konto Sw. 500+mopsrzeszow.pl/wnioski/sw2016/zal5.pdf ·  · 2016-08-025]hv]yz gqld lpl l qd]zlvnr...

1

Click here to load reader

Transcript of konto Sw. 500+mopsrzeszow.pl/wnioski/sw2016/zal5.pdf ·  · 2016-08-025]hv]yz gqld lpl l qd]zlvnr...

Page 1: konto Sw. 500+mopsrzeszow.pl/wnioski/sw2016/zal5.pdf ·  · 2016-08-025]hv]yz gqld lpl l qd]zlvnr zqlrvnrgdzf\ zldgf]hqlrelruf\ shvho zqlrvnrgdzf\ zldgf]hqlrelruf\ ...

........................................................... Rzeszów dnia............................ imię i nazwisko wnioskodawcy/świadczeniobiorcy pesel wnioskodawcy/świadczeniobiorcy ........................................................................................... adres wnioskodawcy/świadczeniobiorcy Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Rzeszowie Proszę o przekazywanie świadczenia wychowawczego od miesiąca: gotówką w oddziale banku wskazanym w decyzji przyznającej w/w świadczenie przelewem na niżej wskazany numer rachunku bankowego:

w ............................................................................................................................... nazwa banku

…………………………… ……………………………… (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się)