Stanisław Kłęk

JAK DOBRAĆ WOREK DO JAK DOBRAĆ WOREK DO JAK DOBRAĆ WOREK DO JAK DOBRAĆ WOREK DO ŻYWIENIA ŻYWIENIA ŻYWIENIA ŻYWIENIA

POZAJELITOWEGO W OIT?POZAJELITOWEGO W OIT?POZAJELITOWEGO W OIT?POZAJELITOWEGO W OIT?

LECZENIE ŻYWIENIOWE LECZENIE ŻYWIENIOWE LECZENIE ŻYWIENIOWE LECZENIE ŻYWIENIOWE W W W W ODDZIALE ODDZIALE ODDZIALE ODDZIALE INTENSYWNEJ INTENSYWNEJ INTENSYWNEJ INTENSYWNEJ TERAPIITERAPIITERAPIITERAPII

Wskazania do leczenia żywieniowego

Istnieją właściwie tylko dwa wskazania do leczenia żywieniowego:

1/ spodziewany brak możliwości włączenia diety doustnej przez ponad 7 dni

2/ obecne lub zagrażające niedożywienie

MYŚL PRZEWODNIA KURSU

Wskazania do leczenia żywieniowego w OIT

Każdy chory, u którego nie b ędzie mo żna włączyć diety doustnej pokrywaj ącej 100% zapotrzebowania w ci ągu 3 dni.

Wskazania do żywienia pozajelitowego

Żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwe

Żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niewystarczające

Całkowite żywienie pozajelitowe

Częściowe żywienie pozajelitowe

Co potrzebujemy da ć choremu?

- Aminokwasy- Węglowodany- Tłuszcze- Elektrolity- Witaminy- Mikroelementy/ pierwiastki śladowe- Substancje specjalne- Leki (wyj ątkowo)

Kompletne leczenie żywieniowe

Niekompletne żywienie pozajelitowe jest tak samo

kosztowne jak żywienie kompletne, ale mniej

skuteczne i obciążone ryzykiem wystąpienia

powikłań niedoborowych = DROŻSZE !!!

Mieszanina AIO

Ograniczona stabilność

Glukoza

Aminokwasy

Emulsja LCT (MCT)

Na+

K+

Ca++

Mg++

P++

Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo, Se, F, J

(Vit. A, B, C, D, E, K...)

Składniki

Glukoza 10-47%

Na, K, Ca, P

Aminokwasy

Na, K, Mg

Emulsje tłuszczowe

Pierwiastki śladowe

Witaminy

Nowoczesne żywienie pozajelitowe zawsze All-in -One (system 1 worka)

Glukoza 10-70%

Na, K, Ca, P

Nowoczesne żywienie pozajelitowe –zawsze All-in-One (system 1 worka)

Aminokwasy

Na, K, MgEmulsje tłuszczowe

Worki dwukomorowe

(Nutriflex)

1. Worki trójkomorowe (NuTRIflex-Lipid)

2. Mieszalnik

Mieszaniny pozajelitowe

Jak zaplanowa ć worek?

MUSIMY MIEĆ WYBÓR!

ZAPOTRZEBOWANIE

BIAŁKO

ENERGIA DODATKI

Q = stosunek energii pochodzenia niebiałkowego (kcal) do azotu (g) = kcal/g N

Żywienie pozajelitowe

Nie ma większych problemów z doborem diety w przypadku:

– Prawidłowej funkcji ukł. krążenia

– Prawidłowej funkcji płuc

– Prawidłowej funkcji nerek

– Prawidłowej funkcji wątroby

– Braku znaczącej utraty przez przetoki

– Braku zaburzeń wchłaniania

Generalnie, problemów jest mniej, jeśli chory je…

Żywienie pozajelitowe

• Sytuacje kliniczne wymagające podejścia indywidualnego– Zaburzenia wchłaniania

• Przetoka, duże wydzielanie przez przetokę• Znacząca utrata inną drogą• kwasica

– Uszkodzenie wątroby– Uszkodzenie nerek– Intensywna Terapia

Np. jejunostomia z dużą ilością stolców – zapotrzebowanie dzienne na sód – 200 mM (zwykle 1-2 mM/ kg m.c.)

Co musi znale źć się w AiO?

BIAŁKO

Aminokwasy

- niezbędne do syntezy białek- zawsze muszą zawierać przynajmniej 8 aa niezbędnych oraz aa nieniezbędne;- gotowe roztwory aa np. Aminoplasmal, Aminosteril, Vamin, Aminomel, - zawartość azotu: 12 – 16,0 g/l- dodatkowa zawartość elektrolitów: Na+, K+, Mg++- dodatkowa zawartość mikroelementów- 0,8 – 2,0 g/ kg/ dob ę

Jak dużo?

W przypadku chorych w OIT powinno się podawać mieszaninę aminokwasów w ilości 1,3 – 1,5 g/kg/ idealnej masy ciała w powiązaniu z należną ilością energii

1,3 – 1,5 g/kg/d aa = 0,2 – 0,25 g N/kg/d

Masa(-y) ciała

Waga należna = [aktualna + (aktualna-idealna)/4]

Idealna masa ciała (wzór Hamwi) =

Mężczyźni: 48 kg (/152 cm) + 2,7 kg na każde 2,54 cm powyżej 152 cm

Mężczyźni: 45 kg (/152 cm) + 2,3 kg na każde 2,54 cm powyżej 152 cm

Co jeszcze?

U pacjentów w OIT wskazana jest podaż glutaminydo ŻP w ilości:

0,2 – 0,4 g/ kg/ dob ę (0,3-0,6 g/kg/d dwupeptydu)

Nie powinno się podać diet immunomodulującychjeżeli chory otrzymuje < 700 ml diety w ciągu doby

Oddział intensywnej terapiiPodaż energii:

a/ wczesna faza choroby: 20 – 25 kcal/kg/dobę

b/ faza anaboliczna: 25 – 30 kcal/kg/dobę

c/ wyniszczeni: 25 – 30 kcal/kg/dobę

W czasie ŻP powinno się dodawać glutaminę 0,2-0,4 g/dzień

Opis przypadku #1

Pacjentka, lat 43- masa ciała 50 kg- wzrost 165 cm- 5 doba hospitalizacji w OIT z powodu zapalenia płuc powikłanego niewydolno ścią oddechow ą- mechanicznie wentylowana - żywiona dojelitowo (1-3 doba), masywne biegunki- zadecydowano o wł ączeniu ŻP

Opis przypadku #1Pacjentka, lat 43- masa ciała 50 kg- wzrost 170 cm- 5 doba hospitalizacji w OIT z powodu zapalenia płuc powikłanego niewydolno ścią oddechow ą- mechanicznie wentylowana - żywiona dojelitowo (1-3 doba), masywne biegunki

Podaż azotu: 10 g N/kg/d (65 g aa)

1,3 – 1,5 g/kg/d aa = 0,2 – 0,25 g N/kg/d

Opis przypadku #1☺wariacja Polska☺

‘Pacjentka, lat 43- masa ciała 50 kg- wzrost 170 cm- 5 doba hospitalizacji w OIT z powodu zapalenia płuc po wikłanego niewydolno ścią oddechow ą- mechanicznie wentylowana - żywiona dojelitowo (1-3 doba), masywne biegunki

Podaż azotu: 6 g N/kg/d (40 g aa)

0,8 – 1,5 g/kg/d aa = 0,11 – 0,2 g N/kg/d

Aminokwasy

625 ml

Mieszanina AIO

Ograniczona stabilność

Glukoza

Aminokwasy

Emulsja LCT (MCT)

Na+

K+

Ca++

Mg++

P++

Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo, Se, F, J

(Vit. A, B, C, D, E, K...)

Składniki

Glukoza 10-47%

Na, K, Ca, P

AMINOPLASMAL 10E

Emulsje tłuszczowe

Pierwiastki śladowe

Witaminy

Worek wielokomorowy

APTEKA SZPITALNA

Opis przypadku #2

Pacjentka, lat 43- masa ciała 70 kg- wzrost 165 cm- 5 doba hospitalizacji w OIT z powodu zapalenia płuc powikłanego niewydolno ścią oddechow ą- mechanicznie wentylowana - żywiona dojelitowo (1-3 doba), masywne biegunki- zadecydowano o wł ączeniu ŻP

Worek wielokomorowy

OIT – dodatkowy problem: uzyskanie wła ściwej ilo ści białka

w stosunku do:

- energii

- obj ętości mieszaniny

In the critically ill obese patients, permissive underfeeding or hypocaloric feeding with EN (PN if EN not possible)

is recommended. For all classes of obesity where BMI is > 30, the goal of the EN

should not exceed 60-70% of target energy requirements or 11-14 kcal/kg/actual body weight/day (22-25 kcal/kg ideal).

Proteins: > 2.0 g/kg/ideal (BMI 30-40), and > 2.5 g/kg/ ideal (BMI >40)

ASPEN Guidelines for the Provision and Assessment o f Nutrition Support Therapy in the Adult Critically I ll Patient

JPEN, 2009 3(33)

Co potrzebujemy da ć choremu?

ENERGIA

Zapotrzebowanie organizmu TEORIA

BASAL METABOLIC RATE (spoczynkowe zapotrzebowanie energetyczne):

Założenia teoretyczne: wzór Harrisa-Benedicta

Mężczyźni BMR = 66,4 + (13,7 x W) + (5 x H) – (6,7 x A)

Kobiety BMR = 665,1 + (9,6 x W) + (1,8 x H) – (4,7 x A)

W = masa ciała w kg; H = wzrost w cm; A = wiek w latach

Faktyczne zapotrzebowanie: BMR x TF x AF x IFTF- czynnik zależny od temperatury ciała; AF – aktywność; IF – rodzaj choroby

AF - współczynnik aktywno ściprzebywanie w łóżku 1,20poruszanie się w łóżku 1,25przebywanie poza łóżkiem 1,30

IF - współczynnik urazu /chorobystan bez powikłań 1,00operacja (nowotwór) 1,10posocznica 1,30zapalenie otrzewnej 1,40uraz wielonarządowy 1,50oparzenie 30-50 % 1,70oparzenie 70-90 % 2,00

TF - współczynnik termicznytemperatura ciała 38 st. 1,10

39 st. 1,2040 st. 1,30

Zapotrzebowanie organizmu TEORIA

Jak to wygl ąda w praktyce ?

Tradycyjne zapotrzebowanie

Zapotrzebowanie na azot = 26 - 30 g

Aminokwasy 10% - 1625 ml r-ru 10%

- 1130 ml r-ru 15%

3000 kcal jako w ęglowodany - 1875 ml Glukozy 40%

- 3750 m Glukozy 20%

1500 kcal jako tłuszcze - 1500 ml emulsji 10%

- 750 ml emulsji 20%

Woda w wersji minimalnej - 3800 ml

Chory o wadze 80 kg, 30 lat, 180 cm wzrostu, oparzenie 70%,

BEE = 2262 - zapotrzebowanie - 4524 kcal/ dob ę !!!

CZY KTOŚ TYLE POTRZEBUJE?

Michael PhelpsŚniadanie3 kanapki ze smażonym jajkiem, 2 kubki kawy, omlet z pięciu jaj, miska owsianki, 3 tosty, 3 naleśniki z czekoladąLunch0.5 kg makaronu, 2 kanapki z serem i szynką, napój energetyzujący (o wartości 1000 kalorii)Kolacja0.5 kg makaronu, 1 duża pizza, napój energetyzujący (znów o tysiącu kalorii)

KALORYMETRIA PO ŚREDNIA

ZŁOTY STANDARD

Jeżeli brak kalorymetru

Aminokwasy: 1.3 – 1.5 g/ kg

Azot: 0,2 – 0,25 g/ kg

Energia: 25 kcal/ kg

Zapotrzebowanie na azot = 12 - 16 g/ dob ę

Energia: 1800 – 2400 kcal/ dob ę

Oddział intensywnej terapiiPodaż energii:

a/ wczesna faza choroby: 20 – 25 kcal/kg/dobę

b/ faza anaboliczna: 25 – 30 kcal/kg/dobę

c/ wyniszczeni: 25 – 30 kcal/kg/dobę

Opis przypadku #1

Pacjentka, lat 43- masa ciała 50 kg- wzrost 165 cm- 5 doba hospitalizacji w OIT z powodu zapalenia płuc powikłanego niewydolno ścią oddechow ą- mechanicznie wentylowana - żywiona dojelitowo (1-3 doba), masywne biegunki- zadecydowano o wł ączeniu ŻP

Opis przypadku #1Pacjentka, lat 43- masa ciała 50 kg- wzrost 170 cm- 5 doba hospitalizacji w OIT z powodu zapalenia płuc powikłanego niewydolno ścią oddechow ą- mechanicznie wentylowana - żywiona dojelitowo (1-3 doba), masywne biegunki

Podaż energii: 1250 kcal/dob ę

25 kcal/kg/dobę

Opis przypadku #1Pacjentka, lat 43- masa ciała 50 kg- wzrost 170 cm- 5 doba hospitalizacji w OIT z powodu zapalenia płuc powikłanego niewydolno ścią oddechow ą- mechanicznie wentylowana - żywiona dojelitowo (1-3 doba), masywne biegunki

Podaż energii: 1250 kcal/dob ę

25 kcal/kg/dobę

2/3 CHO800 kcal

1/3 lipidy450 kcal

Worek wielokomorowy

ENERGIA

450 ml

Mieszanina AIO

Ograniczona stabilność

Glukoza

Aminokwasy

Emulsja LCT (MCT)

Na+

K+

Ca++

Mg++

P++

Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo, Se, F, J

(Vit. A, B, C, D, E, K...)

Składniki

Glukoza 20%

AMINOPLASMAL 10E

Emulsje tłuszczowe 10%

Pierwiastki śladowe

Witaminy

1000 ml

Opis przypadku #1Pacjentka, lat 43- masa ciała 50 kg- wzrost 170 cm- 5 doba hospitalizacji w OIT z powodu zapalenia płuc powikłanego niewydolno ścią oddechow ą- mechanicznie wentylowana - żywiona dojelitowo (1-3 doba), masywne biegunki

Podaż energii: 1250 kcal/dob ę

25 kcal/kg/dobę

50% CHO600 kcal

50% lipidy600 kcal

Należne ilości emulsji• 48 chorych w stanie krytycznym (ICU) – SAPS >8 • Stosunek glu:lip 50:50 vs 80:20• Podaż dzienna: 32 kcal pozabiałkowych /kg i 0.27 g/kg/azotu.• Analiza:

– Bilansu azotowego– Lab. wskaźników stanu odżywienia– Poziomu glikemii– Enzymów „wątrobowych” – GGTP

• Wyniki: – W grupie 50:50 – straty azotu były znamiennie niższe – Poziom glukozy w surowicy w grupie 50:50 w czwartej dobie

badania był znamiennie niższy– GGTP w ósmej dobie były znamiennie wyższe w grupie 80:20

Bouletreau P, Chassard D, Allaouchiche B. Intensive Care Med. 2005 Oct;31(10):1394-400.

ENERGIA

600 ml

Mieszanina AIO

Ograniczona stabilność

Glukoza

Aminokwasy

Emulsja LCT (MCT)

Na+

K+

Ca++

Mg++

P++

Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo, Se, F, J

(Vit. A, B, C, D, E, K...)

Składniki

Glukoza 20%

AMINOPLASMAL 10E

Emulsje tłuszczowe 10%

Pierwiastki śladowe

Witaminy

750 ml

Worek wielokomorowy

Skąd się bierze różnica N/kcal?Metabolizm a zapotrzebowanie na azot

Węglowodany

- są jednym z dwóch źródeł energii,- dodatkowo: zmniejszenie glukoneogenezy, zapewnienie optymalnego zużycia aminokwasów,- regulacja metabolizmu tłuszczów,- glukoza w roztworach 10, 20, 40 %;

1 g = ok. 4 kcal- inne (obecnie niedostępne r-ry): ksylitol, sorbitol, fruktoza- stanowią 50 – 75% zapotrzebowania energetycznego,- maks. 5 mg/ kg/ min

Emulsje tłuszczowe

• Źródło energii (9 kcal/g)• Budulec struktur komórkowych• Nośnik witamin (A, D, E, K) • Wpływ na komórkowe procesy redox• Prekursory aktywnych metabolitów:

�Mediatory zapalenia, prostaglandyny�Regulacja układu krzepnięcia- tromboksany�Wpływ na proliferację komórek�Regulacja procesów immunologicznych

Emulsje tłuszczowe

• Przeciwwskazane – stężenie TG > 350-450mg%

• Ograniczenie podaży – lipemia ~250mg%

EMULSJE TŁUSZCZOWE

PRĘDKOŚĆ PODAŻY

• LCT: < 0,1 g/kg/godz

• MCT/LCT: < 0,15 g/kg/ godzZALECANE: 1,5 g/ kg/ dobę

Emulsje tłuszczowe

W CELU UNIKNIĘCIA NIEDOBORU NIEZBĘDNYCH KW. TŁUSZCZOWYCH PODAŻ MUSI WYNOSIĆ 1g/ kg/ tydzień !

Niedobory NNKT – ω-3 i ω-6…• zmiany skórne (parakeratosis, zapalenie skóry,

zwiększona przepuszczalność skóry i zwiększenie utraty wody)

• spadek przyrostu masy ciała i spowolnienie wzrostu• zaburzenia układu immunologicznego• zaburzenia funkcji płytek, trombocytopenia• „Kruchość” naczyń włosowatych• zaburzenia funkcji nerek (martwica brodawek, nadciśnienie

nerkopochodne, zmniejszenie wydalania sodu)• zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego • zaburzenia neurologiczne• zaburzenia syntezy eikozanoidów, zaburzenia czynności

wielu tkanek i narządów• pogorszenie procesu gojenia się ran. • stłuszczenie wątroby

Problemy z emulsjami tłuszczowymi

Emulsje pochodzące z oleju sojowego zawierają:

- nadmierną ilość nienasyconych kwasów tłuszczowych,- zbyt małą ilość alfa-tokoferolu, - zbyt dużą ilość metabolitów przemian tlenowych,- zachwianie struktury błon komórkowych,- zwiększona synteza prozapalnych leukotrienów i prostaglandyn,- upośledzenie reakcji odpornościowych

Nadmierna podaż LCT

� � płucnego przepływu chłonki� � płucnego ciśnienia krwi� � PaO2

kwasica oddechowa, pogłębienie zaburzeń metabolizmu lipidów,wychwyt przez układ siateczkowo-śródbłonkowy, dalsze zaburzenia dyfuzji gazów

Sposoby rozwi ązania problemów

- emulsje oparte na oliwie z oliwek,- omega-3 kwasy tłuszczowe- SMOFLipid - mieszaninę oleju sojowego, oliwy

z oliwek, oleju rybiego i trójglicerydów średniołańcuchowych

- emulsje MCT/ LCT

Emulsje tłuszczowe

Średnioła ńcuchowe trójglicerydy (MCT):

- lepsza rozpuszczalność - szybszy wychwyt przez tkanki obwodowe- nie ulegają gromadzeniu jako tkanka tłuszczowa- łatwiejszy metabolizm – lepsze źródło energii- efekt wspomagania bariery jelitowej- ochrona wątroby- są gorszym substratem dla produkcji prostaglandyn (mniejsza

zawartość kwasów tłuszczowych n-6)

MCT/LCT

Wpływ na hemodynamikę i funkcję płuc

Marsili I et al, Clinical Nutrition 11 (1992) 45

Omega-3 kwasy tłuszczowe

U pacjentów w OIT zaleca si ę poda ż emulsji zawieraj ących EPA - eikozapentaenowy i DHA –dokozaheksaenowy

Podaż oleju rybiego: 0,1 – 0,2 g/kg/dob ę

Pozwalaj ą się skrócenie czasu pobytu w OIT

Omega-3 Dose Effect on Clinical Outcome

N-3 FA doses:From <0.05 g/kg/d till > 0.2 g/kg/d

Heller A, Crit Care Med, 2006

Substancje specjalne

- aminokwasy nieniezb ędne: roztwory glutaminy (Dipeptiven)- modyfikacje roztworów aa w chorobach nerek (r-ry Nephro -) oraz wątroby (r-ry Hepa)- omega-3-nienasycone kwasy tłuszczowe (Omegaven)- leki, np. cymetydyna, ranitydyna, aminofilina- insulina (1j./ 5g glc)

Pierwiastki śladowe

- żelazo, jod, chrom, cynk, miedź, selen, molibden, mangan i fluor,- konieczne od początku żywienia !- brak podaży prowadzi do uszkodzenia komórek- preparat: Tracutil/Addamel /Decaven- można podać do gotowego worka/ półproduktu

Elektrolity –skąd je wzi ąć?

• Sód z aa lub 10% NaCl• Potas bardzo rzadko z aa lub 15% KCl• Wapń z aa lub 10% CaCl2 (bardzo różnie)• Magnez z aa lub MgSO4• Fosfor z aa lub Glycophos (bardzo zależy od

preparatu aminokwasów!!)

Worek wielokomorowy

Witaminy- 9 witamin rozpuszczalnych w wodzie, 4 w tłuszczach- niezbędne do metabolizmu białek, tłuszczów i węglowodanów,- należy od początku podawać wszystkie witaminy !- u ok. 50% chorych stwierdza się niedobory witamin (szczególnie D, kw. foliowego, biotyny, E i A)- podaż jedynie niektórych witamin modyfikuje zapotrzebowanie na inne (zwiększenie C zmienia zapotrzebowanie na B2 i B12,- koenzymy- regulacja wzrostu i stanu tkanek- wychwytywanie wolnych rodników- nie są syntetyzowane przez organizm - muszą być podawane z zewnątrz – preparaty Soluvit + Vitalipid, Cernevit

Antyoksydanty - rekomendacje

Zwykła poda ż RDA Enteral Parenteral ExperimentalB-Karoten 1.5-3 mg 0.9 mg 1 mg > 4 mg

Witamin aC 60-80 mg 60 mg 90 mg 100 mg > 100 mg

Witamina E 5-7 mg 8-10 mg 15 mg 10 mg > 23 (100) mg

Źródło: ASPEN 2002, Carr, Frei AJCN 1999

Obecnie istniejące zalecenia

Burns : Trace elements (Cu, Se and Zn) should be supplemented in a higher than standard dose (A).

Any prescription of PNincludes 1 daily dose of multivitamins and 1 daily dose of trace elements (C).

Based on 3 level 1 and 13 level 2 studies, the use of supplemental combined vitamins and trace elementsshould be considered in critically ill patients.

There are insufficient data to make a recommendation regarding IV/PN selenium supplementation, alone or in combination with other antioxidants, in critically ill patients.

A combination of antioxidant vitamins and trace minerals(specifically including selenium) should be provided to all critically ill patients receiving specialized nutrition therapy. (Grade: B)

ESPEN06 (EN) 09 (PN)

Canadian GLJan 09

ASPEN SCCMMay 09

Source

Droga poda ży żywienia pozajelitowego

Żywienie obwodowe

Żywienie centralne

Ograniczenia:osmolarnośćobjętość płynów

czas trwania żywienia

Cewniki silikonowe lub poliuretanowe typu:

BroviacGroshongHickman

Żywienie pozajelitowedrogą żył obwodowych

- koncepcja stworzona przez Brunschwiga w 1945- wykorzystanie żył powierzchownych, głównie kończyn górnych

Zalety:- uniknięcie powikłań związanych z dostępem centralnym,- łatwe rozpoznanie zakażenia dostępu żylnego,- łatwy dostęp naczyniowy (niewielkie doświadczenie personelu)

Żywienie pozajelitowedrogą żył obwodowych

osmolarność roztworów: < 850 mOsm

- roztwory aminokwasów < 12,5%

- roztwory glukozy < 20%

- emulsje tłuszczowe 10 i 20%

- dodatki standardowe

Żywienie pozajelitowedrogą żył obwodowych

osmolarność roztworów: < 850 mOsm

- roztwory aminokwasów < 12,5%

- roztwory glukozy < 20%

- emulsje tłuszczowe 10 i 20%

- dodatki standardowe

Bardzo dziękuję za uwagę