Leki przeciwkrzepliwe

Materiały do ćwiczeń

Opracowała Anna Wiktorowska-Owczarek

Ryzyko krwawienia

Rodzaj zabiegu stomatologicznego

Małe Usunięcie kamienia nazębnego przy głębokości kieszonek przyzębnych ≤ 3 mm;Wypełnienie w całości położone naddziąsłowo;Wkłucie do znieczulenia miejscowego

Średnie Usunięcie kamienia nazębnego przy głębokości kieszonek przyzębnych ≥ 4 mm;Wypełnienie sięgające pod dziąsło;Standardowe leczenie endodontyczne;Niepowikłana ekstrakcja 1 zęba;Zabieg protetyczny – szlifowanie 1 zęba;Wkłucie do znieczulenia przewodowego. 

Duże Chirurgia i mikrochirurgia korzenia i wierzchołka korzenia zęba;Zabiegi chirurgii stomatologicznej w obrębie kości wyrostka zębodołowego;Ekstrakcja ≥ 2 zębów;Zabiegi implantologiczne;Zabiegi periodontologiczne;Zabieg protetyczny – szlifowanie ≥ 2 zębów.

Wpływ zabiegów stomatologicznych na ryzyko krwawienia u osób przyjmujących leki przeciwkrzepliwe. Dane w tabeli oparte na informacjach przedstawionych w artykule Jankowskiego i wsp.

Ocena ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków

(skala CHA2DS2VSc).Czynniki ryzyka Punkty

C – congestive heart Zastoinowa niewydolnośćserca 1

H- hypertension Nadciśnienie tętnicze 1

A - age Wiek 65-74 1

A - age Wiek ≥75 lat 2

D – diabetes mellitus cukrzyca 1

S - stroke Przebyty udar mózgu (TIA) 2

V – vascular disease Choroba naczyniowa (przebyty zawał serca, miażdżycowa choroba tętnic obwodowych, blaszki miażdżycowe w aorcie)

1

Sc – sex category Płeć żeńska 1

Ocena ryzyka zakrzepowo-zatorowego w okresie okołooperacyjnym

Kategoria ryzyka Sztuczna zastawka serca Migotanie przedsionków

Incydent zakrzepowo-zatorowy

Duże ryzyko zatoru tętniczego

Dowolna sztuczna zastawka mitralnaNiedawny udar lub TIA

5 lub 6 pkt w skali CHADS2Niedawny udar lub TIAChoroba reumatyczna zastawek serca

Niedawny incydent żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, ciężka trombofilia, niedobór białka C, białka S lub antytrombiny, obecność przeciwciał antyfosfolipidowych, mnogie inne zaburzenia układu krzepnięcia zwiększające ryzyko zakrzepicy

Umiarkowane ryzyko

Sztuczna dwupłatkowa zastawka aortalna + jeden z dodatkowych czynników ryzyka takich jak migotanie przedsionków, wcześniejszy udar lub TIA, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zastoinowa niewydolność serca, wiek >75 lat

3 lub 4 pkt w skali CHADS2

Incydent zakrzepowo-zatorowy w ostatnich 3-12 miesiącach, nawracające incydenty zakrzepowo-zatorowe, nieciężka trombofilia, aktywna choroba nowotworowa

Małe ryzyko Sztuczna dwupłatkowa zastawka aortalna bez czynników ryzyka udaru

0-2 pkt w skali CHADS2 (bez udaru lub TIA w wywiadzie)

Przebyty incydent żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej>12miesięcy wcześniej

Biologiczny okres półtrwania

Funkcja nerek Niskie ryzyko krwawienia. Wymagany odstęp między ostatnią dawką a zabiegiem 2 – 3 okresy półtrwania

Wysokie ryzyko krwawienia. Wymagany odstęp między ostatnią dawką a zabiegiem 4 – 5 okresy półtrwania

Dabigatran 150 mg 2 x dz. 

T1/2 -14-17h GFR>50 ml/min Ostatnia dawka 2 dni przed operacjąOpuścić 2 dawki

Ostatnia dawka 3 dni przed operacją.Opuścić 4 dawki 

T1/2 = 16-18 h GFR 30-50 ml/min Ostatnia dawka 3 dni przed operacją.Opuścić 4 dawki 

Ostatnia dawka 4-5 dni przed operacją.Opuścić 6-8 dawek 

Rywaroksaban 20 mg 1 x dziennieT1/2 -8-9h GFR>50 ml/min Ostatnia dawka 2 dni przed

operacjąOpuścić 1 dawkę

Ostatnia dawka 3 dni przed operacją.Opuścić 2 dawki 

T1/2 = 9h GFR 30-50 ml/min Ostatnia dawka 2 dni przed operacjąOpuścić 1 dawkę

Ostatnia dawka 3 dni przed operacją.Opuścić 2 dawki 

T1/2 = 9-10h Ciężka niewydolność nerek (GFR 15-29,9 ml/min)

Ostatnia dawka 3 dni przed operacją.Opuścić 2 dawki 

Ostatnia dawka 4 dni przed operacją.Opuścić 3 dawki 

Apiksaban 5 mg 2 x dziennieT1/2 -7-8 h GFR>50 ml/min Ostatnia dawka 2 dni przed

operacjąOpuścić 2 dawki

Ostatnia dawka 3 dni przed operacją.Opuścić 4 dawki 

T1/2 = 17-18 h GFR 30-50 ml/min Ostatnia dawka 3 dni przed operacjąOpuścić 4 dawki

Ostatnia dawka 4 dni przed operacją.Opuścić 6 dawek 

Lek Zabieg z niskim ryzykiem krwawienia

Zabieg z dużym ryzykiem krwawienia

Dabigatran 24 h po zabiegu 48-72 h po zabiegu

Rywaroksaban 24 h po zabiegu 48-72 h

Apiksaban 24 h 48-72 h

Czas odstawienia leku przed zabiegiem

Lek Czas od podania leku do zabiegu

acenokumarol

2-3 dni

warfaryna 5 dni

HDcz 12 h (przy podaniu 2 x dz,) lub 24 h (przy podaniu 1 x dz., ale podać 50% dawki)

Heparyna niefrakcjonowana

4 h

ASA 7 dni

klopidogrel 5 dni

prasugrel 5 dni

Wysokie ryzyko krwawienia / Wysokie ryzyko zakrzepowo-zatorowe

Terapia pomostowa jest konieczna podczas wstrzymania leczenia warfaryną lub acenokumarolem

Odstawienie warfaryny (t1/2 – 36-40h) na 5 dni przed zabiegiem

Odstawienie acenokumarolu (t1/2 - 8-11 h) na 2-3 dni przed zabiegiem

1 dzień przed zabiegiem oznaczyć INR, jeśli >1,5 podać witaminę K1 1-2 mg p.o.

Po zabiegu warfaryna lub acenokumarol może zostać włączona po 12-24 godzinach i heparynę 24 godziny lub później po zabiegu.

24 godziny po ostatniej dawce VKA włącza się HDCz

Heparynę należy zaprzestać stosować na 20-24 godziny przed zabiegiem albo jeśli pacjent stosuje 2 x dz. to podać tylko dawkę poranną, a jeśli 1 x dz. to 50% dawki dobowej.

Odstawić heparynę HDCz 5 dni po zabiegu w przypadku warfaryny i 1-2 dni w przypadku acenokumarolu. Oznaczyć INR czy mieści się w przedziale.

opracowała AWiktorowska-Owczarek

8

Enoksaparyna

  Wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych

Niskie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych

Waga 2 x dziennie s.c. 1 x dziennie s.c.

<50 2000 (20 mg ) 4000(40)

50-69 4000(40) Jw.

70-89 6000(60) Jw.

90-110 8000(80) Jw.

>110 10000(100) Jw.

Enoksaparyna [IU](mg): dostępne Polsce na 01.2014 rClexane: 20 mg/0,2ml; 40 mg/0,4ml; 60 mg/0,6ml; 80 mg/0,8ml; 100 mg/1ml; 300 mg/3ml; Clexane forte: 120 mg/0,8ml; 150 mg/1ml