HISTORIA ROZWOJU DZIECKA 0-3 r.ż - Dobrzy Psycholodzy...HISTORIA ROZWOJU DZIECKA 0-3 r.ż...

Dobrzy Psycholodzy – Centrum Pomocy Dziecku i Rodzinie 1

Dobrzy Psycholodzy – Centrum Pomocy Dziecku i Rodzinie Prawa autorskie Magdalena Bogusz

www.dobrzypsycholodzy.pl

Data:

HISTORIA ROZWOJU DZIECKA 0-3 r.ż

Serdecznie prosimy o jak najdokładniejsze wypełnienie kwestionariusza, także te z wczesnego rozwoju dziecka.

Prosimy, by oprócz rzeczowych informacji znalazł się w nim też bardzo szczegółowy opis zachowań dziecka w sytuacjach nowych, trudnych.

Wraz z kwestionariuszem prosimy o dostarczenie filmów oraz nagrań audio pokazujące problematyczne zachowania dziecięce.

Prosimy o załączenie kserokopii wszelkich dokumentów dotyczących zdrowia dziecka od specjalistów tj. psychiatra, psycholog, neuropsycholog, psychoterapeuta, neurolog, logopeda, neurologopeda, terapeuta integracji sensorycznej, pedagog.

Udostępniane przez Państwa informacje są poufne i nie są nikomu udostępniane.

Dane zawarte w formularzu, są udostępniane dobrowolnie.

W związku z ustawą RODO, zapraszamy do zapoznania się z dodatkowymi informacjami na stronie 12. Jeśli któreś pytania Cię nie dotyczą skreśl lub pomiń.

DANE KONTAKTOWE

Imię i nazwisko dziecka:

Data urodzenia dziecka:

Pesel:

Miejscowość:

Adres zamieszkania :

Mail :

Nr telefonu:

INFORMACJE O RODZICACH

matka ojciec

Imię i nazwisko rodzica:

Data urodzenia:

Wykształcenie / zawód:

Adres (jeśli rodzic mieszka oddzielnie):

Jestem/Jesteśmy rodzicami: (Jeśli jesteś rodzicem adopcyjnym, omiń pytania które Ciebie nie dotyczą)

biologicznymi adopcyjnymi

dziecka

http://www.dobrzypsycholodzy.pl/




INFORMACJE I SYTUACJA RODZINNA

Rodzina jest:

Pełna niepełna patchworkowa

Patchworkowa rodzina – składa się z dwójki partnerów posiadających dzieci ze swoich poprzednich związków i często również posiadających dziecko z nowego związku. Jeśli niepełna, patchworkowa, to czemu?

Opisz krótko sytuację mieszkalną i materialną rodziny. (Uwzględnij w tym np. inne osoby zamieszkujące z rodziną, problemy mieszkalne, materialne i inne)

Rodzeństwo dziecka (imiona i wiek):

Wydarzenia w rodzinie:

(NP. choroba onkologiczna, udar, rozwód, separacja, śmierć bliskiego członka rodziny, choroba psychiczna jednego z rodziców – np. depresja, napady lęku, nadużywanie substancji psychoaktywnych, alkoholu, zmiany miejsca zamieszkania, częste zmiany opiekunek lub klubików malucha, uczestnictwo w wypadku lub innym zdarzeniu o charakterze traumatycznym – jak np. poparzenie, wypadek samochodowy, długa hospitalizacja)

Czy w rodzinie występowały / występują zaburzenia psychiczne? (np. rodzice, dziadkowie, wujostwo, kuzynostwo)

tak nie

Jeśli tak, to jakie i u kogo?

CIĄŻA

Przebieg ciąży: prawidłowy zagrożony

Czy wystąpiły problemy podczas ciąży? tak nie

Jeśli tak, to jakie? (Plamienia, inne niepokojące symptomy)

Czy podczas ciąży były leki? tak nie

Jeśli tak, to jakie?

Poród odbył się: w terminie przed terminem

opóźniony

Tydzień:

Poród odbył się: siłami natury cesarskie cięcie „niestandardowy”

Jeśli wystąpiły powikłania / komplikacje to jakie?

Czas spędzony w szpitalu po porodzie przez mamę dziecka:

Stan dziecka po porodzie (problemy zdrowotne, opieka fizjoterapeuty, neurologa, psychologa lub innego specjalisty, leki):

Waga noworodka:

Wzrost noworodka:

Ilość pkt. Apgar:


https://pl.wikipedia.org/wiki/Dziecko




Żółtaczka: tak nie

Czy wymagała naświetlań, inkubator, ewentualne komplikacje, inne obserwacje?

Czy miały miejsca poronienia w przeszłości? tak nie

Jeśli tak, to kiedy?

SAMOPOCZUCIE ORAZ STAN EMOCJONALNY MATKI PO PORODZIE

Czy po porodzie występował u mamy dziecka obniżony nastrój?

tak nie

W skali od 1 do 10. Oceń swoje samopoczucie po porodzie (do 3 miesięcy po) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DANE ROZWOJOWE

OKRES NIEMOWLĘCY 0-12

KOORDYNACJA

Odpowiedz twierdząco lub przecząco na poniższe stwierdzenia: 0-6 miesiąc

Przekręca się z brzucha na plecy tak nie

Unosi główkę tak nie

Może siedzieć podtrzymywane / podpierane tak nie

Trzyma / utrzymuje przedmioty tak nie

Sięga po przedmioty i trzyma je w rękach, przekłada z jednej ręki do drugiej

tak nie

Może chwytać przedmioty z płaskiej powierzchni tak nie

6-12 miesiąc

Może zrobić parę kroków samo tak nie

Pomaga zdejmować sobie ubranie tak nie

Trzyma kredki albo ołówki, łyżkę, próbuje samo jeść tak nie

Szybko i lekko siada z pozycji stojącej tak nie

Może nieść dwie rzeczy w jednej ręce tak nie

Rozwój dziecka w pierwszych latach życiach był: prawidłowy opóźniony

Dziecko zaczęło siadać gdy miało ok.

Raczkowanie: tak nie

Oceń od 1 do 5 koordynacje ruchową dziecka: 1 2 3 4 5

Napięcie mięśniowe prawidłowe obniżone trudno ocenić

Czy występują trudności w koordynacji?

tak nie

Jeśli tak, jakie?

ZACHOWANIE NIEMOWLĘCIA I REAKCJE NA OSOBY OPIEKUJĄCE SIĘ W PIERWSZYM ROKU ŻYCIA

Czy występował uśmiech u dziecka? tak nie

Czy dziecko nawiązywało kontakt wzrokowy tak nie

Czy chciało być razem z opiekunem, a może też mogło długo pozostawać bez ciągłej opieki?

tak nie





Sposoby nawiązywania kontaktu przez dziecko:

Płacz: tak nie

Krzyk: tak nie

Głużenie: tak nie

Głużenie - są to różnego rodzaju dźwięki, zwłaszcza gardłowe, tylnojęzykowe, takie jak agu, gə, khə, gli, kli, tli, ebw, bwe, a także wibrujący dźwięk przypominający r, głużenie ma charakter przypadkowy.

Gruchanie: tak nie

Gruchanie - są to odruchowe, samorzutne, trudne do opisania gardłowe, nieartykułowane dźwięki przypominające k, g, ch.

Gaworzenie: tak nie

Gaworzenie - celowo, świadomie, pod kontrolą słuchu maluchy naśladują, powtarzają wybrane i zasłyszane z mowy otoczenia ciągi sylabowe, a także ich kombinacje np. mama, tata, baba.

Jak spędzało czas podczas czuwania? Opisz krótko.

Ulubione zabawy wieku niemowlęcego. Opisz krótko.

Zainteresowanie światem? tak nie

Sen: Opisz krótko.

Karmienie: piersią butelką alternatywna metoda

Jak przebiegało odstawienie karmienia piersią? Opisz krótko.

Czy dziecko ma problemy ze ssaniem? tak nie

Problemy zdrowotne: tak nie


Kto sprawował główną opiekę nad dzieckiem: (Od kiedy, do kiedy, ile czasu dziennie/tygodniowo, dzielenie się opieką między partnerami, opiekunka, spędzanie czasu)

Czy pojawiają się dziwne, nietypowe lub niepokojące reakcje, zachowania lub upodobania, trudności w sprawowaniu opieki zauważone w 1 r. ż?

tak nie


ROZWÓJ DZIECKA 1-3 r.ż.

KOORDYNACJA, ROZWÓJ EMOCJONALNO SPOŁECZY/ INTELEKTUALNY

Odpowiedz twierdząco lub przecząco na poniższe stwierdzenia: 1-2 r.ż

Biega i już zatrzymuje się bez upadania tak nie

Dobrze i chętnie się wspina tak nie

Może ustawić wieżę z 5–6 klocków tak nie

Kopie piłkę tak nie





Rzuca piłeczkami tak nie

Umie przewracać strony tak nie

Bazgrze ołówkami, kredkami tak nie

Tańczy do muzyki tak nie

Próbuje posługiwać się sztućcami tak nie

Robi wszystko możliwie szybciej (biegnie, je, wspina się, przewraca rzeczy w szufladach)

tak nie

2-3 r.ż Bez trudu wchodzi po schodach i z nich schodzi tak nie

Zwinnie i dokładnie wspina się, biega, skacze tak nie

Podąża rękoma i wzrokiem za przedmiotem tak nie

Lubi bawić się małymi zabawkami tak nie

Umie jeździć na trójkołowym rowerze tak nie

Umie poprawnie trzymać w ręku ołówek, kredkę tak nie

Obserwuje to co rysuje tak nie

Umie narysować koło, podążać za linią tak nie

Umie ugniatać ciastolinę tak nie

Bez wielkiego trudu je samo tak nie

Może nosić cięższe przedmioty i na siłę popychać albo ciągnąć

tak nie

Pokazuje preferencje dominującej ręki (np. prawa lub lewa)

tak nie

Czy w Państwa ocenie jest tak sprawne ruchowo jak rówieśnicy?

tak nie

Słucha i zachwyca się krótkimi historyjkami tak nie

Potrafi wskazać i nazwać kilka części ciała tak nie

Nazywa siebie po imieniu / mówi o sobie „ja” tak nie

Potrafi znaleźć podobne obiekty i je pogrupować, tak nie

Metodą prób i błędów uczy się radzić sobie z napotkanymi na swej drodze trudnościami

tak nie

Potrafi empatycznie odpowiadać na przeżycia innych osób – rodziców, dzieci

tak nie

Czule reaguje na uczucia innych ludzi tak nie

Bawi się w zabawy z podziałem na role tak nie

Rozumie, co oznaczają liczby i określenia ilości (jeden, dużo

tak nie

Umie zidentyfikować wiele różnych obrazków i przedmiotów

tak nie

Chce uczyć się nowych słów i ich znaczeń tak nie

Potrafi wykonać dwa, trzy polecenia po kolei tak nie

ROZWÓJ MOWY DZIECKA

Rozwój mowy: prawidłowy opóźniony

Pierwsze słowa: przed 1 r. życia 1 r. życia 2 r. życia i później

Wypisz jakie:

Pierwsze zdania:

przed 3 r. życia 3 r. życia 4 r. życia i później

Komunikuje się bardziej słowami czy zdaniami? słowami zdaniami

Czy zdania są wypowiadane poprawne, a formy gramatyczne adekwatne?

Oceń od 1 do 5 zasób słów dziecka adekwatnie do wieku: 1 2 3 4 5

Czy ma / miało trudność w doborze słów? tak nie






Czy dziecko adresuje słowa do siebie czy do osób?

Czy dziecko powtarza słowa natychmiast po kimś lub po jakimś czasie? Opisz krótko.

Czy dziecko reaguje i odpowiada na wypowiedzi innych? tak nie

Opisz krótko.(czy no się wstydzi, denerwuje i krzyczy, przerywa swoją wypowiedź i zapomina, lub wycofuje się, mówi w swoim języku)

Czy występują dziwaczności w mowie? tak nie


Czy występowały / występują trudności logopedyczne?

tak nie


Czy występuje / występowało u dziecka jąkanie? tak nie

Czy występują / występowały trudności w połykaniu? tak nie

Czy ma trudności lub braki w formułowaniu wypowiedzi? tak nie


KOMUNIKACJA NIEWERBALNA

Czy często komunikuje / komunikowało się niewerbalnie z otoczeniem?

tak nie

Jakie zna i używa gesty?

Czy często za pomocą mimiki przekazuje informacje o niezadowoleniu lub smutku, czy kiwa/kręci głową na tak/nie, wskazuje paluszkiem, używa ręki dorosłego, komunikuje gestem potrzeby?

tak nie

Jak tak, to jak najczęściej?

DWUJĘZYCZNOŚĆ

Dwujęzyczność? tak nie

Państwo/Państwa w jakim mieszka/mieszkało dziecko:

Kraj w jakim dziecko uczęszcza do przedszkola/szkoły:

Języki w jakim komunikują się rodzice:

Jaki język obowiązuje w domu, a jaki poza nim:

Oceń w skali 1 do 5 stopień opanowania języków przez dziecko:

Oceń w skali 1 do 5 stopień opanowania języków przez rodziców:

1 2 3 4 5

matka ojciec

Czy ze względy na multikulturowość występują / występowały problemy / trudności ?

tak nie





Jeśli tak, jakie?

Kraj pochodzenia i język podstawowy mamy:

Kraj pochodzenia i język podstawowy taty:

STAN ZDROWIA DZIECKA

Przebyte choroby:

Oceń w skali 1 do 10 odporność dziecka? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Czy występują u dziecka choroby przewlekłe? tak nie


Czy dziecko widuje / wpisywało się z jakimś lekarzem regularnie?

tak nie

Jeśli tak, to z jakim?

Czy występują jakieś alergie? tak nie


Jeśli dziecko przyjmuje stałe leki, proszę wymienić :

Czy występował w życiu dziecka jakiś dłuższy pobyt w szpitalu?

tak nie

Czy dostrzegają / dostrzegali Państwo u dziecka nadwrażliwość? (NP. na dźwięk, smak, światło, zapach, nie lubi zbyt lekkiego/mocnego dotyku, kołysania, drażnią je metki i guziki, chodzi na paluszkach, czy występują nietypowe reakcje na ból)

tak nie

Czy u dziecka stwierdzano / podejrzewano zaburzenia integracji sensorycznej?

tak nie

Czy występują / występowały u dziecka problemy psychosomatyczne?

tak nie

Psychosomatyka, zajmuje się różnego rodzaju dolegliwościami cielesnymi - somatycznymi, które mają bądź mogą mieć podłoże w psychice człowieka.

Jeśli tak, proszę o podanie szczegółów:

Czy wcześniej uczęszczali Państwo na zajęcia prowadzone przez psychologa / terapeutę zajęciowego? (np. w Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej)

tak nie


Czy korzystaliście Państwo wcześniej z pomocy psychologicznej, psychiatrycznej czy neurologicznej?

tak nie


Czy dziecko przyjmuje / przyjmowało leki przypisane przez psychiatrę lub neurologa?

tak nie

Jeśli tak, proszę o podanie szczegółów: (Proszę pamiętać o wypisaniu: nazwy, dawki, okres zażywania, oraz jakie były efekty)





JEDZENIE

Czy dziecko samodzielnie spożywa posiłki? tak nie

Czy potrafi się obsługiwać sztućcami? tak nie

Jeśli tak, jakimi?

Jeśli nie, proszę o podanie szczegółów:

Czy dziecko spożywa posiłki w żłobku / przedszkolu? tak nie

Czy dziecko jest na specjalnej diecie? tak nie

Jeśli tak, to jaka i kto zalecił?

Czy dziecko ma apetyt? tak nie

Czy dziecko na jakieś szczególne nawyki związane z jedzeniem?

tak nie


Jak dziecko sygnalizuje, że jest głodne lub chce pić?

Czy występuje nietolerancja pokarmowa? tak nie

Jeśli tak, to na co i jak się o tym dowiedzieliście?

Czy zauważyli Państwo coś niepokojącego w kwestii spożywaniu posiłków przez dziecko?

tak nie

Jeśli tak, to proszę o podanie szczegółów :

TOALETA I SAMOOBSŁUGA

Czy było coś niepokojącego, podczas treningu czystości dziecka?

tak nie

Jeśli tak, to proszę o podanie szczegółów:

Czy dziecko jest samodzielne w zakresie toalety? (mocz/stolec)

tak nie

Jeśli nie, proszę o podanie szczegółów :

Czy dziecko korzysta z toalety poza domem? (np. w przedszkolu)

tak nie

Jeśli nie, proszę o podanie szczegółów:

Czy aktualnie występuje jakiś problem w zakresie toalety?

tak nie

Jeśli tak, to proszę o podanie szczegółów :

Czy samodzielnie się ubiera, lub pomaga w ubieraniu rozebraniu?

SEN

Pobudka dziecka: godz

Pora snu dziecka: godz

Czy dziecko śpi w swoim łóżku? tak nie

Jeśli nie, to proszę o podanie szczegółów:

Szczególne zwyczaje dziecka przed spaniem:

Czy zasypia z przytulanką / smoczkiem / butelką

Czy niepokoi Państwa coś w śnie dziecka? tak nie





(NP. koszmary senne, problem z zaśnięciem lub wstaniem, bezsenność)

Jeśli tak, to proszę o podanie szczegółów:

RADZENIE SOBIE Z EMOCJAMI Jaki dominuje nastrój u dziecka?

Najsilniej i najczęściej występujące emocje u dziecka: Wypisz.

Opisz sytuacje i sposoby okazywania radości, złości, lęku, płaczu, radości, empatii, czy występują napady krzyku, labilność/trwałość emocji.

ZAINTERESOWANIA I ZABAWA

Ulubiona zabawka dziecka:

Ulubiona aktywność dziecka:

Lubiane zajęcia dodatkowe przez:

Ulubione książki:

Ulubione bajki:

Jakich zabaw nie lubi?

Ile poświęca czasu na telewizje, bajki, tablet, telefon?

Czy używa zabawek zgodnie z przeznaczeniem? tak nie

Jeśli i nie, to jak?

Czy dziecko współdziała / umie naśladować w zabawie z drugą osobą?

tak nie

Główne tematy i formy zabaw: Opisz krótko.

Czy dziecko jest przywiązane do schematu i powtarza zabawy?

tak nie

Czy dziecko umie bawić się pozostawione samo? tak nie

RELACJA Z RODZICEM I INNYMI DOROSŁYMI Jak przebiega komunikacja dziecka z rodzicem / opiekunem? Opisz krótko.

Czy dziecko okazuje przywiązanie? tak nie

Jeśli tak, jak?

Czy występuje preferencja dotycząca któregoś z rodziców?

tak nie

Jeśli tak, którego i czemu?

Opisz krótko jak znosi separację/rozłąkę z opiekunami/opiekunem?





Jak dziecko się zachowuje gdy rodzic, wydaje polecenie, wymaga lub zabrania czegoś.

Kto sprawuje opiekę nad dzieckiem przez większość dnia?

Opisz krótko swoje metody wychowawcze.

Czy dziecko umie nawiązać z obcym dorosłym? tak nie

Opisz jak? (słowem, gestem, chowa się za rodzica, nawiązuje normalny kontakt, odpowiada zapytane, umie poprosić)

Czy występują jakieś trudności wychowawcze? tak nie

Jeśli tak, opisz krótko.

EDUKACJA

PRZEDSZKOLE

Czy dziecko chodzi / chodziło do żłobka? tak nie

Jeśli tak, to w jakim wieku? (Podaj także nazwę i rejon gdzie znajduje się żłobka)

Jak przebiegała adaptacja dziecka? (Proszę pamiętać o: rozstanie z rodzicem, stosunek dziecka do nowego miejsca, niepokojące reakcje dziecka w nowym miejscu, nawiązywanie przyjaźni)

Czy dziecko chodzi / chodziło do przedszkola? tak nie

Jeśli tak, to w jakim wieku? (Podaj także nazwę i rejon gdzie znajduje się przedszkole)

Jak przebiegała adaptacja dziecka? (Proszę pamiętać o: rozstanie z rodzicem, stosunek dziecka do nowego miejsca, niepokojące reakcje dziecka w nowym miejscu, nawiązywanie przyjaźni)

Proszę o opisanie jak wyglądał udział dziecka w takich aktywnościach jak:

Zabawy ruchowe:

Zadania stolikowe:

Inne:

RELACJE Z RÓWIEŚNIKAMI Jak przebiega / przebiegała komunikacja dziecka z rówieśnikami? (Proszę pamiętać o: gestach, mimice, postawie ciała, mowie)

Czy dziecko ma / miało w placówce grupę która go akceptuje?

tak nie

Czy dziecko ma / miało ulubionego przyjaciela / przyjaciół?

tak nie

Proszę o podanie imienia / imion :





W jakim wieku są dzieci z którymi często się bawi / spotyka?

Jak przebiega jego zabawa / relacja w grupie z rówieśnikami?

(jest wycofane, ma pozycje lidera, trudności w relacjach i zabawie, formy zachowań agresywnych – jakie?)

RELACJA Z OPIEKUNEM W PLACÓWCE PRZEDSZKOLNEJ

Jak przebiega / przebiegała komunikacja dziecka z nauczycielem? (Proszę pamiętać o: gestach, mimice, postawie ciała, mowie)

Czy wychowawca jest żywo zainteresowany tym co się dzieje w jego grupie?

tak nie

Czy jesteście Państwo zadowoleni z relacji z wychowawcą?

tak nie

Czy jesteście Państwo zadowoleni z relacji z innymi nauczycielami?

tak nie

Czy psycholog / pedagog placówki był / jest zaangażowany w trudność dziecka?

tak nie

ZAJĘCIA DODATKOWE

Czy dziecko uczęszcza aktualnie na zajęcia dodatkowe ? tak nie

Jeśli tak, proszę o wypisanie: (Proszę pamiętać o: nazwa, intensywność w tyg., godz., stosunek dziecka do zajęć)

Czy dziecko w przeszłości uczęszczało na dodatkowe zajęcia? (w przedszkolu, szkole podstawowej, gimnazjum, szkole ponadgimnazjalnej – wypisz intensywność i nazwę)

OSIĄGNIĘCIA

Wypisz aktualne i przeszłe osiągnięcia dziecka: (w nauce, sporcie, i inne)

ADOPCJA

Okres (w przybliżeniu) kiedy pojawił się pomysł dotyczący adopcji dziecka i dlaczego?

Co miało znaczenie przy wyborze dziecka?

Opisz pierwsze działania dotyczące adopcji dziecka? (Proszę podać również czas kiedy to miało miejsce)

Czy miały miejsce spotkania ze specjalistą przygotowujące rodzinę na pojawienie się nowego dziecka/dzieci? Jeśli tak, ile i jak przebiegały?

Czy miały miejsce wizyty przed adopcyjne?

tak nie

Jeśli tak, ile i jak przebiegały?

Czy dziecko było przygotowane do adopcji? tak nie





(Np. poprzez spotkania z psychologiem, wizyty przyszłych rodziców w domu dziecka lub na neutralnym gruncie itp.)

Jeśli tak, to jak?

Czy występowały jakieś trudności przy adopcji? tak nie

Opisz krótko.

Krótko Oceń przebieg procesu adopcyjnego:

Rozporządzenie o Ochronie Danych Osobowych

Podpisując powyższy dokument wyrażają Państwo zgodę, na przetwarzanie danych osobowych, przez

Centrum Pomocy Dziecku i Rodzinie Dobrzy Psycholodzy, Al. Solidarności 84 lok 6 w Warszawie,

otrzymane w procesie konsultacji dane, dotyczące dziecka i rodziny, posłużą udzieleniu właściwej pomocy

i wsparcia dziecku i jego rodzinie.

Ponadto oświadczam, że zostałem poinformowany o dobrowolności podania tych danych, prawie do ich

wglądu oraz poprawienia (zgodnie z ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29.08.1997 Dz.U.Nr133,

poz. 883 z późn.zm.).

DZIĘKUJEMY ZA POŚWIĘCONY CZAS WYPEŁNIAJĄC FORMULARZ

KONTAKT DO NAS: www.dobrzypsycholodzy.pl

mail. [email protected]

data i podpis

data i podpis



mailto:[email protected]

HISTORIA ROZWOJU DZIECKA 0-3 r.ż - Dobrzy Psycholodzy...HISTORIA ROZWOJU DZIECKA 0-3 r.ż...

Documents

Transcript of HISTORIA ROZWOJU DZIECKA 0-3 r.ż - Dobrzy Psycholodzy...HISTORIA ROZWOJU DZIECKA 0-3 r.ż...