Krystaloidy kontra koloidy ? (… zbilansowane czy niezbilansowane ?)

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

1

Krystaloidy Krystaloidy kontra kontra

koloidy ?koloidy ? (… zbilansowane czy niezbilansowane ?)(… zbilansowane czy niezbilansowane ?)

Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego Wydziału Nauk o Zdrowiu ATH Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego

Bielsko – Biała 2012 r

Dariusz Maciejewski

Inte

rdy

sc

yp

lin

arn

a S

zko

ła P

łyn

ote

rap

ii O

ko

łoo

pe

rac

yjn

ej

AK

P/U

2/2

01

2

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

2

Deklaracja konfliktu interesów

• Autor wykładu oświadcza, że w okresie minionych Autor wykładu oświadcza, że w okresie minionych pięciu lat korzystał ze wsparcia logistycznego i/ lub pięciu lat korzystał ze wsparcia logistycznego i/ lub finansowego następujących firm medycznych:finansowego następujących firm medycznych:

Fresenius PolskaFresenius PolskaMSDMSDNUTRICIANUTRICIAPFIZERPFIZERPROMEDPROMEDThorex ChiesiThorex Chiesi

ABBOTT PolskaABBOTT PolskaAKMEAKMEBBRAUNBBRAUNCOVIDIEN PolskaCOVIDIEN PolskaDrager PolskaDrager PolskaEdwards Lif.Edwards Lif.

• co pozostaje bez wpływu na prezentowane co pozostaje bez wpływu na prezentowane treści wykładu…treści wykładu…

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

3

Płynoterapia:brak prostych odpowiedzi…

• Dynamika i charakter schorzenia podstawowego

• Stan łożyska naczyniowego

• Dobór roztworu i parametrów przetoczenia• Dawka doraźna i całkowita płynów• Funkcja nerek

• Wskaźniki skuteczności płynoterapii i punkty docelowe oceny

• Powikłania - obrzęki obwodowe, obrzęk płuc, diureza, perfuzja obwodowa, ciśnienie tętnicze, mleczany, wysycenie tlenem krwi żylnej i tętniczej, funkcja płuc

• Efekt przeciwzapalny i antyoksydacyjny, wpływ na mikrorążenie

• Przeżywalność chorych

Vincent J-L.,Gottin L. Type of fluid in severe sepsis and septic shock Minerva Anestesiol 2011,77,1190

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

4

Resuscytacja łożyska naczyniowego

• Przywrócenie wydolnego przepływu kapilarnego• stabilność hemodynamiczna

• zapobieganie uszkodzeniu reperfuzyjnemu

• Zachowanie izowolumni • równoważenie kompartmentów wodnych

• Utrzymanie ciśnienia koloidosomotycznego osocza

• Optymalizacja dostarczania tlenu do tkanek• hamowanie aktywacji kaskady krzepnięcia• działanie przeciwzapalne

Lee CC et al.Delayed fluid resuscitation in hemorrhagic shock induces proinflammatory cytokineresponse. Ann Emerg Med. 2007,49,37-44

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

5

Niepowodzenie:hypowolemiczna odpowiedź zapalna

• Czynniki stymulacji reakcji zapalnej• TNF – alfa , IL – 6 , IL – 10 , mleczany

• Indukcja syntetaz NO• tonus naczyniowy , mm. gładkie (NO, TGF –beta)• NF - kB

• Zaburzenie funkcji ukłądu krzepnięcia (prostacyklina, NO)

• adhezja płytek (NO, E- selektyna i in.)• krzepnięcie (czynnik vW, trombomodulina)• fibrynoliza (urokinaza, aktywator plazminogenu)

• Apoptoza • Odpowiedź immunologiczna

Lee CC et al. Delayed fluid resuscitation in hemorrhagic shock induces proinflammatory cytokineresponse. Ann Emerg Med. 2007,49,37-44

Mullan B. et al. Antioxidants for the treatment of the Endothelial dysfunction in critical illness ISICEM 2007,96-102

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

6

Czy roztwory koloidalne są bardziej skuteczne w resuscytacji łożyska naczyniowego niż krystaloidy ?

1. Tak

2. Nie

3. Skuteczność jest podobna

4. Nie wiem

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

7

Co wynika z EBM ?

• Bazy danych: Medline, Central, Embase• okres do XII. 2006 ,63 RCT, n= 7754

• Śmiertelność:

• HES 1.05 (0.63 - 1.75 )

• Żelatyna 0.91 (0.49 - 1.72)

• Dextran 1.24 (0.94 - 1.65 )

• Nie wykazano wyższości koloidów w resuscytacji płynowej łożyska naczyniowego

• Badanie dotyczyło ”starych” koloidów

Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2007,17;(4),CD000567.

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

8

Co wynika z EBM ?• 70 RCT - n=4375

• Bazy danych: Medline, Central, Embase• okres 1994-2007

• Względne ryzyko śmierci w porównaniu z albuminą• HES 1,14 (0,91 -1,43) n= 1234 • Żelatyna 0,98• Dextran 3,75

• Nie można jednoznacznie wskazać bezpiecznego koloidu

• badanie nie uwzględnia różnic między różnymi roztworami

Bunn F et al. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database Syst Rev. 2008, 23;(1),CD001319

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

9

Co wynika z EBM ?

• Podstawa oceny ( do 09.2008): • Cochrane Injuries Group Specialised Register, CENTRAL (The Cochrane Library 2008, Issue 3), MEDLINE, EMBASE, ISI Web of

Science: Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED), ISI Web of Science: Conference Proceedings Citation Index-Science (CPCI-S), The Controlled Trials metaRegister

• n=7754, 65 triali• n=1172/ 17 HES/krystaloidy,n=506/11 żelatyna/ krystaloidy• zbiorcze ryzyko względne (RR) 1,01 (95% przedział ufności 0,92 -

1,10)

• Konkluzja: • zastosowanie roztworów koloidowych nie

zmniejsza ryzyka śmierci (w urazach, oparzeniach i leczeniu operacyjnym)

• wobec wysokiej ceny należy rozważyć czy dalsze stosowanie koloidów ma sens

Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2011,16,CD000567

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

10

Koloidy są osoczozastępcze ?

• Wg prawa Starlinga – TAK, ale…• Efekt krótkotrwały (SAFE, VISEP) – wyrównanie Ht

po 120 min.• Brunkhorst FM et al. N Engl J Med 2008,358:125–39• Finfer S et al N Engl J Med 2004;350:2247–56

• Brak różnic: -przeżywalność 28 d, -czas leczenia, -czas OIT, -czas wentylacji mechanicznej, ilość niewydolnych narządów• Większa stabilność hemodynamiczna po

koloidach• Podobnie po żelatynie

• Upadhyay M et al.. Randomized evaluation of fluid resuscitation with crystalloid (saline) and colloid (polymer from degraded gelatin in saline) in pediatric septic shock. Indian Pediatr 2005;42,223–31

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

11

Tzw. „osoczozastępczość” w urazach wielonarządowych

• Koloidy hypertoniczne w stosunku do krystaloidów poprawiają rokowanie• niejasna rola koloidów zbilansowanych

• Ertmer C et al. Fluid resuscitation in multiple trauma patients. Curr Opin Anaesthesiol. 2011,24,202-8.

• Hypertoniczne koloidy i krystaloidy poprawiają perfuzję mózgu w postępowaniu przedszpitalnym

• Tan PG et al. Review article: Prehospital fluid management in traumatic brain injury. Emerg Med Australas. 2011,23,665-76

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

12

Krystaloidów należy przetoczyć znacznie więcej…• Wg poprzednich rekomendacji :

• w stosunku do utraconej objętości 2-7 x większa objętość przetoczeń (śr.2-3 – np.Wytyczne leczenia ciężkiej sepsy)

• Aktualnie:• W stosunku do HES 200/05 1,3 – 1,6

• Finfer S et al N Engl J Med 2004;350:2247–56• W stosunku do HES 130/04 1,6-2,1

• Boldt J et al.Intensive Care Med 2004,30,416–22• Lang K et al. Anesth Analg 2001;93:405–9

• Efekt mikrocyrkulacyjny – niezależny od rodzaju stosowanego płynu• Przy braku istotnych różnic – krystaloidy są

tańsze

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

13

Jednak pooperacyjnie…

• n= 237, RCT, kardiochirurgia• pod kontrolą cvp i CO (S-G) bolus 250 ml HES 200/05 lub

0,9% NaCl (nurse-delivered flow-based algorithm)

• Grupa HES• Mniej zapaleń płuc i infekcji śródpiersia (p=0,03)• Mniejsza częstość stymulacji serca• Częściej osocze (p=0,05)

• Bez różnic statystycznych: • Kreatynina i AKI (wg RIFLE) i konieczności hemodializy

• Wniosek: • kontrola stanu hemodynamicznego za

pomocą koloidów jest skuteczniejsza !

Magder S et al.Fluids after cardiac surgery: a pilot study of the use of colloids versus crystalloids. Crit Care Med. 2010,38,2117-24.

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

14

Krystaloidy powodują obrzęki…

• Doraźnie – TAK• …ale brak jednoznacznego

potwierdzenia w piśmiennictwie• Brunkhorst FM et al. N Engl J Med 2008,358:125–39• Finfer S et al N Engl J Med 2004;350:2247–56• van der Heijden M et al.Crit Care Med. 2009,37,1275–81• Veerman DP et al. Br J Anaesth 2006,96,21–30

• …również brak zwiększonego ryzyka (po zastosowaniu krystaloidów) obrzęku mózgu i wtórnego zespołu nadciśnienia śródbrzusznego

• Madigan MC et al. J Trauma 2008;64:280–5

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

15

Które z wymienionych powikłań nie wiąże się z przetoczeniem

naturalnego koloidu – albuminy ?

1. Ryzyko przeniesienia niektórych chorób

2. Hypotonia (przeniesienie czynnika Hagemana)

3. Wzrost śmiertelności w ciężkiej sepsie

4. Wzrost stężenia aluminium w osoczu

5. Reakcje alergiczne 0.0011%

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

16

Koloidy naturalne• Pierwotna hypoalbuminemia wiąże się ze złym

rokowaniem• Śmiertelność w porównaniu z 0,9% NaCl w grupie

krytycznie chorych – zbliżona (SAFE)• Śmiertelność w podgrupie ciężkiej sepsy nieznamiennie niższa

30,7% vs. 35,3% p=0,09

• Obniżenie śmiertelności charakterystyczne dla podgrupy z pierwotną hypoalbuminemią 23,7% vs 26,2% p=0,14

• Pacjenci z urazami wielonarządowymi i obrażeniami mózgu – większa śmiertelność 24,5 vs.15,1% p=0,009

• Zmniejszenie częstości powikłań ogólnoustrojowych po przetoczeniu albuminy

• Niestety - wysokie koszty przetoczeń

Finfer S et al. (SAFE Study) BMJ 2006,333,1044 Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers Br Med. J 1998,317,235, Wilkes MM, Navicks RJ Ann Intern Med. 001,135,149

Alderson P et al.. Albumin Reviewers Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2011,5,(10):CD001208

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

17

Koloidy półsyntetyczne• Amylopektyna –łańcuchy zbudowane z podjednostek

glukozy z wiązaniami α-1,4 i α- 1,6 glikozydowymi

• źródło: zboża, ziemniaki, kukurydza

• Hydroksyetylacja glukozy• zmniejszenie szybkości rozkładu

• poprawa rozpuszczalności• Stopień podstawienia – stosunek liczby cząsteczek

poddanych hydroksyetylacji do całkowitej liczby jednostek glukozy – okres półtrwania

• Miejsce podstawienia – stosunek grup hydroksylowych C2 do C6 – szybkość rozkładu przez alfa amylazę

• Masa cząsteczkowa – 450 do 40 kDa – efekt objętościowy

Hartog C. et al. Old versus New Starches: What do We Know about their Differences ? ISICEM 2009,233-244

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

18

Koloidy półsyntetyczne

• Reakcje anafilaktyczne (w stosunku do albuminy):• HES 4,51

• dextran 2,32

• żelatyna 12,4• Barron ME et al. Arch Surg 2004,139,552–63

• W innych badaniach preparaty HES wykazują najniższą częstość reakcji anafilaktycznych

• Laxenaire MC et al. Ann Fr Anesth Reanim 1994,13:301

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

19

Koloidy i układ krzepnięcia

• Hamowanie kompleksu czynnika VIII• Zmniejszony „coating” płytek • Rozcieńczenie osoczowych czynników

krzepnięcia • Podobne właściwości HES otrzymanej z

kukurydzy i ziemniaków• Podobne działanie żelatyny

• Wpływ HES 130/0,4 i 130/042 na układ krzepnięcia wydaje się być najmniejszy

Boldt J, Mengistu A.Balanced hydroxyethylstarch preparations: are they all the same? In-vitro thrombelastometry and whole blood aggregometry. Eur J Anaesthesiol. 2009,26,1020-1025

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

20

Koloidy i układ krzepnięcia

• Efekt zaburzeń krzepnięcia zależny od preparatu i dawki (p=0,025)

• HES 450/0,7 i 200/0,5 był odpowiedzialny za występowanie krwotoków w przebiegu zabiegów kardiochirurgicznych

• HES 200/0,6 powikłania w czasie zabiegów neurochirurgicznych i krwotoki śródczaszkowe

• Jonville-Bera AP et al. N Engl J Med 2001,345:622

• Schortgen F et al. Lancet 2001;357:911–6

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

21

Jedną z przyczyn niewydolności nerek wywołanej przetoczeniami

koloidów nie jest:

1. Bezpośrednia toksyczność

2. Kumulacja fragmentów o niskiej masie w kanalikach nerkowych

3. Wysoka osmolarność

4. Młody wiek pacjenta

5. Dawka koloidu

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

22

„Koloidowa” niewydolność nerek

Prógnerkowy

Alfa-amylaza

Efekt objętościowy

2-6 h

Lehmann G. et al. Drugs, 2007,8, 229-240

670/07

200/05

130/0,42

Próg nerkowy

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

23


GFR = Kf (GFR = Kf (P-P-))

Gdzie: Kf - wielkość ultrafiltracjiP- średnia różnica ciśnienia filtracji -średnia różnica ciśnienia onkotycznego27-29 mmHg maksymalne ciśn.onkotyczne

Moran M, Kapsner C. N Engl J Med. 1987,317,150-5 , Baron JF ISICEM 2000,487-90

Ostra hyperonkotyczna niewydolność nerek

Mechanizmy dodatkowe:

Bezpośrednia toksyczność

Kumulacja fragmentów o

niskiej masie w kanalikach

nerkowych

Wysoka osmolarność

Uwaga: chorzy w podeszłym

wieku, wstrząs,

Lehmann GB et al.HES 130/0.42 shows less alteration of pharmacokinetics than HES 200/0.5 when dosed repeatedly. Br J Anaesth. 2007,98,635-44.

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

24

„Koloidowa” niewydolność nerek• „Dose dependent uptake” : małe

części HES – do tkanek obwodowych (1/3-2/3 w moczu po 24 h)

• 450/07 -6-28 d w wątrobie i histiocytach

• 130/042 – niska kumulacja lub brak

• Nerki –infiltracja makrofagami• tworzenie pseudowakuoli – „osmotic like

lessions”• proliferacja intersticjum, uszkodzenie

kanalików

• Różnica między „starymi” i „nowymi” koloidami oraz żelatyną wątpliwa

• Schick MA et al. Intensive Care Med 2010;36:541–8

Honore PM. et al. Hyperoncotic colloids in shock ad risk of renal injury: enough evidence for a banning order ? Intensive Care Med. 2008, 34 2127-2129

HES 200

HES 130

Sol.Hartmani

Nerka ex vivo -infiltracja makrofagów-wg Marx G et al. 2009

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

25


• 12 RCT HES/inne płyny n=1062• AKI częściej w stosunku do żelatyny 2,57 i

krystaloidów 1,81• Wiederman CJ BMC Emerg Med. 2008,8

• 22 RCT HES/inne płyny• Zwiększone ryzyko RRT

• Zarychanski R et al.. Open Med. 2009,3

• 34 RCT n=2607• Ryzyko AKI w stosunku do innych płynów

zwiększone o 1,5• Ryzyko RRT > 1,38

• Dart AB et al.. Cochrane Data Base 2010

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

26

„Koloidowa” niewydolność nerek • HES 200/0,6 zwiększenie ryzyka AKI 0 2,57 w

stosunku do żelatyny (CI 1,13-5,83)• Shortgen F et al.Lancet 2001,357

• VISEP – HES10% 200/0,5 w porównaniu z Sol. Hartmani zwiększa ryzyko AKI i konieczność RRT oraz śmiertelność 28 i 90 d. (p=0,001)

• Brunkhorst FM et al. N Engl J Med. 2008,358

• HES 130/04 w stosunku do żelatyny 4% nie zwiększa ryzyka AKI

• Schabinski F et al.. Intensive Care Med. 2009,35

• SOAP – HES nie jest niezależnym czynnikiem AKI i nie zwiększa RRT

• Sakr Y et al. Br J Anesth 2007,98

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

27


• bad. wieloośrodkowe n=15/435p. AKI 117(33%)• HES 130/0.4 (n = 39), Krystaloidy (n = 63), Krystaloidy i

HES 130/04 (n = 276).

• Niewydolność nerek była związana z:• Płcią (M), SAPS II, SOFA, chirurgicznym

pochodzeniem sepsy

• RRT - kreatynina i stosowanie wazopresorów

• Śmiertelność w tej grupie większa 48 vs.24% (p<0,001)

• Brak związku AKI ze stosowaniem HES

Muller L et al. (AzuReaGroup)Fluid management and risk factors for renal dysfunction in patients with severe sepsis and/or septic shock Critical Care 2012, 16,R34

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

28

Koloidy w ciężkiej sepsie

• Wątpliwości zastosowania dotyczą• Wpływu na układ krzepnięcia• Kumulacji tkankowej z immunosupresją• Występowania AKI

• Nie ma istotnych różnic w działaniach niepożądanych wszystkich rodzajów HES, chociaż ocena HES 130/04 nie jest pełna i zakończona

• Albumina w wybranych sytuacjach klinicznych może być skuteczna

• Nie jest jasny punkt docelowy działania płynów ( mikrokrążenie ?)• Tańsze - krystaloidy

Vincent J-L, Gottin L. Type of fluid in severe sepsis and septic shock Minerva Anestesiol 2011,77,1190-96

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

29

HES w ciężkiej sepsie• Ważny wpływ na mikrokrażenie, a czas

podaży ważniejszy od jakości płynu• Rivers E et al. N Engl J Med. 2001;345:1368-77.

• HES 130 obniża jelitową produkcję cytokin prozapalnych (IL-1,-6) NF-kB, TNFα , poziom mieloperoksydazy i translokację bakterii

• Lv R et al. J Int Med Res. 2005, 33,379

• HES 130 hamuje aktywację NF-kB i TNFalfa• Tian J. et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2005 49,1311

• HES 130 hamuje wątrobową fazę nadprodukcji cytokin• Lv R et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2005 ,49,635

• HES 130 hamuje apoptozę w komórkach serca z działaniem antyoksydatywnym

• Tsai MC et al. Shock. 2007,;27,527-33

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

30

HES bezpieczeństwo i śmiertelność

• Duże dawki HES mogą zwiększać śmiertelność w ocenie 28 i 90 dniowej p=0,09• Dla HES 200/0,5 obniżenie dawki poniżej 22 ml/kg

powoduje brak znamiennych różnic w stosunku do krystaloidów (RL)

• Brunkhorst FM et al. N Engl J Med 2008,358:125–39

• Skumulowana dawka HES > 136 ml/kg w stosunku do 48,3 ml/kg zwiększała śmiertelność

• Rozważana przyczyna: kumulacja tkankowa

• Wniosek: zmniejszyć dawki !!! (VISEP)

Auwerda JJ et al. Acquired lysosomal storage caused by frequent plasmapheresis procedures with hydroxyethyl starch. Transfusion 2006;46:1705–11

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

31

Która cecha hydroksyetylowanej skrobi odpowiada za szybkość

rozkładu HES przez alfa amylazę???

• Stopień podstawienia

• Miejsce podstawienia

• Masa cząsteczkowa

• Objętość przetoczona

• Szybkość przetoczenia

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

32

Kumulacja koloidów

Hartog C. et al. Old versus New Starches: What do We Know about their Differences ? ISICEM 2009,233-244

Wg.Detori N.,Spahn DR. ISICEM 2004 r

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

33

Roztwory niezbilansowane czy zbilansowane ?

• Roztwór niezbilansowany:• 0,9% NaCL> 2000 ml -rozwój kwasicy bo

różnica SID=0 i spadek zawartości słabo zdysocjowanych kwasów (alkaloza)

• Roztwór zbilansowany:• SID (>0 i <46 mEq/l) śr. 24 mEq/l + zamienniki

anionowe (octan, mleczan, jabłczan, glukonian) bo NaHCO3 bilansuje się z atmosferycznym CO2

• Koloidy zbilansowane= SID>0 mEq/l

Sobczyński P,, Hartmann-Sobczyńska R. [w] Praktyczna płynoterpia okołooperacyjnaRed.Durek G. 2011,1-5

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

34

Krystaloidy

• Przetoczenia roztworów z różnicą SID =0 oraz duża zawartość jonów chloru powoduje kwasicę hyperchloremiczną

• Skurcz naczyń nerkowych

• Spadek przesączania kłębkowego GFR

• Powyżej 115 mmol/l - wzrost oporu naczyniowego

• Zaburzenia perfuzji trzewnej

• Obniżenie aktywności reniny

• Hypotonia

• Efekt jest mniej znaczący klinicznie niż pierwotnie szacowano

Handy JM, Soni N. Physiological effects of hyperchloraemia and acidosis. Br J Anaesth. 2008,101(2):141-50

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

35

Krystaloidy dążące do zbilansowania z osoczem

• Małe ryzyko wahań elektrolitów osocza (electrolyte imbalance)

• Zazwyczaj hypotoniczne• Uwaga – obrzęk mózgu i stany hypotonii

• Zawartość Ca• Możliwy wpływ na cytryniany (przetoczenia, CRRT)

• Wzrost mleczanów – raczej teoretyczny• Zawartość K – istotna tylko w skrajnej

hyperkaliemii• Zawartość octanów, glukonatu i in. nieistotna

klinicznie

Na

K Cl Ca Mg RKZ

PWE 141 5 109 4 2 34HCO3

S.Ringeri 147 5 155 6 - -

Hartman 154 - 103 - -zmiennie

Jelitowy 144 6 100 - - 50mleczan

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

36

Koloidy zbilansowane

• Eliminując niekontrolowane zmiany stężenia HCO3 zależne od atmosferycznego CO2 stosuje się anionową rezerwę metaboliczną

• Aniony metabolizujące:

• Mleczany – 1mol = 0,5 mola HCO3

• Jabłczany- 1mol = 2 mole HCO3

• Octany 1 mol= 1mol HCO3 ale CO2• Cytryniany- 1 mol wiąże 3 mole H+

• Glukoniany- zerowy efekt alkalizującyBalanced Volume Replacement Strategy: Fact or Fiction. J.Boldt. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2007.

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

37

Koloidy zbilansowane

Elektrolity

mmol/lVolulyte

6%Osocze

VoluvenHES 140/0,4 w

0,9%NaCl

Na 137 142 154

K 4 4,5 -

Ca - 2,5 -

Mg 1 0,85 -

Cl 110 103 154

HCO3 - 24 -

Mleczany - 1,5 -

Octany 34 6 -

Jabłczany - - -

Balanced Volume Replacement Strategy: Fact or Fiction. J.Boldt. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2007.

Tetraspan 6%

Tetraspan 10%

140 140

4 4

2,5 2,5

1 1

118 118

- -

- -

24 24

5 5

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

38

Korzyści z przetoczeńkoloidów zbilansowanych

• Niewielki wpływ na pH• Pozawątrobowa rezerwa alkaliczna

• Brak nadmiaru chloru i kwasicy hyperchloremicznej

• Przewidywalny wpływ na ukł. krzepnięcia

• Stabilizacja ciśnienia koloidoosmotycznego i zrównoważenie przestrzeni płynowych• Stabilność śródbłonków

Marx G et al. Crit Care 2006, 34 Lv R. et al.. Acta Anaesth Scand 2005,49

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

39

Czy wobec przedstawionych argumentów za i przeciw uważacie Państwo, że nowoczesne koloidy

zbilansowane powinny być używane w leczeniu ciężkiej sepsy ?

1. Chyba tak2. Chyba nie3. Mogą być używane z krystaloidami4. Zdecydowanie tak5. Zdecydowanie nie

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

40

CONTRA

• Oceny 130/0,4 mają istotne błędy metodologiczne i nie uwzględniają powikłań• Szerokie spektrum poważnych efektów ubocznych,

• Koagulopatia, nefrotoksyczność, świąd, zwiększanie śmiertelności

• Dla skutecznej resuscytacji łożyska naczyniowego objętość krystaloidów to 1:1 do 1,6:1 a nie 4:1 !!!

• Wnioski:• Całkowity brak przewagi koloidów

• Roztwory hydroksyetylowanej skrobi nie powinny być stosowane w grupie krytycznie chorych pacjentów OIT

Hartog C, Reinhart K. CONTRA: Hydroxyethyl starch solutions are unsafe in critically ill patients. Intensive Care Med. 2009,35,1337-42

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

41

ESICM Task Force

• Zaleca się:• nie używać HES ≥ 200 kDa i / lub przy stopniu

podstawienia roztworu > 0,4 u pacjentów z ciężką sepsą lub ryzykiem ostrego uszkodzenia nerek

• Sugeruje się:• nie stosować 6% HES 130/0.4 lub żelatyny w tych

populacjach.

• Zaleca się:• nie stosować koloidów u pacjentów z urazami głowy• nie podawać żelatyny i HES dawcom narządów

• Proponuje się:• nie używać roztworów hypertonicznych koloidów

podczas resuscytacji

Reinhart K, Perner A, Sprung CL et al. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients. Intensive Care Med. 2012,38(3),368-83

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

42

Jakiego typu płyn stosujecie Państwo dla szeroko rozumianej resuscytacji

łożyska naczyniowego ?

1. HES 200/05

2. HES 130/04

3. Preparaty żelatyny

4. Preparaty albumin

5. Krystaloidy, ale nie 0,9% NaCl

6. Krystaloidy

7. Krystaloidy i koloidy

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

43

SAFE Trips

• Badanie 24 h, n=391 ośrodków, 25 krajów 1,955 (5,274) - 37.1%

• Wskazania do podania krystaloidów lub koloidów: zaburzenia perfuzji(1,526/3,419 (44.6%)

• Koloidy otrzymało 1,234 (23.4%) krystaloidy 782 (14.8%)

• Kanada (krystaloid, koloid, krew) dpowiednio 35,5%, 40,6%, 28,3% • Szansa stosowania krystaloidu w Chinach, Wielkiej

Brytanii i Nowej Zelandii 0,46/ 0,18/ 3,43 odpowiednio• Szansa na stosowanie koloidu w Chinach, Wielkiej

Brytanii i Nowej Zelandii 1,72 / 4,72 /0,39 odpowiednio

• Ciężkość zachorowania (APACHE II) nie determinowała wyboru płynu

Finfer S et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Crit Care. 2010,14(5):R185, SAFE TRIPS Investigators.

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

44

SAFE Trips - płyny


Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

45

SAFE Trips -które koloidy ?


Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

46

Podsumowanie

• Szpital Wojewódzki Bielsko – Biała• 700 łóżek

• W marcu 2012 r w pionie anestezjologii i intensywnej terapii zużyto• 1020 opakowań koloidów zbilansowanych

(27 540PLN)

• 1140 opakowań roztworów krystaloidowych i 0,9%NaCl (2052 PLN)

Vincent J-L, Gottin L. Type of fluid in severe sepsis and septic shock Minerva Anestesiol 2011,77,1190-96

Inte

rdys

cyp

lina

rna

Szk

oła

Pły

no

tera

pii

Oko

łoo

pe

racy

jne

j AK

P/U

2/2

01

2

47

Dziękuję za uwagę !!!

Krystaloidy kontra koloidy ? (… zbilansowane czy niezbilansowane ?)

Documents

Transcript of Krystaloidy kontra koloidy ? (… zbilansowane czy niezbilansowane ?)