konto Sw. 500+mopsrzeszow.pl/wnioski/sw2016/zal5.pdf · · 2016-08-025]hv]yz gqld lpl l qd]zlvnr...
Click here to load reader
Transcript of konto Sw. 500+mopsrzeszow.pl/wnioski/sw2016/zal5.pdf · · 2016-08-025]hv]yz gqld lpl l qd]zlvnr...
........................................................... Rzeszów dnia............................ imię i nazwisko wnioskodawcy/świadczeniobiorcy pesel wnioskodawcy/świadczeniobiorcy ........................................................................................... adres wnioskodawcy/świadczeniobiorcy Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Rzeszowie Proszę o przekazywanie świadczenia wychowawczego od miesiąca: gotówką w oddziale banku wskazanym w decyzji przyznającej w/w świadczenie przelewem na niżej wskazany numer rachunku bankowego:
w ............................................................................................................................... nazwa banku
…………………………… ……………………………… (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się)