o t o l a r yn go l o g i a p o l s k a 6 7 ( 2 0 1 3 ) 2 3 8 – 2 4 4

Dostępne online www.sciencedirect.com

journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol

Artykuł oryginalny/Original research article

Kinezyterapia u pacjentów z obwodowym uszkodzeniemnarządu przedsionkowego

Kinesitherapy in patients with the peripheral vestibular system disorders

Marcin Szczepanik 1,*, Jarosław Walak 1, Marek Woszczak 1,Magdalena Józefowicz-Korczyńska 2

1Zakład Rehabilitacji, USK im. Norberta Barlickiego w Łodzi, Kierownik: dr n. med. fizjoterapeuta Marek Woszczak, Łódź, Poland2Zakład Układu Równowagi, I Katedra Otolaryngologii UM w Łodzi, p.o. Kierownika: dr hab. n.med. Magdalena Józefowicz-Korczyńska, Łódź,Poland

i n f o r m a c j e o a r t y k u l e

Historia artykułu:Otrzymano: 19.02.2013

Zaakceptowano: 08.04.2013

Dostępne online: 11.04.2013

Słowa kluczowe:� kinezyterapia� zawroty głowy� uszkodzenie obwodowe

Keywords:� Kinesitherapy� Vertigo� Peripheral lesion

a b s t r a c t

Introduction: Kinesitherapy is widely accepted management in patients with vertigo and

imbalance, but there has been inadequate evidence that one form of therapy is superior

to another. The aim: of the study was to compare effectiveness of two kinesitherapy

protocols in patients with the peripheral vestibular system disorders. Material and

methods: Fifty patients (mean age 46.0 � 13.1 year) with vertigo and balance instability

lasting over 3 months with unilateral vestibular disorder, confirmed in Videnystagmo-

graphy, were included in the study. Thirty patients underwent supervised and 20

patients home-based exercise programs. All of them were assessed three times at the

baseline, after 4 weeks and 3 months, on vertigo intensity and frequency with the Ver-

tigo Syndrome Scale (VSS), Vertigo Visual Analog Scale (VAS) and clinical unsteadiness

with tests (Romberg, Amended Motor Club Assesment (AMCA), Eurofit test – standing on

one leg. Results: In both groups the clinical tasks and the intensity of vertigo in VAS

significantly decreased. The mean value of VSS (part physical and emotional)score signi-

ficantly decreased only in supervised group at the end of 4 weeks and 3 months (p = ns).

Recovery was more dynamic in supervised group than home-based exercises group, in

AMCA test (3.9 vs. 1.3 s, p < 0.05) in Eurofit tests eye open (14.1 vs. 0.9 s, p < 0.05) and eye

closed (3.5 vs. 1 s, p < 0.05). Conclusions: In patients with unilateral peripheral vestibular

dysfunction supervised and home-based group kinesitherapy is an effective treatment

method. In supervised group patients recovery has been faster.

Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by

Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

© 2013 Polish

Wstęp

Zawroty głowy i zaburzenia równowagi są jednym z trudniej-szych i wciąż nierozwiązanych problemów medycznych.

* Adres do korespondencji: Zakład Rehabilitacji, USK nr 1 im N. BarlickiAdres email: marcin_70@wp.pl (M. Szczepanik).

0030-6657/$ – see front matter © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Su

http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2013.04.001

Chorzy diagnozowani z tego powodu stanowią jedną trzeciązgłaszających się do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.Te subiektywne i niepokojące chorego odczucia powstająw następstwie zaburzeń funkcjonalnych narządu przedsion-kowego, narządu wzroku lub zmysłu czucia głębokiego.

ego, ul. Narutowicza 100, 90-141 Łódź, Polska. Tel.: +48 42 6776691.

rgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

o t o l a r yn g o l o g i a p o l s k a 6 7 ( 2 0 1 3 ) 2 3 8 – 2 4 4 239

Niespójne, patologiczne informacje płynące z wymienionychsystemów są odbierane i analizowane w ośrodkowym ukła-dzie nerwowym, co powoduje odczuwanie zawrotówi zaburzeń równowagi. Niesprawność funkcjonalna układuprzedsionkowego może dotyczyć zarówno jego części ośrod-kowej jak i obwodowej. Zachowawcze postępowanie terapeu-tyczne stosowane w przypadku uszkodzenia obwodowego tofarmakoterapia zastępowana lub łączona coraz częściejz rehabilitacją jako metodą skuteczną i bezpieczną [1–4].

W dysfunkcji błędnika postępowanie rehabilitacyjneprowadzone jest w oparciu o procesy kompensacjii habituacji przebiegające na różnych poziomach ośrodko-wego układu nerwowego. Zadaniem fizjoterapii jestusprawnienie i przyspieszenie wyrównania w układzieprzedsionkowym przez aktywację zbyt słabych i hamowa-nie nadmiernych pobudzeń, a także uruchomienie proce-sów habituacji, adaptacji oraz supresji. Program fizjoterapiiuwzględnia także zjawisko substytucji, tj. zastąpieniew pewnym zakresie funkcji jednego ze zmysłów czynnościąwyrównawczą innych. Zdolności adaptacyjne centralnegoukładu nerwowego oraz jego plastyczność umożliwiająwytworzenie równowagi bioelektrycznej między synapsamipobudzającymi i hamującymi neurony obu jąder przedsion-kowych [1, 5].

W uszkodzonej części neuronalnej dokonują się zatemprocesy wyrównawcze o różnym nasileniu, lokalizacjii czasie. W kinezyterapii odpowiednio dostosowane pro-gramy treningowe aktywują te procesy, przyśpieszająpowrót do równowagi pobudzenia, a dzięki temu następujestopniowe wygasanie objawów i powrót do zdrowia [6–11].Czas wytworzenia się pełnej kompensacji dynamicznej i jejjakościowy charakter zależy od sprawności biologicznejkażdego z układów: okulomotorycznego, przedsionkowego,propriocepcji. Oddzielna ocena każdego z nich poprzedzaindywidualne ustalenie programu zajęć treningowych, któ-rych podstawowym elementem jest zestaw ćwiczeń aktywu-jący adaptację i kompensację. Leczenie rehabilitacyjne reko-mendowane jest także u osób z zawrotami głowy utrzymu-jącymi się mimo długotrwale stosowanej farmakoterapii[10]. Na skuteczność rehabilitacji mają wpływ czynnikietiologiczne, wiek i stan pacjenta, a także sposób prowadzo-nej terapii i dlatego wyniki prezentowane w piśmiennictwiesą niejednoznaczne [11–15].

Celem pracy jest ocena oraz porównanie skutecznościdwóch sposobów kinezyterapii u pacjentów z zawrotamigłowy i zaburzeniami równowagi po obwodowym uszkodze-niu narządu przedsionkowego.

Materiał i metody

Z grupy 87 chorych do analizy włączono 50 pacjentów,u których przeprowadzono pełną procedurę metodi leczenia. Były to osoby z zawrotami głowy i zaburzeniamirównowagi, diagnozowane w Poradni Laryngologicznej Uni-wersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 w Łodzi w latach2009–2012. U chorych przeprowadzono badanie otoneurolo-giczne, według opracowanego w poprzednich publikacjachschematu, oraz badanie wideonystamograficzne (VNG) [16,17]. Do badanej grupy włączono chorych z rozpoznanym

uszkodzeniem błędnika [18], bez współistniejących zaburzeńsłuchowych i neurologicznych, u których dolegliwości utrzy-mywały się dłużej niż trzy miesiące od momentu nagłegouszkodzenia błędnika. Kryterium wyłączenia był stan zdro-wia uniemożliwiający prowadzenie ćwiczeń, przebyta opera-cja w obrębie narządu ruchu, brak zgody lub możliwości nauczestnictwo w pełnym cyklu proponowanego leczenia.Badana grupa obejmowała 33 kobiet i 17 mężczyzn, w wieku19–62 lat, średnia wieku 46 � 13,1 roku.

W badaniu VNG (Ulmer VNG, wersja 5.5 SYNAPSIS, Mar-seille, France) oceniano oczopląs samoistny przy oczachotwartych i zamkniętych oraz testy śledzenia i optokine-tyczny, sakadowe testy położeniowe, a także test kalorycznymetodą Fitzgeralda i Halpike'a. Ocenę ilościową pobudliwościbłędników ustalono w odniesieniu do parametru średniejszybkości wolnej fazy oczopląsu. Do wyliczenia niedowładukanałowego i przewagi kierunkowej zastosowano wzory Jong-keesa. Za niedowład kanałowy uznano różnicę reakcji nabodziec kaloryczny wynoszącą � 20%, natomiast dla przewagikierunkowej przyjęto granicę symetrii � 21%. Dla każdegopacjenta wypełniano kwestionariusz, który zawierał informa-cje dotyczące przebiegu, charakteru i czasu trwania dolegli-wości.

Pacjentów oceniano w dwóch grupach, w pierwszej prze-prowadzano rehabilitację pod bezpośrednim nadzorem fizjo-terapeuty. Ćwiczenia w tej grupie były bardziej intensywne,urozmaicone, oprócz nauki poprawnego wykonywania ćwi-czeń Cawthorna i Cookseya [19, 20] terapia składała się zezłożonych zadań statycznych i dynamicznych, np. marsz ponierównym bądź ruchomym podłożu (na platformie równo-ważnej), ćwiczenia z zamkniętymi oczami, przy słabymoświetleniu, rzuty i chwytanie piłki podczas kontrolowanegostania na jednej nodze oraz ćwiczenia równoważne, popra-wiające kondycję w zależności od indywidualnych potrzebchorego. W drugiej grupie chorzy wykonywali ćwiczeniaCawthorna i Cookseya samodzielnie w warunkach domo-wych trzy raz dziennie po około 10 minut (łącznie około 30minut) według ujednoliconego protokołu. Po zakończeniupierwszego etapu pacjenci obu grup kontynuowali terapięw domu, a dla motywacji i kontroli kinezyterapii wypełnialikartę samooceny. Fizjoterapeuta przeprowadził instruktażpoprawnego wykonywania ćwiczeń treningowych. Wszyscychorzy zostali poinformowani o celu rehabilitacji i mecha-nizmach wyrównawczych wyzwalanych tą terapią.

Grupę pierwszą stanowiło 30 chorych, w tym 21 kobieti 9 mężczyzn, w wieku 19–62 lat, średnia 46,9 � 11,3 roku,rehabilitowanych pod nadzorem fizjoterapeuty przez okresczterech tygodni, pięć razy w tygodniu. Wykonano ćwiczeniaw formie zestawów opracowanych indywidualnie dla każdegopacjenta. W ich skład wchodziła, miedzy innymi, stymulacjaukładu równowagi w pętli sprzężenia zwrotnego na platfor-mie równoważnej Euroclinic SSS ED 800, trening optokine-tyczny, ćwiczenia poprawiające koordynację postawy i orien-tację przestrzenną.

Grupę drugą stanowiło 20 chorych, w tym 12 kobieti 8 mężczyzn w wieku 19–62 lat, średnia 45,8 � 13,5 roku,którzy ze względu na miejsce zamieszkania, rodzaj wykony-wanej pracy lub brak czasu nie mogli uczestniczyćw pełnym cyklu proponowanych zabiegów fizjoterapeutycz-nych i wykonywali ćwiczenia samodzielnie.

Tabela I – Wyniki oceny ankiety skali zawrotów głowy (w punktach) dla odczuć fizycznych i emocjonalnych, w grupie 1 –

pacjentów leczonych kinezyterapią pod nadzorem fizjoterapeuty i w grupie 2 – pacjentów ćwiczących samodzielnie wdomu, w badaniu wstępnym, po 4 tygodniach oraz po 3 miesiącachTable I – Results of Vertigo Syndrome Scale score (in points) for emotional and functional parts, in group 1 – supervised patients and2 group home – based patients, at baseline, 4-week and 3-month follow-up

wstępne (0) po 4 tyg. (1) po 3 mies. (2) p 0/1 p 1/2 p 0/2

Skala zawrotów głowy – odczucia fizyczne (punkty)Grupa 1n = 30

18,6 � 2,5 15,0 � 2,5 14,8 � 2,2 p < 0,01* ns p < 0,01*

Grupa 2n = 20

15,9 � 2,1 15,4 � 1,8 15,4 � 1,6 ns ns ns

p gr. ½ p < 0,05* ns ns

Skala zawrotów głowy – odczucia emocjonalne (w punktach)Grupa 1n = 30

13,6 � 2,2 11,7 � 2,1 11,6 � 1,6 p < 0,01* ns p < 0,01*

Grupa 2n = 30

12,2 � 1,7 11,9 � 1,5 11,9 � 1,1 ns ns ns

p gr. ½ p < 0,05* ns ns

o t o l a r yn go l o g i a p o l s k a 6 7 ( 2 0 1 3 ) 2 3 8 – 2 4 4240

Ocena postępów terapii

Wszystkich chorych badano trzykrotnie: w dniu włączeniado badań, tj. przed terapią, po zakończeniu cyklu terapii, tj.po 4 tygodniach i po 3 miesiącach od badania wstępnego.Ocenę efektywności zastosowanej terapii przeprowadzonoza pomocą badania podmiotowego, klinicznego oraz ankie-towego testu samooceny.

Pacjenci wypełniali ankietę skali zawrotów głowy (VertigoSyndrom Scale), wzorowaną na opracowanej przez Yardleyz 1992 roku [21]. Ankieta obejmowała 15 pytań dotyczącychsfery odczuć fizycznych i emocjonalnych. Ponadto chorzyoceniali subiektywnie nasilenie zawrotów głowy za pomocąwizualnej skali analogowej (Visual Analog Scale), gdzie0 oznacza brak objawów, a 10 najsilniejsze, jakie można sobiewyobrazić.

W badaniu klinicznym oceniano wykonanie uczulonejpróby Romberga (jedna stopa za drugą). Za wynik niepra-widłowy, tj. próbę dodatnią, uznano: niestabilność postawy,chwianie oraz konieczność otwarcia oczu w czasie krótszymniż 6 sekund.

Zmodyfikowany test funkcjonalny zmiany pozycji ciałaAMCA (Amended Motor Club Assesment) [22] polegał nazmianie ułożenia z pozycji leżącej na plecach poprzezleżenie na boku do siadu i pozycji stojącej. Czas wykonaniatestu mierzony był w sekundach, czas krótszy świadczyło lepszej sprawności chorego.

Test Eurofit (Europejski Test Sprawności Fizycznej), tj.stania na jednej nodze z oczami otwartymi a następnie

Tabela II – Wyniki wizualnej oceny nasilenia zawrotów głowy (po 4 tygodniach oraz po 3 miesiącachTable II – Results of Visual Analog Scale score (in points) for vertigpatients, at baseline, 4-week and 3-month follow-up

wstępne (0) Po 4 tyg. (1) Po 3 m

Wizualna skala analogowa (punkty 0–10)Grupa 1n = 30

5,6 � 1,7 4,1 � 1,1 3,4 � 1

Grupa 2n = 20

6,1 � 1,3 4,8 � 1,7 4,6 � 1

p gr. 1/2 ns ns ns

zamkniętymi, przeprowadzano trzykrotnie, czas stania mie-rzono w sekundach, najlepszy wynik spośród 3 przeprowa-dzonych prób kwalifikowano do dalszej analizy.

Analizę zebranych danych przeprowadzono z wykorzysta-niem arkusza kalkulacyjnego MS Excell 2011. W opracowaniustatystycznym zastosowano pakiet statystyczny CSS Statisticawersja 10. Wyniki wyrażono w postaci średnich arytmetycz-nych i odchyleń standardowych (średnia � SD; standard devia-tion). Dokonano oceny normalności rozkładu. Porównaniaprzeprowadzono testem t-Studenta dla zmiennych zależnych.Wyniki uznano za statystycznie istotne przy poziomie istot-ności p < 0,05.

Wyniki

Pomiędzy wiekiem, płcią oraz czasem trwania objawów(średnio 15,6 vs 14,8 dnia) obu grup pacjentów nie stwier-dzono różnic statystycznie istotnych.

U pacjentów pierwszej grupy, tj. biorących udziałw fizjoterapii, ocena dolegliwości w skali zawrotów głowyw podskali dotyczącej odczuć fizycznych wykazała spadekśredniej ilości punktów w trzech kolejnych badaniach. Róż-nice istotne statystycznie stwierdzono w ocenie przed tera-pią i po terapii (3,6 pkt. p < 0,01) oraz między wynikamiprzed terapią a trzecim badaniem (3,8 pkt. p < 0,01). Niestwierdzono różnic statystycznie istotnych pomiędzy wyni-kami badania bezpośrednio po terapii, tj. po 4 tygodniachi po 3 miesiącach, mimo obniżenia punktacji (0,23 pkt.).

w punktach), w grupie 1 i w grupie 2, w badaniu wstępnym,

o, in group 1 – supervised patients and 2 group home – based

ies. (2) p 0/1 p 1/2 p 0/2

,1 p < 0,01* p < 0,05* p < 0,01*

,7 p < 0,01* p < 0,05* p < 0,01*

o t o l a r yn g o l o g i a p o l s k a 6 7 ( 2 0 1 3 ) 2 3 8 – 2 4 4 241

W ocenie odczuć emocjonalnych skali różnice istotne staty-stycznie w punktacji stwierdzono w badaniu przed terapiąi po terapii (1,9 pkt. p < 0,01) oraz między wynikami przedterapią a trzecim badaniem (2,0 pkt. p < 0,01). Nie stwier-dzono różnic statystycznie istotnych pomiędzy wynikamibadania bezpośrednio po terapii i po 3 miesiącach (0,1 pkt.).

W grupie drugiej, pacjentów ćwiczących samodzielnie,stwierdzono jedynie niewielki spadek punktacji międzybadaniem wstępnym i po 4 tygodniach (0,5 pkt. p = ns),a różnice te nie były istotne statystycznie (Tab. I).

Porównując wyniki skali zawrotów głowy pomiędzy gru-pami, zarówno w sferze odczuć fizycznych, jak i emocjonal-nych, różnice stwierdzono jedynie w badaniu wstępnym,a więc przed terapią. Natomiast w badaniach po 4 tygod-niach i po 3 miesiącach wyniki obu skal, choć nieznacznieniższe w grupie pierwszej, nie wykazały różnic statystycznieistotnych.

W wizualnej skali analogowej oceniającej intensywnośćzawrotów głowy w obu grupach pacjentów stwierdzonoróżnice statystycznie istotne pomiędzy wynikami przed i poterapii (1,5 pkt. i 1,3 p < 0,01) oraz wynikami odległymi po3 miesiącach (2,2 pkt. i 1,5 p < 0,01), jak również międzybadaniem po zakończonej terapii a badaniem po 3 miesią-cach (0,7 pkt. i 0,2 p < 0,05) (Tab. II). Oceniając wynikiwizualnej skali analogowej w obu grupach pacjentów leczo-nych kinezyterapią, nie stwierdzono różnic statystycznieistotnych w kolejnych badaniach.

W uczulonej próbie Romberga w grupie pierwszej przedterapią 22 z 30 pacjentów (73,3%) biorących udziałw fizjoterapii uzyskało wynik dodatni, a po terapii, tj. po4 tygodniach, 17 chorych (56,6%), tzn. normalizacja –

poprawa dotyczyła 5 osób, natomiast w badaniu po 3 miesią-cach – 13 pacjentów (43,3%), tzn. normalizacja u 8 osób (ns).

W grupie drugiej, pacjentów wykonujących ćwiczeniasamodzielnie, wynik dodatni uczulonej próby Rombergaprzed terapią uzyskało 18 z 20 chorych (90%), po terapii 15(75%), tj. poprawa dotyczyła 3 osób, a w badaniu odległympo 3 miesiącach 13 pacjentów (65%), tj. poprawa u 2 osób(ns).

Różnice statystyczne istotne pomiędzy ocenianymi gru-pami dotyczyły jedynie normalizacji wyników między dru-gim a trzecim badaniem (poprawa u pacjentów odpowiednio8/17 vs 2/15, p < 0,05).

W teście AMCA w grupie pacjentów biorących udziałw rehabilitacji różnice w średniej długości wykonywanejpróby pomiędzy badaniem pierwszym a drugim (-3,8 s,p < 0,01), drugim a trzecim (-0,4 s, p < 0,05) oraz pierwszym

Tabela III – Wyniki testu zmiany pozycji ciała (AMCA) (w sekuntygodniach oraz po 3 miesiącachTable III – Results of Amended Motor Club Assesment (AMCA) task (based patients, at baseline, 4-week and 3-month follow-up

wstępne (0) Po 4 tyg. (1) Po 3 m

Test zmiany pozycji ciała AMCA (sekundy)Grupa 1n = 30

10,6 � 5,1 6,7 � 2,4 6,3 �

Grupa 2n = 20

13,2 �2,5 11,9 � 2,7 11,7 �

p gr. 1/2 Ns p < 0,01* p < 0

a trzecim (-4,3 s, p < 0,01) były istotne statystycznie.W grupie chorych samodzielnie wykonujących ćwiczeniaw domu różnice między pierwszym a drugim badaniem(-1,3 s, p < 0,01), drugim a trzecim (-0,2 s p < 0,05) orazpierwszym a trzecim badaniem (-1,5 s, p < 0,01) były istotnestatystycznie (Tab. III).

W teście AMCA pacjenci rehabilitowani pod nadzoremfizjoterapeuty uzyskali statystycznie istotnie krótszy średniczas wykonania testu w porównaniu z grupą drugą, zarównow badaniu po 4 tygodniach, jak i po 3 miesiącach (p < 0,01).

Porównując wyniki testu AMCA między grupami, stwier-dzono statystycznie istotnie szybszą poprawę polegającą naskróceniu czasu zmiany pozycji ciała, w grupie pierwszejw porównaniu z drugą, po 4 tygodniach treningu (krócejo 3,9 s vs 1,3 s p < 0,05). Dynamika zmian nie była jednakznamienna między wynikami po 4 tygodniach i po 3 miesią-cach (grupa pierwsza 0,4 s vs grupa druga 0,2 s p = ns).

W teście Eurofit przy oczach otwartych w grupie pierw-szej stwierdzono wydłużenie czasu stania na jednej nodzew kolejnych badaniach. Różnice statystycznie istotne stwier-dzono pomiędzy pierwszą a drugą próbą (14,1 s p < 0,01),drugą a trzecią (1,4 s p < 0,05) oraz pierwszym a trzecimpomiarem (15,5 s p < 0,01). W grupie pacjentów wykonują-cych ćwiczenia samodzielnie różnice statystycznie istotnestwierdzono pomiędzy pierwszą a drugą próbą (0,9 sp < 0,05), drugą a trzecią (1 s p < 0,01) oraz pierwszyma trzecim pomiarem (1,9 s p < 0,01).

Porównując wyniki testy Eurofit przy oczach otwartychmiędzy grupami, stwierdzono statystycznie istotnie szybsząpoprawę, polegającą na wydłużeniu czasu stania na jednejnodze pacjentów z grupy pierwszej, w porównaniu z drugą,po 4 tygodniach treningu (dłużej o 14,1 s vs 0,9 s p < 0,05).Dynamika zmian nie była jednak znamienna między wyni-kami po 4 tygodniach i po 3 miesiącach (grupa pierwsza1,4 s vs grupa druga 1 s p = ns).

Czas wykonywania testu Eurofit z oczami zamkniętymirównież wydłużył się w kolejnych próbach. W grupie pierw-szej różnice statystycznie istotne stwierdzono między pierw-szym a drugim badaniem (3,5 s, p < 0,01), drugim a trzecim(1,2 s, p < 0,05) i pierwszym a trzecim badaniem (4,7 s,p < 0,01). W grupie pacjentów wykonujących ćwiczeniasamodzielnie różnice statystycznie istotne stwierdzonopomiędzy pierwszą a drugą próbą (1 s, p < 0,01), drugą atrzecią (0,4 s, p < 0,05) oraz pierwszym a trzecim pomiarem(1,4 s, p < 0,01) (Tab. IV).

Porównując wyniki grup w teście Eurofit przy oczachzamkniętych, stwierdzono statystycznie istotnie szybszą

dach), w grupie 1 i w grupie 2, w badaniu wstępnym, po 4

in second), in group 1 – supervised patients and 2 group home –

ies. (2) p 0/1 p 1/2 p 0/2

1,8 p < 0,01* p < 0,05* p < 0,01*

2,6 p < 0,01* p < 0,05* p < 0,01*

,01*

Tabela IV – Wyniki testu Eurofit przy oczach otwartych i oczach zamkniętych (w sekundach), w grupie 1 i w grupie 2, wbadaniu wstępnym, po 4 tygodniach oraz po 3 miesiącachTable IV – Results of Eurofit test with eyes open and closed (in second), in group 1 – supervised patients and 2 group home – basedpatients, at baseline, 4-week and 3 month follow-up

wstępne (0) Po 4 tyg. (1) Po 3 mies. (2) p 0/1 p 1/2 p 0/2

Test Eurofit przy oczach otwartych (sekundy)Grupa 1n = 30

22,7 � 7,8 36,8 � 13,5 38,2 � 12,8 p < 0,01* p < 0,05* p < 0,01*

Grupa 2n = 20

18,8 � 2,2 19,7 � 2,5 20,7 � 2,6 p < 0,05* p < 0,01* p < 0,01*

p gr. 1/2 p < 0,05* p < 0,01* p < 0,01*

Test Eurofit przy oczach zamkniętych (sekundy)Grupa 1n = 30

7,8 � 2,9 11,3 � 4,3 12,5 � 3,8 p < 0,01* p < 0,05* p < 0,01*

Grupa 2n = 20

8,2 � 2,6 9,2 � 2,1 9,6 � 2,0 p < 0,01* p < 0,05* p < 0,01*

p gr. 1/2 Ns ns p < 0,05*

o t o l a r yn go l o g i a p o l s k a 6 7 ( 2 0 1 3 ) 2 3 8 – 2 4 4242

poprawę polegającą na wydłużeniu czasu stania na jednejnodze pacjentów z grupy pierwszej, w porównaniu z drugą,po 4 tygodniach treningu (dłużej o 3,5 s vs 1 s p < 0,05).Dynamika zmian nie była jednak znamienna między wyni-kami po 4 tygodniach i po 3 miesiącach (grupa pierwsza1,2 s vs grupa druga 0,4 s p = ns).

Omówienie

U pacjentów z zawrotami głowy i zaburzeniami równowagiwywołanymi obwodowym uszkodzeniem narządu przedsion-kowego, leczonych kinezyterapią, we wszystkich testachklinicznych stwierdzono poprawę stabilności postawy. Doty-czyła ona zarówno chorych wykonujących ćwiczenia podnadzorem fizjoterapeuty (grupa 1), jak i ćwiczących samo-dzielnie w domu (grupa 2). Dynamika zmian w testachobiektywnych i subiektywnej samoocenie pacjentów byławiększa w grupie pierwszej. Podobne wyniki u pacjentówz uszkodzeniem błędnika uzyskali Rossi-Izquerdo i wsp. [3]po zastosowaniu treningu optokinetycznego i posturograficz-nego. Stwierdzili znamienną poprawę wyników w testachklinicznych. Strupp i wsp. [14] po miesięcznej kinezyterapiiobserwowali zwiększoną stabilność postawy pacjentóww ocenie posturograficzniej w porównaniu z chorymi niele-czonymi. W badaniach Corna i wsp. [23] obserwowanozwiększenie stabilności zarówno po wykonywanych ćwicze-niach Cawtorna i Cookseya, jak i po treningu na dynamicznejplatformie posturograficznej, choć ten ostatni okazał sąbardziej efektywny. Herdman i wsp. [24] stwierdzili istotnąpoprawę sprawności układu równowagi ocenianą po terapiiprzedsionkowej w grupie pacjentów po operacji przecięcianerwu przedsionkowego.

Topuz i wsp. [12] oceniali efekty rehabilitacji, stosująckwestionariusze samooceny u pacjentów z przewlekłymuszkodzeniem błędnika z zawrotami i niestabilnością. Po-dobnie jak w naszej pracy, stwierdzili szybszą redukcjędolegliwości w grupie pacjentów trenujących pod nadzoremfizjoterapeuty w przeciwieństwie do pacjentów ćwiczącychsamodzielnie w pierwszym etapie badań. Dalsze stosowaniećwiczeń w obu grupach w warunkach domowych niespowodowało istotnej poprawy wyników. Topuz i wsp.

analizowali pacjentów z przewlekłym uszkodzeniem błędnikapo przeszło 6 miesiącach od chwili wystąpienia uszkodzenia(w porównaniu z 3 miesiącami w materiale własnym).Autorzy zaproponowali też krótszy czas kinezyterapii(4 tygodnie w badaniach własnych).

W przeciwieństwie do powyższych wyników, Kammerlindi wsp. [13] w randomizowanych badaniach u chorych w ostrejfazie po uszkodzeniu błędnika ocenili efekty leczenia kinezy-terapią pod nadzorem terapeuty i prowadzonych samodziel-nie. Nie stwierdzili różnic statystycznie istotnych, zarównow wynikach subiektywnej oceny pacjentów, jak i klinicznychtestach statycznych i dynamicznych po tygodniu, dziesięciutygodniach i pół roku. Różnice w wynikach można tłumaczyćtym, że w pracy Kammerlind i wsp. terapia ruchowa podnadzorem terapeuty prowadzona była tydzień, a w badaniachwłasnych cztery tygodnie. W omawianej pracy w grupiepierwszej trening prowadzony pod nadzorem fizjoterapeutybył intensywny, indywidualnie dobrany, można więc tymwyjaśnić sprawniejsze wykonywanie testów AMCA i Eurofitpo czterech tygodniach leczenia. Wyniki własne testu Eurofitprzeprowadzonego przy oczach otwartych i zamkniętychwykazały wydłużenie czasu stania na jednej nodze, co jestzbieżne z badaniami prowadzonymi przez innych autorów[13, 25]. Przedstawione wyniki badań w zakresie zmianypozycji ciała (AMCA) również potwierdzają skuteczność pro-wadzonego programu fizjoterapii. Należy podkreślić, że obiezastosowane metody kinezyterapii są skuteczne. Różnią sięjedynie dynamiką procesu zdrowienia.

W omawianej pracy subiektywna ocena pacjentów obugrup co do odczuć, zarówno fizycznych, jak i emocjonalnych,nie różniła się między grupami tuż po zakończeniu terapiii w okresie odległym. Jest to szczególnie ciekawe, gdyżw badaniu wstępnym pacjenci leczeni pod nadzorem fizjote-rapeuty znamiennie gorzej odczuwali subiektywne dolegli-wości związane z chorobą. Być może uciążliwość tych obja-wów była powodem uczestniczenia w intensywnym treningu.Z piśmiennictwa wiadomo, że samoocena pacjenta niezawsze jest zgodna z wynikami testów klinicznych stosowa-nych w ocenie postępów terapii [3, 4, 9, 11].

Uważa się, że obiektywna poprawa kliniczna po kinezyte-rapii jest niezależna od subiektywnej oceny pacjenta.Potwierdzają to wyniki badań Rossi-Izquerdo i wsp. [3], którzy

o t o l a r yn g o l o g i a p o l s k a 6 7 ( 2 0 1 3 ) 2 3 8 – 2 4 4 243

uzyskali normalizację wyników w testach klinicznych przy jejbraku w subiektywnej ocenie. Jednak Cohen i Kimball [26]u pacjentów z uszkodzeniem błędnika o przewlekłym charak-terze uzyskali lepsze wyniki zarówno indeksu chodu, jaki subiektywnej samooceny chorego w skali VADL (VestibularActivities Daily Living Scale), podobnie jak Bileńska i wsp. [27]w subiektywnej ocenie według kryteriów Silvoniemi.

Trudno porównywać własne wyniki rehabilitacji z danymiliteraturowymi ze względu na różnorodność kryteriów włącze-nia, rodzaju zawrotów, samej terapii, która prowadzona przezfizjoterapeutów z założenia jest indywidualnie dobieranadla każdego pacjenta. Burton i wsp. [28] zwrócili uwagę naheterogenność metodologii i oceny statystycznej w analizie 21randomizowanych badań klinicznych, omawiających stoso-wanie rehabilitacji przedsionkowej u pacjentów z obwodo-wym uszkodzeniem błędnika. Kinezyterapia i jej intensyw-ność zależą od pacjenta, jego motywacji, możliwości fizycz-nych do wykonywania ćwiczeń, chorób współistniejących,ciężaru ciała, przyzwyczajeń, w tym np. do uprawiana sportu,a nawet temperamentu i charakteru. Mimo że wszyscypacjenci wypełniali kartę ćwiczeń, intensywność treningumogła być różna. Ponadto w obwodowym uszkodzeniunarządu przedsionkowego czas zdrowienia i wytworzeniakompensacji różni się międzyosobniczo. Istnieje tendencja dosamoistnego wyleczenia. Wykazano, że po przecięciu nerwuprzedsionkowego procesy centralnej kompensacji trwająokoło 3 miesięcy [1, 24, 29, 30]. Zazwyczaj nasilone objawydysfunkcji trwają około tygodnia. Dlatego w omawianej pracydo badań kwalifikowaliśmy pacjentów, u których dolegliwościutrzymywały się do trzech miesięcy.

Kinezyterapia jest skuteczną metodą leczenia w zaburze-niach układu równowagi, w poprawie funkcjonalnych deficy-tów i redukcji objawów subiektywnych wynikających z obwo-dowego uszkodzenia układu przedsionkowego. Stosowanećwiczenia, poprzez ruchy gałek ocznych, głowy i tułowiastymulują interakcje wzrokowo-przedsionkowe, co zwiększatolerancję na ruch. W efekcie redukują zawroty głowy, zabu-rzenia wegetatywne, zmniejszają niestabilność, poprawiająpercepcję otoczenia, koordynację postawy i chodu [3, 4, 11, 13,15, 31–33].

Wnioski

U pacjentów z obwodowym uszkodzeniem błędnika kinezy-terapia zarówno prowadzona pod nadzorem fizjoterapeuty,jak samodzielnie w domu, jest skuteczną metodą leczenia.

Treningi prowadzone pod nadzorem fizjoterapeutówprzyczyniają się do bardziej dynamicznej poprawy stanuklinicznego.

Subiektywna ocena postępów leczenia nie zawsze jestzbieżna z wynikami obiektywnej oceny testami klinicznymi.

Wkład autorów/Authors' contributions

MS – koncepcja pracy zebranie i interpretacja danych, analizastatystyczna, akceptacja ostatecznej wersji, przygotowanieliteratury. JW, MW – analiza statystyczna, interpretacja

danych. MJ-K – koncepcja pracy, interpretacja danych, akcep-tacja ostatecznej wersji, pozyskanie środków (finansowania).

Konflikt interesu/Conflict of interest

Nie występuje.

Finansowanie/Financial support

Praca wykonana w ramach grantu wewnętrznego Uniwersy-tetu Medycznego w Łodzi, nr 502-03/2-036-02/502-24-013i 503/2-036-02/503-01.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadamiDeklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymiwymaganiami dla czasopism biomedycznych.

Na przeprowadzone badanie uzyskano zgodę KomisjiBioetyki przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi (nr RNN/58/10/KE).

p i �s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s

[1] Brandt T. Vestibular nerve and labyrinthine disorders.W: Brandt T, red. Vertigo. Its multisensory syndromes.Springer; 2000. p. 175–195.

[2] Józefowicz-Korczyńska M. Rehabilitacja zawrotów głowyi zaburzeń równowagi. Otorinolaryngologia – przeglądkliniczny 2010;9(1):7–12.

[3] Rossi-Izquierdo M, Santos-Pérez S, Soto-Varela A. What isthe most effective vestibular rehabilitation technique inpatients with unilateral peripheral vestibular disorders? EurArch Otorhinolaryngol 2011;268:1569–1574.

[4] Bamiou DE, Davies RA, McKee M, Luxon LM. Symptoms,disability and handicap in unilateral peripheral vestibulardisorders. Effects of early presentation and initiation ofbalance exercises. Scand Audiol 2000;29(4):238–244.

[5] Shepard N, Telian S. Programmatic vestibular rehabilitation.Otolaryngol Head Neck Surg 1995;133:323–325.

[6] Pośpiech L. Postępy w rehabilitacji zawrotów głowyi zaburzeń równowagi. Pol Merk Lek 2001;55:60–61.

[7] Walak J, Szczepanik M, Woszczak M, Józefowicz-Korczyńska M. ATWpływ zabiegów fizjoterapeutycznych najakość życia pacjentów z zaburzeniami ośrodkowej częściukładu przedsionkowego. Otolaryngol Pol. in press.

[8] Cohen H. Vestibular rehabilitation reduces functionaldisability. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;119:15–21.

[9] Badke MB, Miedaner JA, Shea TA, Grove CR, Pyle GM. Effectsof vestibular and balance rehabilitation on sensoryorganization and dizziness handicap. Ann Otol RhinolLaryngol 2005;114:48–54.

[10] Herdman SJ, Schubert MC, Tusa RJ. Strategies for balancerehabilitation: fall risk and treatment. Ann N Y Acad Sci2001;942:394–412.

[11] Eleftheriadou A, Skalidi N, Velegratis GA. Vestibularrehabilitation strategies and factors that affect theoutcome. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269:2309–2316.

o t o l a r yn go l o g i a p o l s k a 6 7 ( 2 0 1 3 ) 2 3 8 – 2 4 4244

[12] Topuz O, Topuz B, Ardic FN, Sarhuş M, Ogmen G, Ardic F.Efficacy of vestibular rehabilitation on chronic unilateralvestibular dysfunction. Clin Rehabil 2004;18(1):76–83.

[13] Kammerlind A, Ledin T, Odkvist L, Skargren E. Effects ofHome training and additional physical therapy on recoveryafter acute unilateral vestibular loss- a randomized study.Clin Rehabil 2005;19:54–64.

[14] Strupp M, Arbusov V, Maag KP, Gall C, Brandt T. Vestibularexercises improve central compensation after vestibularneuritis. Neurology 1998;51:838–844.

[15] Herdman SJ. Role of vestibular adaptation in vestibularrehabilitation. Otolaryngol HeadNeck Surg 1998;119(1):49–54.

[16] Józefowicz-Korczyńska M, Gryczyński M, Starska K,Pietruszewska W, Durko M, Łukomski M. Kliniczna ocenazaburzeń ruchowych gałek ocznych w stwardnieniurozsianym. Otolaryngol Pol 2009;62(2):136–140.

[17] Józefowicz-Korczyńska M, Łukomski M. Badanianeurootologiczne w stwardnieniu rozsianym. Pol Merk Lek2005;19:423–425.

[18] Pajor A, Józefowicz-Korczyńska M. Ocena kompensacjiprzedsionkowej u pacjentów z zapaleniem neuronuprzedsionkowego. Otolaryng Pol 2006;60:747–752.

[19] Cawthorne T. The physiological basis for head exercises. JChart Soc Physiother 1944;30:106–107.

[20] Cooksey FS. Rehabilitation in vestibular injuries. Proc R SocMed 1946;39:273–275.

[21] Yardley L, Masson E, Verschuur C, Haacke N, Luxon L.Symptoms, anxiety and handicap in dizzy patients:Development of the vertigo symptoms scale. J PsychosomRes 1992;36:731–741.

[22] De Souza LH, Ashburn A. Assessment of motor function inpeople with MS. Physiother Res Int 1996;1:98–111.

[23] Corna S, Nardone A, Prestinari A, Galante M, Grasso M,Schieppati M. Comparison of Cawthorne-Cooksey exercisesand sinusoidal support surface translations to improve

balance in patients with unilateral vestibular deficit. ArchPhys Med Rehabil 2003;84(8):1173–1184.

[24] Herdman SJ, Clendaniel RA, Mattox DE, Holliday MJ,Niparko JK. Vestibular adaptation exercises and recovery;acute stage after acustic neuroma resection. OtolaryngolHead Neck Surg 1995;113:77–87.

[25] Hansson EE, Mansson NO, Hakansson A. Effects of specificrehabilitation for dizziness among patients in primaryhealth care. A randomized controlled trial. ClinicalRehabilitation 2004;18(5):558–565.

[26] Cohen H, Kimball K. Changes in a repetitive headmovement task after vestibular rehabilitation. Clin Rehabil2004;18:125–131.

[27] Bielińska M, Zielińska-Bliżniewska H, Pietkiewicz P,Olszewski J. Ocena skuteczności leczenia chorychz zawrotami głowy typu mieszanego za pomocąrehabilitacji ruchowej. Otolaryngol Pol 2012;66(5):337–341.

[28] Burton MJ, Monsell EM, Rosenfeld RM. Extracts from TheCochrane Library: Vestibular rehabilitation for unilateralperipheral vestibular dysfunction (review). OtolaryngolHead Neck Surg 2008;138(4):415–417.

[29] Abatzides G, Kitsios A. The role of rehabilitation in thetreatment of balances disorder. J Back MusculoskelatelRehabil 2004;18:76–83.

[30] Cohen H. Disability and rehabilitation in the dizzy patient.Curr Opin Neurol 2006;19:49–54.

[31] Pośpiech L. Praktyczne podejście do rehabilitacji zawrotówgłowy, 4. Warszawa: Solvay Pharma, biblioteczka ProsperaMeniere'a; 1997. 1-65.

[32] Horak FB, Jones-Rycewicz G, Black FO, Shumway-Cook A.Effects of vestibular rehabilitation on dizziness andimbalance. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;106:175–180.

[33] Mraz M, Curzytek M, Mraz MA, Gawron W, Czerwosz L,Skolimowski T. Body balance in patients with systemicvertigo after rehabilitation exercise. J Physiol Pharmacol2007;58:427–436.