Formularz DKV do zamawiania DKV Viacard oraz Telepass (opłaty drogowe Włochy)

Adres mailowy do odesłania zamówienia: info-vtpl@dkv-euroservice.com

A) ZAMÓWIENIE DKV VIACARD:

Niniejszym zamawiam ________________ szt.

Składając zamówienie po raz pierwszy, należy podpisać „Wytyczne DKV dotyczące zamawiania i użytkowania kart Viacard/DKV”, a następnie odesłać podpisany oryginał do DKV!

B) ZAMÓWIENIE TELEPASS:

Niniejszym zamawiam ________________ szt.

Składając zamówienie po raz pierwszy, należy podpisać „Wytyczne DKV dotyczące zamawiania i użytkowania urządzeń Telepass”, a następnie odesłać podpisany oryginał do DKV!

Ponieważ do każdego zamawianego urządzenia Telepass musi być przyporządkowana ważna karta DKV Viacard, upoważniamy serwis DKV do wystawienia w razie potrzeby dodatkowych kart DKV Viacard, tak aby łączna liczba kart Viacard będących w posiadaniu zamawiającej firmy odpowiadała łącznej liczbie używanych przez nią urządzeń Telepass.

DKV EURO SERVICE GmbH + Co. KG Balcke-Dürr-Allee 3 | D-40882 Ratingen | Tel. +49 (0)2102 5518-0 | Fax +49 (0)2102 5518-192 | www.dkv-euroservice.comKostenfreie Service Hotline 0800 - 358 358 3 (aus Deutschland)USt. ID-Nr. DE 119 375 450 | Sitz Ratingen | Amtsgericht Düsseldorf HRA 4053persönlich haftende Gesellschafterin Verwaltungsgesellschaft DKV EURO SERVICE mbH | Sitz Ratingen | Amtsgericht Düsseldorf HRB I703Geschäftsführung: Dr. Alexander Hufnagl | Dr. Werner Grünewald

.............................................. ................................................................................................................................................................ ...........................................................................................................Data Nazwiska wszystkich osób składających podpis należy wpisać drukowanymi literami Prawnie wiążący podpis wnioskodawcy/wnioskodawców

Best

ells

chei

n_D

KV

_VIA

-TEL

E_IT

_D_P

L_03

.201

7

Dla każdego pojazdu, który zostanie wyposażony w urządzenie Telepass, należy wypełnić pola w poniższej tabeli!

Przy więcej niż 10 pojazdach należy załączyć kolejną tabelę!

Nr. Nr rejestracyjny pojazduKraj zarejestro-wania pojazdu

Norma EURO

1

2

3

4

5

Nr. Nr rejestracyjny pojazduKraj zarejestro-wania pojazdu

Norma EURO

6

7

8

9

10

Dane klienta (należy czytelnie wpisać wszystkie dane) Adres wysyłkowy (jeśli jest inny niż podany)

Firma

Ulica, nr domu

Kod pocztowy, miejscowość

Kraj

Osoba do kontaktu

Telefon

Numer klienta

Firma

Ulica, nr domu

Kod pocztowy, miejscowość

Kraj

Osoba do kontaktu

Telefon

Faks

E-Mail