napinania mięśni ud i pośladków.

Ćwiczenia powinny być wykonywane pod nadzorem fizjoterapeuty przez okres 3

miesięcy z wykorzystaniem techniki biologicznego sprzężenia zwrotnego.

Biologiczne sprzężenie zwrotne (biofeedback)

Biologiczne sprzężenie zwrotne polega na ćwiczeniach napinania i rozluźniania

odpowiednich grup mięśni, kontroli efektywności wykonywanych ćwiczeń oraz ocenie osią-

ganych postępów. W celu zobrazowania efektów kurczenia się mięśni używa się aparatu z

sondami dopochwowymi, aparatury do badań urodynamicznych, perineometru lub

testu przerwania strumienia moczu. Urządzenia elektroniczne przetwarzają aktywność

elektryczną mięśni w formę graficzną, liczbową lub dźwiękową, umożliwiając pacjentce

samodzielną obserwację postępów leczenia. Trening mikcji z wykorzystaniem biologicz-

nego sprzężenia zwrotnego jest stosowany w niestabilności mięśnia wypieracza. Leczenie

polega na powtarzanym wypełnianiu pęcherza z jednoczesną rejestracją ciśnienia odbytni-

czego i śródpęcherzowego. Specjalny przetwornik umożliwia obserwację skurczu wypiera-

cza w czasie wypełnienia. Pacjentka odbiera bodźce wzrokowe (np. rząd lampek) lub aku-

styczne. Siła bodźca jest proporcjonalna do stopnia zaburzenia. Pacjentce poleca się, aby

hamowała skurcze wypieracza i napinanie mięśni przepony miednicy. Osłabienie siły bodźca

docierającego do pacjentki (np. natężenia dźwięku) pozwala jej na kontrolę skuteczności

terapii.

Elektrostymulacja

Elektrostymulacja mięśni dna miednicy wykorzystuje fizjologię zwieraczy, które

kurczą się pod wpływem prądu elektrycznego o określonej częstotliwości. Włókna mięśnio-

we typu I reagują na częstotliwość 5-10 Hz, natomiast włókna typu II na 35-60 Hz. Stymula-

cja nadpobudliwego mięśnia wypieracza przy zastosowaniu odpowiednich parametrów prądu

powoduje jego rozluźnienie i uspokojenie. Trening elektryczny mięśni krocza powoduje z

kolei zwiększenie siły skurczu, długości skurczu maksymalnego i zwiększenie napięcia spo-

czynkowego. Do zabiegu używa się urządzeń generujących prąd o określonej częstotliwości

(20-100 Hz) z elektrodami dopochwowymi, doodbytniczymi lub dopęcherzowymi. Impuls

trwa kilka milisekund i powoduje skurcz tężcowy mięśni prążkowanych dna miednicy, trwa-

jący 1-5 sekund. Natężenie regulowane jest indywidualnie, ale nie przekracza 10 mA. Za-

biegi wykonywane są w serii co najmniej 10, codziennie lub co drugi dzień. Efekty terapii

widoczne są najczęściej po upływie 3 miesięcy.

Metoda behawioralna

Metoda behawioralna polega na nauczeniu pacjentki z nieuszkodzonym układem

nerwowym hamowania skurczu mięśnia wypieracza. W ten sposób uczy się ona kontrolowa-

nia odruchu oddawania moczu o wyznaczonych godzinach. Metoda behawioralna jest szcze-

gólnie polecana w leczeniu nietrzymania moczu z powodu parć naglących oraz typu miesza-

nego. Stanowi najprostszą metodę w leczeniu niestabilności mięśnia wypieracza. W meto-

dzie tej ważne jest uświadomienie pacjentce, na czym polega problem niestabilności wypie-

racza oraz sprawienie, aby nabrała zaufania do wybranej metody leczenia.

Należy ustalić godzinowy rozkład oddawania moczu. Na początku rozpoczyna się

od próby zachowania godzinnej przerwy miedzy mikcjami. Jeżeli pacjentka bez trudu

utrzymuje narzucony czas oddawania moczu, odstępy należy wydłużać o 15 minut. Cykl ten

powtarza się kilkakrotnie, aż do uzyskania rytmu oddawania moczu najlepiej co 3 godziny.

Jeżeli pacjentka nie czuje potrzeby oddania moczu, powinna starać się opróżnić pęcherz w

wyznaczonym czasie. Ważne jest wykonywanie próby oddania moczu, a nie jego objętość.

Patogeneza nietrzymania moczu jest złożona, trudno zatem oczekiwać, aby jeden

rodzaj postępowania terapeutycznego był skuteczny. W celu uzyskania jak najlepszego i

długotrwałego efektu leczenia wskazane jest indywidualne przygotowanie pacjentek, po-

przedzone wykorzystaniem wszystkich metod zachowawczych.

Do zabiegowego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu zmusza brak poprawy

po zastosowaniu kinezyterapii i farmakoterapii. W postępowaniu skojarzonym istotną rolę

odgrywa elektrostymulacja. Utrwaleniu wyników leczenia chirurgicznego służy rehabilita-

cja, farmakoterapia oraz hormonalna terapia zastępcza, którą stosuje się miejscowo przed- i

po zabiegu operacyjnym.

Rehabilitacja w ginekologii operacyjnej

Poprawa ogólnej wydolności fizycznej ma istotny wpływ na wszystkie aspekty

procesu terapeutycznego, stąd główne cele rehabilitacji w ginekologii operacyjnej obejmują:

ograniczenie liczby powikłań związanych z układem krążenia oraz zapobieganie

stanom zapalnym i zakrzepowo-zatorowym (głównie u kobiet z żylakami kończyn

dolnych),

zapobieganie powikłaniom układu oddechowego i poprawę wentylacji płuc,

przeciwdziałanie skutkom długotrwałego ograniczenia aktywności ruchowej (zrosty

pooperacyjne, nieprawidłowa praca poszczególnych układów).

Można je zrealizować jedynie wtedy, gdy jest ona prowadzona zgodnie z zasadą ciągłości i

obejmuje etap przedoperacyjny, szpitalny oraz poszpitalny.

Rehabilitację należy rozpocząć 12-24 godziny po zabiegu operacyjnym, biorąc pod uwa-

gę jego rodzaj, zakres, rozległość oraz wiek i stan psychofizyczny pacjentki, jak również

choroby współistniejące i/lub powikłania pooperacyjne. Poza profilaktyką powikłań, pozwa-

la ona na ograniczenie doznań bólowych, które pojawiają się po zabiegach operacyjnych

przy wykonywaniu niektórych ruchów czy zmianie pozycji ciała. Przy braku przeciwwska-

zań, ćwiczenia powinny być wykonywane 2 razy dziennie w czasie około 20-30 minut. Ich

częstotliwość i nasilenie muszą mieścić się w granicach indywidualnej tolerancji wysiłku

fizycznego.

Rehabilitacja przedoperacyjna

Przygotowanie pacjentki do planowanej operacji ginekologicznej obejmować po-

winno działania zarówno w sferze psychicznej jak i fizycznej. Duże znaczenie ma stworzenie

odpowiedniego klimatu, pozwalającego na odzyskanie równowagi psychicznej i dobrego

samopoczucia, a także pozyskanie zaufania pacjentki. W okresie przedoperacyjnym prowa-

dzi się naukę ćwiczeń:

przeciwzakrzepowych,

oddechowych, torem odpowiednim do zabiegu,

skutecznego kaszlu,

obracania się na boki,

prawidłowej pionizacji, odpowiedniej do rodzaju zabiegu,

ogólnokondycyjnych.

Ćwiczenia są zróżnicowane ze względu na zakres zabiegu operacyjnego (Tabela 1).

Tabela 1. Zróżnicowanie ćwiczeń ze względu na zakres zabiegu operacyjnego.

Zakres pochwowy Zakres brzuszny

Ćwiczenia przeciwzakrzepowe Ćwiczenia przeciwzakrzepowe

Ćwiczenia oddechowe torem mieszanym Ćwiczenia oddechowe torem piersiowym

Nauka efektywnego kaszlu ze stabilizacją

mięśni dna miednicy

Nauka efektywnego kaszlu ze stabilizacją

rany pooperacyjnej przy rozluźnionych mię-

śniach brzucha

Nauka wstawania z łóżka z pominięciem

pozycji siadu

Nauka przewracania się na boki przy rozluź-

nionych mięśniach brzucha

Nauka ćwiczeń wzmacniających mięśnie dna

miednicy

Nauka wstawania z łóżka przy wyłączonej

pracy mięśni brzucha

Nauka prawidłowego leżenia na brzuchu i

ochrony rany pooperacyjnej

Nauka napinania poszczególnych grup mię-

śni

Nauka napinania poszczególnych grup mię-

śni

Ćwiczenia ogólnokondycyjne Ćwiczenia ogólnokondycyjne

Rehabilitacja pooperacyjna

Powikłania związane z długotrwałym przebywaniem pacjentek po operacji w łóżku

są powszechnie znane. Do najważniejszych należą: osłabienie ogólne, osłabienie mięśni,

skłonność do procesów zapalnych w układzie oddechowym oraz częstsze występowanie

powikłań zakrzepowo-zatorowych. Długotrwałego przebywania w łóżku wymagają jedynie

chore z ciężkimi powikłaniami pooperacyjnymi, wyniszczone i ze złym gojeniem się ran

pooperacyjnych.

Stosowana wtedy rehabilitacja ma na celu:

ograniczenie powikłań związanych z układem oddechowym (niedodma, zapalenie

płuc) i poprawę wentylacji,

poprawę wydolności krążenia obwodowego, zapobieganie stanom zapalnym oraz

zakrzepowo-zatorowym (głównie u kobiet z żylakami kończyn dolnych),

zapobieganie skutkom długotrwałego ograniczenia aktywności.

Jakkolwiek powikłania dotyczące układu oddechowego po operacjach ginekolo-

gicznych nie są częste, to jeśli wystąpią mają zdecydowanie niekorzystny wpływ na przebieg

pooperacyjny. Bóle w okolicy rany pooperacyjnej stanowią zwykle przyczynę ograniczonej

wentylacji płuc (na skutek płytkiego oddychania). Zaburzają także prawidłowe odkrztuszanie

zalegającej w płucach wydzieliny. Sytuację kliniczną znacznie poprawiają głębokie oddechy

wykonywane kilka razy dziennie. Istotne jest także troskliwe pielęgnowanie i oklepywanie.

Starszy wiek usposabia do niedodmy i zapalenia płuc, dlatego też w celu rozprężenia dol-

nych partii płuc zaleca się głębokie oddychanie. U kobiet otyłych, z zakrzepicą żylną, zapa-

leniem otrzewnej, wzdęciami brzucha, u których stwierdza się zwiększone ryzyko niewydol-

ności oddechowej ćwiczenia należy rozpocząć przed operacją.

Powikłania zakrzepowo-zatorowe stanowią jedno z poważniejszych powikłań

związanych z zabiegiem operacyjnym. Wystąpieniu tego typu zaburzeń sprzyjają: żylaki

kończyn dolnych, otyłość, operacje usunięcia mięśniaków macicy, zaburzenia krążenia, nie-

wydolność krążenia, odwodnienie, cukrzyca, niewydolność nerek i zakażenia. Rutynowe

postępowanie przedoperacyjne polega na bandażowaniu kończyn dolnych. Opaskę ela-

styczną zakłada się na całą kończynę, stosując największy ucisk na palce stóp, stopniowo

zmniejszając go ku górze. W okresie pooperacyjnym prowadzi się ćwiczenia czynne i bier-

ne kończyn.

Istotne jest wczesne uruchamianie i wstawanie z łóżka (przy braku przeciwwska-

zań) już w zerowej lub pierwszej dobie po operacji. Zalecane są ćwiczenia w stawach

biodrowych. Działają one pobudzająco na krążenie krwi w naczyniach miednicy i zapobiega-

ją zrostom.

Niezwykle pomocne są następujące ćwiczenia:

Leżenie tyłem, kolana ugięte. Wdech nosem, wydech ustami,

Leżenie tyłem, kolana ugięte. Wdech nosem, wydech przy lekko zaciśniętych skrzy-

dełkach nosa. Terapeuta układa ręce na żebrach pacjentki w celu sprawdzenia prawi-

dłowego oddychania,

Leżenie tyłem, kolana ugięte. Wdech nosem, wydech pogłębiony ustami z dmucha-

niem na kartkę papieru lub ligninę,

Leżenie tyłem, kolana ugięte. Wdech nosem, wydech ustami. Pauza. Wdech. Pauza.

Wydech. Pauza, aż do pogłębionego oddechu zakończonego kaszlem. Ręce pacjentki

uciskają podczas kaszlu opatrunek i ranę pooperacyjną.

W pierwszej i drugiej dobie po operacji stosuje się ćwiczenia oddechowe oraz proste ćwi-

czenia kończyn:

Zginanie i prostowanie palców rąk i nóg,

Zginanie i prostowanie nadgarstków i stóp,

Zginanie i prostowanie w stawach łokciowych, kolanowych i biodrowych,

Krążenie nadgarstków, ramion i stóp,

Ćwiczenia izometryczne mięśni brzucha.

Jeżeli nie ma przeciwwskazań, przystępuje się do zmian pozycji ciała oraz stopniowej

pionizacji pacjentki. W miarę polepszania stanu ogólnego zaleca się ćwiczenia wzmacniają-

ce mięśnie brzucha:

Leżenie tyłem, kończyny dolne ugięte. Kończyny górne w przód, uniesienie głowy

i klatki piersiowej nad podłoże,

Leżenie tyłem, kończyny dolne ugięte, ręce splecione na karku. Uniesienie głowy,

skłon w prawą, a następnie lewą stronę, zbliżenie lewego łokcia do prawego kolana

i odwrotnie,

Leżenie tyłem, kończyny dolne ugięte, kończyny górne splecione na klatce piersio-

wej. Unoszenie głowy i barków, krążenie tułowia w prawą, a następnie lewą stronę,

Siad na krawędzi łóżka. Naprzemienne prostowanie kończyn w stawach kolanowych,

Leżenie na boku, ramiona w przód. Zbliżenie kolan,

Leżenie tyłem, kończyny górne wzdłuż tułowia. Naprzemienne unoszenie kończyn

górnych i dolnych w górę,

Leżenie tyłem, kończyny górne wzdłuż tułowia. Unoszenie obu kończyn dolnych nad

podłoże.

W celu przeciwdziałania zakrzepom w obrębie naczyń żylnych głębokich kończyn

dolnych stosuje się następujące ćwiczenia:

Leżenie tyłem, kończyny dolne wyprostowane. Zginanie i prostowanie palców stóp,

Leżenie tyłem, kończyny dolne wyprostowane. Zginanie podeszwowe i grzbietowe

stóp z jednoczesnym napinaniem mięśni kończyn dolnych,

Leżenie tyłem, kończyny dolne wyprostowane. Krążenie stóp na zewnątrz i do we-

wnątrz,

Leżenie tyłem, kończyny dolne wyprostowane. Naprzemienne uginanie kończyn

dolnych w stawach biodrowych i kolanowych z przesuwaniem pięty po podłożu.

Rehabilitacja po zabiegach przezpochwowych

Rehabilitacją powinny być objęte wszystkie pacjentki poddawane leczeniu opera-

cyjnemu. Obowiązuje w niej zasada indywidualizacji procesu terapeutycznego oparta o

uznane standardy, które obejmują także ćwiczenia wykonywanych w domu (Tabela 2, 3, 4).

Tabela 2. Rehabilitacja po zabiegach przezpochwowych (doba 0-1).

Doba

po

zabiegu

Pozycja

do

ćwiczeń

Rodzaj ćwiczeń Liczba

powtórzeń

Cel ćwiczeń

0

Leżenie

tyłem

oraz

na

bokach.

Izometryczne mięśni kończyn

dolnych i pośladków.

Czynne małych stawów koń-

czyn (ręce i stopy).

Oddechowe torem mieszanym –

statyczne. Skuteczny kaszel

przy stabilizacji mięśni dna

miednicy.

Zmiana pozycji-odwracanie się

na boki.

5 - 8

10

2 - 3

3 - 5

Profilaktyka przeciwza-

krzepowa.


krzepowa.

Profilaktyka powikłań

układu oddechowego.

Poprawa drożności układu

oddechowego.

Poprawa perystaltyki jelit.

1

Stojąca.


dolnych oraz pośladków.

Oddechowe torem mieszanym -

statyczne i dynamiczne.

Pobudzanie kaszlu, oklepywa-

nie, odkrztuszanie.

Czynne mięśni karku, głowy,

szyi, kończyn górnych, grzbietu,

pośladków i kończyn dolnych.

Zmiana pozycji - pionizacja

(omijając siad) przez wstawanie

bokiem lub z klęku podpartego.

Równoważne, oddechowe.

Spacer.

5 - 8

2

5 - 6

2

1 - 2

Poprawa krążenia obwo-

dowego.

Zapewnienie prawidłowej

wentylacji płuc.

Poprawa krążenia oraz

elastyczności i siły mięśni.

Mobilizacja do szybkiego

uruchomienia, zwiększe-

nie ruchomości kręgosłu-

pa, poprawa perystaltyki

jelit.

Utrzymanie prawidłowej

postawy ciała, równowagi,

dotlenienie.

Wszystkie ćwiczenia należy powtórzyć 2 razy w ciągu dnia. Przeciwwskazane są ruchy

odwodzenia i zginania w stawach biodrowych oraz ćwiczenia mięśni brzucha.


Doba

po

zabiegu

Pozycja

do

ćwiczeń


powtórzeń

Cel ćwiczeń

2

Leżenie

tyłem.

Stanie

w lekkim

rozkroku.



Czynne kończyn górnych, dol-

nych, mięśni karku, głowy, szyi,

grzbietu, pośladków, skośnych

brzucha. Izometryczne mięśni

prostych brzucha.

Pionizacja - omijając siad.



Antygrawitacyjne.

Dawkowany spacer po korytarzu.

8

5 - 6

10

4 - 5



Poprawa krążenia,

zmniejszenie zastojów

żylnych, poprawa

ogólnej kondycji -

poprawa ruchomości

kręgosłupa w odcinku

L-S.

Mobilizacja do samo-

dzielności.

Poprawa zdolności

wysiłkowej.

3

Leżenie

tyłem.

Czynne małych grup mięśni

kończyn dolnych i górnych.

Czynne mięśni grzbietu, poślad-

ków oraz brzucha (o małym

nasileniu).

Oddechowe torem mieszanym –


Ćwiczenia Kegla.

Czynne mięśni dna miednicy.

Pionizacja.

6 - 7

6 - 7

5

10

7

Poprawa krążenia

obwodowego.

Poprawa ogólnej

sprawności.

Poprawa wentylacji

płuc.

Wzmacnianie mięśni

dna miednicy.

Wszystkie ćwiczenia należy powtórzyć 2 razy w ciągu dnia.


Doba

po

zabiegu

Pozycja

do

ćwiczeń


powtórzeń

Cel ćwiczeń

4 - 6

Leżenie

tyłem

oraz na

bokach.

Czynne mięśni kończyn dol-

nych i górnych.

Relaksacyjne.

Ćwiczenia mięśni tułowia.

Oddechowe statyczne i dy-

namiczne.

Czynne mięśni dna miednicy.

Ćwiczenia Kegla.

Spacer po korytarzu i po

schodach.

6

4

5

16

15

Poprawa ogólnej sprawno-

ści i wydolności. Poprawa

ruchomości kręgosłupa.

Wzmocnienie gorsetu mię-

śniowego.



Wzmocnienie przepony

moczowo-płciowej.

7 - 9

Leżenie

tyłem

oraz na

bokach.

Stojąca

w lekkim

rozkroku.


czyn.

Czynne mięśni brzucha i

grzbietu.

Oddechowe w pozycji relak-

sacyjnej.

Czynne kończyn górnych,

połączone z ćwiczeniami

oddechowymi.

Korygujące postawę ciała

- antygrawitacyjne.

Ćwiczenia Kegla.

Spacer.

7

5

5

5

15

Profilaktyka zakrzepowa.

Wzmocnienie gorsetu mię-

śniowego.

Poprawa wentylacji

płuc.

Poprawa sylwetki.

Wzmacnianie mięśni

dna miednicy.

Po operacjach plastycznych krocza i operacjach nietrzymania moczu istotną rolę odgry-

wają następujące ćwiczenia:

Leżenie tyłem, kończyny górne wzdłuż tułowia, kończyny dolne wyprostowane. Mak-

symalna rotacja wewnętrzna i zewnętrzna w stawach biodrowych,

Leżenie tyłem, kończyny górne wzdłuż tułowia, kończyny dolne ugięte. Unoszenie

bioder w górę i powrót do pozycji wyjściowej,

Leżenie tyłem, kończyny górne wzdłuż tułowia, kończyny dolne ugięte. Unoszenie

bioder w górę, naprzemienne skręty miednicy w lewo i prawo,

Leżenie tyłem, kończyny dolne zgięte i lekko odwiedzione, dłonie ułożone po we-

wnętrznej stronie kolan. Przywiedzenie kolan i pokonywanie oporu rąk,

Leżenie tyłem, kończyny górne wzdłuż tułowia, kończyny dolne ugięte w stawach

biodrowych i kolanowych. Unoszenie bioder w górę, naprzemienne zginanie i prosto-

wanie kończyn dolnych.

Rehabilitacja po zabiegach brzusznych

Przykładowe modele rehabilitacji pooperacyjnej zamieszczono w Tabeli 5, 6 i 7.

Tabela 5. Rehabilitacja po laparotomii (doba 0-1).

Doba

po

zabiegu

Pozycja

do

ćwiczeń


powtórzeń

Cel ćwiczeń

0

Leżenie

tyłem

oraz na

bokach.


czyn.

Oddechowe torem piersiowym –

statyczne.

Izometryczne mięśni pośladków

i kończyn dolnych.

Kaszel - stabilizacja rany poope-

racyjnej.

Zmiana pozycji - obracanie się

na boki.

5

8

5 - 8

2 - 3

3 - 5

Profilaktyka zakrzepów.

Poprawa wentylacji

płuc.


dowego.

Poprawa funkcji układu

oddechowego.

Poprawa perystaltyki jelit.

1

Leżenie

tyłem.

Leżenie

na boku.


nych, mięśni grzbietu, poślad-

kowych, karku, głowy, szyi.

Oddechowe torem piersiowym

z efektywnym kaszlem (statycz-

ne).

Odciążające.

5 - 7

5 - 6

3 - 4


dowego, elastyczności

i siły mięśni.

Zapewnienie właściwej

wentylacji płuc.

Poprawa funkcji układu

oddechowego.

Zmniejszenie bólów ple-

ców.

1

Stojąca

w lekkim

rozkroku.

Czynne kończyn górnych.

Oddechowe dynamiczne.

Oklepywanie, odkasływanie.

Pionizacja.

Równoważne.

Oddechowe.

Spacer.

4 - 5

3 - 5

4 - 5

Poprawa ruchomości.

Przygotowanie do cho-

dzenia. Mobilizacja do

szybkiego uruchomienia.

Zwiększenie zdolności

wysiłkowej.

Obowiązuje powtórzenie wszystkich ćwiczeń 2 razy w ciągu dnia oraz spacer po sali;

siadanie na łóżku ze spuszczonymi kończynami dolnymi powinno odbywać się tak, aby nie

włączać mięśni brzucha; z leżenia na boku pacjentka zsuwa podudzia poza krawędź łóżka,

jednocześnie opierając się na ręce i łokciu unosi bokiem tułów do góry, przechodząc do

siadu na łóżku ze spuszczonymi podudziami. Do łóżka kładzie się, wykonując czynności

odwrotnie.


Doba

po

zabiegu

Pozycja

do

ćwiczeń


powtórzeń

Cel ćwiczeń

2

Leżenie

tyłem.

Oddechowe torem piersiowym -



czyn.


nych, kręgosłupa.

Ćwiczenia relaksacyjne.

5 - 7

6 - 7

5 - 7

Zapobieganie powikła-

niom oddechowym.

Profilaktyka zakrzepów.

Poprawa ogólnej spraw-

ności.

Poprawa ruchomości

w stawach.

2

Siad

na

krześle.

Stojąca.

Czynne kończyn górnych

połączone z ćwiczeniami

mięśni grzbietu.

Oddechowe dynamiczne.

Antygrawitacyjne.

Spacer.

4 - 5

4

Poprawa ruchomości

stawów i wydolności

oddechowej.

Korekcja postawy ciała.

3

Leżenie

tyłem,

na

bokach

oraz

siad na

krześle.


dolnych i pośladkowych.

Czynne małych stawów

kończyn dolnych i górnych.

Oddechowe torem piersiowym,

oklepywanie i kaszel.

Czynne kończyn dolnych, gór-

nych, kręgosłupa, mięśni karku,

głowy, szyi, grzbietu, pośladko-

wych, skośnych brzucha (przy

małych obciążeniach).

Izometryczne mięśni prostych

brzucha.

Relaksacyjne.

Spacer.

7

5 - 6

5

5 - 6

10


krzepowa.

Poprawa wentylacji płuc.


ności i mobilizacja do

większej aktywności

ruchowej.

Wszystkie ćwiczenia należy powtórzyć 2 razy w ciągu dnia; wymagana częsta zmiana

pozycji ciała w czasie leżenia w łóżku; jeżeli występują wzdęcia i kolki lub brak albo słaba

perystaltyka jelit, pacjentkę należy ułożyć na brzuchu: przygotować łóżko, opuszczając za-

główek płasko, ułożyć poduszkę na wysokości rany pooperacyjnej tak, aby miejsce cięcia

wraz z opatrunkiem spoczywało na poduszce. Pacjentka, leżąc na brzuchu, powinna być

rozluźniona, spokojnie oddychać; w ten sposób leży przez około 15-20 minut 2 razy dzienne

przez 2 dni, później może nawet spać w pozycji na brzuchu.


Doba

po

zabiegu

Pozycja

do

ćwiczeń


powtórzeń

Cel ćwiczeń

4 - 6

Leżenie

tyłem.

Siad na

krześle.

Stojąca

w lekkim

rozkroku.

Oddechowe statyczne i dyna-

miczne.


czyn dolnych i górnych.

Czynne dużych grup mięśnio-

wych kończyn dolnych i gór-

nych.


nych, mięśni karku, głowy, szyi,

grzbietu.

Oddechowe statyczne.

Czynne kończyn dolnych.

Czynne kręgosłupa.

Spacer po korytarzu i schodach.

5 - 7

5 - 7

5

6

4 - 5

3 - 4

3 - 4



krzepowa.

Poprawa ogólnej

sprawności.

Utrzymanie prawidłowej

postawy ciała i równo-

wagi.

Poprawa ruchomości

kręgosłupa.

7 - 9

Leżenie

tyłem.

Siad na

krześle.

Stojąca

w lekkim

rozkroku.


dolnych, grzbietu i pośladków.

Czynne rąk i stóp.


nych, kręgosłupa, mięśni grzbie-

tu, skośnych brzucha oraz izo-

metryczne mięśni prostych

brzucha.

Antygrawitacyjne.

Relaksacyjne.

Oddechowe statyczne i dyna-

miczne.

Spacer.

10

10

6 - 8


krzepowa.


ności i wydolności.

Poprawa ruchomości

kręgosłupa.


Ćwiczenia wykonywane przez pacjentkę w zerowej dobie po operacji brzusznej mają na

celu zapobieganie:

zakrzepowemu zapaleniu żył,

powikłaniom ze strony układu oddechowego,

powstawaniu zrostów pooperacyjnych.

Wykonywanie ćwiczeń stóp i rąk, poprawiając krążenie krwi na obwodzie już od

pierwszych godzin po zabiegu operacyjnym pozwala uniknąć powikłań ze strony układu

naczyniowego. Poprawa wentylacji płuc w wyniku ćwiczeń oddechowych torem piersio-

wym z prawidłowym odkrztuszaniem pozwala na zmniejszenie ryzyka powikłań ze strony

układu oddechowego. Celem złagodzenia bólu pochodzącego z rany pooperacyjnej przed

kaszlem pacjentka powinna zgiąć kończyny dolne w stawach biodrowych i kolanowych (co

rozluźnia mięśnie brzucha), rękoma przytrzymać ranę pooperacyjną zbliżając do siebie jej

brzegi i po wykonaniu głębokiego wdechu wykonać serię kaszlnięć na szczycie wydechu.

Korzystne jest również wczesne obracanie się na boki. Częsta zmiana pozycji ciała sprzyja

lepszej i prawidłowej perystaltyce jelit oraz przeciwdziała tworzeniu się zrostów poopera-

cyjnych w jamie otrzewnej. W celu zmniejszenia natężenia bólu pacjentka powinna wyłą-

czyć pracę mięśni prostych i skośnych brzucha przez zgięcie kończyn dolnych w stawach

biodrowych i kolanowych oraz całym tułowiem przewracać się na lewy lub prawy bok. Wy-

konania tych ćwiczeń powinna nauczyć się jeszcze przed zabiegiem operacyjnym, w czasie

przygotowania do laparotomii. Przy wypisie ze szpitala każda pacjentka powinna otrzymać

zalecenia oraz instruktaż dotyczący dalszej rehabilitacji poszpitalnej.

Leczenie balneoklimatyczne

Leczenie balneoklimatyczne polega na stosowaniu naturalnych środków leczni-

czych (wód mineralnych, gazów, peloidów) w postaci kąpieli, okładów, inhalacji i przyjmo-

wania doustnego. Oprócz właściwości leczniczych klimatu oraz naturalnych zasobów leczni-

czych istotne znaczenie w oddziaływaniu na stan zdrowia maja walory krajobrazowe, odpo-

wiednio dobrane środowisko ludzkie oraz reżim ogólnouzdrowiskowy. W zakres leczenia

balneoklimatycznego po zabiegach ginekologicznych wchodzą:

zabiegi borowinowe - zalecane w przewlekłych stanach zapalnych, zrostach otrzew-

nej, niepłodności i leczeniu pooperacyjnym w postaci okładów i zawijań. Mechanizm

ich działania polega na oddziaływaniu cieplnym, mechanicznym i wpływie znajdują-

cych się w borowinie związków chemicznych (kwasy huminowe).

kąpiele solankowe - zalecane po zabiegach operacyjnych oraz w przewlekłych sta-

nach zapalnych narządu płciowego. Działając drażniąco na skórę, wywołują prze-

krwienie i lokalny wzrost ciepłoty. Powinny być stosowane w temperaturze od 34 do

420C.

kąpiele kwasowęglowe - stosowane w łagodzeniu objawów zespołu klimakteryczne-

go.

kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe - pobudzają przemianę materii, regulują w

organizmie bilans siarkowy, rozszerzają naczynia krwionośne skóry, powodują jej

przekrwienie i w ten sposób ułatwiają wchłanianie wysięku zapalnego.

Leczenie uzdrowiskowe ma na celu przyspieszenie procesu gojenia i odzyskanie

fizjologicznych czynności narządów płciowych jak również skrócenie okresu niezdolności

do pracy. Po leczeniu operacyjnym pacjentki powinny być kierowane do leczenia uzdrowi-

skowego w terminie 4-6 tygodni po zabiegu. Duże znaczenie odgrywa w tym okresie kine-

zyterapia, która istotnie wpływa na osiągnięcie pełnej sprawności fizycznej. Znaczne osią-

gnięcia w tym zakresie mają Busko Zdrój, Ciechocinek, Cieplice Śląskie Zdrój, Duszniki

Zdrój, Krynica, Połczyn Zdrój, Świeradów Zdrój oraz Świnoujście.

Rehabilitacja w położnictwie

Aktywność fizyczna w ciąży

Współcześnie coraz liczniejsza rzesza kobiet uczestniczy w zajęciach sportowych

lub fitness. Przynosi im to korzyści nie tylko fizyczne ale i zdrowotne. Ponieważ dla wielu

stały się one integralną częścią życia codziennego niechętnie zmieniają styl życia w okresie

ciąży. Niektóre mają jednak obawy o dziecko. Część nie docenia znaczenia ćwiczeń i ogra-

nicza aktywność ruchową mimo, że potwierdzono wpływ ćwiczeń na lepszy stan ogólny oraz

znormalizowaną masę urodzeniową noworodków. Oczywiście nie wszystkie ciężarne mogą

swobodnie uprawiać gimnastykę czy sport. Przed przystąpieniem do ich wykonywania ko-

nieczna jest konsultacja medyczna. Ciężarna może uprawiać wszystkie dyscypliny spor-

towe nie angażujące tłoczni brzusznej do 36 tygodnia trwania ciąży. Wśród kobiet inten-

sywnie trenujących nie odnotowano większego ryzyka poronień.

Zakres ćwiczeń musi być dostosowany do okresu ciąży. Mają one na celu

wzmocnienie mięśni brzucha, przepony, grzbietu, zwiększenie zakresu ruchomości w odcin-

ku lędźwiowym kręgosłupa oraz w stawach biodrowych a także uelastycznienie mięśni dna

miednicy. Uprawiane systematycznie i odpowiednio dozowane nie tylko poprawiają samo-

poczucie ciężarnej (zmniejszają ociężałość, zapobiegają nadmiernemu przyrostowi masy

ciała, regulują sen), ale także wpływają korzystnie na rozwój psychofizyczny płodu. Popra-

wiają oddech i pobudzają krążenie. Zapobiegają powstawaniu płaskostopia, żylaków, obrzę-

ków i zakrzepów w obrębie kończyn dolnych jak również zaparć i żylaków odbytu. Łagodzą

zaburzenia przemiany materii, w tym cukrzycę ciężarnych.

Gimnastyka pomaga w utrzymaniu prawidłowej postawy wpływając na odpowied-

nie napięcie mięśni brzucha, grzbietu i pośladków. Wzmacniając je kobieta unika ich rozcią-

gnięcia oraz dolegliwości statycznych w postaci bólów krzyża i pleców. Powstają one na

skutek przeniesienia środka ciężkości, zwłaszcza w ostatnich miesiącach ciąży.

Relaks zapewniają stany lub czynności, w których dominuje odpoczynek, odpręże-

nie, zwolnienie psychofizyczne i zmniejszenie napięcia. Sprawność nerwowo - mięśniową

charakteryzuje umiejętność świadomego rozluźnienia się oraz zdolność opanowania mięśni i

zarządzanie nimi. Ciężarna przygotowująca się do porodu musi tak opanować mięśnie,

by angażować tylko te grupy, które w wykonywaniu danej czynności są niezbędne.

Wpływa to na racjonalną gospodarkę tlenem, ogranicza zmęczenie do minimum oraz pozwa-

la zachować siły na drugi okres porodu. Panowanie nad mięśniami oszczędza nie tylko ener-

gię ale także zabezpiecza przed gromadzeniem się toksycznych produktów przemiany mate-

rii, które w dużej mierze stają się przyczyną bolesnych doznań. Na skutek relaksacji i eko-

nomicznej gospodarki tlenowej są one z pracujących mięśni usuwane z krwią.

Wzrost masy ciała ciężarnej oraz rozwijający się płód powodują zwiększone zapo-

trzebowanie na tlen. Wymaga to szybszego i głębszego oddychania, zwłaszcza przy wysiłku.

Pojawia się dodatkowe obciążenie serca i płuc. Zawartość tlenu we krwi można zwiększyć

dzięki ćwiczeniom oddechowym, których ciężarne uczą się w szkole rodzenia. W pierwszym

okresie porodu oszczędzanie sił wymaga skupienia uwagi na rytmicznym oddychaniu, zgod-

nym z przebiegiem fali skurczowej i relaksacji w przerwach między skurczami. Usprawnia-

nie dowozu tlenu uzyskuje się przez ćwiczenia, które wzmacniają mięśnie oddechowe

(szczególnie przeponę) zwiększając ich wydolność podczas porodu.

Nauka oddychania obejmuje:

umiejętność oddychania torem brzusznym,

oddychanie zasadnicze z zachowaniem właściwej proporcji pomiędzy długością fazy

wdechu i wydechu,

oddychanie w pierwszej fazie okresu rozwierania,

oddychanie przystosowane do drugiej fazy okresu rozwierania,

oddychanie w okresie skurczów partych,

oddychanie podczas rodzenia główki.

Często nadmierna podaż pokarmów oraz ograniczenie ruchu prowadzi w ciąży do

zaburzeń związanych z przeciążeniem ustroju. Ćwiczenia gimnastyczne mają na celu ich

łagodzenie oraz umożliwiają przygotowanie ciężarnej do właściwego zaangażowania sił w

przebieg porodu. Koordynacja układu mięśniowego i nerwowego wpływa korzystnie na

napięcie psychofizyczne. Sprzyja także pogłębieniu wewnętrznej dyscypliny, samokontroli i

wiary we własne siły. Ćwiczenia mają na celu zapewnienie wydolności wszystkich mięśni

uczestniczących w mechanizmie porodu oraz relaksację pozostałych. Dzięki takiemu podzia-

łowi wyklucza się zbędne zużycie energii oraz dodatkowe opory mięśniowe. Stanowi to

podstawę prawidłowej wymiany matczyno-płodowej oraz decyduje o skutecznym przeciw-

działaniu niedotlenieniu płodu. Pomaga także zminimalizować bóle krzyża i pleców oraz

uczy zachowania prawidłowej postawy ciała. Kobiety, które przed poczęciem uprawiały

określoną dyscyplinę sportu, nie powinny całkowicie rezygnować z treningu. Może on

być kontynuowany po zasięgnięciu opinii lekarskiej. Z kolei ciężarne, które prowadziły sie-

dzący tryb życia nie powinny nagle rozpoczynać intensywnych ćwiczeń. Zasadą, której nale-

ży bezwzględnie przestrzegać jest unikanie zmęczenia (Tabela 8).

Tabela 8. Sport w ciąży.

Sporty zalecane Sporty zabronione Sporty dozwolone w ogra-

niczonej ilości

kąpiel i pływanie

piesze spacery

odpowiednia gimnastyka

wszystkie sporty zespołowe

jazda konna

narciarstwo alpejskie

sporty żeglarskie

lekkoatletyka

aerobik i tańce akrobatyczne

spacery rowerowe

tenis na miękkich na-

wierzchniach

jogging

narty biegowe

Gimnastyka jest zalecana w ciąży przebiegającej prawidłowo. Główne prze-

ciwwskazania do ćwiczeń usprawniających to: krwawienie/plamienie z dróg rodnych,

niewydolność cieśniowo-szyjkowa, nadciśnienie, niedokrwistość ciężarnych dużego stopnia,

ciąża mnoga, hipotrofia płodu, wysoka temperatura ciała oraz przedwczesna czynność skur-

czowa macicy. Dlatego przed rozpoczęciem ćwiczeń konieczne jest badanie lekarskie

(ogólne i ginekologiczne) w celu oceny prawidłowości przebiegu ciąży oraz stanu ogólnego

ciężarnej. U niektórych (z grup wysokiego ryzyka) ustala się przeciwwskazania i zakres

wykonywanych ćwiczeń. Pozytywnego ich efektu należy oczekiwać gdy wykonywane są

systematycznie (codziennie), przez cały czas trwania ciąży, a ich intensywność dostosowano

do aktualnego stanu ogólnego oraz możliwości ciężarnej.

Kinezyterapia w programie szkoły rodzenia

Systematyczne ćwiczenia fizyczne stymulują pracę całego organizmu. Zmiany jakie

zachodzą podczas cięży ściśle wiążą się z adaptacją do nowych warunków, przede wszyst-

kim układu oddechowego, krążenia, mięśniowo-nerwowego, przemiany materii i funkcjo-

nowania sfery psychicznej. Kinezyterapia przygotowuje kobietę do kolejnych etapów ciąży

oraz do odbycia czynnego, sprawnego i aktywnego porodu, co jest niezwykle istotne zarów-

no dla niej jak i dla dziecka.

Poród naturalny w myśl wiedzy współczesnej to proces wyuczony. Kobieta wyko-

rzystując umiejętności nabyte przed porodem prowadzi go w sposób świadomy i aktywny.

Przygotowana psychofizycznie przeżywa poród jako zadanie, którego głównym celem jest

ochrona rodzącego się dziecka. Świadomość pozwala jej unikać reakcji niekorzystnych, u

podłoża których leży zależność: lęk - skurcz - ból. Jest zatem istotne aby przyszła matka

miała możliwość przygotowania się do porodu. Celowi temu służą szkoły rodzenia, które

nawiązują do idei porodu naturalnego propagowanej w Polsce już od lat 50 - tych ubiegłego

wieku. Organizowane przez nie kursy mają za zadanie przygotować kobietę do porodu i

obejmują:

edukację w zakresie negatywnych wyobrażeń o porodzie, które skupiają się wokół

zjawisk ubocznych (szczególnie bólu) a pomijają jego zasadniczy sens, tj. podjęty

przez matkę świadomy wysiłek w celu zabezpieczenia płodu przed urazem i urodze-

nie go w dobrym stanie,

zapoznanie ciężarnych z przebiegiem porodu i omówienie zadań, jakie stają przed

nimi na poszczególnych jego etapach,

nabycie umiejętności relaksacji dzięki wykorzystaniu techniki autogennego treningu

Schulza,

naukę oddychania torem brzusznym w tempie przystosowanym do przebiegu fali

skurczowej pierwszego okresu porodu,

naukę parcia z pełnym wykorzystaniem tłoczni brzusznej w drugim okresie porodu,

utrzymanie dobrej kondycji ogólnej dzięki codziennej gimnastyce z wykorzystaniem

odpowiednio dobranych zestawów ćwiczeń.

W czasie ćwiczeń psychoruchowych wykonywane są:

ćwiczenia relaksacyjne i usprawniające układ mięśniowo–nerwowy,

oddychanie torem przeponowym z uwzględnieniem przebiegu fali skurczowej,

ćwiczenia ogólnousprawniające.

Uczestnictwo w zajęciach szkoły rodzenia umożliwia pełne i skuteczne zaangażo-

wanie naturalnych sił matki w poszczególne fazy porodu. Wpływa także na zmniejszenie

uciążliwości okresu ciąży. Wdrożenie zasad psychoprofilaktyki porodowej przynosi wy-

mierne korzyści w postaci skrócenia poszczególnych okresów porodu, koniecznego czasu

hospitalizacji oraz lepszego stanu klinicznego noworodków. Z zagadnieniami psychoprofi-

laktyki ściśle wiąże się świadomość wejścia w rolę matki oraz aktywność fizyczna. Odpo-

wiednia tolerancja wysiłku i elastyczność narządu ruchu w znacznym stopniu zwiększają

możliwości adaptacyjne kanału rodnego oraz pozwalają kobiecie czuć się pewniej i swobod-

niej w czasie oczekiwania na poród.

Gimnastyka stanowi obok zajęć teoretycznych zasadniczy element zajęć w szkole

rodzenia. Spełnia wiele funkcji: usprawnia kobietę i pomaga utrzymać kondycję, uczy jak

sobie radzić z dolegliwościami fizycznymi ostatniego trymestru ciąży oraz przed porodem,

pomaga nabrać zaufania do własnego ciała, jego reakcji oraz rozumienia sygnałów z niego

płynących. Ciężarne poznają wygodne pozycje ułatwiające odpoczynek w ostatnim tryme-

strze ciąży, pozycje szczególnie korzystne w pierwszym i drugim okresie porodu, ćwiczenia

poprawiające kondycję, oddychanie torem brzusznym zgodnie z falą skurczową (ułatwiające

postęp porodu), relaks i czynne rozluźnienie umożliwiające dalszy zwielokrotniony wysiłek,

umiejętność relaksacji oraz masaż wykonywany przez osobę towarzyszącą. W części prak-

tycznej wykonywane są w poszczególnych trymestrach ciąży ćwiczenia oddechowe, rucho-

we, relaksacyjne, nauka technik porodowych, w tym parcia oraz ćwiczenia niezbędne w

okresie połogu. Przyczynia się to w konsekwencji do obniżenia odsetka porodów przed-

wczesnych i ciąż przenoszonych, zmniejszenia liczby wykonywanych operacji położniczych,

skrócenia czasu trwania porodu, obniżenia liczby uszkodzeń szyjki macicy, zredukowania

utraty krwi podczas okresu łożyskowego, lepszego stanu urodzeniowego noworodka oraz

szybszego powrotu kobiety do pełnej sprawności fizycznej.

Efektem przedporodowego szkolenia jest większa tolerancja bólu, stosowanie

mniejszej ilości leków przeciwbólowych, niższy poziom niepokoju, krótszy pobyt w szpitalu

oraz obniżenie kosztów hospitalizacji. U ciężarnych ćwiczących obserwuje się poprawę

wydolności układu krążenia, ograniczony przyrost masy ciała, poprawę kondycji psychicz-

nej, łatwiejszy poród z rzadszymi powikłaniami, krótszy okres rekonwalescencji a także

poprawę ogólnej sprawności fizycznej. Dziecko z kolei charakteryzuje mniejsza ilość tkanki

tłuszczowej, zwiększona odporność na stres i szybszy rozwój psychoruchowy we wczesnym

dzieciństwie.

Wysiłek fizyczny odgrywa zatem istotną rolę w zmniejszaniu częstości powi-

kłań ciąży, porodu i połogu oraz polepszaniu stanu zdrowia matki i noworodka. Stąd,

zadania szkoły rodzenia powinny być stale modyfikowane i aktualizowane o nowe zdobycze

wiedzy, a wymienione korzyści potwierdzają celowość objęcia opieką ciężarnych już w

pierwszym trymestrze ciąży.

Stosowana terapia ruchowa obejmuje w równym stopniu wszystkie grupy mięśni

kończyn górnych, dolnych i tułowia. Ćwiczenia powinny być wykonywane na przemian

oraz stopniowane pod względem trudności. Program należy rozpoczynać i kończyć ćwicze-

niami łatwymi, pomiędzy które wplatane są ćwiczenia intensywne, wymagające większej

aktywności. W czasie gimnastyki należy zwracać uwagę na prawidłowe oddychanie.

Do celów rehabilitacji przyjęto podział ciąży na pięć okresów:

I - do 16 tygodnia,

II - od 17 do 24 tygodnia,

III - od 25 do 32 tygodnia,

IV - od 33 do 36 tygodnia,

V - od 37 tygodnia do porodu.

W każdym z nich zachodzą specyficzne zmiany, od których zależy rodzaj ćwiczeń

i sposób ich wykonania.

Okres I (do 16 tygodnia)

Okres ten obejmuje zmiany adaptacyjne zlokalizowane głównie w narządzie rod-

nym. Polegają one na powiększeniu macicy (w 16 tygodniu jej dno znajduje się 2-3 cm po-

wyżej spojenia łonowego), zmianie jej kształtu i położenia oraz na przekrwieniu i rozpulch-

nieniu narządu płciowego. Pod wpływem pobudzenia układu wegetatywnego u około 50-

60% ciężarnych między 4 a 14 tygodniem trwania ciąży pojawiają się objawy subiektywne

(ślinotok, nudności i wymioty w określonych porach dnia), które występują najczęściej u

pierworódek i kobiet z ciążą wielopłodową. Typowa dla tego okresu labilność układu ner-

wowego manifestuje się zmiennością nastrojów oraz skłonnością do przygnębienia. Na po-

czątku ciąży często obserwowane jest zmniejszenie napięcia mięśniowego, łatwa męczliwość

oraz mniejsza wydolność fizyczna. W tym okresie nie zaleca się intensywnego wysiłku fi-

zycznego.

Wszystkim ciężarnym zaleca się ćwiczenia oddechowe oraz ćwiczenia obwodo-

wych części ciała (rąk i stóp). Szybkie i obszerne ruchy rąk, przedramion i stóp zwiększają

przemianę materii a także przeciwdziałają dolegliwościom miejscowym (skłonność do

obrzęków podudzi, uczuciu zmęczenia i bolesności kończyn dolnych, swędzeniu skóry).

Wyjściową pozycją do ćwiczeń jest leżenie na plecach, podudzia lekko uniesione, oparte na

wałku. Można również wykonywać je w pozycji siedzącej. Ruchy wykonuje się początkowo

wolno, stopniowo zwiększając tempo. Oddychanie powinno być spokojne i rytmiczne.


Leżenie tyłem z głową uniesioną na poduszce, wałek podłożony pod szyjny odcinek

kręgosłupa i stawy kolanowe (ugięte), kończyny górne wzdłuż tułowia. Uniesienie

kończyn górnych za głowę (wdech), powrót do pozycji wyjściowej (wydech),

Leżenie tyłem, kończyny górne wzdłuż tułowia, kolana ugięte. Uwypuklenie klatki

piersiowej w górę (wdech), powrót do pozycji wyjściowej (wydech),

Leżenie tyłem, kończyny górne wzdłuż tułowia, kończyny dolne ugięte w stawach

kolanowych. Krążenie nadgarstków i stóp w tempie wolnym, stopniowe przechodze-

nie do tempa szybszego i następnie jego zwolnienie,

Leżenie tyłem, kończyny górne wzdłuż tułowia, kończyny dolne ugięte lekko w sta-

wach kolanowych. Ugięcie nadgarstków i stawów łokciowych oraz zgięcie grzbieto-

we stóp (wdech), rozluźnienie mięśni (wydech).

Okres II (od 17 do 24 tygodnia)

Powyżej 16 tygodnia trwania ciąży funkcję hormonalną przejmuje łożysko. Zmienia

się charakter skurczów macicy. Ustępują objawy subiektywne i labilność emocjonalna,

znacznie poprawia się nastrój. Zachodzą zmiany statyki ciała. Środek ciężkości przesuwa

się ku przodowi. Powoduje to kompensacyjne odchylenie w tył górnej części ciała, pogłębie-

nie lordozy (wypinanie brzucha) i zmianę ustawienia miednicy. Powstające w ten sposób

większe obciążenie mięśni tłumaczy pojawienie się dolegliwości bólowych w okolicy krzy-

żowej i lędźwiowej kręgosłupa. Pod wpływem relaksyny dochodzi do zmian w stawach.

Polegają one na rozluźnieniu więzadeł spojenia łonowego, stawów krzyżowo-biodrowych

oraz odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Są to wczesne etapy adaptacji do porodu. Rozluźnie-

nie więzadeł sprawia, że ich funkcje przejmują mięśnie. Zwiększa się ich praca i łatwiej

dochodzi do ich zmęczenia. W tym okresie ciąży zalecane są ćwiczenia ogólnousprawnia-

jące. Mają one na celu zwiększenie elastyczności mięśni, zapobieganie zwiotczeniom, uła-

twiają zachowanie pełnej ruchomości we wszystkich stawach. Prowadzone są również ćwi-

czenia w napinaniu i rozluźnianiu mięśni. Wszystkim wykonywanym ćwiczeniom powin-

no towarzyszyć spokojne i rytmiczne oddychanie torem przeponowym (w I fazie ćwicze-

nia wdech, w II - wydech).

W II okresie powadzi się również ćwiczenia mięśni przepony i brzucha. Nabycie

umiejętność odpowiedniego ich napinania i rozluźniania ma istotny wpływ na czas trwania I

i II okresu porodu (ułatwia przechodzenie główki przez kanał rodny, zmniejsza odczuwanie

bólu, powoduje mniejsze zmęczenie rodzącej). Pierwsze ćwiczenia polegają na nauce czyn-

nego rozluźniania mięśni. Następne uczą napinania pewnych grup mięśniowych z jednocze-

snym rozluźnianiem innych. Wykonywane są również ćwiczenia, które mają na celu przygo-

towanie do II okresu porodu, w którym podczas parcia rodząca musi napiąć mięśnie brzucha

i jednocześnie rozluźnić mięśnie krocza.


Oddychanie przeponowe. Ćwiczenia mogą być wykonywane w pozycji leżącej, sie-

dzącej lub stojącej. W pozycji leżenie tyłem, kończyny górne wzdłuż tułowia, koń-

czyny dolne wyprostowane. Głęboki wdech z uwypukleniem brzucha, a następnie

wydech z wciągnięciem brzucha,

Leżenie tyłem, zgięcie grzbietowe prawego nadgarstka i prawej stopy z jednoczesnym

zgięciem dłoniowym lewego nadgarstka i zgięciem podeszwowym lewej stopy i od-

wrotnie,

Leżenie tyłem, kończyny dolne ugięte, kończyny górne ułożone po wewnętrznej stro-

nie ud. Przywodzenie kolan z jednoczesnym napinaniem mięśni krocza,

Siad skrzyżny. Krążenie kończyn górnych w przód i w tył,

Siad skrzyżny. Uniesienie kończyn górnych, wdech nosem, powrót do pozycji wyj-

ściowej (wydech),

Stanie przy drabinkach. Wspięcie na palce (wdech), powrót do pozycji wyjściowej

(wydech),

Stanie w rozkroku. Skłon tułowia w prawą stronę, powrót do pozycji wyjściowej. To

samo w stronę lewą,

Stanie w rozkroku. Skłon tułowia w przód, prawa ręka dotyka lewej stopy, powrót do

pozycji wyjściowej. To samo w stronę przeciwną,

Stanie w rozkroku. Ręce na biodrach, krążenie bioder w prawą i lewą stronę,

Siad prosty, kończyny w przód. „Marsz” na pośladkach do tyłu i do przodu.

Okres III (od 25 do 32 tygodnia)

W 32 tygodniu ciąży macica sięga dnem połowy odległości między pępkiem a wy-

rostkiem mieczykowatym mostka. Wyraźnie uciska na naczynia zaopatrujące kończyny

dolne. Wraz z największym w tym czasie przyrostem objętości krwi krążącej może stanowić

przyczynę powstawania obrzęków kończyn dolnych i żylaków dolnej połowy ciała. Dalsze-

mu przyspieszeniu ulega częstość oddechów. Wzrasta napięcie mięśni grzbietu i kończyn

dolnych, a około 28 tygodnia nasila się rozciąganie tkanek (szczególnie powłok brzusznych).

Mogą pojawiać się wtedy rozstępy skóry brzucha. Szybki wzrost macicy może również po-

wodować rozstępy skóry zlokalizowane najczęściej na brzuchu i udach. Pamiętać należy, że

o ile prawidłowe napięcie mięśni po porodzie można odzyskać wykonując odpowiednio

dobrane ćwiczenia, elastyczność skóry wraca w stopniu niewielkim (rozstępy nie cofają się).

W III okresie ćwiczenia należy wykonywać w pozycji siedzącej lub leżącej (unikać po-

zycji stojącej), niezbyt szybko. Polegają one na czynnym rozluźnianiu mięśni. Ćwiczenia

relaksacyjne ułatwiają odpoczynek i koncentrację oraz pozwalają uzyskać rozluźnienie w

krótszym czasie, co jest szczególnie ważne dla odpoczynku rodzącej w czasie przerw między

skurczami.


Siad na krześle. Uniesienie kończyn górnych (wdech), opuszczenie (wydech),

Siad na krześle. Skręt tułowia w prawą stronę i wdech. Opuszczenie - wydech, do-

tkniecie dłońmi oparcia,

Siad na krześle. Naprzemienne prostowanie kolan. Klęk podparty. Siad na lewej koń-

czynie dolnej. Powrót do pozycji wyjściowej. To samo w drugą stronę,

Siad na krześle. Skręt tułowia w prawą stronę, dotknięcie dłońmi oparcia, powrót do

pozycji wyjściowej, to samo w lewą stronę,

Siad na krześle. Naprzemienne prostowanie kolan,

Siad podparty. Uniesienie bioder w górę, powrót do pozycji wyjściowej,

Klęk podparty. Pochylanie i prostowanie miednicy („koci grzbiet”), tempo wolne,

Klęk podparty. Siad na prawą kończynę dolną, powrót do pozycji wyjściowej, to

samo w lewą stronę,

Stanie przy drabinkach. Wspięcie na palce, opad na pięty.

Okres IV (od 33 do 36 tygodnia)

W 36 tygodniu ciąży macica osiąga wysokość maksymalną i sięga dnem do wyrost-

ka mieczykowatego mostka. Uciska przeponę i uwypukla ją ku górze, co znacznie zmniejsza

pojemność klatki piersiowej. Mechanizmem kompensacyjnym jest oddychanie torem

brzusznym, który mimo osłabienia mięśni międzyżebrowych zapewnia dostateczną wentyla-

cję płuc. Zmiana statyki i dalsze pogłębianie lordozy w odcinku lędźwiowym kręgosłupa

powoduje chód kołyszący oraz zmniejszenie długości kroków. Ćwiczenia w tym okresie

powinny być wykonywane jedynie w pozycji leżącej lub siedzącej. Należy unikać gwał-

townego unoszenia kończyn górnych powyżej linii barków. Po 32 tygodniu ciąży wyko-

nuje się ćwiczenia oddechowe (tor brzuszny), stopniowo zwiększając liczbę oddechów ko-

lejno dwa, trzy, cztery razy w stosunku do liczby oddechów, jakie ciężarna wykonuje nor-

malnie (w spoczynku). Prowadzi się również ćwiczenia bezdechu. Po 2-3 głębokich wde-

chach następuje szybki wdech i zatrzymanie powietrza na 15 sekund, następnie długi wy-

dech, a na koniec spokojne, rytmiczne oddychanie. W początkowym okresie ćwiczeń nie

zaleca się kilkakrotnego powtarzania bezdechów, wskazane jest natomiast przedłużanie fazy

bezdechu do 20-25 sekund. Ćwiczenia oddechowe i ćwiczenia kontrolowanego bezdechu

przygotowują ciężarną do II okresu porodu, ułatwiają koncentrację, uczą odpoczynku w

czasie krótkich przerw międzyskurczowych oraz prawidłowego oddychania, zapewniającego

lepsze utlenowanie krwi w czasie skurczów macicy. W tym okresie ciąży ćwiczeniami nale-

ży także objąć mięśnie dna miednicy, przywodziciele uda, mięśnie kręgosłupa i stawy bio-

drowe. Mają one na celu zwiększenie ich rozciągliwości oraz ruchomości. Jak w poprzed-

nich okresach, treningowi powinno towarzyszyć spokojne i rytmiczne oddychanie torem

brzusznym. Ćwiczenia wykonuje się na przemian z ćwiczeniami relaksacyjnymi. Należy

zwrócić uwagę na właściwą postawę ciężarnej i korekcję chodu.


Siad podparty. Rotacja kończyn dolnych na zewnątrz i do wewnątrz, napinanie mięśni

krocza,

Klęk rozkroczny, ręce na biodrach. Siad na piętach, powrót do pozycji wyjściowej,

Stanie w rozkroku przy drabinkach. Przysiad (kolana na zewnątrz, tułów prosty),

Leżenie tyłem, kończyny dolne ugięte. Odwodzenia kolan i powrót do pozycji wyj-

ściowej.

Okres V (od 37 tygodnia do porodu)

Po 36 tygodniu ciąży dno macicy obniża się i osiąga wysokość jak w 32 tygodniu.

Wynika to ze zstępowania główki płodu do wchodu miednicy. Obniżenie dna macicy

zmniejsza ucisk na przeponę. Ustępuje uczucie duszności, łatwiej jest ciężarnej oddychać,

zwiększa się natomiast parcie na mocz i częstość jego oddawania. Obniżenie główki może

być przyczyną bólów w podbrzuszu, ucisku na spojenie łonowe i stawy krzyżowo-biodrowe.

Może pojawić się ograniczenie ich ruchomości. Zachodzą dalsze zmiany w sposobie cho-

dzenia. Podobnie jak w poprzednich okresach, ćwiczenia obejmują: oddychanie torem

brzusznym (z przyspieszeniem liczby oddechów 5-6 razy), na przemian z ćwiczeniami

relaksu i pełnego rozluźnienia. Prowadzony jest trening krótkich i szybkich oddechów

(tzw. „ziajanie”), które powodują wymianę powietrza w górnych partiach płuc i zapobiegają

hiperwentylacji. Ten typ oddychania wykorzystywany jest podczas II i pod koniec I okresu

porodu (gdy rodząca ma uczucie parcia, ale nie jest ono jeszcze wskazane). Szczególną uwa-

gę po 36 tygodniu trwania ciąży zwraca się na przygotowanie ciężarnej do porodu (ćwicze-

nia rozluźniające mięśnie dna miednicy, krocza, naukę parcia, kojarzenie ćwiczeń z oddy-

chaniem, pobudzające krążenie w obwodowych częściach ciała). Tempo wykonywanych

ćwiczeń powinno być dostosowane do indywidualnych możliwości ciężarnej i uzależnione

od jej wydolności fizycznej.


Leżenie na prawym boku. Uniesienie lewej kończyny dolnej, kolano maksymalnie

ugięte i odwiedzione. To samo na lewym boku,

Leżenie tyłem, kończyny dolne ugięte i odwiedzione, biodra przylegają do podłoża.

Kilka wdechów z pogłębionym wydechem (wdech-bezdech), napięcie mięśni brzu-

cha, głowa i barki ponad podłożem (wydech i rozluźnienie),

Leżenie tyłem, kończyny dolne ugięte i odwiedzione. Kilkakrotne wdechy z pogłę-

bionym wydechem (wdech-bezdech), rozluźnienie mięśni krocza i napięcie mięśni

brzucha (wydech i rozluźnienie). Ćwiczenie to należy powtarzać kilkakrotnie jako

ćwiczenie parcia.

Poród

Przebieg porodu dzielony jest na cztery okresy:

Pierwszy (rozwierania) - jest to etap, w którym dochodzi do zgładzenia części po-

chwowej i pełnego rozwarcia szyjki macicy. Rozpoczyna się w momencie, kiedy

skurcze macicy stają się wystarczająco częste, silne i długie, aby rozpocząć zauwa-

żalne zgładzanie się i rozwieranie szyjki macicy. Trwa u wieloródek 7-9 godzin, u

pierworódek (kobiet, które rodzą po raz pierwszy) 9-15 godzin.

Drugi (wydalania) - obejmuje wydalenie płodu. Rozpoczyna się z chwilą pełnego

rozwarcia szyjki macicy a kończy się urodzeniem noworodka. Trwa około 0,5-1 go-

dziny.

Trzeci (łożyskowy) - obejmuje odklejenie się łożyska i wydalenie popłodu. Trwa u

wieloródek 5-15 minut, a u pierworódek 15 - 30 minut.

Czwarty (położyskowy) - to pierwsze 2 godziny po porodzie, w czasie których nale-

ży kontrolować prawidłowość obkurczania się macicy i zwrócić szczególną uwagę na

krwawienie z dróg rodnych.

Kobieta świadoma przebiegu porodu reaguje na skurcz wysokim stopniem kon-

centracji i mobilizacji, których celem jest urodzenie zdrowego dziecka. Porodowy skurcz

macicy nie wywołuje u niej lęku, lecz stan odprężenia w formie wyuczonego sposobu postę-

powania, jakim jest rozpoczęcie intensywnego, w odpowiednim tempie i rytmie oddychania

torem brzusznym. Efektem takiego zachowania jest rozluźnienie mięśni przepony moczowo-

płciowej, pośladków i brzucha, co przy braku napięcia pozostałych grup mięśni szkieleto-

wych umożliwia szybsze rozwieranie się szyjki macicy. Psychoprofilaktyka i edukacja

pozwalają na znaczne ograniczenie liczby i dawek stosowanych leków przeciwbólowych i

uspakajających. Przygotowana rodząca respektuje wydawane polecenia ponieważ jest świa-

doma przebiegu porodu oraz nauczona czynnej postawy, która wymaga rozluźnienia odpo-

wiednich mięśni oraz oddechów w czasie skurczów macicy (tak w pierwszym jak i w drugim

okresie porodu).

Połóg

Jest to okres rozpoczynający się bezpośrednio po wydaleniu łożyska i trwający

6 tygodni. W tym czasie cofają się zmiany narządowe i ogólnoustrojowe związane z ciążą i

porodem oraz pojawia się laktacja. Ze względu na specyfikę zachodzących zmian połóg

dzieli się na okres wczesny (do 14 dni po porodzie) i późny (do 6 tygodni).

Okres wczesny

W ciągu pierwszych 2 tygodni po porodzie w narządzie rodnym zachodzą duże

zmiany. Zmniejsza się masa macicy na skutek procesu inwolucji (tj. zmniejszenia długości i

liczby komórek mięśni gładkich). Zmiany zachodzą również w szyjce macicy, pochwie,

jajowodach i jajnikach. Pozytywnie wpływają na te procesy: karmienie piersią, wczesne

uruchomienie po porodzie, aktywność fizyczna, częste opróżnianie pęcherza moczowego i

prawidłowy pasaż jelitowy.

We wczesnym okresie połogu goją się rany porodowe. Nacięte krocze goi się przez

rychłozrost około 5 dni. Błona śluzowa jamy macicy w miejscu po odklejeniu łożyska po-

krywa się nabłonkiem w ciągu 10 dni. Procesom gojenia towarzyszą tzw. odchody połogo-

we. Początkowo są one krwiste, następnie surowicze i śluzowe. Utrzymują się one do mo-

mentu całkowitej regeneracji błony śluzowej (4-6 tygodni). Są obfitsze w czasie karmienia

piersią, chodzenia i wykonywania ćwiczeń. Ich obecność nie jest przeciwwskazaniem do

ćwiczeń.

Laktacja rozpoczyna się w 2-3 dniu połogu i jest poprzedzona występowaniem sia-

ry. Objętość produkowanego pokarmu zależy od regularnego opróżniania piersi, co pobudza

sekrecję hormonów na drodze odruchowej. Proces laktacji może być zakłócony na skutek

złego odżywiania, zaburzeń hormonalnych, stresu i unikania karmienia piersią. Powyższe

czynniki mogą prowadzić do zmniejszenia wydzielania pokarmu, a nawet do jego zaniku.

Działania profilaktyczne w zakresie tych zaburzeń polegają między innymi na leczniczym

masażu sutków. Głównym jego celem jest uzyskanie reakcji na drodze odruchowej, pobu-

dzenie wydzielania pokarmu, jego produkcji i zapobieganie zastojowi. W tym ostatnim przy-

padku pomocne są zabiegi ultradźwiękowe, które ułatwiają rozprowadzenie pokarmu oraz

dokładne opróżnianie piersi.

Gimnastyka prowadzona we wczesnym okresie połogu ułatwia szybsze zwijanie

się macicy i powrót do jej właściwego położenia, umożliwia powrót prawidłowej postawy i

zapewnia szybsze osiągnięcie lepszej kondycji psychicznej i fizycznej. Duże znaczenie w

tym procesie ma wczesna gimnastyka i uruchamianie, niezbędne szczególnie w profilaktyce

zmian zakrzepowych naczyń kończyn dolnych. Wczesny okres połogowy usposabia do tego

typu powikłań ze względu na zwolnienie przepływu krwi i zmiany w układzie krzepnięcia.

Przeciwwskazaniem do ćwiczeń we wczesnym połogu są jedynie: źle gojące się rany, zaka-

żenia połogowe i zakrzepowe zapalenie żył.

W rehabilitacji wczesny okres połogowy dzielony jest na trzy podokresy:

I (1 doba),

II (3-5 doba),

III (6-14 doba po porodzie).

Podokres I (1 doba)

Głównym zadaniem kinezyterapii jest zapobieganie powstawaniu zakrzepów żyl-

nych i obniżaniu się narządów miednicy i jamy brzusznej. Do ćwiczeń przystępuje się w 12

godzin po porodzie. W profilaktyce zakrzepów stosuje się ćwiczenia pobudzające układ

krążenia i oddychania, a w profilaktyce obniżania się narządów płciowych i jamy brzusznej-

ćwiczenia mięśni brzucha i dna miednicy.

Po ogromnym obciążeniu energetycznym i zmęczeniu jakim jest poród, położnicę

przez około 12 godzin obowiązuje tzw. reżim łóżkowy. Następnie, jeżeli nie ma przeciw-

wskazań zaleca się wstawanie i uruchamianie. Położnica wstając powinna przewrócić się

na bok, opuścić nogi na podłogę i opierając się na rękach oraz unosząc biodra przenieść

masę ciała na kończyny dolne. W ten sposób wyklucza się pozycję siedzącą, która jest nie-

wskazana z powodu istniejącej rany krocza. Pierwsze próby chodzenia powinny być wyko-

nane wokół łóżka i w pokoju. Powrót do pozycji leżącej wykonuje się w sposób odwrotny,

także z pominięciem siadania. Należy w tym czasie unikać odwodzenia i przywodzenia

kończyn. W celu pobudzenia krążenia krwi wykonuje się ćwiczenia obwodowych części

ciała (rąk i nóg). W pierwszych dobach po porodzie prowadzi się ćwiczenia oddechowe,

mające na celu usprawnienie mięśni międzyżebrowych. Wymagają one utrudnienia wyde-

chu, który uzyskuje się poprzez uciśnięcie skrzydełek nosa i dolnej części klatki piersiowej.

Zalecane są ćwiczenia oddechowe i ćwiczenia dystalnych części ciała podobnie jak w I okre-

sie ciąży.

Podokres II (3-5 doba)

W 3-5 dobie połogu zalecane są ćwiczenia, które mają na celu przywrócenie prawi-

dłowego napięcia mięśni brzucha i dna miednicy. To one ulegają najsilniejszemu rozciągnię-

ciu w czasie ciąży i porodu. Przywrócenie im napięcia pozwala na powrót do sylwetki sprzed

ciąży oraz przeciwdziała zmianom statyki narządu płciowego. Ćwiczenia wykonuje się bez

odwodzenia i przywodzenia kończyn. W 2 dniu połogu położnica leżąc w łóżku ze złą-

czonymi kończynami dolnymi wykonuje ćwiczenia kończyn górnych i stóp oraz ćwiczenia

oddechowe ze zwróceniem szczególnej uwagi na oddychanie torem przeponowym. Istot-

ne znaczenie ma umiejętne wstawanie z łóżka (z leżenia bokiem lub z klęku podpartego).

W czasie chodu zalecana jest prawidłowa postawa wyprostna. Zaleca się tzw. chód gejszy

(ze złączonymi kolanami). Ten rodzaj chodu powoduje stałe napięcie mięśni dna miednicy.

W 3 dniu połogu usprawnianie rozpoczyna się od ćwiczeń pobudzających układ krążenia. Z

nowych ćwiczeń wprowadza się zginanie i prostowanie podudzi. W trakcie oddychania to-

rem przeponowym, w fazie wydechu zaleca się wciąganie brzucha. W 4 dniu połogu powta-

rza się program z poprzedniego dnia, dodając ćwiczenia mięśnia zwieracza cewki moczowej,

mięśni skośnych brzucha oraz mięśni krocza, jeśli nie były one nacięte. W przeciwnym razie

przystępujemy do ćwiczeń mięśni krocza dopiero po zdjęciu szwów. Do tego czasu działa się

na tę grupę mięśni poprzez napinanie mięśni pośladkowych.


Leżenie przodem, kończyny górne pod brodą. Uniesienie prawej kończyny dolnej

ku górze, powrót do pozycji wyjściowej. To samo lewą kończyną dolną,

Klęk podparty. Napięcie mięśni brzucha i krocza, rozluźnienie.

Szczególną uwagę należy zwrócić w tym okresie na usprawnianie mięśni dna

miednicy. Wprowadza się ćwiczenia w leżeniu przodem (unoszenie kończyn dolnych) i w

klęku podpartym (napinanie i rozluźnianie mięśni brzucha i dna miednicy).

Podokres III (6-14 doba po porodzie)

Nasila się intensywność ćwiczeń mięśni dna miednicy. Stosowane ćwiczenia zwięk-

szają zakres ruchów kręgosłupa w odcinku krzyżowo-lędźwiowym w różnych pozycjach

wyjściowych, ćwiczenia kończyn dolnych, mięśni brzucha, pośladków i dna miednicy oraz

wymachy kończyn górnych z równoczesnymi skłonami, wyprostami i krążeniami tułowia.

Rola kinezyterapii w połogu kończy się z chwilą uzyskania przez położnicę prawidłowej

siły mięśni brzucha i dna miednicy oraz prawidłowej wydolności fizycznej. Około 6

doby połogu ćwiczenia wykonuje się w dowolnych wyjściowych pozycjach ciała, w tempie

umiarkowanym lub wolnym. Mają one na celu przywrócenie prawidłowej postawy oraz

wzmacnianie mięśni brzucha i dna miednicy. Należy unikać ćwiczeń kończyn dolnych,

które powodują zwiększenie napięcia mięśni grzbietu i pogłębienie lordozy.


Kończyny dolne ugięte w stawach biodrowych i kolanowych, ręce splecione na karku.

Siad ze skrętem tułowia w prawo (dotknięcie lewym łokciem do prawego kolana),

powrót do pozycji wyjściowej. To samo w lewą stronę,

Leżenie tyłem, kończyny dolne ugięte w stawach biodrowych i kolanowych. Przeno-

szenie ugiętych kolan w prawą i lewą stronę,

Leżenie tyłem, kończyny dolne ugięte. Kończyny górne ugięte w przód, naciskanie na

dłonie, rozluźnienie,

Leżenie tyłem, kończyny górne w bok, kończyny dolne uniesione do 900 nad podłoże.

Nożyce pionowe i poziome nóg,

Leżenie tyłem, kończyny dolne zgięte i odwiedzione, dłonie na wewnętrznych po-

wierzchniach ud. Przywodzenie ud,

Klęk prosty, ręce wzdłuż tułowia. Opad tułowia w tył,

Klęk podparty. Uniesienie prawej kończyny dolnej w tył, zataczanie koła do we-

wnątrz i na zewnątrz, powrót do pozycji wyjściowej,

Klęk prosty, kończyny górne w przód. Siad z prawej i lewej strony ud,

Stanie w rozkroku, ręce oparte na biodrach. Krążenie bioder w lewą i prawą stronę,

Stanie w rozkroku, ręce oparte na biodrach. Opad tułowia w przód,

Stanie w rozkroku, kończyny górne uniesione w górę. Skłon tułowia w przód, powrót

do pozycji wyjściowej.

Kinezyterapia po porodach operacyjnych i zabiegowych

Kinezyterapia po cięciu cesarskim

Po porodach zakończonych cięciem cesarskim należy zwrócić szczególną uwagę

na profilaktykę przeciwzakrzepową. Podstawowym działaniem w tym zakresie jest

umieszczenie w nogach łóżka wałka, który położnica może uciskać stopami. Pobudza to

krążenie krwi w kończynach dolnych i zapobiega powstawaniu zakrzepów. W 12-14 godzin

po operacji położnica przystępuje do dalszych ćwiczeń, które polegają na napinaniu mięśni

kończyn dolnych i górnych. Wskazane jest zaciskanie rąk w pięść i prostowanie palców z

maksymalnym ich odwiedzeniem, krążenie rąk, zginanie kończyn górnych w stawach łok-

ciowych, unoszenie ramion, zginanie grzbietowe i podeszwowe stóp. Ćwiczenia oddechowe

torem górno-żebrowym zaleca się powtarzać 5 razy co godzinę. Przydatna jest nauka

skutecznego kaszlu. W pierwszych dwóch godzinach po operacji należy unikać siadu

prostego (z wyprostowanymi nogami), ponieważ w tej pozycji nadmierne napięcie mięśni

brzucha może spowodować powikłania. Wskazana jest wczesna pionizacja, do której prze-

chodzi się poprzez odpowiedni sposób siadania. Z pozycji leżącej na boku należy zgiąć koń-

czyny dolne, oprzeć się na przedramieniu, opuścić podudzia poza brzeg łóżka i przejść do

pozycji półsiedzącej, po czym powoli zsunąć się z łóżka na ugięte kończyny dolne i przejść

do pozycji stojącej. Położnica powinna chodzić powoli, wydłużając stopniowo czas chodze-

nia. Ćwiczeń mięśni brzucha należy unikać do momentu wygojenia się rany. Po zdjęciu

szwów zaleca się ostrożne ćwiczenia izometryczne mięśni brzucha. W miarę poprawy stanu

ogólnego przechodzi się do ćwiczeń coraz intensywniejszych. Po 4 tygodniach można zwy-

kle wykonywać wszystkie. Wśród niech powinny jednak dominować ćwiczenia mięśni sko-

śnych brzucha, które na skutek ciąży i operacji utraciły swoją elastyczność.

Kinezyterapia po porodzie z wykorzystaniem próżnociągu położniczego lub kleszczy

Fizjologicznym skutkiem ciąży, porodu i nacięcia krocza jest osłabienie mięśni dna

miednicy oraz rozciągnięcie i zwiotczenie mięśni brzucha. Ćwiczenia korekcyjne poprawia-

jące wydolność tych struktur należy rozpocząć po upływie 12 godzin od porodu. Ich zada-

niem jest pobudzenie układu krążenia oraz nauka oddychania torem przeponowym. Mając na

uwadze konieczność oszczędzania mięśni krocza, wszystkie ćwiczenia kończyn dolnych

należy wykonywać przy kończynach zwartych. Położnicę należy nauczyć zalecanego

schematu wstawania z łóżka oraz prawidłowej postawy w staniu i chodzie. W następnych

dniach włącza się lekkie napinanie mięśni pośladkowych z równoczesnym „wciąganiem”

pochwy. Po opanowaniu tego ruchu położnica uczy się napinania mięśni dna miednicy i

zwieraczy. W 4-6 dobie, po wygojeniu krocza przystępuje się do dalszych ćwiczeń mięśni

dna miednicy i mięśni skośnych brzucha.

Piśmiennictwo

1. Baston H. Midwifery basics: postnatal care. Post-operative care following caesarean.

Pract Midwife 2005; 8(2): 32-6.

2. Bidzan M. Jakość życia pacjentek z różnym stopniem nasilenia wysiłkowego nie-

trzymania moczu. Wydawnictwo Impuls, Kraków 2008, 28-32.

3. Bø K, Fleten C, Nystad W. Effect of antenatal pelvic floor muscle training on labor

and birth. Obstet Gynecol 2009; 113(6): 1279-84.

4. Brown W. The benefits of physical activity during pregnancy. J Sci Med Sport 2002;

5(1): 37-45.

5. Dannecker C, Wolf V, Raab R, Hepp H, Anthuber C. EMG-biofeedback assisted

pelvic floor muscle training is an effective therapy of stress urinary or mixed inconti-

nence: a 7-year experience with 390 patients. Arch Gynecol Obstet 2005; 273(2): 93-

7.

6. Dempsey JC, Butler CL, Williams MA. No need for a pregnant pause: physical activi-

ty may reduce the occurrence of gestational diabetes mellitus and preeclampsia. Exerc

Sport Sci Rev 2005; 33(3): 141-9.

7. Fijałkowski W, Czyszanowska T. Kinezyterapia w ginekologii i położnictwie [w]

Podstawy rehabilitacji ruchowej, Tom II, Rosławski A (red.) Wydawnictwo Sport i

Turystyka, Warszawa 1981, 183-207.

8. Gidian D. Biofeedback w leczeniu nietrzymania moczu u kobiet. Przegl Urol 2001;

2(6): 75-76.

9. Jóźwik M, Jóźwik M. Wpływ okołoporodowych ćwiczeń dna miednicy na występo-

wanie wysiłkowego nietrzymania moczu: implikacje dla organizacji opieki zdrowot-

nej. Ginekol Pol 2001; 72(9): 681-7.

10. Marianowski L. Rehabilitacja w ginekologii i położnictwie [w] Rehabilitacja. Pod-

ręcznik dla studentów medycyny, Kuch J (red.) PZWL, Warszawa 1989, 225-258.

11. Montenegro ML, Vasconcelos EC, Candido Dos Reis FJ, Nogueira AA, Poli-Neto

OB. Physical therapy in the management of women with chronic pelvic pain. Int J

Clin Pract 2008; 62(2): 263-9.

12. Morris SN, Johnson NR. Exercise during pregnancy: a critical appraisal of the litera-

ture. J Reprod Med 2005; 50(3): 181-8.

13. Nygaard I, Menefee SA, Wall LL. Choroby dolnego odcinka dróg moczowych [w]

Ginekologia Tom II, Bereck JS, Novak E (red.), Wydawnictwo Medipage, Warszawa

2008, 952-953.

14. Olson D, Sikka RS, Hayman J, Novak M, Stavig C. Exercise in pregnancy. Curr

Sports Med Rep 2009; 8(3): 147-53.

15. Rechberger T. Uroginekologia – aktualny stan wiedzy. Medycyna po Dyplomie -

Ginekologia i Położnictwo 2004, 6, 55-64.

16. Ropacka M, Bręborowicz HG. Poród prawidłowy [w] Położnictwo i ginekologia,

Bręborowicz HG (red.), PZWL Warszawa 2007, 345-355.

17. Rutkowska E, Łepecka-Klusek C. The role of physical activity in preparing women

for pregnancy and delivery in Poland. Health Care Women Int 2002; 23(8): 919-23.

18. Vincent K. Chronic pelvic pain in women. Postgrad Med J 2009; 85(999): 24-9.

19. Woźniewski M, Kołodziej J. Rehabilitacja w chirurgii. PZWL, Warszawa 2006, 203-

205.

Rehabilitacja w ginekologii i położnictwie · Klimakterium Korzystny wpływ na zmniejszenie...

Documents

Transcript of Rehabilitacja w ginekologii i położnictwie · Klimakterium Korzystny wpływ na zmniejszenie...