GINEKOLOGICZNO – POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań

F169-Sz

Wydanie 1 Strona 1 z 2

Ankieta dotycząca niekorzystnych następstw związanych ze znieczuleniem przewodowym ZA 12.1

Imię i nazwisko pacjentki:

Nr księgi głównej:

Rodzaj niekorzystnego następstwa znieczulenia TAK Nieskuteczne znieczulenie przewodowe Wymagające wykonania znieczulenia ogólnego

Wymagające podania dodatkowo leków dożylnie Wynikające z przedłużenia operacji Wynikające ze zmiany zakresu lub/i rodzaju operacji Inne:

Anafilaksja na leki użyte podczas znieczulenia Prawdopodobnie, na jaki lek: ………………………………………………………………………………………………………………………

Reakcje ze strony układu krążenia Zatorowość - powietrze, skrzeplina, żylna albo tętnicza

Istotny (ponad 30% od wartości wyjściowej, trwający ponad 15 minut i wymagający podania leku presyjnego) spadek ciśnienia tętniczego

Istotna (ponad 30% od wartości wyjściowej, trwająca ponad 3 minuty i wymagająca podania leków) bradykardia

Istotna (ponad 30% od wartości wyjściowej, trwająca ponad 3 minuty i wymagająca podania leków) tachykardia

Zaburzenia rytmu serca (trwające ponad 3 minuty i wymagające podania leków lub interwencji)

Inne: Reakcje ze strony układu oddechowego Aspiracja treści pokarmowej

Wymagająca interwencji duszność wynikająca ze zbyt wysokiej blokady centralnej

Inne: Reakcje ze strony układu pokarmowego Nudności

Wymioty Inne:

Reakcje ze strony układu nerwowego Hipotermia (ciepłota wewnętrzna poniżej 36oC)

Ból głowy Popunkcyjny ból głowy Aseptyczne zapalenie opon mózgowych i rdzenia kręgowego

Inne: Reakcje związane z określonymi czynnikami Uszkodzenie:

- rdzenia kręgowego - przejściowe albo trwałe - naczyń w miejscu wykonywania blokady

Infekcja w obrębie: - skóry i tkanki podskórnej - struktur kręgosłupa i struktur rdzenia

kręgowego

Krwiak: - skóry i tkanki podskórnej - struktur kręgosłupa i struktur rdzenia

kręgowego

Hipotermia (ciepłota wewnętrzna poniżej 36oC)

Zatrzymanie krążenia Zgon

GINEKOLOGICZNO – POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań

F169-Sz

Wydanie 1 Strona 2 z 2

Ankieta dotycząca niekorzystnych następstw związanych ze znieczuleniem przewodowym ZA 12.1

Imię i nazwisko pacjentki:

Nr księgi głównej:

Szczegółowy opis okoliczności znieczulenia:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Opis zdarzenia:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data:…………………………………………… Godzina: …………………………… Pieczęć i podpis lekarza: