214 E. Nowalany-Kozielska

Choroby serca występują u 0,2–4% kobiet w ciąży [1]. Wśród tych chorób kar-diomiopatie stanowią niewielki procent, ale zwykle są przyczyną ciężkich powikłań. Nie jest znana dokładna częstość występowa-nia kardiomiopatii związanych z ciążą w Europie [1,2]. Kardiomiopatia okołoporo-dowa (PPCM) jest najczęstszą przyczyną groźnych powikłań. W latach 2007–2011 przeprowadzono w Europie rejestr chorób serca w ciąży (European Registry on Pre-

gnancy and Heart Disease). Dostarczył on nam szereg danych dotyczących tego problemu [3-5]. Do rejestru wprowadzono 1321 ciężarnych z chorobami serca z 28 krajów. Wykazano, że w grupie badanych ciężarnych choroba serca występowała u 0,9%, a kardiomiopatie stanowiły 7% tej grupy chorych. Zgon matki obserwowano u 1% ciężarnych z chorobą serca (100 razy częściej niż w zdrowej populacji), umieral-ność płodów była 5 razy wyższa a zgon no-

PRACE POGLĄDOWE

Kardiomiopatie a ciąża - jak często, kiedy podjąć decyzję o rozwiązaniu?Cardiomyopathies and pregnancy - how often, when to decide to terminate?

Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym, SUM II Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii w ZabrzuKierownik: Prof. dr hab. med. Ewa Nowalany-Kozielska

Dodatkowe słowa kluczowe:kardiomiopatieciąża

Additional key words:cardiomyopathiespregnancy

Adres do korespondencji:Prof. dr hab. med. Ewa Ewa Nowalany-KozielskaII Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii w ZabrzuUl. Marii Skłodowskiej-Curie 1041-800 Zabrzetel. 601311591e-mail: ewakozielska@wp.pl

Ewa NOWALANy-KOZIELSKA

Kardiomiopatie stanowią niewielki procent chorób serca u ciężarnych kobiet, ale zwykle są przyczyną cięż-kich powikłań. Nie jest znana dokładna częstość występowania kardiomio-patii związanych z ciążą w Europie. U tych chorych istnieje wyższe praw-dopodobieństwo śmierci w związku ze zmianami hemodynamicznymi, hemostatycznymi i metabolicznymi, jakie zachodzą w ciąży. Śmiertelność ciężarnych wynosi 2,4% wobec 0,007% - w populacji zdrowej. Najczęstszą przyczyną groźnych powikłań jest kar-diomiopatia okołoporodowa (PPCM). W kardiomiopatii rozstrzeniowej (DCM) i restrykcyjnej (RCM) zwykle obser-wuje się znaczne pogorszenie stanu klinicznego w ciąży. Z kolei u chorych na kardiomiopatię przerostową (HCM) ciąża i poród związane są najczęściej z niskim ryzykiem powikłań. Większe ryzyko występuje u kobiet, u których występowały objawy przed ciążą, u kobiet z dużym śródkomorowym i podzastawkowym gradientem ciśnień. Istnieją jedynie pojedyncze opisy przy-padków przebiegu ciąży u chorych na rzadkie choroby spichrzeniowe i naciekowe o fenotypie kardiomiopa-tii przerostowej. W przypadku tych chorych ciąża jest przeciwwskazana. Istnieją pojedyncze opisy zakończone urodzeniem dziecka. U chorych na arytmogenną kardiomiopatię prawoko-morową (ARVC) obserwuje się czasem nasilenie arytmii w III trymestrze ciąży i w połogu a poród (naturalny lub cesar-skie cięcie) zazwyczaj jest bezpieczny, bez powikłań. Należy pamiętać o poin-formowaniu kobiet chorych na różne kardiomiopatie zarówno o ryzyku ciąży jak i o możliwości przekazania choroby na potomstwo. W wielu przypadkach należy zalecić antykoncepcję.

Cardiomyopathies are a small per-centage of heart disease in pregnant women, but usually cause severe com-plications. It is not know the exact in-cidence of cardiomyopathy associated with pregnancy in Europe. In these patients, there is a higher probability of death due to changes in hemody-namic, metabolic and hemostatic that occur in pregnancy. Pregnant mortal-ity is 2.4% vs. 0.007% - in the normal population. The most common cause of severe maternal complications is peripartum cardiomyopathy (PPCM). In dilated cardiomyopathy (DCM) and restrictive (RCM) is usually observed significant clinical deterioration during pregnancy. On the other hand, in pa-tients with hypertrophic cardiomyopa-thy (HCM), pregnancy and childbirth are often associated with a low risk of complications. There is a greater risk in women presenting symptoms before and on pregnancy and in women with large inrtaventricular and subaortic pressure gradient. There are only a few case reports of pregnancy in patients with rare storage diseases and infiltra-tive phenotype of hypertrophic cardio-myopathy. For these patients the preg-nancy is contraindicated. In patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC) is sometimes the severity of arrhythmia in the third trimester of pregnancy, and childbirth (natural or cesarean section) is usually safe. Remember to informing women with various cardiomyopathies both the risks of pregnancy and about the possibility of transferring the disease to offspring. Contraception should be advised in many cases.

215Przegląd Lekarski 2015 / 72 / 4

worodka do 30 dni od urodzenia zdarzał się 1,5 razy częściej. Przy czym gorsze wyniki obserwowano w krajach rozwijających się.

U chorych na kardiomiopatie było wyższe prawdopodobieństwo śmierci (nie-wydolność serca, arytmie) a śmiertelność ciężarnych wynosiła 2,4% (wobec 0,007% - w populacji zdrowej) [1, 3-5].

W fizjologicznej ciąży dochodzi do szeregu zmian hemodynamicznych, hemo-statycznych i metabolicznych.

Wśród zmian hemodynamicznych obserwuje się wzrost zapotrzebowania metabolicznego matki i dziecka, wzrost objętości krwi (maks. 24 tydzień – o 40%) i rzutu serca (CO) (maks. 24 tydzień – o 30-50%), spadek oporu obwodowego i ciśnienia tętniczego krwi (skurczowego na początku ciąży, rozkurczowego w II trymestrze), w III trymestrze może powrócić do normy. Funkcja skurczowa lewej komory wzrasta na początku ciąży, pod koniec może nieco obniżyć się (w kardiomiopatii rozstrzeniowej brak jest możliwości wzrostu), od 20 do 32 tygodnia wzrasta częstość akcji serca.

Obserwowane zmiany hemostatyczne to wzrost stężenia czynników krzepnięcia, fibrynogenu, wzrost adhezji płytek krwi, spadek aktywności fibrynolizy, zastój krwi, a co za tym idzie, wzrost ryzyka powikłań zakrzepowych.

Z kolei zmiany metaboliczne dotyczą gospodarki węglowodanowej i lipidowej, obserwuje się wzrost stężenia cholesterolu oraz zmianę wchłaniania, wydalania i bio-dostępności leków [1,2]. Również w trakcie porodu i połogu dochodzi do szeregu zmian hemodynamicznych spowodowanych skur-czami macicy, bólem, stresem, wysiłkiem, krwawieniem czy anestezją. Wzrasta ciśnienie tętnicze krwi, w czasie skurczów, zwłaszcza partych wzrasta o około 50% rzut minutowy serca. Po porodzie dochodzi do autotransfuzji na skutek inwolucji macicy i wchłaniania się obrzęków [1].

Wszystkie te zmiany mogą być przyczy-ną niejednokrotnie znacznego pogorszenia się wydolności serca, różnego typu powikłań a nawet zgonu u chorych na różne typy kardiomiopatii. Zmiany hemodynamiczne mogą wywołać lub nasilić niewydolność serca zarówno u chorych z kardiomiopatia-mi, w których dominuje upośledzona frakcja wyrzutowa lewej komory (kardiomiopatia rozstrzeniowa – DCM), jak i u chorych z kardiomiopatiami cechującymi się głów-nie zaburzeniami funkcji rozkurczowej, z zachowaną frakcją wyrzutową (kardiomio-patia przerostowa – HCM czy restrykcyjna – RCM). Niestety z oczywistych przyczyn brakuje badań randomizowanych w tej gru-pie chorych, dlatego też zalecenia lecznicze mają jedynie klasę C.

Ważnym problemem u ciężarnych cho-rych na kardiomiopatie jest fakt, że choroby te w przeważającej części przypadków mają podłoże genetyczne. Ponieważ najczęściej w kardiomiopatiach występuje typ dziedzi-czenia autosomalny-dominujący, istnieje wysokie, a niejednokrotnie bardzo wysokie ryzyko przeniesienia choroby na potomstwo (3– 0%) [1,2].

Jesteśmy zobowiązani uświadomić to zarówno chorej planującej ciążę jak też już będącej w ciąży. Powinno zalecać się

poradnictwo i diagnostykę genetyczną, jak również badania prenatalne.

Kard iomiopat ia oko łoporodowa (PPCM)

Jest to idiopatyczna kardiomiopatia występująca pod koniec ciąży oraz w pierwszych kilku miesiącach po porodzie, objawiająca się wtórną do dysfunkcji skurczowej LV niewydolnością serca. Jest rozpoznaniem z wykluczenia, w przypadku braku innej znanej przyczyny niewydolności serca. Przy czym musimy pamiętać, że genetyczna kardiomiopatia rozstrzeniowa może objawić się w tym samym czasie i jest nie do odróżnienia od PPCM. Powinna być podejrzewana u wszystkich kobiet, u których obserwuje się opóźnienie powrotu kondycji sprzed ciąży.

Częstość występowania: 1:300–1:4000 [1,2]. Zauważono, że wpływ na jej wystąpie-nie mogą mieć różne czynniki genetyczne i kulturowe jak: wielorództwo, ciąże mnogie, obciążenie rodzinne, rasa (częściej chorują pacjentki rasy czarnej), palenie tytoniu, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, stan prze-drzucawkowy, niedożywienie, wiek matki (zaawansowany lub ciąże nastolatek) [1,2]. Etiologia nie jest do końca poznana. Uważa się, że przyczyną choroby jest niezrówno-ważony stres oksydacyjny, prowadzący do pobudzenia rozkładu proteolitycznego prolaktyny do silnego czynnika angiosta-tycznego oraz fragmentów pobudzających apoptozę. Bierze się też pod uwagę czynniki infekcyjne, stan zapalny i proces autoimmu-nologiczny [1,2].

Obraz kliniczny najczęściej jest podobny do obrazu w kardiomiopatii rozstrzeniowej. Lewa komora może jednak nie być po-szerzona a frakcja wyrzutowa jest prawie zawsze obniżona poniżej 45%. Zazwyczaj występują objawy typowe dla skurczowej niewydolności serca, mogą też pojawić się inne dolegliwości związane z ciążą lub połogiem. Często dochodzi do ostrej, za-grażającej życiu niewydolności serca, cza-sem pojawiają się arytmie i może wystąpić nagły zgon. Śmiertelność wynosi 2–27%. Należy pamiętać o innym rokowaniu niż w DCM. Obserwowana jest częsta poprawa lub normalizacja funkcji lewej komory (LV) w czasie 6 miesięcy (ok. 50% samoistnej poprawy) [1,2].

Postępowanie terapeutyczne powinno być zgodne z wytycznymi leczenia niewydol-ności serca. Zaleca się leczenie w ośrodku referencyjnym (możliwość kontrapulsacji aortalnej, wspomagania komorowego, konsultacyjny zespół transplantacyjny). Sposób leczenia zależny jest od stanu ciąży lub połogu.

Leczeniem w ciąży powinien zajmować się zespół złożony z kardiologa i położnika. Należy uwzględnić szkodliwość leków dla płodu (p/wskazane ACE-I, ARB, spirono-lacton, eplerenon?, atenolol, należy unikać cordaronu, ostrożnie diuretyki, leki p/krzepli-we – zależnie od okresu ciąży). Stosujemy zazwyczaj digoxin, beta-blokery z wyjątkiem atenololu, diuretyki, dihydralazynę + nitrat. Powinniśmy rozważyć leczenie p/krzepliwe (skrzepliny, incydenty zatorowe, FA, bardzo niska frakcja wyrzutowa).

Leczenie w połogu nie różni się od stan-

dardowego leczenia niewydolności serca. W przypadku karmienia piersią można stoso-wać niektóre ACE-I: benazepril, kaptopril, enalapril. W oparciu o małe pilotażowe badanie z randomizacją można zastosować dodatkowo małe dawki bromokryptyny (2 x 2,5 mg przez 2 tyg., potem 1 x 2,5 mg przez 4 tyg.). Obserwowano po takim leczeniu poprawę frakcji wyrzutowej lewej komory. Eksperymentalnie próbowano również stosować pentoxiphyllinę i immunoglobuli-ny [1,2,6,7]. W przypadku braku poprawy – postępowanie jak w DCM (rokowanie po transplantacji serca – podobne).

Kolejne ciąże wiążą się z ryzykiem na-wrotu PPCM w 30–50%, należy je odradzać, (antykoncepcja) [1,2].

U pacjentek z kardiomiopatią około-porodową, stabilnych hemodynamicznie, preferowany jest poród naturalny. Przy czym wskazany jest ścisły nadzór hemodynamicz-ny oraz znieczulenie zewnątrzoponowe. W razie niestabilności hemodynamicznej wska-zany jest pilny poród, niezależnie od wieku ciążowego (cięcie cesarskie w znieczuleniu zewnątrzoponowym oraz przewodowym pod nadzorem zespołu interdyscyplinarne-go). W przypadku spontanicznego porodu w trakcie stosowania doustnych leków przeciwkrzepliwych (OAC), ze względu na duże ryzyko krwawienia preferowane jest cięcie cesarskie. U 17% chorych występuje poród przedwczesny. Dzieci są zazwyczaj zdrowe ale wskazane jest monitorowanie noworodka przez 24-48 godzin z powodu ryzyka polekowej bradykardii, hipoglikemii i depresji ośrodka oddechowego [1].

Kardiomiopatia rozstrzeniowa (DCM)Częstość występowania DCM dziedzicz-

nej to 1 - 2500 (w 35% postać rodzinna). W chorobie tej zwykle obserwuje się znaczne pogorszenie stanu klinicznego w ciąży. W przypadkach nierozpoznanej DCM przed ciążą objawy zwykle ujawniają się w I lub II trymestrze. Wywiad rodzinny może wskazać na rozpoznanie DCM i wykluczenie PPCM. U chorych zazwyczaj zaleca się antykon-cepcję i nieplanowanie ciąży, przy czym wskazana jest indywidualizacja podejścia. Kobiety powinny być poinformowane o ry-zyku ciąży. Frakcja wyrzutowa lewej komory < 40% jest predyktorem wysokiego ryzyka – zaleca się ścisłe monitorowanie pacjentek w ośrodku referencyjnym. W przypadku LVEF < 20% śmiertelność matek jest bardzo wy-soka i należy rozważyć zakończenie ciąży. Leczenie powinno być zgodne z wytycznymi leczenia niewydolności serca, z adapta-cjami dotyczącymi ciąży, podobnie jak w PPCM. Powikłania matczyne są zależne od zaawansowania choroby. Niewydolność serca w klasie III i IV NyHA współistniejąca z dużym uszkodzeniem LV wiąże się z wcześniejszymi incydentami sercowymi, które występują u 64% ciężarnych chorych. Istnieje też wysokie ryzyko powikłań u pło-dów. W okresie porodu i połogu obowiązują podobne zalecenia jak w kardiomiopatii okołoporodowej [1,2].

Kardiomiopatia przerostowa (HCM)Występowanie dziedzicznej HCM to 1 –

500 osób. W około 90% choroba dziedziczy się autosomalnie-dominująco. U części

216 E. Nowalany-Kozielska

chorych choroba przebiega bezobjawowo. W pozostałych przypadkach obserwuje się niewydolność serca z objawami zastoju nad polami płucnymi z powodu zwiększo-nego ciśnienia końcowo-rozkurczowego, omdlenia w czasie wysiłku fizycznego jako odpowiedź na zawężenie drogi wypływu z lewej komory oraz częste komorowe i nad-komorowe zaburzenia rytmu (SCD). Dość często w przebiegu choroby pojawia się migotanie przedsionków. W trakcie tej aryt-mii zazwyczaj szybko występują powikłania zakrzepowo zatorowe, dlatego wskazane jest leczenie przeciwkrzepliwe [1,8].

W czasie ciąży, porodu i połogu może dojść do nasilenia objawów w związku z przewodnieniem lub odwodnieniem (krwa-wienie, leki), nasileniem gradientu – próba Valsalvy (2 okres porodu), znieczuleniem podoponowym (leki). Jednak ciąża w HCM zazwyczaj jest dobrze tolerowana. Większe ryzyko występuje u kobiet, u których wy-stępowały objawy przed ciążą, u kobiet z dużym śródkomorowym i podzastawkowym gradientem ciśnień. U pacjentek obarczo-nych wysokim ryzykiem przed ciążą wystę-puje również wyższe ryzyko w czasie ciąży. Kobiety te wymagają zwiększonej opieki kardiologiczno-położniczej. W metaanalizie Schinkela, obejmującej 237 kobiet (408 ciąż) wykazano, że większość przypadków przebiegała bez powikłań, u części chorych jednak wystąpiło ryzyko zarówno u matki jak i u dziecka (śmiertelność matek: 0,5%, różne powikłania i pogorszenie choroby u kobiet: 29%, śmiertelność płodów i noworodków: aborcja spontaniczna 15%, aborcja terapeu-tyczna 5%, poronienie 2%, przedwczesny poród 26%) [1,8,9].

Leczenie w ciąży polega na stosowaniu beta-blokerów, preferowany jest metoprolol (u pacjentek z przerostem mięśnia lewej komory ˃ 15 mm, objawowych, z dużym gradnientem w drodze odpływu lewej ko-mory – LVOT). Beta-blokery zalecane są też w okresie porodu. Inne leki dopuszczone do stosowania w ciąży to: bisoprolol, verapamil, sotalol i leki p/krzepliwe (FA). Wszczepienie kardiowertera-defibrylatora (ICD) stosuje się wg ogólnych zaleceń dla HCM. Kardiowersja elektryczna i farmakologiczna jest bez-

pieczna w czasie ciąży, powinno się jednak monitorować tętno płodu [1,8,9].

Poród w HCM związany jest najczęściej z niskim ryzykiem powikłań. U pacjentek niskiego ryzyka dopuszczalny jest natu-ralny poród spontaniczny, choć zaleca się poród zaplanowany. Wszystkie pozostałe pacjentki powinny odbyć poród planowy, w przypadkach zagrożonych należy wykonać cesarskie cięcie. Ciężkość LVOT decyduje o możliwości zastosowania znieczulenia miejscowego (znieczulenie zewnątrzopo-nowe powoduje uogólniony rozkurcz naczyń krwionośnych oraz hipotonię, dlatego też powinno być stosowane z ostrożnością u pacjentek z ciężkim LVOT) [1,8,9].

Rzadkie kardiomiopatie o fenotypie HCM

Istnieją jedynie pojedyncze opisy przy-padków przebiegu ciąży u chorych na rzadkie choroby spichrzeniowe i naciekowe o fenotypie kardiomiopatii przerostowej. Nie ma w tym zakresie danych z badań z ran-domizacją. W przypadku tych chorych ciąża jest przeciwwskazana, zaleca się antykon-cepcję, gdyż zwykle obserwuje się znaczne pogorszenie stanu klinicznego. Istnieją pojedyncze opisy zakończone urodzeniem dziecka. Zaleca się indywidualne podejście do każdego przypadku, w niektórych przy-padkach ewentualne zastosowanie braku-jących enzymów w postaci leków. Pacjentki powinny być zdecydowanie kierowanie do ośrodka zajmującego się leczeniem chorób rzadkich. Powinny być poinformowane o ryzyku ciąży oraz o ryzyku przeniesienia choroby na potomstwo [1].

Kardiomiopatia restrykcyjna (RCM)RCM dziedziczna jest chorobą bardzo

rzadką. Istnieją jedynie pojedyncze opisy przypadków ciąży, brakuje danych z badań z randomizacją. Chorobę tę cechuje złe rokowanie niezależnie od ciąży, więc ciąża jest przeciwwskazana. Zaleca się antykon-cepcję i zakończenie ciąży w przypadku zaostrzenia niewydolności serca. Kobiety powinny być poinformowane o dużym ry-zyku ciąży [1,2].

Arytmogenna kardiomiopatia prawoko-morowa (ARVC)

Występuje w 1:5000 przypadków. Również istnieją jedynie pojedyncze opisy przypadków ciąży u chorych na tę postać kardiomiopatii i brak jest danych z badań z randomizacją. Obserwuje się nasilenie arytmii w III trymestrze ciąży i w połogu (relatywnie do arytmii przed ciążą, czasem pierwsze ujawnienie arytmii). ICD wszczepia się wg ogólnych zaleceń. Poród (naturalny lub cesarskie cięcie) zazwyczaj jest bez-pieczny, bez powikłań. W przypadku wy-stępującej wcześniej arytmii komorowej lub niewydolności prawej komory nie zaleca się ciąży. Zawsze należy poinformować kobietę o ryzyku ciąży [1,2].

Piśmiennictwo1. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C,

Borghi C, Cifkova R, Ferreira R. et al: ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2011; 32: 3147–3197.

2. Krul SP, Van der Smagt JJ, Van der Berg MP, Sollie KM, Pieper PG, Van Spaendonck-Zwarts KY: Systemic review of pregnancy in women with inherited cardiomyopathies. Eur J Heart Fail. 2011; 3: 584-594.

3. Greutmann M, Silversides CK: The ROPAC registry: a multicenter collaboration on pregnancy outcomes in women with heart disease. Eur Heart J. 2013; 34: 634-635.

4. Ruys TPE, Roos-Hesselink JW, Hall R, Subirana-Domenech MT, Grando-Ting J. et al: Heart failure in pregnant women with cardiac disease: data from the ROPAC. Heart 2014; 100: 231-238.

5. Krieger VK, Stout KK: Progress: the ROPAC multi-national registry advances our understanding of an important outcome in pregnant women with heart disease. Heart 2014; 100: 188-189.

6. Garg J, Palaniswamy C, Lanier G: Peripartum cardiomyopathy: definition, incidence, etiopatho-genesis, diagnosis and management. Cardiol Rev. 2015; 23: 69-78.

7. Sliwa K, Blauwet L, Tibazarwa K, Libhaber E, Smedema JP. et al: Evaluation of Bromocriptine in the Treatment of Acute Severe Peripartum Cardio-myopathy. A Proof-of-Concept Pilot Study. Circulation 2010; 121: 1465-1473.

8. Pieper PG, Walker F: Pregnancy in women with hypertrophic cardiomyopathy. Neth Heart J. 2013; 21: 14-18.

9. Schinkel AF: Pregnancy in women with hypertrophic cardiomyopathy. Cardiol Rev. 2014; 22: 217-222.