PĘKNIĘCIE WĄTROBY PĘKNIĘCIE WĄTROBY W PRZEBIEGU W PRZEBIEGU

ZESPOŁU ZESPOŁU HELLPHELLP

PĘKNIĘCIE WĄTROBY PĘKNIĘCIE WĄTROBY W PRZEBIEGU W PRZEBIEGU

ZESPOŁU ZESPOŁU HELLPHELLPBeata MielczarekBeata Mielczarek11, ,

Agnieszka Orchowska-JędrzejowskaAgnieszka Orchowska-Jędrzejowska22,,Grażyna DurekGrażyna Durek11

Katedra i II Klinika Anestezjologii i Intensywnej TerapiiKatedra i II Klinika Anestezjologii i Intensywnej TerapiiAM we WrocławiuAM we Wrocławiu11

Zakład Radiologii Ogólnej, Zabiegowej i NeurologiiZakład Radiologii Ogólnej, Zabiegowej i NeurologiiAM we WrocławiuAM we Wrocławiu22

II Międzynarodowe Sympozjum „Współczesne aspekty leczenia krwotoków II Międzynarodowe Sympozjum „Współczesne aspekty leczenia krwotoków zagrażających życiu” zagrażających życiu”

Warszawa 21-22 maja 2010Warszawa 21-22 maja 2010

Beata MielczarekBeata Mielczarek11, , Agnieszka Orchowska-JędrzejowskaAgnieszka Orchowska-Jędrzejowska22,,

Grażyna DurekGrażyna Durek11

Katedra i II Klinika Anestezjologii i Intensywnej TerapiiKatedra i II Klinika Anestezjologii i Intensywnej TerapiiAM we WrocławiuAM we Wrocławiu11

Zakład Radiologii Ogólnej, Zabiegowej i NeurologiiZakład Radiologii Ogólnej, Zabiegowej i NeurologiiAM we WrocławiuAM we Wrocławiu22

II Międzynarodowe Sympozjum „Współczesne aspekty leczenia krwotoków II Międzynarodowe Sympozjum „Współczesne aspekty leczenia krwotoków zagrażających życiu” zagrażających życiu”

Warszawa 21-22 maja 2010Warszawa 21-22 maja 2010

Zespół HELLPZespół HELLPMihu D. Liver Dis Volume 16,(2007,pp4190424)Mihu D. Liver Dis Volume 16,(2007,pp4190424)

Zespół HELLPZespół HELLPMihu D. Liver Dis Volume 16,(2007,pp4190424)Mihu D. Liver Dis Volume 16,(2007,pp4190424)

HHaemolysis – Hemoliza z mikro-angio-patią aemolysis – Hemoliza z mikro-angio-patią w rozmazie krwiw rozmazie krwi

EEleveted leveted LLiver enzymes – wzrost enzymów iver enzymes – wzrost enzymów wątrobowychwątrobowych

LLow ow PPlatelets – niska liczba płyteklatelets – niska liczba płytek1. 5-10% ciężarnych z rzucawką rozwija zespół

HELLP2. 6-70% okołoporodowej śmiertelności nowo-

rodków: wcześniactwo/powikłania u matki3. czynniki ryzyka: wiek matki, rodność, rasa

biała

HHaemolysis – Hemoliza z mikro-angio-patią aemolysis – Hemoliza z mikro-angio-patią w rozmazie krwiw rozmazie krwi

EEleveted leveted LLiver enzymes – wzrost enzymów iver enzymes – wzrost enzymów wątrobowychwątrobowych

LLow ow PPlatelets – niska liczba płyteklatelets – niska liczba płytek1. 5-10% ciężarnych z rzucawką rozwija zespół

HELLP2. 6-70% okołoporodowej śmiertelności nowo-

rodków: wcześniactwo/powikłania u matki3. czynniki ryzyka: wiek matki, rodność, rasa

biała

Objawy zespołu HELLPObjawy zespołu HELLPObjawy zespołu HELLPObjawy zespołu HELLP Asymptomatyczny lub ból w prawym górnym Asymptomatyczny lub ból w prawym górnym

kwadran-cie/ból w nadbrzuszu, nudności wymioty, złe kwadran-cie/ból w nadbrzuszu, nudności wymioty, złe samopo-czucie, II/III trymestr ciąży, po porodziesamopo-czucie, II/III trymestr ciąży, po porodzie

Nadciśnienie i proteinuria u 85% ciężarnychNadciśnienie i proteinuria u 85% ciężarnych Uszkodzenie wątroby:Uszkodzenie wątroby: wewnątrznaczyniowa depozycja wewnątrznaczyniowa depozycja

fibryny, hipowolemia, wzrost ciśnienia w sinusoidach fibryny, hipowolemia, wzrost ciśnienia w sinusoidach wątroby z wzrostem transaminaz i bilirubinywątroby z wzrostem transaminaz i bilirubiny

Hemoliza: Hemoliza: wzrost LDH, spadek haptoglobiny, wzrost wzrost LDH, spadek haptoglobiny, wzrost niezwiązanej bilirubinyniezwiązanej bilirubiny

Trombocytopenia:Trombocytopenia: wtórna do uszkodzenia śródbłonka i wtórna do uszkodzenia śródbłonka i wewnątrznaczyniowej depozycji fibrynywewnątrznaczyniowej depozycji fibryny

Wzrost aminotransferazWzrost aminotransferaz Wszystkie objawy lub 1-2Wszystkie objawy lub 1-2 Czas protrombinowy i INR w normie, chyba, że rozwinie się Czas protrombinowy i INR w normie, chyba, że rozwinie się

DIC/ciężkie uszkodzenie wątrobyDIC/ciężkie uszkodzenie wątroby Kwas moczowy >464Kwas moczowy >464mol/L – wzrost chorobowości i mol/L – wzrost chorobowości i

śmiertelności ciężarnej i płoduśmiertelności ciężarnej i płodu Biopsja wątroby procedurą wysokiego ryzykaBiopsja wątroby procedurą wysokiego ryzyka

Asymptomatyczny lub ból w prawym górnym Asymptomatyczny lub ból w prawym górnym kwadran-cie/ból w nadbrzuszu, nudności wymioty, złe kwadran-cie/ból w nadbrzuszu, nudności wymioty, złe samopo-czucie, II/III trymestr ciąży, po porodziesamopo-czucie, II/III trymestr ciąży, po porodzie

Nadciśnienie i proteinuria u 85% ciężarnychNadciśnienie i proteinuria u 85% ciężarnych Uszkodzenie wątroby:Uszkodzenie wątroby: wewnątrznaczyniowa depozycja wewnątrznaczyniowa depozycja

fibryny, hipowolemia, wzrost ciśnienia w sinusoidach fibryny, hipowolemia, wzrost ciśnienia w sinusoidach wątroby z wzrostem transaminaz i bilirubinywątroby z wzrostem transaminaz i bilirubiny

Hemoliza: Hemoliza: wzrost LDH, spadek haptoglobiny, wzrost wzrost LDH, spadek haptoglobiny, wzrost niezwiązanej bilirubinyniezwiązanej bilirubiny

Trombocytopenia:Trombocytopenia: wtórna do uszkodzenia śródbłonka i wtórna do uszkodzenia śródbłonka i wewnątrznaczyniowej depozycji fibrynywewnątrznaczyniowej depozycji fibryny

Wzrost aminotransferazWzrost aminotransferaz Wszystkie objawy lub 1-2Wszystkie objawy lub 1-2 Czas protrombinowy i INR w normie, chyba, że rozwinie się Czas protrombinowy i INR w normie, chyba, że rozwinie się

DIC/ciężkie uszkodzenie wątrobyDIC/ciężkie uszkodzenie wątroby Kwas moczowy >464Kwas moczowy >464mol/L – wzrost chorobowości i mol/L – wzrost chorobowości i

śmiertelności ciężarnej i płoduśmiertelności ciężarnej i płodu Biopsja wątroby procedurą wysokiego ryzykaBiopsja wątroby procedurą wysokiego ryzyka

Krwiak, pęknięcie, zawał Krwiak, pęknięcie, zawał wątrobywątroby

Krwiak, pęknięcie, zawał Krwiak, pęknięcie, zawał wątrobywątroby

Czynniki ryzyka pęknięcia: wiek matki, rodność, stan Czynniki ryzyka pęknięcia: wiek matki, rodność, stan przedrzucawkowy, rzucawkaprzedrzucawkowy, rzucawka

Krwiak wątroby wtórny do pęknięcia – III trymestr ciąży, silny Krwiak wątroby wtórny do pęknięcia – III trymestr ciąży, silny ból w prawym górnym kwadrancie, gorączkaból w prawym górnym kwadrancie, gorączka

Wzrost aminotransferaz > 3000U/l, leukocytoza, gorączka, Wzrost aminotransferaz > 3000U/l, leukocytoza, gorączka, anemia, anemia,

ARDS, AKI, hipowolemiczny wstrząs: ARDS, AKI, hipowolemiczny wstrząs: CT/MRICT/MRI pomocne w pomocne w rozpoznaniurozpoznaniu

Leczenie zachowawcze: transfuzje KKCz, terapia wspoma-Leczenie zachowawcze: transfuzje KKCz, terapia wspoma-gająca u matki, możliwość infekcji w obszarze zawału gająca u matki, możliwość infekcji w obszarze zawału wątrobywątroby

Hemodynamiczna niestabilność - czynne krwawienie: Hemodynamiczna niestabilność - czynne krwawienie: angiografia wątroby, tętnicza embolizacja, interwencja angiografia wątroby, tętnicza embolizacja, interwencja chirurgicznachirurgiczna (packing, podwiązanie tętnicy wątrobowej, (packing, podwiązanie tętnicy wątrobowej, resekcja uszkodzonej części wątroby)resekcja uszkodzonej części wątroby)

Czynniki ryzyka pęknięcia: wiek matki, rodność, stan Czynniki ryzyka pęknięcia: wiek matki, rodność, stan przedrzucawkowy, rzucawkaprzedrzucawkowy, rzucawka

Krwiak wątroby wtórny do pęknięcia – III trymestr ciąży, silny Krwiak wątroby wtórny do pęknięcia – III trymestr ciąży, silny ból w prawym górnym kwadrancie, gorączkaból w prawym górnym kwadrancie, gorączka

Wzrost aminotransferaz > 3000U/l, leukocytoza, gorączka, Wzrost aminotransferaz > 3000U/l, leukocytoza, gorączka, anemia, anemia,

ARDS, AKI, hipowolemiczny wstrząs: ARDS, AKI, hipowolemiczny wstrząs: CT/MRICT/MRI pomocne w pomocne w rozpoznaniurozpoznaniu

Leczenie zachowawcze: transfuzje KKCz, terapia wspoma-Leczenie zachowawcze: transfuzje KKCz, terapia wspoma-gająca u matki, możliwość infekcji w obszarze zawału gająca u matki, możliwość infekcji w obszarze zawału wątrobywątroby

Hemodynamiczna niestabilność - czynne krwawienie: Hemodynamiczna niestabilność - czynne krwawienie: angiografia wątroby, tętnicza embolizacja, interwencja angiografia wątroby, tętnicza embolizacja, interwencja chirurgicznachirurgiczna (packing, podwiązanie tętnicy wątrobowej, (packing, podwiązanie tętnicy wątrobowej, resekcja uszkodzonej części wątroby)resekcja uszkodzonej części wątroby)

OPIS PRZYPADKUOPIS PRZYPADKUOPIS PRZYPADKUOPIS PRZYPADKU

35-letnia ciężarna 35/36 tygodni ciąży, CIII, PIII 35-letnia ciężarna 35/36 tygodni ciąży, CIII, PIII przyjęta z powodu złego samopoczucia i zwyżek przyjęta z powodu złego samopoczucia i zwyżek ciśnienia tętniczego (RR 140/90 mmHg)ciśnienia tętniczego (RR 140/90 mmHg)

Z powodu rzucawki porodowej bezpośrednio po przyjęciu do Szpitala, wykonano cięcie cesarskie (17.03.2010), Przebieg operacji bez powikłań

Z powodu napadu rzucawki – przekazana do OIT: RR 150/90,

W OIT – rozwinięcie pełnoobjawowego zespołu HELLP

Anamneza:Anamneza: styczeń 2010 r hospitalizacja z powodu styczeń 2010 r hospitalizacja z powodu nadciśnienia, tydzień przed wykonaniem cięcia nadciśnienia, tydzień przed wykonaniem cięcia cesarskiego nasilające się bóle w prawym górnym cesarskiego nasilające się bóle w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej.kwadrancie jamy brzusznej.

35-letnia ciężarna 35/36 tygodni ciąży, CIII, PIII 35-letnia ciężarna 35/36 tygodni ciąży, CIII, PIII przyjęta z powodu złego samopoczucia i zwyżek przyjęta z powodu złego samopoczucia i zwyżek ciśnienia tętniczego (RR 140/90 mmHg)ciśnienia tętniczego (RR 140/90 mmHg)

Z powodu rzucawki porodowej bezpośrednio po przyjęciu do Szpitala, wykonano cięcie cesarskie (17.03.2010), Przebieg operacji bez powikłań

Z powodu napadu rzucawki – przekazana do OIT: RR 150/90,

W OIT – rozwinięcie pełnoobjawowego zespołu HELLP

Anamneza:Anamneza: styczeń 2010 r hospitalizacja z powodu styczeń 2010 r hospitalizacja z powodu nadciśnienia, tydzień przed wykonaniem cięcia nadciśnienia, tydzień przed wykonaniem cięcia cesarskiego nasilające się bóle w prawym górnym cesarskiego nasilające się bóle w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej.kwadrancie jamy brzusznej.

Klasyfikacja zespołu HELLP/ CiężarnaKlasyfikacja zespołu HELLP/ CiężarnaKlasyfikacja zespołu HELLP/ CiężarnaKlasyfikacja zespołu HELLP/ Ciężarna

Parametr Tennesse Mississippi Przed C.C Po C.C. OIT 1 doba

Hb 13,3g% 8,8g% 6,3g% 10,1 / 7,7g%

Ht 38,6% 25,6% 18,6% 28,9

/22,1%

Erytrocyty 4070000 2680000 1930000 3230000 / 2430000

Leukocyty 24830 12710 12110 20250 / 22300

AST >70UI/l >40 UI/l 1730 1500 2439 9704 LDH >600 UI/l >600UI/l

Płytki <100x109/L I <50x x109/L

II- 50-100 x109/L III-100-150 x109/L

79 x109/L 35 x109/L 34 x109/L 36 x109/L / 35 x109/L

ALT 834 U/L 141 U/L 1478 U/L 5287 U/L

PT 14,0s 19,9 17,4 18,6 / 19,0

Wsk.PT 104,3% 73,4% 83,9% 78,5 / 76,8% INR 0,95 1,45 1,23 1,34 / 1,37

APTT 37,8s 54,2s 54,2 73,8 / 51,3s

Parametr Tennesse Mississippi Przed C.C Po C.C. OIT 1 doba

Hb 13,3g% 8,8g% 6,3g% 10,1 / 7,7g%

Ht 38,6% 25,6% 18,6% 28,9

/22,1%

Erytrocyty 4070000 2680000 1930000 3230000 / 2430000

Leukocyty 24830 12710 12110 20250 / 22300

AST >70UI/l >40 UI/l 1730 1500 2439 9704 LDH >600 UI/l >600UI/l

Płytki <100x109/L I <50x x109/L

II- 50-100 x109/L III-100-150 x109/L

79 x109/L 35 x109/L 34 x109/L 36 x109/L / 35 x109/L

ALT 834 U/L 141 U/L 1478 U/L 5287 U/L

PT 14,0s 19,9 17,4 18,6 / 19,0

Wsk.PT 104,3% 73,4% 83,9% 78,5 / 76,8% INR 0,95 1,45 1,23 1,34 / 1,37

APTT 37,8s 54,2s 54,2 73,8 / 51,3s

LeczenieLeczenieLeczenieLeczenie

Po przetoczeniu Po przetoczeniu 4j KKCz, 2j, FFP, 5j 4j KKCz, 2j, FFP, 5j koncentratu płytekkoncentratu płytek – uzyskano Hb – uzyskano Hb 10,1g%10,1g%

1 doba po C.C.– nasilenie hemolizy 1 doba po C.C.– nasilenie hemolizy (początek 0,65%NaCl, całkowita (początek 0,65%NaCl, całkowita hemoliza 0,55%NaCl) ze spadkiem Hb hemoliza 0,55%NaCl) ze spadkiem Hb – przetoczono kolejne – przetoczono kolejne 2 j KKCz, 2j FFP 2 j KKCz, 2j FFP i 5 j płyteki 5 j płytek

Po przetoczeniu Po przetoczeniu 4j KKCz, 2j, FFP, 5j 4j KKCz, 2j, FFP, 5j koncentratu płytekkoncentratu płytek – uzyskano Hb – uzyskano Hb 10,1g%10,1g%

1 doba po C.C.– nasilenie hemolizy 1 doba po C.C.– nasilenie hemolizy (początek 0,65%NaCl, całkowita (początek 0,65%NaCl, całkowita hemoliza 0,55%NaCl) ze spadkiem Hb hemoliza 0,55%NaCl) ze spadkiem Hb – przetoczono kolejne – przetoczono kolejne 2 j KKCz, 2j FFP 2 j KKCz, 2j FFP i 5 j płyteki 5 j płytek

USG brzucha i przestrzeni USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej zaotrzewnowej (18.03.2010)(18.03.2010)USG brzucha i przestrzeni USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej zaotrzewnowej (18.03.2010)(18.03.2010)

Wątroba powiększona (160mm), wzmo-Wątroba powiększona (160mm), wzmo-żona, jednorodna echogenność, bez zmian żona, jednorodna echogenność, bez zmian ogniskowych. ogniskowych.

Żyła wrotna i drogi żółciowe nie są Żyła wrotna i drogi żółciowe nie są poszerzone. poszerzone.

Śledziona powiększona (135x41mm), o Śledziona powiększona (135x41mm), o jednorodnej echogenności, bez widocz-jednorodnej echogenności, bez widocz-nych zmian ogniskowych. nych zmian ogniskowych.

Płyn w jamie otrzewnowej widoczny Płyn w jamie otrzewnowej widoczny okołowątrobowo, okołośledzionowo, w okołowątrobowo, okołośledzionowo, w miednicy małej i między pętlami jelit.miednicy małej i między pętlami jelit.

Wątroba powiększona (160mm), wzmo-Wątroba powiększona (160mm), wzmo-żona, jednorodna echogenność, bez zmian żona, jednorodna echogenność, bez zmian ogniskowych. ogniskowych.

Żyła wrotna i drogi żółciowe nie są Żyła wrotna i drogi żółciowe nie są poszerzone. poszerzone.

Śledziona powiększona (135x41mm), o Śledziona powiększona (135x41mm), o jednorodnej echogenności, bez widocz-jednorodnej echogenności, bez widocz-nych zmian ogniskowych. nych zmian ogniskowych.

Płyn w jamie otrzewnowej widoczny Płyn w jamie otrzewnowej widoczny okołowątrobowo, okołośledzionowo, w okołowątrobowo, okołośledzionowo, w miednicy małej i między pętlami jelit.miednicy małej i między pętlami jelit.

Przyjęcie do Kliniki Przyjęcie do Kliniki (18.03.10, (18.03.10, 17170000))

Przyjęcie do Kliniki Przyjęcie do Kliniki (18.03.10, (18.03.10, 17170000))

Ciężki stan ogólny,Ciężki stan ogólny, Utrzymywanie się hemolizy, małopłyt-Utrzymywanie się hemolizy, małopłyt-

kowości, anemizacji – pomimo przeta-kowości, anemizacji – pomimo przeta-czania preparatów krwiczania preparatów krwi

Obserwowano krwawienie z rany opera-Obserwowano krwawienie z rany opera-cyjnej po cięciu cesarskimcyjnej po cięciu cesarskim

Tworzące się obustronne duże krwiaki w Tworzące się obustronne duże krwiaki w okolicy śródbrzusza oraz plecówokolicy śródbrzusza oraz pleców

Ciężki stan ogólny,Ciężki stan ogólny, Utrzymywanie się hemolizy, małopłyt-Utrzymywanie się hemolizy, małopłyt-

kowości, anemizacji – pomimo przeta-kowości, anemizacji – pomimo przeta-czania preparatów krwiczania preparatów krwi

Obserwowano krwawienie z rany opera-Obserwowano krwawienie z rany opera-cyjnej po cięciu cesarskimcyjnej po cięciu cesarskim

Tworzące się obustronne duże krwiaki w Tworzące się obustronne duże krwiaki w okolicy śródbrzusza oraz plecówokolicy śródbrzusza oraz pleców

Badania laboratoryjne – 0 dobaBadania laboratoryjne – 0 dobaBadania laboratoryjne – 0 dobaBadania laboratoryjne – 0 doba

Parametr Przyjęcie

18.03 g. 17 21 godz. 23 godz. 19.03. 1godz.

3 godz. 7 godz.

Hb 9,1g% 6,5 8,5 9,1 9,1 10,1 Leukocyty 20350 19480 19550 18700 14000 179800 Płytki krwi 40000 66000 29000 29000 47000 39000 AST 10034 U/l 9669 6689 LDH 11809U/L ALT 6994U/L 4946 2868 PT 35,94 34,47 35,97 35,57 WskProt 61% 59% 69% 104% APTT 46,37 51,7 51,08 49,51 INR 1,44 1,48 1,33 1,01 kwasmoczowy 11,5 PCT/CRP 11,59/ 124,6 13,59/119,3 Bilirubina 1,33/2,43 3,71 D-dimer >10000ng/ml

Parametr Przyjęcie

18.03 g. 17 21 godz. 23 godz. 19.03. 1godz.

3 godz. 7 godz.

Hb 9,1g% 6,5 8,5 9,1 9,1 10,1 Leukocyty 20350 19480 19550 18700 14000 179800 Płytki krwi 40000 66000 29000 29000 47000 39000 AST 10034 U/l 9669 6689 LDH 11809U/L ALT 6994U/L 4946 2868 PT 35,94 34,47 35,97 35,57 WskProt 61% 59% 69% 104% APTT 46,37 51,7 51,08 49,51 INR 1,44 1,48 1,33 1,01 kwasmoczowy 11,5 PCT/CRP 11,59/ 124,6 13,59/119,3 Bilirubina 1,33/2,43 3,71 D-dimer >10000ng/ml

LeczenieLeczenieLeczenieLeczenie

KKCz - 6j , FFP - 5j, koncentrat płytek krwi -11j, rFVII KKCz - 6j , FFP - 5j, koncentrat płytek krwi -11j, rFVII aa (Novo-Seven) 4mg (o 1godz.) (Novo-Seven) 4mg (o 1godz.)

Analogosedacja, antybiotykoterapia (Tazocin), Analogosedacja, antybiotykoterapia (Tazocin), Dexametasone, od 2 doby, z powodu nadciśnienia Dexametasone, od 2 doby, z powodu nadciśnienia Nepresol, Ebrantil, Catapresan, mechaniczna Nepresol, Ebrantil, Catapresan, mechaniczna wentylacja,wentylacja,

USG brzucha 2 x na dobę.USG brzucha 2 x na dobę. USG jamy brzusznejUSG jamy brzusznej (18.03.10, 21(18.03.10, 210000)): wątroba po-: wątroba po-

większona 17cm, o wzmożonej echogenności, większona 17cm, o wzmożonej echogenności, hiperechogenny obszarhiperechogenny obszar położony podtorebkowo położony podtorebkowo 10x4 cm 10x4 cm krwiak?krwiak? Płyn okołowątrobowy ok. 2,5cm. Płyn okołowątrobowy ok. 2,5cm. Śledziona powiększona 13cm.Śledziona powiększona 13cm.

KKCz - 6j , FFP - 5j, koncentrat płytek krwi -11j, rFVII KKCz - 6j , FFP - 5j, koncentrat płytek krwi -11j, rFVII aa (Novo-Seven) 4mg (o 1godz.) (Novo-Seven) 4mg (o 1godz.)

Analogosedacja, antybiotykoterapia (Tazocin), Analogosedacja, antybiotykoterapia (Tazocin), Dexametasone, od 2 doby, z powodu nadciśnienia Dexametasone, od 2 doby, z powodu nadciśnienia Nepresol, Ebrantil, Catapresan, mechaniczna Nepresol, Ebrantil, Catapresan, mechaniczna wentylacja,wentylacja,

USG brzucha 2 x na dobę.USG brzucha 2 x na dobę. USG jamy brzusznejUSG jamy brzusznej (18.03.10, 21(18.03.10, 210000)): wątroba po-: wątroba po-

większona 17cm, o wzmożonej echogenności, większona 17cm, o wzmożonej echogenności, hiperechogenny obszarhiperechogenny obszar położony podtorebkowo położony podtorebkowo 10x4 cm 10x4 cm krwiak?krwiak? Płyn okołowątrobowy ok. 2,5cm. Płyn okołowątrobowy ok. 2,5cm. Śledziona powiększona 13cm.Śledziona powiększona 13cm.

LeczenieLeczenieLeczenieLeczenie TK jamy brzusznejTK jamy brzusznej (18.03. 23 (18.03. 231010).: w trybie pilnym, z poda-).: w trybie pilnym, z poda-

niem kontrastu w fazie tętniczej i wrotnejniem kontrastu w fazie tętniczej i wrotnej Niejednorodne zakontrastowanie prawego płata wątroby,

obwodowo obszary miąższu o upośledzonym ukrwieniu Na powierzchni prawego płata od strony żebrowej na granicy z

dużym hiperdensyjnym krwiakiem (podtoreb-kowym) o grubości do 3,5cm, kilka drobnych hiper-densyjnych ognisk przemawiających za aktywnym krwawieniem. Lewy płat ulega jednorodnemu wzmocnieniu kontrastowemu, bez zmian ogniskowych.

Duża ilość hiperdensyjnej krwi okołowątrobowo oraz w całej jamie otrzewnowej (przyokrężniczo, międzypętlowo, w miednicy mniejszej, zatoce Douglasa)

Śledziona nie powiększona, nerki, trzustka bez zmian Płyn w jamach opłucnowych (prawa 1,4cm, lewa 0,8cm), cechy

niedodmy przypodstawnych segmentów

TK jamy brzusznejTK jamy brzusznej (18.03. 23 (18.03. 231010).: w trybie pilnym, z poda-).: w trybie pilnym, z poda-niem kontrastu w fazie tętniczej i wrotnejniem kontrastu w fazie tętniczej i wrotnej

Niejednorodne zakontrastowanie prawego płata wątroby, obwodowo obszary miąższu o upośledzonym ukrwieniu

Na powierzchni prawego płata od strony żebrowej na granicy z dużym hiperdensyjnym krwiakiem (podtoreb-kowym) o grubości do 3,5cm, kilka drobnych hiper-densyjnych ognisk przemawiających za aktywnym krwawieniem. Lewy płat ulega jednorodnemu wzmocnieniu kontrastowemu, bez zmian ogniskowych.

Duża ilość hiperdensyjnej krwi okołowątrobowo oraz w całej jamie otrzewnowej (przyokrężniczo, międzypętlowo, w miednicy mniejszej, zatoce Douglasa)

Śledziona nie powiększona, nerki, trzustka bez zmian Płyn w jamach opłucnowych (prawa 1,4cm, lewa 0,8cm), cechy

niedodmy przypodstawnych segmentów

1, 2 – przed kontrastem, 3 – po kontraście

1, 2 – przed kontrastem, 3 – po kontraście

1)

3)

2)

LeczenieLeczenieLeczenieLeczenie Aortografia + arteriografia tętnicy wątrobowej + Aortografia + arteriografia tętnicy wątrobowej +

superselektywna embolizacja (19.03. - 3superselektywna embolizacja (19.03. - 32020-6-65050)) Badanie wykonano z nakłucia lewej tętnicy udowej Wykazano wynaczynienie krwi zakontrastowanej w

zakresie górnej oraz środkowej gałązki prawej tętnicy wątrobowej

Nie wykazano zmian wynaczynienia zakontraktowanej krwi z tętnicy krezkowej górnej, ani jej odgałęzień

Tętnice wątrobowe wraz z odgałęzieniami bardzo wąskie Po ufiksowaniu cewnika diagnostycznego wybiórczo w

tętnicach wykazujących wynaczynienie krwi wykonano embolizację poszczególnych gałązek t. wątrobowej

Kontrolna arteriografia wykazała niedrożność emboli-zowanych tętnic, z oszczędzeniem lewej tętnicy wątrobowej oraz t. żołądkowo-dwunastniczej

Aortografia + arteriografia tętnicy wątrobowej + Aortografia + arteriografia tętnicy wątrobowej + superselektywna embolizacja (19.03. - 3superselektywna embolizacja (19.03. - 32020-6-65050))

Badanie wykonano z nakłucia lewej tętnicy udowej Wykazano wynaczynienie krwi zakontrastowanej w

zakresie górnej oraz środkowej gałązki prawej tętnicy wątrobowej

Nie wykazano zmian wynaczynienia zakontraktowanej krwi z tętnicy krezkowej górnej, ani jej odgałęzień

Tętnice wątrobowe wraz z odgałęzieniami bardzo wąskie Po ufiksowaniu cewnika diagnostycznego wybiórczo w

tętnicach wykazujących wynaczynienie krwi wykonano embolizację poszczególnych gałązek t. wątrobowej

Kontrolna arteriografia wykazała niedrożność emboli-zowanych tętnic, z oszczędzeniem lewej tętnicy wątrobowej oraz t. żołądkowo-dwunastniczej

Badania po embolizacjiBadania po embolizacjiBadania po embolizacjiBadania po embolizacji

Parametry 19.03 1100

1400 2300 20.03

600 21.03 4 doba

22.03. 5 doba

Hb 9,2 8,0 8,0 7,6 10,3 10,9 Leukocyty 19200 16220 16220 15460 24340 29000

Płytki krwi 68000 56000 56000 58000 78000 78000 AST 6352 5624 6702 3651 2725 855

LDH 6351 5326 2001 ALT 3231 2917 3717 2611 2552 1579 PT

Wsk Prot 88% 95% 82% 92% 89% APTT 83,1 40,17 32,29 30,55 28,09

INR 1,10 1,09 1,19 1,10 1,19 PCT/CRP 12,72/150,3 6,45/120,1 3,43/88,1

Bilirubina 5,77 5,63 1,66/2,03 2,34 3,13

D-dimer 159632 ng/ml

16728 22782 26629 25646 37685

Kw.moczowyy Haptoglobina 0,08g/l <0,08g/l

Białkomocz 100mg/dl

Parametry 19.03 1100

1400 2300 20.03

600 21.03 4 doba

22.03. 5 doba

Hb 9,2 8,0 8,0 7,6 10,3 10,9 Leukocyty 19200 16220 16220 15460 24340 29000

Płytki krwi 68000 56000 56000 58000 78000 78000 AST 6352 5624 6702 3651 2725 855

LDH 6351 5326 2001 ALT 3231 2917 3717 2611 2552 1579 PT

Wsk Prot 88% 95% 82% 92% 89% APTT 83,1 40,17 32,29 30,55 28,09

INR 1,10 1,09 1,19 1,10 1,19 PCT/CRP 12,72/150,3 6,45/120,1 3,43/88,1

Bilirubina 5,77 5,63 1,66/2,03 2,34 3,13

D-dimer 159632 ng/ml

16728 22782 26629 25646 37685

Kw.moczowyy Haptoglobina 0,08g/l <0,08g/l

Białkomocz 100mg/dl

LeczenieLeczenieLeczenieLeczenie

19.03 10 (2 doba): koncentrat płytek 11j, rFVIIa 2mg19.03 10 (2 doba): koncentrat płytek 11j, rFVIIa 2mg 20.03.10 (3 doba) KKCz 2 j.20.03.10 (3 doba) KKCz 2 j. 21.03.10. (4 doba) włączono Fraxiparynę, 21.03.10. (4 doba) włączono Fraxiparynę, D-dimer 6 doba D-dimer 6 doba > 50 tys. ng/L> 50 tys. ng/L, 7 doba , 7 doba 48602 ng/L48602 ng/L, 8 doba , 8 doba

30046 ng/L30046 ng/L, normalizacja układu krzepnięcia, normalizacja układu krzepnięcia Niewydolność oddechową (Niewydolność oddechową (TRALITRALI) wymagającą wentylacji ) wymagającą wentylacji

mechanicznej kojarzono z licznymi przetoczeniami prepara-tów mechanicznej kojarzono z licznymi przetoczeniami prepara-tów krwi (w pierwszych 3 dobach leczenia krwi (w pierwszych 3 dobach leczenia 16 j KKCz16 j KKCz, , 9j FFP9j FFP, , 32j 32j koncentratu płytekkoncentratu płytek

W 6 dobie pacjentka ekstubowana, pozostawała na wentylacji W 6 dobie pacjentka ekstubowana, pozostawała na wentylacji nieinwazyjnej, z bierną tlenoterapiąnieinwazyjnej, z bierną tlenoterapią

Od 7 doby żywiona dietą lekkostrawnąOd 7 doby żywiona dietą lekkostrawną Po ekstubacji chora prezentowała objawy dezorientacji Po ekstubacji chora prezentowała objawy dezorientacji

allopsychicznej oraz spowolnienie psychoruchowe, co wiązano z allopsychicznej oraz spowolnienie psychoruchowe, co wiązano z przebytą rzucawkąprzebytą rzucawką

19.03 10 (2 doba): koncentrat płytek 11j, rFVIIa 2mg19.03 10 (2 doba): koncentrat płytek 11j, rFVIIa 2mg 20.03.10 (3 doba) KKCz 2 j.20.03.10 (3 doba) KKCz 2 j. 21.03.10. (4 doba) włączono Fraxiparynę, 21.03.10. (4 doba) włączono Fraxiparynę, D-dimer 6 doba D-dimer 6 doba > 50 tys. ng/L> 50 tys. ng/L, 7 doba , 7 doba 48602 ng/L48602 ng/L, 8 doba , 8 doba

30046 ng/L30046 ng/L, normalizacja układu krzepnięcia, normalizacja układu krzepnięcia Niewydolność oddechową (Niewydolność oddechową (TRALITRALI) wymagającą wentylacji ) wymagającą wentylacji

mechanicznej kojarzono z licznymi przetoczeniami prepara-tów mechanicznej kojarzono z licznymi przetoczeniami prepara-tów krwi (w pierwszych 3 dobach leczenia krwi (w pierwszych 3 dobach leczenia 16 j KKCz16 j KKCz, , 9j FFP9j FFP, , 32j 32j koncentratu płytekkoncentratu płytek

W 6 dobie pacjentka ekstubowana, pozostawała na wentylacji W 6 dobie pacjentka ekstubowana, pozostawała na wentylacji nieinwazyjnej, z bierną tlenoterapiąnieinwazyjnej, z bierną tlenoterapią

Od 7 doby żywiona dietą lekkostrawnąOd 7 doby żywiona dietą lekkostrawną Po ekstubacji chora prezentowała objawy dezorientacji Po ekstubacji chora prezentowała objawy dezorientacji

allopsychicznej oraz spowolnienie psychoruchowe, co wiązano z allopsychicznej oraz spowolnienie psychoruchowe, co wiązano z przebytą rzucawkąprzebytą rzucawką

LeczenieLeczenieLeczenieLeczenie W 12 dobie leczenia (29.03.2010) wykonano Tk jamy W 12 dobie leczenia (29.03.2010) wykonano Tk jamy

brzusznejbrzusznej Wątroba powiększona w całości 25,8cm x 11,1cm x

22,2cm, niejednorodna w fazie natywnej Wyróżnia się obszar prawidłowego miąższu wątroby, obszar

krwiaka śródwątrobowego i zewnętrznie poło-żony, obszar krwiaka podtorebkowego. W fazie tętniczej badania prawidłowy miąższ wątroby wzmacnia się do 67,1jH. Krwiak śródwątrobowy wzmacnia się nieznacznie (31,5 jH) a krwiak podtorebkowy (36m4jH). Grubość krwiaka podtorebkowego wynosi 3,2cm.

Pozostałe narządy jamy brzusznej bez zmian Prawidłowe obrazowanie aorty brzusznej i jej odgałęzień.

Prawa tętnica nerkowa wykazuje wczesny podział (po 1,2cm), dolny biegun lewej nerki naczynia dodatkowa tętnica. Pień trzewny oddaje 3 gałęzie: krótka (1,4cm) jest tętnica wątrobowa wspólna

W 12 dobie leczenia (29.03.2010) wykonano Tk jamy W 12 dobie leczenia (29.03.2010) wykonano Tk jamy brzusznejbrzusznej

Wątroba powiększona w całości 25,8cm x 11,1cm x 22,2cm, niejednorodna w fazie natywnej

Wyróżnia się obszar prawidłowego miąższu wątroby, obszar krwiaka śródwątrobowego i zewnętrznie poło-żony, obszar krwiaka podtorebkowego. W fazie tętniczej badania prawidłowy miąższ wątroby wzmacnia się do 67,1jH. Krwiak śródwątrobowy wzmacnia się nieznacznie (31,5 jH) a krwiak podtorebkowy (36m4jH). Grubość krwiaka podtorebkowego wynosi 3,2cm.

Pozostałe narządy jamy brzusznej bez zmian Prawidłowe obrazowanie aorty brzusznej i jej odgałęzień.

Prawa tętnica nerkowa wykazuje wczesny podział (po 1,2cm), dolny biegun lewej nerki naczynia dodatkowa tętnica. Pień trzewny oddaje 3 gałęzie: krótka (1,4cm) jest tętnica wątrobowa wspólna

1 – przed kontrastem, 2, 3 – po kontraście

1 – przed kontrastem, 2, 3 – po kontraście

1)

3)2)

LeczenieLeczenieLeczenieLeczenie W 20 dobie (6.04.10) leczenia pacjentka prze-W 20 dobie (6.04.10) leczenia pacjentka prze-

kazana do macierzystego szpitala (hospitalizacja kazana do macierzystego szpitala (hospitalizacja 6.04-15.04.2010r)6.04-15.04.2010r)

Badania laboratoryjne: Hb 9,1g%, leukocyty 8850, płytki krwi 328000, APTT 32,2s, TT 17,8s, INR 0,98 D-dimer 7040ng/ml, Bilirubina 1,44mg%, AST 43U/I, ALT 50U/I, PCT 0,75ng/ml, CRP 85,2 mg/l

USG jamy brzusznej: wątroba nie jest powiększona, z prawidłową echogennością, bez widocznych zmian ogniskowych. W jamie otrzewnowej w zachyłku Morisona i okołowątrobowo widoczny jest niejednorodny obszar o niskiej echogenności mogący odpowiadać obecności krwiaka.

W 20 dobie (6.04.10) leczenia pacjentka prze-W 20 dobie (6.04.10) leczenia pacjentka prze-kazana do macierzystego szpitala (hospitalizacja kazana do macierzystego szpitala (hospitalizacja 6.04-15.04.2010r)6.04-15.04.2010r)

Badania laboratoryjne: Hb 9,1g%, leukocyty 8850, płytki krwi 328000, APTT 32,2s, TT 17,8s, INR 0,98 D-dimer 7040ng/ml, Bilirubina 1,44mg%, AST 43U/I, ALT 50U/I, PCT 0,75ng/ml, CRP 85,2 mg/l

USG jamy brzusznej: wątroba nie jest powiększona, z prawidłową echogennością, bez widocznych zmian ogniskowych. W jamie otrzewnowej w zachyłku Morisona i okołowątrobowo widoczny jest niejednorodny obszar o niskiej echogenności mogący odpowiadać obecności krwiaka.

LeczenieLeczenieLeczenieLeczenie Kontrolne TK brzuchaKontrolne TK brzucha 4.05.2010 (7 tyg. od zacho-4.05.2010 (7 tyg. od zacho-

rowania)rowania) Badanie wykazuje podtorebkowo w obrębie wątro-by

obecność osełkowatej przestrzeni dochodzącej do grubości 35mm o niejednorodnej gęstości, obraz ewolucji krwiaka podtorebkowego.

Zarysy wątroby nieregularne, postrzępione z obecnością wnikającego płynu w obręb wątroby, obraz wtórnych zmian wątroby po przebytej embolizacji.

Poza tym narządy miąższowe nie wykazują zmian Płyn w prawej jamie opłucnowej do grubości 50mm,

zmiany niedomowe w dolnej części płuca prawego.

Kontrolne TK brzuchaKontrolne TK brzucha 4.05.2010 (7 tyg. od zacho-4.05.2010 (7 tyg. od zacho-rowania)rowania)

Badanie wykazuje podtorebkowo w obrębie wątro-by obecność osełkowatej przestrzeni dochodzącej do grubości 35mm o niejednorodnej gęstości, obraz ewolucji krwiaka podtorebkowego.

Zarysy wątroby nieregularne, postrzępione z obecnością wnikającego płynu w obręb wątroby, obraz wtórnych zmian wątroby po przebytej embolizacji.

Poza tym narządy miąższowe nie wykazują zmian Płyn w prawej jamie opłucnowej do grubości 50mm,

zmiany niedomowe w dolnej części płuca prawego.

WnioskiWnioskiWnioskiWnioski

1.1. Szybkie rozwiązanie poroduSzybkie rozwiązanie porodu2.2. Leczenie w oddziale intensywnej terapii – Leczenie w oddziale intensywnej terapii –

szybki rozwój HELLPszybki rozwój HELLP3.3. Wczesna i prawidłowa diagnostyka pęk-nięcia Wczesna i prawidłowa diagnostyka pęk-nięcia

wątrobywątroby4.4. Zastosowanie embolizacji tętnicy wątro-Zastosowanie embolizacji tętnicy wątro-

bowejbowej5.5. Intensywna terapia pooperacyjna – SUKCESIntensywna terapia pooperacyjna – SUKCES

Pęknięcie wątroby z współistniejącą ciężką Pęknięcie wątroby z współistniejącą ciężką trombocytopenią - trombocytopenią - 50% śmiertelność matek50% śmiertelność matek (Deepak J. Lancet 2010, 375,594-605)(Deepak J. Lancet 2010, 375,594-605)

1.1. Szybkie rozwiązanie poroduSzybkie rozwiązanie porodu2.2. Leczenie w oddziale intensywnej terapii – Leczenie w oddziale intensywnej terapii –

szybki rozwój HELLPszybki rozwój HELLP3.3. Wczesna i prawidłowa diagnostyka pęk-nięcia Wczesna i prawidłowa diagnostyka pęk-nięcia

wątrobywątroby4.4. Zastosowanie embolizacji tętnicy wątro-Zastosowanie embolizacji tętnicy wątro-

bowejbowej5.5. Intensywna terapia pooperacyjna – SUKCESIntensywna terapia pooperacyjna – SUKCES

Pęknięcie wątroby z współistniejącą ciężką Pęknięcie wątroby z współistniejącą ciężką trombocytopenią - trombocytopenią - 50% śmiertelność matek50% śmiertelność matek (Deepak J. Lancet 2010, 375,594-605)(Deepak J. Lancet 2010, 375,594-605)

Dziękuję za uwagęDziękuję za uwagęDziękuję za uwagęDziękuję za uwagę