F169 sz niekorzystne-nastepstwa_zwiazane_ze_znieczuleniem_przewodowym
-
Upload
polanest -
Category
Health & Medicine
-
view
3 -
download
0
Transcript of F169 sz niekorzystne-nastepstwa_zwiazane_ze_znieczuleniem_przewodowym
GINEKOLOGICZNO – POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań
F169-Sz
Wydanie 1 Strona 1 z 2
Ankieta dotycząca niekorzystnych następstw związanych ze znieczuleniem przewodowym ZA 12.1
Imię i nazwisko pacjentki:
Nr księgi głównej:
Rodzaj niekorzystnego następstwa znieczulenia TAK Nieskuteczne znieczulenie przewodowe Wymagające wykonania znieczulenia ogólnego
Wymagające podania dodatkowo leków dożylnie Wynikające z przedłużenia operacji Wynikające ze zmiany zakresu lub/i rodzaju operacji Inne:
Anafilaksja na leki użyte podczas znieczulenia Prawdopodobnie, na jaki lek: ………………………………………………………………………………………………………………………
Reakcje ze strony układu krążenia Zatorowość - powietrze, skrzeplina, żylna albo tętnicza
Istotny (ponad 30% od wartości wyjściowej, trwający ponad 15 minut i wymagający podania leku presyjnego) spadek ciśnienia tętniczego
Istotna (ponad 30% od wartości wyjściowej, trwająca ponad 3 minuty i wymagająca podania leków) bradykardia
Istotna (ponad 30% od wartości wyjściowej, trwająca ponad 3 minuty i wymagająca podania leków) tachykardia
Zaburzenia rytmu serca (trwające ponad 3 minuty i wymagające podania leków lub interwencji)
Inne: Reakcje ze strony układu oddechowego Aspiracja treści pokarmowej
Wymagająca interwencji duszność wynikająca ze zbyt wysokiej blokady centralnej
Inne: Reakcje ze strony układu pokarmowego Nudności
Wymioty Inne:
Reakcje ze strony układu nerwowego Hipotermia (ciepłota wewnętrzna poniżej 36oC)
Ból głowy Popunkcyjny ból głowy Aseptyczne zapalenie opon mózgowych i rdzenia kręgowego
Inne: Reakcje związane z określonymi czynnikami Uszkodzenie:
- rdzenia kręgowego - przejściowe albo trwałe - naczyń w miejscu wykonywania blokady
Infekcja w obrębie: - skóry i tkanki podskórnej - struktur kręgosłupa i struktur rdzenia
kręgowego
Krwiak: - skóry i tkanki podskórnej - struktur kręgosłupa i struktur rdzenia
kręgowego
Hipotermia (ciepłota wewnętrzna poniżej 36oC)
Zatrzymanie krążenia Zgon
GINEKOLOGICZNO – POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań
F169-Sz
Wydanie 1 Strona 2 z 2
Ankieta dotycząca niekorzystnych następstw związanych ze znieczuleniem przewodowym ZA 12.1
Imię i nazwisko pacjentki:
Nr księgi głównej:
Szczegółowy opis okoliczności znieczulenia:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Opis zdarzenia:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data:…………………………………………… Godzina: …………………………… Pieczęć i podpis lekarza: