Gorączki o nieznanej Gorączki o nieznanej etiologiietiologii

Definicja gorączki #1Definicja gorączki #1

Słowo to pochodzi z języka Słowo to pochodzi z języka łacińskiego (forvere - łacińskiego (forvere - ogrzewać) i powszechnie ogrzewać) i powszechnie utożsamiane jest ze wzrostem utożsamiane jest ze wzrostem temperatury ciała. temperatury ciała.

Z patofizjologicznego punktu Z patofizjologicznego punktu widzenia gorączka jest widzenia gorączka jest zaburzeniem termoregulacji zaburzeniem termoregulacji polegającym na przestawieniu polegającym na przestawieniu termostatu w przednim termostatu w przednim podwzgórzu na wyższy podwzgórzu na wyższy poziom, co objawia się poziom, co objawia się wzrostem temperatury ciała, wzrostem temperatury ciała, a czasem innymi objawami a czasem innymi objawami wynikłymi z mechanizmów wynikłymi z mechanizmów regulacyjnych np. dreszczami, regulacyjnych np. dreszczami, a w momencie spadku a w momencie spadku temperatury ciała obfitym temperatury ciała obfitym poceniem. poceniem.

Definicja gorączki #2Definicja gorączki #2

Kliniczna definicja gorączki Kliniczna definicja gorączki to temperatura mierzona w to temperatura mierzona w odbytnicy powyżej 38°C , odbytnicy powyżej 38°C , mierzona w ustach mierzona w ustach powyżej 37,8°C, a powyżej 37,8°C, a mierzona w dole mierzona w dole pachowym powyżej pachowym powyżej 37,2°C. 37,2°C.

GORĄCZKA O GORĄCZKA O NIEZNANEJ PRZYCZYNIE NIEZNANEJ PRZYCZYNIE (Fever of Unknown Origin(Fever of Unknown Origin - - FUOFUO) definiowana jest jako ) definiowana jest jako temperatura wyższa iż temperatura wyższa iż 38,3'C utrzymująca się 38,3'C utrzymująca się dłużej niż trzy tygodnie, dłużej niż trzy tygodnie, której przyczyny nie udaje której przyczyny nie udaje się znaleźć podczas się znaleźć podczas rutynowej diagnostyki rutynowej diagnostyki prowadzonej przez tydzień.prowadzonej przez tydzień.

EtiologiaEtiologia

Najważniejsze przyczyny:Najważniejsze przyczyny: Zakażenia (25-50%)Zakażenia (25-50%)

bakteryjnebakteryjne wirusowewirusowe grzybiczegrzybicze pasożytniczepasożytnicze

Choroby Choroby autoimmunologiczne (15-autoimmunologiczne (15-40%)40%)

Nowotwory (5-25%)Nowotwory (5-25%) Inne (np. leki, gorączka Inne (np. leki, gorączka

sztucznie wywoływana) sztucznie wywoływana) U 5-15% chorych nie udaje U 5-15% chorych nie udaje

się ustalić przyczyny się ustalić przyczyny gorączki. gorączki.

Postępowanie Postępowanie diagnostyczne #1diagnostyczne #1

Wywiad:Wywiad:Konieczne jest staranne przeprowadzenie rutynowego badania Konieczne jest staranne przeprowadzenie rutynowego badania

podmiotowego, poszerzonego o pytania na temat:podmiotowego, poszerzonego o pytania na temat: wyjazdów zagranicznychwyjazdów zagranicznych kontaktów ze zwierzętamikontaktów ze zwierzętami ukąszeńukąszeń ran ran implantowanych materiałówimplantowanych materiałów kontaktu ze środkami toksycznymikontaktu ze środkami toksycznymi sferę seksualnąsferę seksualną sposobów spędzania czasu wolnegosposobów spędzania czasu wolnego chorób występujących w rodziniechorób występujących w rodzinie wykwitów skórnych (np. erythema nodosum – ch. autoimmunolog., wykwitów skórnych (np. erythema nodosum – ch. autoimmunolog.,

erythema migrans – borelioza)erythema migrans – borelioza) stosowanych leków stosowanych leków przebytych szczepieńprzebytych szczepień napadów potównapadów potów utraty ciężaru ciałautraty ciężaru ciała świądu świądu

Postępowanie Postępowanie diagnostyczne #2diagnostyczne #2

Badanie fizykalne:Badanie fizykalne:Powinno być gruntowne i regularnie powtarzane. Szczególną Powinno być gruntowne i regularnie powtarzane. Szczególną

uwagę należy zwrócić na:uwagę należy zwrócić na: stan skórystan skóry zatoki oboczne nosa zatoki oboczne nosa węzły chłonnewęzły chłonne szmery w okol. przedsercowejszmery w okol. przedsercowej narządy miąższowenarządy miąższowe gruczoł krokowy u mężczyzngruczoł krokowy u mężczyzn badanie okolicy odbytu (przetoki)badanie okolicy odbytu (przetoki) wyrostki kolczyste kręgów (ból przy opukiwaniu w zapaleniu wyrostki kolczyste kręgów (ból przy opukiwaniu w zapaleniu

szpiku kostnego)szpiku kostnego)

Diagnostyka różnicowaDiagnostyka różnicowa

Choroby bakteryjne:Choroby bakteryjne: ropnie umiejscowione w j. brzusznej ropnie umiejscowione w j. brzusznej gruźlicagruźlica zakażenia układu moczowegozakażenia układu moczowego zapalenie wsierdziazapalenie wsierdzia zapalenie dróg żółciowych zapalenie dróg żółciowych zapalenie szpikuzapalenie szpiku

Diagnostyka różnicowaDiagnostyka różnicowa

Choroby wirusowe i in.Choroby wirusowe i in.:: HIVHIV Herpes wirusy: CMV i wirus Epsteina-Herpes wirusy: CMV i wirus Epsteina-

BarraBarra GrzybyGrzyby PasożytyPasożyty RiketsjozyRiketsjozy ChlamydiaChlamydia

Diagnostyka różnicowaDiagnostyka różnicowa

Nowotwory:Nowotwory: ChłoniakiChłoniaki BiałaczkiBiałaczki Guzy liteGuzy lite HistiocytozaHistiocytoza

Diagnostyka różnicowaDiagnostyka różnicowa

Kolagenozy i choroby autoimmunologiczne:Kolagenozy i choroby autoimmunologiczne: Toczeń układowyToczeń układowyChoroby ziarniniakowe:Choroby ziarniniakowe: SarkoidozaSarkoidoza Choroba Leśniewskiego-CrohnaChoroba Leśniewskiego-Crohna Wytwórcze ziarninowe zapalenie wątrobyWytwórcze ziarninowe zapalenie wątroby Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (zapalenie Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (zapalenie

tętnicy skroniowej). tętnicy skroniowej). Choroby endokrynologiczne:Choroby endokrynologiczne: Nadczynność tarczycy i podostre zapalenie Nadczynność tarczycy i podostre zapalenie

tarczycytarczycy Niewydolność nadnerczyNiewydolność nadnerczy

Diagnostyka różnicowaDiagnostyka różnicowa

Inne choroby:Inne choroby: Obwodowe zatory płucne i utajone zakrzepowe Obwodowe zatory płucne i utajone zakrzepowe

zapalenie żyłzapalenie żył Choroba KikuchiChoroba Kikuchi Choroba StillaChoroba StillaInne stany:Inne stany: Gorączka wywołana lekamiGorączka wywołana lekami Choroby dziedziczne: rodzinna gorączka Choroby dziedziczne: rodzinna gorączka

śródziemnomorskaśródziemnomorska Sztucznie wywoływana gorączka, w tym zespół Sztucznie wywoływana gorączka, w tym zespół

MunchausenaMunchausena

Postępowanie Postępowanie diagnostycznediagnostyczne

Etap I - diagnostyka rutynowa i rozszerzonaEtap I - diagnostyka rutynowa i rozszerzona morfologia krwi z rozmazemmorfologia krwi z rozmazem OB, CRPOB, CRP Elektrolity Elektrolity bad. ogólne moczubad. ogólne moczu HBs antygenHBs antygen TransaminazyTransaminazy TSHTSH czynnik reumatoidalnyczynnik reumatoidalny przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) odczyn tuberkulinowyodczyn tuberkulinowy Rtg kl. PiersiowejRtg kl. Piersiowej Ekg, Ekg, Usg j. brzusznejUsg j. brzusznej Posiewy krwi (tlenowe i beztlenowe) Posiewy krwi (tlenowe i beztlenowe) Posiewy moczuPosiewy moczu Kał na drobnoustroje patogenne (Salmonella, Shigella, Yrsinia, Kał na drobnoustroje patogenne (Salmonella, Shigella, Yrsinia,

Campylobacter)Campylobacter) Plwocina na tbc, grzyby i bakteriePlwocina na tbc, grzyby i bakterie Diagnostyka serologicznaDiagnostyka serologiczna Badania serologiczne na obecność autoprzeciwciałBadania serologiczne na obecność autoprzeciwciał

Postępowanie Postępowanie diagnostycznediagnostyczne

etap II - gdy rozpoznanie nie zostało etap II - gdy rozpoznanie nie zostało ustalone ustalone powtórzenie badania fizykalnegopowtórzenie badania fizykalnego przy podejrzeniu zap. wsierdzia- 10 posiewów przy podejrzeniu zap. wsierdzia- 10 posiewów

tlenowych i beztlenowych krwi w okresie tlenowych i beztlenowych krwi w okresie narastania gorączkinarastania gorączki

echokardiografia.echokardiografia. scyntygrafia kościscyntygrafia kości ew. TK kl piersiowej i j. brzusznej, NMRew. TK kl piersiowej i j. brzusznej, NMR Ultrasonografia naczyńUltrasonografia naczyń PETPET

Postępowanie Postępowanie diagnostycznediagnostyczne

Etap III - diagnostyka inwazyjnaEtap III - diagnostyka inwazyjna gastroduodenoskopia, rekto-, kolonoskopiagastroduodenoskopia, rekto-, kolonoskopia BronchoskopiaBronchoskopia angiografia płucnaangiografia płucna badanie histopatologiczne węzłów chłonnychbadanie histopatologiczne węzłów chłonnych badanie szpiku kostnegobadanie szpiku kostnego wycinek skórywycinek skóry wycinek tętnicy skroniowejwycinek tętnicy skroniowej BACBAC laparoskopia z biopsją wątrobylaparoskopia z biopsją wątroby

Postępowanie Postępowanie diagnostycznediagnostyczne

Etap IV - ultima ratio - leczenie na ślepo Etap IV - ultima ratio - leczenie na ślepo Antybiotykoterapia doustna - Antybiotykoterapia doustna - Cyprofloksacyna Cyprofloksacyna

wraz z amoksycyliną z klawulanianem.wraz z amoksycyliną z klawulanianem. Monoterapia, gdy nie ma wskazań do Monoterapia, gdy nie ma wskazań do

stosowania wankomycyny -stosowania wankomycyny - cefepim, cefepim, ceftazydym, imipenem lub meropenem.ceftazydym, imipenem lub meropenem.

Leczenie dwoma antybiotykami bez Leczenie dwoma antybiotykami bez wankomycyny. - wankomycyny. - aminoglikozyd i jeden z aminoglikozyd i jeden z następujących antybiotyków: penicylina, następujących antybiotyków: penicylina, cefalosporyna lub karbapenem.cefalosporyna lub karbapenem.

Leczenie wankomycyną w połączeniu z Leczenie wankomycyną w połączeniu z jednym lub dwoma antybiotykami.jednym lub dwoma antybiotykami.

Dziękuję za uwagęDziękuję za uwagę