E-mail*

Wartość*Nazwa towaru (opis, numer IMEI telefonu lub numer karty SIM)*

Numer telefonu*

* Nieobowiązkowe1 uzupełnić, gdy równocześnie zawarto umowę o świadczenie usług (w tym aneks) i umowę sprzedaży2 uzupełnić, gdy zawarto samodzielną umowę sprzedaży3 uzupełnić, gdy zawarto samodzielną umowę o świadczenie usług telekomunikacyjnych (w tym aneks)4 uzupełnić, gdy inne

Ilość*

Numer konta abonenta

Formularz odstąpienia od umowy/ów

Numer rachunku bankowego

Adres Konsumenta

Lp. Cena*

Imię i nazwisko Konsumenta

1)1 umowy o świadczenie usługi telekomunikacyjnych (nr

Przeksięgować na poczet moich przyszłych należności wobec T-Mobile związanychz moim numerem konta abonenta

2)2 umowy sprzedaży urządzenia (faktura/y VAT nr

Przekazem pocztowym na nazwisko i adres

Ulica

Przelewem bankowym na numer

urządzenia (faktura/y VAT nr

Imię i nazwisko/nazwa właściciela rachunku bankowego

Kod / miejscowość

Adresat:T-Mobile Polska S.A.Sekcja Obsługi Zwrotówul. Poznańska 25105-850 Ołtarzew

)

Data zawarcia umowy

Niniejszym odstępuję od) i umowy sprzedaży

)

3)3 umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych (nr )

4)4

Zwrotu opłat proszę dokonać (do wyboru jedna z poniższych form):

Data i podpis Konsumenta