日本航空機操縦士協会 会員の皆さまへ

２０２０年（令和２年）２月２１日（金）（中途加入も可能です。詳細は取扱代理店までお問合わせください。）株式会社ＪＡＬＵＸ保険サービス２０２０年（令和２年）３月１日午後４時から１年間口座振替（ ２０２０年（令和２年）年５月より毎月２７日に引き落とし）※金融機関が休業日の場合は、翌営業日 ※株式会社アプラスより集金代行いたします毎月２０日締め、翌月１日変更

■お申込締切日

■お申込先■保険期間（ご契約期間）■保険料払込方法

■中途加入および期中の変更

公益社団法人日本航空機操縦士協会

ケガや病気で仕事ができない間、最長６８才まで補償を継続して

受けることができます

国内・国外を問わず補償します

安心して働いていただくために

団体長期障害所得補償保険制度・この制度は、私たちが病気やケガによって長期にわたり仕事ができなくなった場合に、私たちの収入を補償する制度です。・タイプＧ、 にご加入の場合、最長６８才まで就業障害による収入減少を補償します。

団体総合補償制度・病気、ケガ、賠償責任などのさまざまなニーズに対応し、皆さまの健康を応援します。・がん保険・医療保険は、ご家族のみでも加入できます。

制度その１

制度その２

（団体総合生活補償保険 傷害補償（ ＆ 型）特約、がん補償特約、疾病補償特約セット）

（団体総合生活補償保険 傷害補償（ ＆ 型）特約・所得補償特約セット 、 団体長期障害所得補償保険）

団体割引 ％適用で加入しやすい保険です

最長６８才 タイプＧ、 までの収入減少を補償します！８才まで補償

団体割引％

＜ ご注意 ＞今年度は商品改定による料率改定に伴い、保険料が変更となっております。昨年度に引き続き加入される場合でも、必ずパンフレットおよび加入申込票記載の保険料をご確認ください。

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団体保険のご案内 目次

団体保険

団体長期障害所得補償保険制度

団体長期障害所得補償保険制度 ２１．長期型所得補償保険 ３

２．長期型所得補償保険（６８才タイプ） ４３．短期型所得補償保険 ５○加入資格・お申込み方法 ６

団体総合補償制度

団体総合補償制度４．傷害保険５．がん保険６．医療保険○加入資格・お申込み方法

Ｑ＆ コーナー記入例 【新規でご加入される方】記入例 【継続加入で契約内容を変更される方】

団体長期障害所得補償保険制度＜長期型所得補償保険＞●健康状態告知についてのご案内・健康状態告知書質問事項回答欄の解説・健康状態告知書質問事項および健康状態告知書質問事項回答欄記入要領団体総合補償制度

●健康状態告知についてのご案内・健康状態告知書質問事項回答欄（被保険者ご本人用）の解説・健康状態告知書質問事項および健康状態告知書質問事項回答欄（被保険者ご本人用）記入要領団体長期障害所得補償保険制度＜長期型所得補償保険＞

●団体長期障害所得補償保険サービスのご案内団体総合補償制度

●団体総合生活補償保険サービスのご案内

お支払いする保険金のご説明

長期型所得補償保険（団体長期障害所得補償保険）傷害保険（ケガに関する補償）医療保険（疾病に関する補償）がん保険（がんに関する補償）短期型所得補償保険（所得の補償）

重要事項のご説明

長期型所得補償保険（団体長期障害所得補償保険）傷害保険・医療保険・がん保険・短期型所得補償保険（団体総合生活補償保険（ 型）

もし、長期間働けなくなったら…

団体長期障害所得補償保険制度

ケガや病気の時に失う所得

健康保険の傷病手当金標準報酬月額の３分の２

最長 か月障害厚生年金等（該当者のみ）

年

収 月

収

年次有給休暇

賞

与

ぽっかり空いたこの部分！生活費に教育費、住宅ローンは？月収の減額や賞与のカット、更に治療費・リハ

ビリ費など療養に必要な支出がかさむだけでなく、住宅ローン・教育費・生活費など日常生活を営む上で必要なお金は休職前と同様にかかり、家計をひっ迫させる大きな要因になります。

ご家族の安心な暮らしを維持するために、あなたはすでに準備をされていますか？

■休職後の収入ダウンは想像以上のものです。

そこで、ＪＡＰＡの「長期型所得補償保険」および「短期型所得補償保険」をおすすめします！

ケガや病気により仕事ができなくなった場合（ロス・オブ・ライセンス）に、短期 最長で１年間 から長期 最長で６８才 まで私たちの収入を補償する制度です。

短期型所得補償保険にのみご加入の場合

長期型所得補償保険にのみご加入の場合

⇒短期の所得喪失リスクに備えることができますが、長期に渡ってのリスクは補償できません。

⇒長期の所得喪失リスクに備えることができますが、短期のリスクは補償できません。

免責期間（３０日間）

長期型所得補償てん補期間：最長６０才まで （Ｆは６５才、Ｈは６８才まで）

免責期間（３９５日間）

【タイプＤ、 、 】

【ＡＡタイプ】

短期型所得補償てん補期間：最長１年

【タイプ 】

短期＋長期の組み合わせでロス・オブ・ライセンスに備えましょう

働きによる収入の減少・喪失

医療の高度化等により、日本人の寿命は今までになく延び、私たちが６０才以前に死亡するリスクは減少の傾向にあります。しかしその反面、療養が長期化するケースや障害が残り今までと同じように働くことができないケースの増加が問題になっています。長期間にわたって治療を受けたり、リハビリを行っている間に所得が減少し住宅ローンが払えない、子どもの学費が払えないなど、「生きること」をしっかりと支えるための対策が必要です。

■ 生活保護を受ける理由傷病による収入の減少・喪失貯金等の減少・喪失

その他

生活保護を開始する理由は傷病によるものが大きい

％ ％ ％％＜出典：厚生労働省

「平成 年度 厚生統計要覧」より引受保険会社作成＞

「生きること」を支えるために…

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ケガや病気により、免責期間※を超えても仕事ができない状態が続いている場合に、最長で６８才まで所得を補償します。 ※免責期間とは、補償の対象とならない期間をいいます。

一部復職していても収入が ％超減少している場合にはその減少割合に応じて継続して補償します。（タイプＡ・Ｄは最長６０才まで、タイプＦは最長６５才まで、タイプＧ・Ｈは最長６８才まで）詳しくはＱ＆ＡコーナーのＱ２をご覧ください。（ 年度ご契約より、地上職での所得の取扱いの明確化を実施）※保険金は非課税です。所得税および住民税の対象となりません。

ケガや病気の発生が、国内外を問わず、また業務中･業務外を問わず、２４時間補償します。

最長６８才まで補償！（タイプＧ、Ｈ）

一部復職後（地上職への復職を含む）も補償

国内外・業務中･業務外を問わず補償

長期型所得補償保険

■ タイプＡ 、 、 、Ｇ、Ｈ ※いずれか１タイプをご選択ください

全タイプに天災危険補償特約がセットされていますので、万一のときも安心です。さらにＤ・Ｆ・ ・ タイプには精神障害補償特約がセットされ、うつ病等の精神障害による就業障害を最長２年まで補償します。

全タイプに天災危険補償特約をセット、さらにタイプ ・ ・ ・ は精神障害も補償！

長期型所得補償保険（団体長期障害所得補償保険）１

●記載の保険料は団体割引１５％を適用しています。※記載の保険料は男性の保険料です。女性の保険料については、取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。

●年令は、２０２０年（令和２年）３月１日時点の満年令です。※保険料は継続時の満年令に応じた保険料に変更となりますので、ご注意ください。【タイプＡ・Ｄ】てん補期間は、６０才に達した日（※）までか３年間のいずれか長い期間となります。

（※）６０才に達した日とは、６０才の誕生日の前日となります。【タイプ Ｆ 】てん補期間は、６５才に達した日（※）までか３年間のいずれか長い期間となります。

（※）６５才に達した日とは、６５才の誕生日の前日となります。【タイプ ・ 】てん補期間は、 ６８才に達した日（※）までか３年間のいずれか長い期間となります。

（※）６８才に達した日とは、６８才の誕生日の前日となります。

【口数決定の目安】保険金（月額）１口５万円で、最高１０口までご加入いただけます。口数×５万円×１２が年収の５０％以内になるように設定してください。

補償内容と月払保険料タイプ Ａ Ｄ Ｆ

てん補期間 65才まで

免責期間 免責期間365日（1年）

免責期間395日（1年30日）

免責期間395日（1年30日）

特 約 ☆天災危険補償特約☆天災危険補償特約☆精神障害補償特約（てん補期間：2年）

☆天災危険補償特約☆精神障害補償特約（てん補期間：2年）

年令

20才-24才 364円 392円 402円25才-29才 375円 412円 427円30才-34才 401円 443円 469円35才-39才 482円 534円 579円40才-44才 694円 765円 872円45才-49才 935円 1,028円 1,282円50才-54才 1,094円 1,194円 1,849円55才-59才 1,088円 1,201円 2,084円60才-64才 ― ― 2,049円

保険金月額5万円（1口あたり）の月払保険料　※男性のみ

60才まで

※補償内容および保険金をお支払いできない主な場合については、「お支払いする保険金のご説明」をご確認ください。

POINT

1POINT

2

POINT

3POINT

4

保険期間： 年、団体割引 ％

＜ご注意ください＞タイプＢ、Ｃ、Ｅにつきましては、満期をもって「新規募集」の取扱いを中止させていただきます。すでにご加入の方のみ、同一タイプでの継続は可能です。保険料等の詳細につきましては取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。

＜最長６８才まで＞長期型所得補償保険（団体長期障害所得補償保険）２

長期型所得補償保険：タイプＧ（団体長期障害所得補償保険）

年

収月

収就業障害発生

賞

与年次有給休暇

支払開始

健康保険の傷病手当金標準報酬月額の 分の

最長 か月

毎月、 口あたり５万円を

お支払いします

免責期間※1

（ 日間）

一部復職

毎月、 口あたり５万円を

お支払いします 回 復 所 得

毎月、所得の喪失率に応じて保険金をお支払いします

所得喪失率 ％超の場合）

てん補期間※2 ：最長で ８才まで毎月の所得を補償＊精神障害による就業障害のてん補期間は２年間となります。

※1：免責期間とは、補償の対象とならない期間をいいます※2：てん補期間とは、保険金をお支払いする限度日数で免責期間終了日の翌日からその日を含めて協定書に記載された期間をいいます。

【イメージ図】

最長 才まで補償するタイプをご用意しました

補償内容と月払保険料

タイプてん補期間

免責期間 免責期間90日 免責期間395日（1年30日）

特 約☆天災危険補償特約☆精神障害補償特約（てん補期間：2年）

☆天災危険補償特約☆精神障害補償特約（てん補期間：2年）

年令20才-24才 575円 407円25才-29才 599円 435円30才-34才 654円 479円35才-39才 845円 601円40才-44才 1,272円 921円45才-49才 1,947円 1,401円50才-54才 2,842円 2,133円55才-59才 3,855円 2,768円60才-64才 4,125円 2,544円65才-67才 4,026円 3,027円

68才まで

保険金月額5万円（1口あたり）の月払保険料　※男性のみ

保険期間： 年、団体割引 ％

【タイプ変更時のご注意事項】１．補償内容を拡大するタイプ変更される場合は、健康状態の再告知が必要です。２．タイプ変更された時期、身体障害の発生時期および就業障害の発生の時期によって、保険金のお支払いは以下の

ようになります。

※上記はお支払いの一例となります。詳細は取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。

※補償内容および保険金をお支払いできない主な場合については、「お支払いする保険金のご説明」をご確認ください。

＜例１＞ ＜例２＞身体障害の発生時期 タイプ変更後の保険契約の始期日以前 タイプ変更後の保険契約の始期日以降

お支払い条件 ６５才満了 変更前 ６８才満了 変更後

＜ご注意ください＞タイプＧは「短期型所得補償保険」と組み合わせて加入される場合、補償が重複し、保険料が無駄になる場合があります。

就業障害発生の 年前

身体障害発生＜例１＞

身体障害発生＜例２＞

タイプ変更（補償の拡大）

就業障害発生

タイプ （ 才満了） タイプ （ ８才満了）

5 6

就業中の事故によるケガのため、事故の発生の日からその日を含めて１８０日以内に死亡した場合に傷害死亡保険金、所定の後遺障害が発生した場合に傷害後遺障害保険金をお支払いします。（所得補償特約のご加入タイプに関わらず保険金額は 万円が限度となります。）

POINT

1POINT

2 国内外を問わず、また業務中･業務外を問わずケガや病気により、免責期間※を超えても仕事ができない状態が続いている場合に最長で 年間、所得を補償します。

POINT

3

お仕事中のケガによる死亡も補償（通勤途上を含みます）

所得補償部分については、国内外･業務外を問わず補償！

短期型所得補償保険

短期型所得補償保険と長期型所得補償保険の「タイプＤ・ ・ 」の組合せでご加入いただくと、長期型所得補償保険の免責期間※をカバーできますので、手厚い補償が得られます。※免責期間とは、補償の対象とならない期間をいいます。

長期型所得補償保険（団体長期障害所得補償保険）との組合せにより、手厚い補償が得られます！

就業障害発生

年

収月

収

賞

与

年次有給休暇

支払開始

健康保険の傷病手当金標準報酬月額の 分の

最長 か月

毎月、 口あたり５万円を

お支払いします

免責期間※1 日間

てん補期間※2 ： 最長で１年間、毎月の所得を補償

※1：免責期間とは、補償の対象とならない期間をいいます。※2：てん補期間とは、保険金をお支払いする、免責期間終了日の

翌日からその日を含めて保険証券に記載された期間をいいます。

就業中の事故によるケガで死亡した場合は、傷害死亡保険金： 万円をお支払いします。（後遺障害が発生した場合は、その程度に応じて傷害後遺障害保険金をお支払いします。）＊死亡した場合には、所得補償保険金はお支払いできません。

短期型所得補償保険（傷害補償 ＆ 型 特約・所得補償特約セット団体総合生活補償保険）３

保険期間： 年、てん補期間： 年、職種級別： 級、団体割引 ％

■ タイプ ～

●記載の保険料は、団体割引１５％を適用しています。●年令は、２０２０年（令和２年）３月１日時点の満年令です。※保険料は継続時の満年令に応じた保険料に変更となりますので、ご注意ください。●記載の保険料は被保険者（本人）の職種級別によって異なります。上記は職種級別３級の場合の保険料です ３級：航空機乗務員など 。 告知していただいたご職業・職務が事実と反する場合、ご契約を解除し、保険金をお支払いできない場合がありますのでご注意ください。

●所得補償特約には骨髄採取手術に伴う入院補償特約（所得補償特約用）が自動セットされます（初年度契約については１年の待機期間があります）。

【保険金額決定の目安】 保険金額が年収（ か月）の５０％以内になるように設定してください。

補償内容と月払保険料

短期型所得補償保険：（傷害補償 ＆ 型 特約・所得補償特約セット団体総合生活補償保険）

※補償内容および保険金をお支払いできない主な場合については、「お支払いする保険金および費用保険金のご説明」をご確認ください。

●傷害死亡・後遺障害保険金については、所得補償特約のご加入タイプにかかわらず保険金額

万円となります。

所得補償特約 （免責期間： 日間 特約：航空機乗組員特約（所得補償特約用）セット）

傷害死亡・後遺障害補償 （就業中のみの傷害危険補償 事業主・役員・従業員 特約セット）

傷害死亡・後遺障害保険金額 100万円

タイプ

年令/保険金額 5万円 10万円 15万円 20万円 25万円 30万円 35万円 40万円 45万円 50万円

20才-24才 280円 520円 770円 1,010円 1,260円 1,500円 1,750円 1,990円 2,240円 2,480円25才-29才 320円 600円 890円 1,170円 1,460円 1,740円 2,030円 2,310円 2,600円 2,880円30才-34才 400円 760円 1,130円 1,490円 1,860円 2,220円 2,590円 2,950円 3,320円 3,680円35才-39才 510円 990円 1,470円 1,950円 2,430円 2,910円 3,390円 3,870円 4,350円 4,830円40才-44才 670円 1,310円 1,950円 2,590円 3,230円 3,870円 4,510円 5,150円 5,790円 6,430円45才-49才 810円 1,590円 2,370円 3,150円 3,930円 4,710円 5,490円 6,270円 7,050円 7,830円50才-54才 960円 1,890円 2,820円 3,750円 4,680円 5,610円 6,540円 7,470円 8,400円 9,330円55才-59才 1,040円 2,040円 3,050円 4,050円 5,060円 6,060円 7,070円 8,070円 9,080円 10,080円60才-64才 1,090円 2,150円 3,210円 4,270円 5,330円 6,390円 7,450円 8,510円 9,570円 10,630円

月払保険料

【イメージ図】

※ご加入内容の変更または継続しない旨のお申し出のない限り、短期型所得補償保険（所得補償特約セット団体総合生活補償保険）については満６４才まで長期型所得補償保険（団体長期障害所得補償保険）については、ご加入時満６７才（タイプＡ・Ｄの場合は５９才、タイプＦは満６４才）まで保険契約の満了する日と同一内容で継続加入のお取扱いをいたします。この場合、継続後の保険料は継続日現在の被保険者の年令および保険料率によって計算されます。（ご注意）保険金請求事故が多発した場合などについて、ご継続を中止させていただくことがあります。

＜既にご加入の契約（他の保険会社等を含みます）を解約して、当制度に新たに加入する場合のご注意＞●健康状態告知と始期前発病の取扱いについて新規ご加入の取扱いとなりますので、加入時点での健康状態を再度告知いただきます。長期型所得補償保険については、新規加入日から か月以内に就業障害になった場合、就業障害の原因となった身体障害について、新規加入日前か月以内に、医師等の治療、診察、診断を受けたとき、治療のために服薬していたとき、または、通常は医師に診察を受けるような症状が現れていたときは保険金をお支払いできませんのでご注意ください。

＜既にご加入の契約（他の保険会社等を含みます）がある場合のご注意＞●重複契約と保険金額設定超過の場合のご注意被保険者またはそのご家族が加入されている他の保険契約等（異なる保険種類の特約や引受保険会社以外の保険契約または共済契約を含みます）により、既に被保険者について同種の補償がある場合、補償が重複し、保険料が無駄になることがあります。補償が重複すると、補償の対象となる事故について、どちらの保険契約からでも補償されますが、いずれか一方の保険契約からは保険金が支払われない場合があります。補償内容の差異や保険金額等を確認し、契約の要否をご判断のうえ、ご加入ください。複数あるご契約のうち、これらの補償が１つのご契約のみにセットされている場合、契約を解約したとき等は、補償がなくなることがありますのでご注意ください。重複契約において、それぞれの保険契約または共済契約の支払責任額 ＊１ の合計額が、平均月間所得額 ＊２ に所得喪失率を乗じた額を超えるときは、その部分について保険金が支払われない場合があります。詳細は、「お支払いする保険金のご説明」にてご確認ください。＊１ 他の保険契約等がないものとして算出した支払うべき保険金または共済金の額をいいます。＊２ 被保険者の就業障害が開始した日の属する月の直前 か月について、以下のとおり計算した額をいいます。ただし、就業規則等に基づく出産・育児または介護を目的と

した休業を取得していたことにより所得が減少していた場合等は、客観的かつ合理的な方法により計算します。

※１給与所得、事業所得または原稿料等の雑所得に係る税引き前の収入で、利子所得、配当所得、不動産所得等は含みません。就労の有無にかかわらず得られる役員報酬等がある場合にはこれも含みません。

※２被保険者が事業所得者の場合は、その事業に要する経費のうち、接待交際費・旅費交通費などをいいます。

新規加入の場合加入申込票・団体口座振替依頼書に必要事項をご記入・ご署名のうえ、ご提出ください。継続加入の場合：①加入内容に変更がない場合特にお申し出のない場合、前年度と同一補償内容にて継続扱とさせていただきますので、加入申込票のご提出は不要です。

②条件変更により 「加入口数」・「タイプ変更」等 を希望される場合加入申込票に必要事項をご記入・ご署名のうえ、ご提出ください。条件変更が以下の場合は、健康状態の再告知が必要となります。・加入口数の増口・免責期間の短期化（免責期間１年３０日（Ｄタイプ）→免責期間１年（Ａタイプ）への変更等）・てん補期間の長期化（タイプＦ、Ｇ、Ｈへの変更）・精神障害補償特約セットタイプへの変更・特定疾病等補償対象外の条件を変更する場合

脱退の場合：加入申込票の脱退に○印・ご署名のうえ、ご提出ください。※JAPAを退会した場合は、「脱退」としてご提出ください。

お申込み方法

加入資格公益社団法人日本航空機操縦士協会の会員（準会員・賛助会員を除く）ご本人で、パイロット業務による勤労所得がある、２０２０年（令和２年）３月１日において２０才以上６７才（短期型所得補償保険のタイプ の方は６４才、長期型所得補償保険のタイプＡ・Ｄの方は５９才、タイプＦの方は６４才、タイプＧ・Ｈの方は６７才）以下の方

平均月間所得額 ＝年間総収入額※１ － 働けなくなったことにより支出を免れる金額※２

か月

（加入口数減口・免責期間の長期化の場合、告知は不要です。）

7 8

7､828

3､108 2,863 2,414

6,155

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

8,000

9,000

１人室 ２人室 ３人室 ４人室 平均

団体総合補償制度ご存知ですか？

そこで、ＪＡＰＡの「団体総合補償制度」をおすすめします！

病気・ケガ・賠償責任などさまざまなニーズに対応し、皆さまの健康を応援する制度です。

＊平成 年 厚生労働省「患者調査 疾病別の退院患者平均入院日数」注 がん（悪性新生物）は「患者調査」より

がん、急性心筋梗塞、脳卒中での長期の入院は、家計を圧迫する要因となってしまう場合があります。

差額ベッド代がかかる病室を利用する場合などを考えて入院保険金日額を設定してみてはいかがでしょうか。

差額ベッド代の患者負担額の状況がん・急性心筋梗塞・脳卒中の平均入院日数入院の現状…

日本人の死因第一位は“がん”です がん総患者数の推移

がんの現状…

病気やケガに対する備えも“自助努力”が大切な時代となりました。

男性、女性ともに一生のうちにおおよそが“がんと診断”されると

言われています。人に 人

（公益財団法人がん研究振興財団「がんの統計‘ 」）

がん（悪性新生物）７％

その他６％

心疾患※２％肺炎

％脳血管疾患

８ ７％

不慮の事故０％

自殺８％

老衰６ ６％

入院日数 （日）

平均は 日あたり 円！（円）

平成 年 月 厚生労働省 第 回中央社会保険医療協議会総会資料 「主な選定療養に係る報告状況」「平成 年 月 日現在 特別の療養環境の提供 １日当たり徴収額」より

日

日

日

厚生労働省 平成２ 年 「人口動態統計月報年計（概数）の概況」より

（主な死因別死亡数の割合）

0 50 100 150 200

平成２６年

平成１１年

厚生労働省 平成１１年「患者調査の概況」厚生労働省 平成２６年「患者調査の概況」 より

127.0万人

162.6万人 補償内容と月払保険料

■ タイプＸ

傷害保険

イベント中のケガ

お仕事中のケガ

スポーツ中のケガ自転車で転倒してケガ

傷 害 補 償 日常生活賠償

自宅マンションで水漏れをおこし階下の人に損害を与えた

買い物中に高価な商品を落として壊した

注 上記事故例でも事故状況等により法律上の損害賠償責任が発生しない場合は、保険金お支払対象とはなりませんので、ご注意ください。

（免責金額：０円）

国内外

被保険者１名につき、最高１０口までご加入いただけます。日常生活賠償については、傷害補償のご加入口数に関わらず保険金額１億円となります。

プラス

国内・海外を問わず、お仕事や日常生活・レジャー中におけるさまざまな事故によるケガを補償します。加えて、日常生活上の偶然な事故により、他人のものを壊したり、他人にケガをさせたり、電車の運行不能（国内のみ）について、法律上の損害賠償を負った場合に、保険金をお支払いします。

天災（地震・噴火・津波）、鳥インフルエンザや １５７をはじめとする特定感染症も対象！

ケガは２４時間補償！国内・海外を問わず、急激かつ偶然な外来の事故によって身体に傷害を被った場合に保険金をお支払いします。

賠償事故に示談交渉サービスがご利用になれます！傷害補償に日常生活賠償が自動セットされています。

■被保険者（補償の対象となる方）の範囲

傷害補償

日常生活賠償（注）

ご本人ご本人、ご本人の配偶者、ご本人またはその配偶者の同居の親族（※1）および別居の未婚（※2）の子

※保険料は団体割引１５％を適用しています。※傷害死亡保険金受取人指定はできません。

※補償内容および保険金をお支払いできない主な場合については、「お支払いする保険金および費用保険金のご説明」をご確認ください。

交通事故によるケガ

団体割引１５％適用、天災危険補償特約セット、日常生活賠償特約セット、特定感染症危険「後遺障害保険金、入院保険金および通院保険金」補償特約セット

＜傷害補償＞

※１ ６親等内の血族および３親等内の姻族をいいます。※２ これまでに婚姻歴がないことをいいます。

傷害入院保険金支払限度日数：１８０日 傷害入院保険金支払対象期間：１８０日 免責期間：０日傷害通院保険金支払限度日数： ９０日 傷害通院保険金支払対象期間：１８０日 免責期間：０日

※示談交渉サービスとは引受保険会社が引受保険会社の費用により、被保険者のために、折衝、示談または調停もしくは訴訟の手続きを行うサービスです。 日本国内で発生した賠償事故に限ります。

公益社団法人日本航空機操縦士協会の会員（準会員・賛助会員を除く）ご本人で、２０２０年（令和２年）３月１日において２０才以上６７才以下の方

タイプ口数 1口 2口 3口 4口 5口 6口 7口 8口 9口 10口

傷害死亡・後遺障害保険金額 100万円 200万円 300万円 400万円 500万円 600万円 700万円 800万円 900万円 1,000万円

傷害入院保険金日額 1,000円 2,000円 3,000円 4,000円 5,000円 6,000円 7,000円 8,000円 9,000円 10,000円傷害手術保険金

傷害通院保険金日額 500円 1,000円 1,500円 2,000円 2,500円 3,000円 3,500円 4,000円 4,500円 5,000円日常生活賠償保険金額 1億円 1億円 1億円 1億円 1億円 1億円 1億円 1億円 1億円 1億円

月払保険料 510円 890円 1,270円 1,650円 2,030円 2,410円 2,790円 3,170円 3,550円 3,930円

入院中：傷害入院保険金日額の１０倍　　入院中以外：傷害入院保険金日額の5倍

（注）相手の方が引受保険会社と直接折衝することに同意しない場合や、被保険者が正当な理由なく引受保険会社への協力を拒まれた場合などには、引受保険会社は相手の方との示談交渉はできませんのでご了承ください。

（注）被保険者が責任無能力者の場合、その方に関する事故については、その方の親権者、その他の法定監督義務者および監督義務者に代わって責任無能力者を監督する親族を被保険者とします。

国内外

傷害保険（団体総合生活補償保険：傷害補償（ ＆ 型）特約セット）４

POINT

1

POINT

2

POINT

3

日本国内で発生した賠償事故については、示談交渉サービス※がご利用になれます。

■ 加入資格（会員本人のみ）

自転車で他人にケガをさせた

飼い犬が他人に噛み付きケガを負わせた

日常生活のケガ

9 10

がん入院保険金支払対象期間：無制限 免責期間：０日 団体割引１５％適用

被保険者１名につき、最高３口までご加入いただけます。（６０才以上の方の新規加入および 才～ 才の方は２口が上限となります）

補償内容と月払保険料

■ タイプＹ診断確定されたがんの治療のため、２０日以上継続して入院され、生存して退院されたとき一時金をお支払いします。

（注） がん補償について・上皮内新生物も対象となります。 ※「上皮内新生物」とはがんが粘膜の一番上の上皮内にとどまっている、ごく初期段階のがんのことをいいます。

・初年度契約の保険期間開始時より前にがんと診断確定された場合またはがんと診断確定された時が初年度契約の保険期間開始時からその日を含めて９０日（待機期間といいます）を経過した日の翌日午前０時より前であった場合は、保険金をお支払いできません。

・がん診断保険金の支払われるがんと診断確定された最終の日からその日を含めて 年を経過した後に、再度「悪性新生物」または「上皮内新生物」による保険金のお支払い対象に該当した場合にも、保険金をお支払いいたします。

がん保険

がん診断保険金は支払回数制限がありません！

日帰り入院から何日でも（無制限）

年超経過後の再発もお支払いします

＜がん入院保険金＞

＜がん退院時一時金＞がん退院

がんと診断確定され入院したとき、日につきがん入院保険金日額を

お支払いします

がんと診断確定されたとき、一時金としてお支払いしますがん診断

がん入院

＜がん診断保険金＞

悪性新生物 がん診断保険金額の全額

がん診断保険金額の ％上皮内新生物

診断確定されたがんの治療のため、１４日以上継続して入院した後、生存して退院したとき、または３６５日を超えて入院したときに一時金をお支払いします。

長期入院も安心！がん入院保険金は支払日数制限がありません。日帰り入院から長期入院まで安心！

健康状態の告知でＯＫ！健康状態を告知いただくことで加入ができます。医師の診査は必要ありません。

“がん”の場合、心配は高額な医療費と長期にわたる 入院です

※年令は、２０２０年（令和２年）３月１日現在の満年令となります。※保険料は継続時の満年令に応じた保険料に変更となりますので、ご注意ください。※保険料は団体割引１５％を適用しています。

※補償内容および保険金をお支払いできない主な場合については、「お支払いする保険金および費用保険金のご説明」をご確認ください。

■ 加入資格公益社団法人日本航空機操縦士協会の会員（準会員・賛助会員を除く）ご本人、配偶者、子供、両親および兄弟姉妹、同居の親族で、２０２０年（令和２年）３月１日において０才（生後１５日）以上６７才以下の方

がん保険（団体総合生活補償保険：がん補償特約セット）５

POINT

1

POINT

2

POINT

3

がん入院保険金日額

がん診断保険金額

Ｙ

1口 ３口

10万円

２口

5才-9才

20万円 200万円

10万円 20万円

230円

140円240円

30万円 300万円

130円120円

420円

100万円0才(生後15日以上)-4才

30,000円

5万円 15万円

20,000円 20万円 10万円 がん手術保険金額

がん放射線治療保険金額

60才-64才

40才-44才

がん退院時一時金額

45才-49才50才-54才

30才-34才25才-29才

35才-39才

10才-14才15才-19才

65才-67才

タイプ

口数

20才-24才

55才-59才

10万円 30万円

30万円

10,000円

160円210円290円480円850円

1,470円2,380円3,700円5,280円7,540円

460円 690円260円 390円

360円280円320円 480円420円 630円580円 870円

10,560円15,080円

2,940円 4,410円4,760円 7,140円7,400円 11,100円

960円 1,440円1,700円 2,550円

入院中

入院中以外

補償内容と月払保険料

医療保険

最先端の治療費用にも対応！

短期入院も安心！

■ タイプ

※年令は、２０２０年（令和２年）３月１日現在の満年令となります。※保険料は継続時の満年令に応じた保険料に変更となりますので、ご注意ください。※保険料は団体割引１５％を適用しています。

※補償内容および保険金をお支払いできない主な場合については、「お支払いする保険金および費用保険金のご説明」をご確認ください。

健康状態の告知でＯＫ！

補償内容と月払保険料

日帰り入院から補償します！

先進医療費用保険金（実費）がセットされています！

＜がん入院保険金＞

がん診断

がん入院

入院中以外

放射線治療

日帰り入院・手術から先進医療費用まで手厚く補償

回の入院につき、最大 日が限度

最大 日が限度

＜疾病入院保険金＞

病気入院

＜先進医療費用保険金＞

先進医療

病気の治療を目的として入院したとき、１日につき疾病入院保険金日額をお支払いします。

保険期間中に先進医療を受けその費用を負担したとき先進医療費用（実費）をお支払いします。（国内のみ補償）

＜特定疾患保険金＞

特定疾患

＜疾病通院保険金＞

退院後通院

先進医療とは、将来的な保険導入のための評価が必要なものとして、厚生労働大臣が定める先進的な医療技術をいいます。また、医療技術ごとに定める施設基準に適合した病院等が届出により行うものに限られますので、対象となる医療行為、医療機関および適応症等は限定されています。

病気により入院し、退院後に通院したとき、１日につき疾病通院保険金日額をお支払いします。

所定の特定疾患により疾病入院保険金をお支払いする入院を開始した場合に、特定疾患保険金 疾病入院保険金日額の 倍をお支払します。

疾病入院保険金日額

4,280円

1,300円 1,700円 1,680円 1,720円 2,160円 3,060円

850円 840円 860円

1,080円 1,530円

2,460円 860円 720円 640円 860円

1,230円 430円 360円 320円 430円 650円

Ｚ1口 ２口

疾病放射線治療保険金額 疾病通院保険金日額

タイプ口数

疾病手術保険金額 2.5万円5万円

25才-29才

先進医療費用保険金額

45才-49才

5才-9才

30才-34才

15才-19才

0才(生後15日以上)-4才15万円 30万円

50才-54才2,140円 3,180円 4,450円

特定疾患保険金額

10才-14才

20才-24才

55才-59才

6,000円300万円

3,000円150万円

65才-67才60才-64才

40才-44才35才-39才

5,000円5万円

10,000円10万円5万円

10万円

入院中

入院中以外

疾病入院保険金支払限度日数：１２０日 疾病入院保険金支払対象期間：１２０日 免責期間：０日疾病通院保険金支払限度日数： ３０日 疾病通院保険金支払対象期間：１８０日 団体割引１５％適用

健康状態を告知いただくことで加入ができます。医師の診査は必要ありません。

■ 加入資格

医療保険（団体総合生活補償保険：疾病補償特約セット）６

POINT

1POINT

2

POINT

3

被保険者１名につき、最高２口までご加入いただけます。（６０才以上の方の新規加入および 才～ 才の方は１口が上限となります）

公益社団法人日本航空機操縦士協会の会員（準会員・賛助会員を除く）ご本人、配偶者、子供、両親および兄弟姉妹、同居の親族で、２０２０年（令和２年）３月１日において０才（生後１５日）以上６７才以下の方

11 12

加入申込票・団体口座振替依頼書に必要事項をご記入・ご署名のうえ、ご提出ください。

※ご加入内容の変更または継続しない旨のお申し出のない限り、同一内容で継続加入のお取扱いをいたします。この場合、継続後の保険料は継続日現在の被保険者の年令（がん保険・医療保険）および保険料率によって計算されます。（ご注意）保険金請求事故が多発した場合などについて、ご継続を中止させていただくことがあります。

お申込み方法

加入資格

公益社団法人日本航空機操縦士協会の会員（準会員・賛助会員を除く）ご本人で、２０２０年（令和２年）３月１日において２０才以上６７才以下の方

「傷害保険」に加入された被保険者（補償の対象となる方）は、以下のサービスをご利用いただけます。

「医療保険」または「がん保険」に加入された被保険者（補償の対象となる方）は、以下のサービスをご利用いただけます。

※サービスをご利用いただける方は被保険者（補償の対象となる方）となります。※保険金請求にかかわる事故等のご相談は対象となりません。また、緊急の場合やご相談内容によってはサービスをご利用できない場合があります。※サービス内容によりご利用日・ご利用時間が異なります。※サービスは、事前にお知らせすることなく変更・中止・終了することがあります。※サービスは、あいおいニッセイ同和損保が委託している提携サービス会社がご提供します。※上記はサービスの概要を記載したものです。サービス内容の詳細およびご利用方法については、ご加入後に交付される加入者証または「団体総合生活補償保険サービスガイド」でご確認ください。

公益社団法人日本航空機操縦士協会の会員（準会員・賛助会員を除く）ご本人、配偶者、子供、両親および兄弟姉妹、同居の親族で、２０２０年（令和２年）３月１日において０才（生後１５日）以上６７才以下の方

【がん保険・医療保険】

【傷害保険】

■健康・医療ご相談（健康・医療のご相談／病院情報のご提供／夜間休日医療機関情報のご提供）■ホームヘルパーサポート（ホームヘルパー業者のご紹介）■暮らしのトラブル（法律）・税務ご相談（法律のご相談／税務のご相談）

生活安心サポート

医療カウンセリングサービス■セカンドオピニオンのご相談■面談専門医のご紹介■“がん”粒子線治療のご相談

■健康検診サービス（人間ドック施設のご紹介／ 検診施設のご紹介／在宅検診のご紹介）■健康・医療ご相談（健康・医療のご相談／病院情報のご提供／夜間休日医療機関情報のご提供）■介護安心サービス（介護安心相談／介護に関する業者・施設情報のご提供）／認知症 （テスター）■メンタルご相談（メンタルヘルスのご相談）■暮らしのトラブル（法律）・税務ご相談（法律のご相談／税務のご相談）

健康安心サポート

サービスのご案内

Ｍｅｍｏ

13 14

＆ コーナー

７ 年末調整の対象になりますか？所定の金額について「介護医療保険料控除」の対象となります。※傷害保険は対象外です。控除証明書は加入者証右側に添付されております。ご不明点等がございましたら株式会社

保険サービスへご連絡ください。

８ を退会しました。契約は継続可能ですか？

始期日時点で 会員であることが加入条件となっているため、満期で補償終了となります。退会と同時に契約も解約を希望している場合は、別途ご連絡をいただき書類のご提出を

お願いいたします。

９ 中途加入や契約途中の補償内容変更は可能ですか？

可能です。前月 日までに書類を提出いただきますと、翌月 日からの反映になります。※補償内容の変更は再度告知が必要な場合があります。

１０ 加入者証を再発行してほしい。 株式会社 保険サービスへご連絡ください。

Ｑ１１ 英語での加入者証は発行してもらえますか？ 申し訳ございませんが、日本語のみの発行になります。

１２ 住所変更や改姓、航空会社が変わった場合の手続きは？

株式会社 保険サービスへご連絡ください。※JAPA事務局にも変更のお申し出をお願いいたします。

１３ 加入者証の到着時期、口座振替開始時期は？

加入者証は 月 日保険開始分は 月中旬より発送、中途加入は加入月下旬より順次発送いたします。口座振替は 月 日保険開始分は 月 日に引き落とし、中途加入は加入月翌々月 日に引き落としされます。※土日祝の場合は翌営業日になります。※口座振替は「株式会社アプラス」という集金代行社を通じておこないます。

Ｑ１４ 口座振替が出来なかった場合どうすればいいですか？

翌月に ヶ月分引落しがかかりますので口座に保険料をご準備ください。翌月も引落しが出来なかった場合は株式会社 保険サービスから請求書お送りいたします。

Ｑ１５勤務先から保険料の払込みの証明を出すように言われました。領収証は発行してもらえますか？

申し訳ございませんが、口座振替のため領収証の発行はしておりません。ご自身の引落し明細等で対応可能か勤務先へご確認をお願いいたします。

＆ コーナー

１ ロスオブライセンスの定義（支払要件）を確認したいのですが？

（免責期間中）身体障害により、パイロット業務に全く従事できず、かつ下記いずれかの事由を満たす場合となります。①身体障害のために入院していること②上記①以外の場合でその身体障害につき、医師の治療を受けていること③上記①および②以外の場合で、その身体障害による後遺障害が残っていること

（てん補期間開始後）身体障害により就業に支障が発生しており、従前に比して所得の減少が２０％超であるかぎり保険金をお支払いします。

２パイロットから地上職に職種転換となった場合など復職、転職後も補償の対象になりますか

保険期間中に就業障害が発生し、就業障害が継続していると判定されていれば補償は継続されます。また、復職・転職後も所得喪失率が２０％を超えた場合、喪失率に応じた保険金をお支払いいたします。ただし、地上職を勤務している間に身体障害は完治したのにもかかわらず、パイロット業務に復職せず所得が減少したままの場合は保険金の支払対象にはなりません。

タイプ に 口加入している 太郎さん。パイロットとして働いていたものの、病気により長期の就業障害となりてん補期間が開始しました。その後、地上職に復帰したものの、所得は就業障害直前の同月の所得の ％となってしまいました。 地上職の所得 万円、就業障害直前の同月の所得： 万円この場合の保険金支払い額は 円となります。

【保険金計算式】円 円 支払基礎所得額 × 所得喪失率※1※2 万円÷

万円 × 約定給付率

※1 所得喪失率 次の算式によって算出された割合をいいます。

ただし、所得の額につき給与体系の著しい変動その他の特殊な事情の影響があった場合、または身体障害の程度や収入の状況の勘案が必要な場合は、所得喪失率の算出につき公正な調整を行うものとします。

※2 所得喪失率が 以下となった場合は保険金は支払われません。

＊ 年度ご契約より、地上職での所得の取扱いの明確化を行い、お支払い例のとおり保険金を算出いたします。

３６５才を超えて就業障害になった場合、保険金の支払い期間はどうなりますか？（Ｇ、Ｈタイプご加入の場合）

てん補期間は６８才に達した日（※）までか３年間のいずれか長い期間となります。（※）６８才に達した日とは、６８才の誕生日の前日となります。

４ 初回保険金請求にはどのような書類が必要となりますか？

①保険金請求書②引受保険会社の定める状況報告書③保険金請求権をもつことの確認書類（戸籍謄本、資格証明書等④保険事故の発生を示す書類（事故証明書など）⑤保険金支払額の算出に必要な書類（源泉徴収票・確定申告書など）⑥その他（調査同意書等）詳しくはパンフレットＰ４７およびＰ５３をご覧ください。

５ 予防のため薬を飲んでいる場合も告知が必要になりますか？

医師の診断により処方されている場合、告知が必要になります。※該当する疾病コードがなく告知をご記入いただく際は数値もご記入ください。例： ×尿酸値が高い ○尿酸値

６

口数を増口した際、新たに乙欄に該当する病気があり、告知しました。この場合、免責となるのは増口した分のみでしょうか？

全口数が免責の対象となります。（例：現在 口から 口へ増口した時の告知は 口全てが対象。）

お支払い例

割合免責期間終了日の翌日から起算した各月における回復所得額

免責期間が開始する直前の、上記期間に対応する各月における所得の額

15 16

記入例

－新規でご加入される方－

航空太郎

ﾄｳｷｮｳﾄ

ｼﾌﾞﾔｸｴﾋﾞｽ

東京都渋谷区恵比寿９－９９－９９

航空

太郎

ｺｳｸｳ

ﾀﾛｳ

○○○カブシキガイシャ

航空

太郎

パイロット

Ａ１

ＡＡ１

２航空太郎

航空太郎

ｺｳｸｳ

ﾊﾅｺ

航空

花子

ｺｳｸｳ

ﾂﾊﾞｻ

航空

翼

シュフ

ガクセイ

２ ３

２

２ １

航空花子

航空翼

親権者航空太郎

②

①

③

④

⑤

⑥⑦

⑧⑨

ｺｳｸｳ

ﾀﾛｳ

航空

太郎

航空太郎

⑤パイロット

⑧⑨

⑦

ｺｳｸｳ

ﾀﾛｳ

航空

太郎

パイロット

１３

２ ２ １

ｺｳｸｳ

ﾀﾛｳ

⑥

⑤

⑥

⑦

⑧⑥

⑦⑧

⑨

２ ２ ２ ２

⑥

※告知はパンフレットＰ２１を参照

※告知はパンフレットＰ２４を参照

⇒質問３男性は回答不要

⇒質問３男性は回答不要

記入例

－新規でご加入される方－

⑨他の保険契約等にご加入の場合は、「有」に○印をして裏面にその内容をご記入ください。

パンフレ

ットならび

に下記記入のポイントをご覧のうえ

、ご記入ださい。

（注意点）

１．加入ご希望の方は、必

要事項をご記入のうえ、同

封の返信封筒にてご提出ください。

２．加入口数については各タイプごとの上限までの範囲で設定してください。

【記入のポイント】

①「新規加入」に○印をしてください。

②申込日をご記入ください。

③住所・氏名・所属会社名をご記入ください。

④氏名をフルネームでご署名ください。

⑤会員本人（被保険者）の氏名、生

年月日、年

令、性

別、職

業・職種名（カナ）をご記入ください。

※職業名・職種名には具体的な職業・職務をご記入ください。（

例）パイロット、ジムショク

等⑥

タイプ名、口

数をご記入ください。

⑦長期型所得補償保険、短

期型所得補償保険、が

ん保険、医

療保険にご加入される場合は健康状態告知欄をご記入ください。

加入申込票の健康状態告知欄の質問内容は、長

期型所得補償保険についてはパンフレットＰ１９を、短

期型所得補償保険、

がん保険、医

療保険についてはパンフレットＰ２２をご参照ください。質

問３は男性は不要です。

⑧告知ご署名欄に被保険者ご本人がフルネームで署名し、告知日を記入します。ただし、被保険者本人が１５才未満の

場合は親権者が告知し、未成年者の場合は親権者が署名します。

＜被保険者ご本人が未成年者の場合の署名欄記入例＞

親権者

：航空

太郎

被保険者：航空

翼の場合

「航空

翼親権者

航空

太郎」

才未満

才以上

才未満

告知欄

署名

親権者

親権者

親権者

被保険者ご本人

17 18

記入例

－継続加入で契約内容を変更される方－

航空太郎

ﾄｳｷｮｳﾄ

ｼﾌﾞﾔｸｴﾋﾞｽ

東京都渋谷区恵比寿９－９９－９９

航空

太郎

ｺｳｸｳ

ﾀﾛｳ

○○○カブシキガイシャ

航空

太郎

パイロット

Ａ１

ＡＡ１

２航空太郎

ｺｳｸｳ

ﾊﾅｺ

航空

花子

ｺｳｸｳ

ﾂﾊﾞｻ

航空

翼

シュフ

ガクセイ

２ ３

２

２ １航空翼

親権者航空太郎

②

①

③

④

⑤

⑥⑦

⑧⑨

ｺｳｸｳ

ﾀﾛｳ

航空

太郎

⑤パイロット

ｺｳｸｳ

ﾀﾛｳ

航空

太郎

パイロット

１３

２ ２ １

ｺｳｸｳ

ﾀﾛｳ

⑤

⑥

⑦

⑧⑥

⑦⑧

⑨

⑥

２航空太郎

航空太郎

２

ｺｳｸｳ

ﾊﾅﾖ

航空

花代

ガクセイ

３航空花代

親権者航空太郎

１２

※告知はパンフレットＰ２１を参照

※告知はパンフレットＰ２４を参照

⇒質問３男性は回答不要

⑨他の保険契約等にご加入の場合は、「有」に○印をして裏面にその内容をご記入ください。

パンフレ

ットならび

に下記記入のポイントをご覧のうえ

、ご記入ださい。

（注意点）

１．継続加入で契約内容を変更される方は、変

更内容をご記入のうえ、同

封の返信封筒にてご提出ください。

２．加入口数については各タイプごとの上限までの範囲で設定してください。

【記入のポイント】

①「変更」に○印をしてください。

②申込日をご記入ください。

③住所・氏名・所属会社名をご記入ください。

④氏名をフルネームでご署名ください。

⑤会員本人（被保険者）の氏名、生

年月日、年

令、性

別、職

業・職種名（カナ）をご記入ください。

※職業名・職種名には具体的な職業・職務をご記入ください。（

例）パイロット、ジムショク

等⑥

タイプ名、口

数をご記入ください。

⑦長期型所得補償保険、短

期型所得補償保険、が

ん保険、医

療保険に追加加入される場合は健康状態告知欄をご記入くだ

さい。

加入申込票の健康状態告知欄の質問内容は、長

期型所得補償保険についてはパンフレットＰ１９を、短

期型所得補償保険、

がん保険、医

療保険についてはパンフレットＰ２２をご参照ください。質

問３は男性は不要です。

口数の増口、免

責期間の短期化、タイプ変更（Ｆ、Ｇ

、Ｈプランへの変更、精

神障害セットプランへの変更など）

、特定疾病等

補償対象外の条件を変更

などをご希望される場合も、健

康状態告知欄をご記入ください。

⑧告知ご署名欄に被保険者ご本人がフルネームで署名し、告知日を記入します。ただし、被保険者本人が１５才未満の

場合は親権者が告知し、未成年者の場合は親権者が署名します。

＜被保険者ご本人が未成年者の場合の署名欄記入例＞

親権者

：航空

太郎

被保険者：航空

翼の場合

「航空

翼親権者

航空

太郎」

才未満

才以上

才未満

告知欄

署名

親権者

親権者

親権者

被保険者ご本人

記入例

－継続加入で契約内容を変更される方－

19 20

健康状態告知書質問事項回答欄の記入にあたり重要な事項をご説明します。

告知の内容が正しくないと､ご契約が解除され保険金をお支払いできない場合があります。

以下の説明をすべてご確認・ご理解のうえ正しい告知をお願いします。

なお、被保険者ご本人とは、加入申込票・被保険者明細書の被保険者（基本部分）欄に記載された方をいいます。

健康状態告知書質問事項回答欄を記入する前に必ずご覧ください。

健康状態告知についてのご案内

1 告知の重要性

お客さま

チェック欄

お客さま

チェック欄

　健康状態告知は公平な保険契約の引受判断のための重要な事項ですから、必ず被保険者ご本人が、 ｢事

実を｣ ｢ありのまま｣ ｢もれなく｣ お答えください。

　親介護一時金支払特約をセットする場合の健康状態告知の回答にあたっては、必ず特約被保険者となる

方に健康状態に関する質問事項と「健康状態告知についてのご案内」に記載された事項をすべて説明し、

回答内容をそのまま記入ください。

※親介護一時金支払特約の特約被保険者となる方に、被保険者本人が代理して回答する旨を了解いただき、被保険者ご本人が特約被保険者の健康

状態を回答してください。

8 再告知の取扱い

お客さま

チェック欄

　特定疾病等を補償対象外とする条件で加入する方は、新たに告知しなおすこと（再告知）によって、継続後の加入条件を変更できる

ことがあります。継続して加入する際には現在の引受条件をご確認ください。

9 その他ご注意いただきたい事項

お客さま

チェック欄

　正しく告知をした場合でも、保険期間の開始時より前に病気、ケガまたはその他の要介護状態の原因となった事由が生じた場合は、

引受保険会社は保険金をお支払いできません（始期前治療について協定書に定めのある場合、その規定により保険金をお支払いで

きることがあります）。

　 　そのほかにも、「重要事項のご説明 契約概要のご説明・注意喚起情報のご説明」には、ご加入に際して特に確認いただきたいこと

を記載しています。お申込みの前に必ずお読みください。

※加入申込票・被保険者明細書の「特定疾病等対象外欄」の「疾病コード」欄に「A1」～「Y1」のコードが印字されている場合の補償対象外とする

疾病の範囲は別紙「

親介護一時金以外用健康状態告知書質問事項および健康状態告知書質問事項回答欄記入要領」または別紙「

親介護一時金

以外用健康状態告知書質問事項回答欄の解説」の『病気・症状一覧表の解説』をご参照ください。なお、「病気・症状一覧表」にある「A1」～

「Y1」以外のコードが印字されている場合の補償対象外とする疾病の範囲は別紙「

親介護一時金以外用健康状態告知書質問事項回答欄の解

説」の『「特定疾病等対象外欄」に関するご注意』をご参照ください。

※継続後の引受条件を変更する場合は、現在の引受条件にかかわらず、別紙「親介護一時金以外用健康状態告知書質問事項および健康状態告

知書質問事項回答欄記入要領」または別紙「

親介護一時金以外用健康状態告知書質問事項回答欄の解説」「病気・症状一覧表の解説」を参照し、

再告知をしてください。

※再告知をした場合は、上記１～７が適用されますので、ご注意ください。

数年前に告知した際、健康状態告知書質問事項に該当したため特定疾病等を補償対象外とする条件となったが、その後一切病気をする

こともなく健康を保ち、現時点で告知すればすべての告知回答が「いいえ」となるケース

加入申込み時点では健康だったが、その後保険期間の開始時より前に発病と診断され、保険期間の開始時より後にその病気によって就

業不能となったケース

2 正しく告知しなかった場合の取扱い

お客さま

チェック欄

　告知する事項は加入申込票・被保険者明細書裏面「健康状態告知書質問事項」に記載しています。もし、故意

または重大な過失によって、これらについて事実を告知しなかったり、事実と異なることを告知した場合、告知を

受領した保険契約の保険期間の開始時（補償の開始時）（注）から１年以内であれば、引受保険会社は「告知義

務違反」としてご加入を解除することがあります。

　保険期間の開始時から１年を経過していても、告知のなかった事実、または告知の内容と異なる事実に基づ

く保険金支払事由が保険期間の開始時から１年以内に発生していた場合には、ご加入を解除することがありま

す。また、「告知義務違反」の内容が特に重大な場合、保険期間の開始時からの経過期間に関係なく保険契約を

『詐欺による取消し』とすることがあります。

（注）継続契約の場合は、継続されてきた最初の保険期間の開始時となります。

告知義務違反により

ご加入が解除された場合

○解除後の補償はなくなり、たとえ保険金支払事由が発生していても保険金をお支払いすることはできません。

※ただし、「解除前に発生した保険金支払事由」と「解除の原因となった事実」との因果関係の有無によっては、保険金をお支払いすることが

　あります。

『詐欺による取消し』

となった場合

○保険期間の開始時期から補償がなくなるため、たとえ保険金支払事由が発生していても保険金をお支払いすることは

　できません。

○既に払い込んだ保険料は返還できません。

し っ か り

記 入 し ま し ょ う 。

7 健康状態の告知が必要な方

健康状態告知書質問事項回答欄に回答いただく必要のある方は、以下のいずれかに該当する方です。

● 今回新たに加入する方

● 継続して加入する際に、補償項目の追加などの変更（注）をする方

（注）健康状態に関する告知の対象となる補償項目について、新たな補償を追加する場合、保険金額を増額

する場合、てん補期間を延長する場合、特定疾病等を補償対象外とする条件を変更する場合などが該当

します。

※前契約からすべての条件を変更することなく継続して加入する方は、新たに告知する必要はありません。

し っ か り 確 認 し て 、

告 知 し な い と ね 。

5 告知内容を確認させていただく場合があります。

お客さま

チェック欄

お申込み後または保険金請求の際、告知内容について確認させていただく場合があります。

告 知 内 容 を 確 認

さ せ て く だ さ い 。

3 書面によるご回答のお願い

お客さま

チェック欄

　質問事項へのご回答は、保険会社の引受判断上、重要な事項のため、取扱代理店への口頭によるご回答では

なく、書面にてご回答くださるようお願いします。

※健康状態告知書質問事項回答欄は加入申込票・被保険者明細書の一部となっています。取扱代理店は保険契約の告知受領権を有して

いますが、取扱代理店に口頭でご回答されても告知をしたことになりませんのでご注意ください。

※特定疾病等を補償対象外とする条件での加入については、加入申込票・被保険者明細書の健康状態告知書質問事項回答欄の記

載によって決定します（加入時に決定し、個別に引受保険会社から引受条件を通知するわけではありませんのでご注意ください）。

※万一、告知内容が事実と異なる場合には、ただちに取扱代理店または引受保険会社までご連絡ください。

加 入 申 込 票 の 回 答 欄 へ

記 入 し て く だ さ い 。

正 し く 告 知 し な い と 、

保 険 金 が 受 け 取 れ な い

場 合 も あ る ん だ ね 。

4 傷病歴等を告知した場合の取扱い

●傷病歴等を告知した場合の取扱い（加入条件について、告知の内容から、以下のいずれかとさせていただきます）

特別な条件なしで

お引き受けします。

1特定疾病等を補償対象外とする

条件でお引き受けします。

2お引き受けできませんので

ご了承ください。

3

お客さま

チェック欄

　引受保険会社では、ご加入者間の公平性を保つため、お客さまのお身体の状態すなわち保険金等のお支払

いが発生するリスクに応じた引受対応を行っています。

　告知内容によってはご加入をお断りすることや特定疾病等を補償対象外とする等の特別な条件を付けて

お引き受けすることがあります（傷病歴等がある方をすべてお断りするものではなく、また、傷病の状況によ

っては特別な条件を付けずにお引き受けできる場合があります）。

告 知 し た ら 、 契 約 は

ど う な る の ？

6 お客さまによるご契約内容の確認について

お客さま

チェック欄

　ご加入後、加入内容について記載した「加入者証」または「加入申込票の写し」で告知内容に誤りがないかのご確

認をお願いします。

加 入 後 の 確 認 も

大 切 な の ね 。

継 続 し て 加 入 す る 場 合 の 告 知 要 否 チ ェ ッ ク前契約と同条件で継続する場合、告知は不要で特

定疾病等を補償対象外とする条件も付きません。

現在は特定疾病等を補償対象外とする条件なしで加入。ただし、先日の健康診断で異常を指摘されている（告知事項に該当する）ケース

保険金額の増額など補償内容の拡大に伴い改めて健康状態告知をした結果、特定疾病等を補償対象外とする条件となった場合、その条件は増額等の拡

大した補償部分だけでなく、継続後の補償全体に対して適用されます。

保険金額を増額する場合は告知が必要です。告知

の結果、特定疾病等を補償対象外とする条件が付

いた場合は、継続後の補償全体に対して適用しま

す。

継続後のご契約

特定疾病等を補償対象外とする条件なし

現在のご契約

特定疾病等を補償対象外とする条件なし

ケース１

（同条件で継続）

ケース２

（増額して継続）特定疾病等を補償対象外とする条件なし

増額

増額

保険金額の増額など補償内容を拡大しますか？

補償内容を拡大する

補償内容は変更なし､または縮小する

現在の特定疾病等を補償対象外とする条件を

変更しますか？

補償対象外条件を変更する

補償対象外条件なし､または変更しない

ご注意ください

例えばこんな場合…

例えばこんな場合…

例えばこんな場合…

健康状態告知は不要です。

特定疾病等を補償対象外とする

条件が付くと全体に適用される

健康状態告知が必要です。

※本紙はお客さまご自身で確認するための帳票です。ご提出の必要はありません。

※『加入申込票・被保険者明細書の写し』と『健康状態告知についてのご案内』（本紙）、『重要事項のご説明

　契約概要のご説明・注意喚起情報のご説明』はお客さまの控えとなりますので、大切に保管してください。

DX3D-4（170401）（2017年3月承認）GN16D011090（V02-133）GLTD1O

団体長期障害

所得補償保険

※「親介護一時金支払特約」につきましては、1または3のいずれかの取扱いとなります。

●脳卒中

●脳軟化

●脳出血

●くも膜下

　出血

●脳血栓

●脳塞栓

●心筋こう

そく

●狭心症

●心臓弁膜症

●心不全

●心筋炎

●高血圧症

●低血圧症

●動脈

　硬化症

●肺がん

●ぜんそく

●結核

●肋膜炎

●肺気腫

●慢性

　気管支炎

●気管支

　拡張症

●肺化膿症

●肺炎

●胃腸の

　がん

●食道がん

●慢性胃腸炎

●腸閉塞

●腸管癒着症

●慢性

　虫垂炎

●腹膜炎

●胃腸の

　ポリープ

●胃腸の

　かいよう

●幽門狭窄

●食道狭窄

●肝臓・

　胆のう・

　すい臓の

　がん

●肝硬変

●肝炎

●肝肥大

●黄だん

●胆のう炎

●胆石

●すい臓炎

●腎臓・

　泌尿器の

　がん

●腎不全

●尿毒症

●慢性腎炎

●ネフローゼ

●腎炎

●腎う炎

●膀胱炎

●腎臓・

　膀胱・

　尿路の

　結石

循環器

の病気

A6

X6

C6

Ｍ6

F6呼吸器

の病気

肝臓、胆のう、

すい臓の病気

胃腸管関係

の病気

腎臓、泌尿器

の病気

●肺がん

●咽頭がん

●気管支ぜん息

●肺気腫

●結核

●間質性肺炎

●肺線維症

●肋膜炎

●慢性気管支炎

●肺のう胞

●自然気胸

●塵肺

●珪肺

●気管支

　拡張症

●肺炎

●胃・腸の

　がん

●食道がん

●かいよう性

大腸炎

●クローン病

●胃・腸のか

いようまた

はポリープ

●腹膜炎

●胃腸炎

●大腸炎

●肝臓・

　胆のう・

　すい臓の

　がん

●肝硬変

●B型肝炎

●C型肝炎

●慢性肝炎

●急性肝炎

●すい炎

●胆石（症）

●胆のう炎

●肝肥大

●黄疸

●腎臓・膀胱

・前立腺の

がん

●慢性腎炎

●急性腎炎

●ネフローゼ

●慢性腎不全

●尿毒症

●のう胞腎

●腎う炎

●腎臓・

　膀胱・

　尿路など

　の結石

●子宮がん

●乳がん

●卵巣がん

●子宮筋腫

●子宮内膜症

●卵巣のう腫

●乳腺症

X3

C3

呼吸器系

の疾病

消化器系

の疾病

肝臓・胆のう・

すい臓の疾病

腎臓・泌尿器

の疾病

乳房・子宮・

卵巣の疾病

M3

F3H3

X2C2

A2

M2

F2H2

上 記 「 病 気 ・ 症 状 一 覧 表 」 の 【 F 群 】 の 甲 欄 お よ び 乙 欄 記 載 の 病 気 ・ 症 状

上 記 「 病 気 ・ 症 状 一 覧 表 」 の 【 D 群 】 、【 E 群 】 の 甲 欄 お よ び 乙 欄 記 載 の 病 気 ・ 症 状

上 記 「 病 気 ・ 症 状 一 覧 表 」 の 【 C 群 】 の 甲 欄 お よ び 乙 欄 記 載 の 病 気 ・ 症 状

上 記 「 病 気 ・ 症 状 一 覧 表 」 の 【 B 群 】 の 甲 欄 お よ び 乙 欄 記 載 の 病 気 ・ 症 状

上 記 「 病 気 ・ 症 状 一 覧 表 」 の 【 A 群 】 の 甲 欄 お よ び 乙 欄 記 載 の 病 気 ・ 症 状

上 記 「 病 気 ・ 症 状 一 覧 表 」 の 【 H 群 】 の 甲 欄 お よ び 乙 欄 記 載 の 病 気 ・ 症 状

●脳卒中（脳

出血、くも膜

下出血、脳

こうそく、脳

血栓、脳塞

栓）

●脳腫よう

●心筋梗塞

●狭心症

●動脈硬化症

●心臓弁膜症

●心筋症

●心不全

●動脈瘤

●先天性心疾患

●高血圧症

●不整脈

脳・循環器系

の疾病

A3

親介護一時金

以外用健康

状態告知

書質問事

項回答欄

の解説

健康状態告知書質問事項は以下のとおりです

＜質問１＞

「がん」「糖尿病」に関するご質問

「医師の診察・検査・治療」について

●以下の①、②のいずれかに該当する項目は

ありますか。

①最近3か月以内に、医師の診察・検査・治療（医

師の指示による服薬を含みます）を受けたこと

がある。

②過去2年以内に、健康診断・人間ドックまたは

医師による診察の結果、異常（要検査・要精密

検査・要治療・要経過観察）を指摘されたこと

がある（検査や治療の結果、「異常なし」となっ

た場合を除きます）。

※ただし、後遺症のないケガおよび右記「完治している

場合は告知不要の病気・症状」に該当する病気・症状

は告知不要です。

＜質問２＞

最近の健康状態・既往症に関するご質問

●脳卒中（脳出血､くも膜下

出血､脳こうそく､脳血栓､

脳塞栓、一過性脳虚血発

作（TIA）など）

●脳腫よう

●狭心症

●動脈硬化症 ●心筋症

●動脈狭窄症 ●心不全

●動脈瘤　　

●心筋こうそく

●心臓弁膜症

●肺がん

●咽頭がん

●結核

●肺気腫

●間質性

　肺炎

●肺線維症

●気管支

　ぜん息

●胃・腸の

　がん

●食道がん

●かいよう性

　大腸炎

●クローン病

●腎臓・膀胱・

　前立腺の

　がん

●慢性

　腎不全

●慢性腎炎

●ネフローゼ

●のう胞腎

●尿毒症

●子宮がん

●卵巣がん

●リウマチ（関節

リウマチ、リウ

マチ熱、リウマ

チ性心疾患）

●脊椎カリエス

●後縦靱帯

　骨化症

●筋ジストロフィ

ー症

●重症筋無力症

●精神障害（うつ病などの精神病や神経症、アル

コール・薬物依存症を含みます）・知的障害・発

達障害※

●左記のA～I群にある「がん」以外のがん（悪性

新生物をいい、上皮内がん・肉腫・白血病・悪性

リンパ腫・骨髄腫などの悪性腫ようを含みます）

●糖尿病（高血糖症、耐糖能異常を含みます）

●膠原（こうげん）病

●血友病　

●カリエス

●厚生労働省指定の難病（ただし、メニエール病

を除きます）

●胆のう・

　すい臓の

　がん

●すい炎

●肝臓の

　がん

●肝硬変

●慢性肝炎

●B型肝炎

●C型肝炎

●高血圧症 （医師の治療を受

けている場合、または治療

を受けていない場合でも最

低血圧110ミリ以上の場合）

●高脂血症・脂質異常症（高

コレステロール血症を含

みます）

●不整脈（心房・心室細動、

心室頻拍、脚ブロックなど）

●先天性心疾患（心房・心

室中隔欠損症、動脈管開

存症、大動脈縮窄症、ファ

ロー四徴症など）

●肺炎

●じん肺

●けい肺

●肺のう胞

●自然気胸

●慢性

　気管支炎

●気管支

　拡張症

●胸膜炎

　（肋膜炎）

●胃・腸の

　かいよう

　または

　ポリープ

●急性腎不全

●急性腎炎

●腎う炎

●腎臓・膀胱・

尿路などの

結石

●前立腺

　肥大症

●子宮筋腫

●子宮内膜症

●子宮腺筋症

●子宮頸部

　異形成

●卵巣のう腫

●関節炎

●骨髄炎

●神経痛

●頸肩腕症候群

●胆のう

　ポリープ

●胆のう炎

●胆石（症）

●胆管結石

●急性肝炎

●肝肥大

●黄疸

「疾病・症状名」欄記載時のご注意

「特定疾病等対象外欄」に関するご注意

誤った記載例

解　説

病気・症状一覧表の解説

●「医師の診察・検査」には定期健康診断や保険契約の申込みに伴う医師の診

査を含みません。 また、診察・検査を受けた結果、「異常なし」となった場合を

除きます。

● 「医師の治療」には投薬、注射、手術、放射線治療、心理療法、食事療法など

を含みます。

●「医師の指示による服薬」とは、医師から薬を処方（指示）されていること

（自己判断により服薬していない場合も含みます）をいいます。

　※薬には、点眼薬、吸入薬、座薬、自己注射などを含みます。

告知の対象とはならないケース

●医師から処方（指示）されていない市販の薬（かぜ薬、胃腸薬など）の服用

●市販のビタミン剤の服用など、病気の治療ではなく健康増進のための行為

●メタボリック健診の指摘

●正常な妊娠または分娩

●「完治している場合は告知不要の病気・症状」に該当する病気・症状の治療

　※「完治」とは、症状がなくなり、医師から治療や経過観察の必要がないといわれた状態をい

います。

感冒（かぜ）、インフルエ

ンザ、急性胃腸炎、急性

へんとう炎、急性咽頭

炎、急性喉頭炎、急性気

管支炎、急性虫垂炎、急

性中耳炎、外耳炎、結膜

炎、花粉症、アレルギー

性鼻炎、じんましん、そ

けいヘルニア、虫歯

「医師」には歯科

医師を含み、柔道

整復師・指圧師・鍼

灸師は含みませ

ん（以下の質問も

同様です）。

①について、悪性・

良性の区別がつ

かない場合は、検

査結果が出た後

にお申込みくださ

い。

「要検査」または

「要精密検査」の指

示を受けており、現

在、病名が確定し

ていない場合には、

検査を受検し、正

式な病名（診断名）

が確定した後にお

申込みください。

ミギメハクナイショウ（右目白内障）

コウジョウセン（甲状腺）

イセツジョジュツ（胃切除術）

ハツネツ（発熱）

部位の左右などは特定せず、病名のみ「ハクナイショウ」と記載してください。

部位名ではなく、病気・症状名を記載してください。

手術名ではなく、原因となった病名を記載してください。

原因となった病名を記載してください。

上記「病気・症状一覧表」に該当する病気・症状がない場合、その病気・症状の具体的な名称をご記入ください。

「病気・症状一覧表」の甲欄、乙欄に該当する病気・症状の具体名を「疾病・症状名」欄に記入して加入したときは、

加入申込票・被保険者明細書の提出後であっても、保険期間の開始時から条件の訂正またはご加入の取消しをする

ことがあります。

「脳卒中」について

●心脳内の血管の障害で急激に

発症する病気の総称です。脳

出血（血管が破れること）や脳

こうそく（血管が詰まること）は

脳卒中の一種です。

「不整脈」について

●心臓の拍動に早い（頻脈）、遅

い（徐脈）、不規則（期外収縮）

などの異常が生じることをい

います。

「精神障害」について

●精神障害には、「うつ病」「躁病」

「統合失調症」などの精神病、

「パニック障害」「適応障害」など

の神経症のほか、「非器質性睡

眠障害」「心因反応」などが含ま

れます。

※具体的には、平成6年10月12日総務庁告

示第75号に定められた分類項目中の分類

コードF00からF99に規定されたものと

し、分類項目の内容については厚生労働

省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害およ

び死因統計分類提要ICD－10（2003年

版）準拠」によります。

厚生労働省指定の難病について

●具体的な例は下表のとおりですが、最

新の内容は「難病情報センター」ホーム

ページ （http://www.nanbyou.or.jp/）を

ご確認ください。

●なお、メニエール病は「疾病・症状名」欄

に病名を記載することで加入いただけ

ます。 厚生労働省指定の難病の例

（平成29年3月現在）

親介護一時金 以外用健康状態告知書質問事項回答欄の書き方や用語を説明しています。なお、 親介護一時金 以外用健康状態告知書

質問事項回答欄に記入する前に、別紙｢健康状態告知についてのご案内｣を必ずお読みください。

継続して加入する方で、「特定疾病等対象外欄」に以下の印字がある場合の補償対象外となる疾病の範囲は下表のとおりです。

病　気　･　症　状　一　覧　表

A 群 A 1

X 1

C 1

D 1

E 1

F 1

H 1

Y 1

B 群

C 群

D 群

E 群

F 群

H 群

I 群K 群

（親介護一時金以外用）

脳・循環器系

の疾病

呼吸器系

の疾病

消化器系

の疾病

肝臓系

の疾病

胆のう・すい

臓系の疾病腎臓・泌尿器系

の疾病

婦人科系

の疾病

骨・筋肉

の疾病

その他

の疾病

甲

　欄 乙

　欄

群 名 コ ー ド●以下の①、②のいずれかに該当する項目は

ありますか。

①過去2年以内に「がん」（悪性新生物をいい、上

皮内がん・肉腫・白血病・悪性リンパ腫・骨髄腫

などの悪性腫ようを含みます）にかかったこと

がある。または、現在、医師から「がん」の検査

を受けるように指示されている。

②過去2年以内に医師から「糖尿病」「高血糖症」

「耐糖能異常」と診断されたことがある。また

は、現在、医師からこれらの検査を受けるよう

に指示されている。

パーキンソン病関連疾患、全身性エリテマトー

デス、全身性強皮症、皮膚筋炎／多発性筋炎、

特発性血小板減少性紫斑病、網膜色素変性症、

脊髄小脳変性症（多系統萎縮症を除く。）、サル

コイドーシス、ベーチェット病、原発性胆汁性肝

硬変

など

病気・症状名のみをご記入ください。

診断された経緯や状況などは記入しないでください。

白内障

梅毒などの性病

自律神経失調症

痛風

貧血症

痔疾

蓄膿症

中耳炎

骨髄炎

バセドウ病

頭部外傷による後遺症

腸閉塞

R0

67 68 69 70

72 74 79 80

82 87 89 91

92 93 94 95

96 97 90緑内障

椎間板ヘルニア

腰痛症（ぎっくり腰など）

頸椎捻挫（むちうち症）

神経痛

メニエール病

「疾病コード」欄に右記の「A2」

～「X6」のコードが印字されて

いる場合

該当した病気・症状が属する群

全体の病気・症状が補償対象

外となっています。

「疾病・症状名」欄に疾病名が印字されている場合

「疾病・症状名」欄に印字された病気・症状が補

償対象外となっています。

「疾病コード」欄に右記の「67」

～「97」、「90」「R0」のコード

が印字されている場合

該当の病気・症状（コード番号）

が補償対象外となっています。

コード番号

６７

（例）

（例）

（例）

（例）

「疾病・症状名」欄に

具体名を記載された病気・症状

コウジョウセンキノウテイカショウ

Ａ６

完治している場合は

告知不要の病気・症状

コウジョウセンキノウテイカショウ

DX6D-0（170401）（2017年3月承認）GN16D011090（V02-133）GLTD2O

団体長期障害所得補償保険

L45

疾病コード

L45

疾病コード

21 22

親介護一時金以

外用告知回答欄

の質問2は「いい

え」に○印をして

ください。

●以下の①、②のいずれかに該当する項目は

ありますか。

①過去2年以内に「がん」（悪性新生物をい

い、上皮内がん・肉腫・白血病・悪性リンパ

腫・骨髄腫などの悪性腫ようを含みます）

にかかったことがある。または、現在、医師

から「がん」の検査を受けるように指示さ

れている。

②過去2年以内に医師から「糖尿病」「高血糖

症」「耐糖能異常」と診断されたことがあ

る。または、現在、医師からこれらの検査を

受けるように指示されている。

●以下の①、②のいずれかに該当する項目

はありますか。

①最近3か月以内に、医師の診察・検査・治療

（医師の指示による服薬を含みます）を受

けたことがある。

②過去2年以内に、健康診断・人間ドックまた

は医師による診察の結果、異常（要検査・要

精密検査・要治療・要経過観察）を指摘され

たことがある（検査や治療の結果、「異常な

し」となった場合を除きます）。

※ただし、後遺症のないケガおよび右記「完治して

いる場合は告知不要の病気・症状」に該当する病

気・症状は告知不要です。

＜質問1＞

「がん」「糖尿病」に関するご質問

＜質問2＞

最近の健康状態・既往症に関するご質問

質問事項

お引き受けできません。

ご了承ください。

感冒（かぜ）、インフルエンザ、急

性胃腸炎、急性へんとう炎、急性

咽頭炎、急性喉頭炎、急性気管支

炎、急性虫垂炎、急性中耳炎、外耳

炎、結膜炎、花粉症、アレルギー性

鼻炎、じんましん、そけいヘルニ

ア、虫歯完治している場合は

告知不要の病気・症状

病気・症状が「病気・症状一覧表」の

甲欄に該当する方

お引き受けできません。

ご了承ください。

病気・症状名が不明な方や

検査等の結果待ちの方

該当群（A～I群）の甲欄および乙欄に

記載の病気・症状すべてを特定疾病等

補償対象外としてお引き受けします。

その病気・症状のみを特定疾病等補償

対象外としてお引き受けします。

病気・症状名が判明するまではお引き

受けできません。ご了承ください。

病気・症状が「病気・症状一覧表」の

乙欄に該当する方

「病気・症状一覧表」に

該当する病名がない方

親介護一時金以外用告

知回答欄の質問2の「は

い」に○印のうえ、「疾病

コード」欄に該当する群

名コード（A1～Y1）をご

記入ください。

親介護一時金以外用告

知回答欄の質問2の「は

い」に○印のうえ、「疾病

コード」欄にR０、「疾病・症

状名」欄に病名をカナで

ご記入ください。

・質問事項に対する回答の記載がない場合や回答内容が事実と異なっている場合は、ご加入が解除され保険金が支払われないこと

があります。

・ご回答の内容によっては、保険契約をお引き受けできない場合、または、特定の病気・症状について保険金をお支払いしない条件

（特定疾病等補償対象外）でのご加入となる場合がありますので、あらかじめご了承ください。また、特定疾病等補償対象外の場合

には、次年度以降も原則として同条件でのご継続となります。

・ご回答の内容にかかわらず、加入初年度契約の保険期間の開始時より前に原因が発生した病気やケガについては、保険金をお支

払いできません（始期前治療について協定書に定めのある場合、その規定により保険金を支払うことができることがあります）。

・継続して加入する方で、「疾病コード」欄に下記「病気・症状一覧表」の群名コード以外のコードが印字されている場合、補償対象外と

なる病気・症状の範囲は、別紙「健康状態告知書質問事項回答欄の解説」に記載していますのでご確認ください。

ご 注 意 群 名 コ ー ド

厚生労働省指定の

難病の例

（平成29年3月現在）

「病気・症状一覧表」の甲欄、乙欄に該当する病気・症状の具体名を「疾病・症状名」欄に記入して加入した場合は、加入申

込票・被保険者明細書の提出後であっても、保険期間の開始時から条件を訂正することまたはご加入の取消しをするこ

とがあります。

【記入例】

病　気　・　症　状　一　覧　表

A群

B群C群

D群

E群F群

H群

I群K群

（親介護一時金以外用）

A1

X1C1

D1

E1F1

H1

Y1脳・循環器系

の疾病

呼吸器系

の疾病

消化器系

の疾病

肝臓系

の疾病

胆のう・すい

臓系の疾病

腎臓・泌尿器系

の疾病

婦人科系

の疾病

骨・筋肉

の疾病

その他

の疾病

●脳卒中（脳出血、くも膜

下出血、脳こうそく、脳

血栓、 脳塞栓、一過性

脳虚血発作（TIA）など）

●脳腫よう　　●狭心症

●動脈硬化症　●心筋症

●動脈狭窄症　●心不全

●動脈瘤

●心筋こうそく

●心臓弁膜症

●肺がん

●咽頭がん

●結核

●肺気腫

●間質性

　肺炎

●肺線維症

●気管支

　ぜん息

●胃・腸の

　がん

●食道がん

●かいよう

性大腸炎

●クローン病

●肝臓の

　がん

●肝硬変

●慢性肝炎

●B型肝炎

●C型肝炎

●胆のう・

　すい臓の

　がん

●すい炎

●腎臓・膀胱・

　前立腺の

　がん

●慢性腎不全

●慢性腎炎

●ネフローゼ

●のう胞腎

●尿毒症

●子宮がん

●卵巣がん

●リウマチ（関節

リウマチ、リウ

マチ熱、リウマ

チ性心疾患）

●脊椎カリエス

●後縦靱帯

　骨化症

●筋ジストロフ

ィー症

●重症筋無力症

●精神障害（うつ病などの

精神病や神経症、アルコ

ール・薬物依存症を含み

ます）・知的障害・発達障

害※1

●左記のA～I群にある「が

ん」以外のがん（悪性新

生物をいい、上皮内が

ん・肉腫・白血病・悪性リ

ンパ腫・骨髄腫などの悪

性腫ようを含みます）

●糖尿病（高血糖症、耐糖

能異常を含みます）

●膠原（こうげん）病

●血友病　●カリエス

●厚生労働省指定の難病

　（ただし、メニエール病を

　除きます） ※2

●高血圧症（医師の治療を受

けている場合、または治療を

受けていない場合でも最低

血圧110ミリ以上の場合）

●高脂血症・脂質異常症

（高コレステロール血症

を含みます）

●不整脈（心房・心室細動、

心室頻拍、脚ブロックな

ど）

●先天性心疾患（心房・心

室中隔欠損症、動脈管

開存症、大動脈縮窄症、

ファロー四徴症など）

●肺炎

●じん肺

●けい肺

●肺のう胞

●自然気胸

●慢性

　気管支炎

●気管支

　拡張症

●胸膜炎

　（肋膜炎）

●胃・腸の

　かいよう

　または

　ポリープ

●急性肝炎

●肝肥大

●黄疸

●胆のう

　ポリープ

●胆のう炎

●胆石（症）

●胆管結石

●急性腎不全

●急性腎炎

●腎う炎

●腎臓・膀胱・

尿路などの

結石

●前立腺

　肥大症

●子宮筋腫

●子宮内膜症

●子宮腺筋症

●子宮頸部

　異形成

●卵巣のう腫

●関節炎

●骨髄炎

●神経痛

●頸肩腕症候群

※1：具体的には、平成6

年10月12日総務庁告

示第75号に定められ

た分類項目中の分類コ

ードＦ00からＦ99に規

定されたものとし、分類

項目の内容については

厚生労働省大臣官房

統計情報部編「疾病、

傷害および死因統計分

類提要ICD－10（2003年

版）準拠」によります。

※2：メニエール病は「疾病・

症状名」欄に病名を記

載することで加入いた

だけます。

甲 欄 乙 欄 「疾病・症状名」欄に病名を記載する場合のご注意　－　「病気・症状一覧表」に該当する病名がないことをご確

認ください。

（例）

（例）

（例）

はい

いいえ

はい

いいえ

親介護一時金以

外用告知回答欄

の質問1は「い

いえ」に○印を

してください。

質問2の①、②のいずれか

に該当する項目がある場

合は、病気・症状により、右

のいずれかのお取扱いと

なります。

（170401）（2017年3月承認）GN16D011090（V02-133）GLTD1U

パーキンソン病関連

疾患、全身性エリテマ

トーデス、全身性強

皮症、皮膚筋炎／多発

性筋炎、特発性血小

板減少性紫斑病、網膜

色素変性症、脊髄小

脳変性症（多系統萎

縮症を除く。）、サルコ

イドーシス、ベーチェ

ット病、原発性胆汁性

肝硬変

など

（例）X1

コウジョウセン

キノウテイカショウ

R０

団体長期障害所得補償保険の基本補償に今回新たに加入する方、および継続して加入する場合で保険金額の増

額、特定疾病等を補償対象外とする条件の削除など補償内容を拡大する契約条件の変更を伴う方は、加入申込

票・被保険者明細書の親介護一時金以外用健康状態告知書質問事項回答欄（以下「親介護一時金以外用告知回

答欄」といいます）に下記の質問事項に対する回答および告知日をご記入のうえ、ご署名ください。

●継続して加入する場合で、補償内容を拡大する契約条件の変更がない方は、親介護一時金以外用告知回答欄へのご記入は不要です。

●被保険者ご本人がご回答ください。

●各質問に該当する場合は「はい」に、該当しない場合は「いいえ」に○印をしてください。

親介護一時金以外用健康状態告知書質問事項および健康状態告知書質問事項回答欄記入要領

R0疾病コード

562

L45

疾病・症状名

L54質問２

はい

いいえ

L54質問２

はい

いいえ

L53質問１

はい

いいえ

L45

疾病コード

L54質問２

はい

いいえ

特定疾病等対象外欄

L45

疾病コード

562疾病・症状名

L54質問２

L53質問１

はい

いいえ

はい

いいえ

※親介護一時金以外用

（R0の場合のみカタカナで記入）

（R0の場合のみカタカナで記入）

団体長期障害所得補償保険

DX1D-4（190401）（2019年1月承認）GN18D010873（V02-902）団総（MS＆AD）1O

お客さま

チェック欄

健康状態告知についてのご案内　　健康状態告知書質問事項回答欄の記入にあたり重要な事項をご説明します。

告知の内容が正しくないと､ご契約が解除され保険金をお支払いできない場合があります。

以下の説明をすべてご確認・ご理解のうえ正しい告知をお願いします。

なお、被保険者ご本人とは、加入申込票兼被保険者明細書の被保険者欄に記入された方をいいます。

1 告知の重要性

お客さま

チェック欄

2 正しく告知しなかった場合の取扱い

お客さま

チェック欄 ※疾病に関する補償が「がん補償」、「介護一時金」に限られている契約または「親介護一時金支払特約」、「親の介護による休業補償特約」につきまし

　ては、1または3のいずれかの取扱いとなります。

お客さま

チェック欄

お客さま

チェック欄

お客さま

チェック欄

そ れ ぞ れ が

し っ か り

記 入 し ま し ょ う 。

正 し く 告 知 し な い と 、

保 険 金 が 受 け 取 れ な い

場 合 も あ る ん だ ね 。

加 入 申 込 票 の 回 答 欄 へ

記 入 し て く だ さ い 。

告 知 し た ら 、 契 約

は ど う な る の ？

告 知 内 容 を

確 認 さ せ て

く だ さ い 。

加 入 後 の 確 認 も

大 切 な の ね 。

『詐欺による取消し』

となった場合

○ 保険期間の開始時期から補償がなくなるため、たとえ保険金支払事由が発生していても保険金をお支払いすることはできません。

○ 既に払い込んだ保険料は返還できません。

告知義務違反により

ご契約が解除された場合

○ 解除後の補償はなくなり、たとえ保険金支払事由が発生していても保険金をお支払いすることはできません。

※ただし、「解除前に発生した保険金支払事由」と「解除の原因となった事実」との因果関係がない場合には、保険金をお支払いすることがあります。

1

例えばこんな場合･･･

健康状態告知書質問事項回答欄を記入する前に必ずご覧ください。

継 続 し て 加 入 す る 場 合 の 告 知 要 否 チ ェ ッ ク

健康状態告知が必要です。

保険金額の増額など補償内容を拡大しますか？

現在の特定疾病等を補償対象外とする条件を

変更しますか？

補償内容を拡大する

補償内容は変更なし､または縮小する

補償対象外条件を変更する

補償対象外条件なし､または変更しない

健康状態告知は不要です。

ケース1

（同条件で継続）

現在のご契約

特定疾病等を補償対象外とする条件なし

特定疾病等を補償対象外とする条件なし

継続後のご契約

特定疾病等を補償対象外とする条件なし

ケース2

（増額して継続）

し っ か り 確 認 し て 、

告 知 し な い と ね 。

※本紙はお客さまご自身で確認するための帳票です。ご提出の必要はありません。

※『加入申込票兼被保険者明細書の写し』と『健康状態告知についてのご案内』（本紙）、『重要事項のご説明

契約概要のご説明・注意喚起情報のご説明』はお客さまの控えとなりますので、大切に保管してください。

　健康状態告知は公平な保険契約の引受判断のための重要な事項ですから、必ず被保険者ご

本人が、「事実を」「ありのまま」「もれなく」お答えください。

　親介護一時金または親の介護による休業補償に加入する場合の健康状態告知の回答にあた

っては、必ず特約被保険者・介護対象者となる方に健康状態に関する質問事項と「健康状態告知

についてのご案内」に記載された事項をすべて説明し、 回答内容をそのまま記入ください。

※親介護一時金は特約被保険者となる方に、被保険者ご本人が代理して回答する旨を了解いた

だき、特約被保険者の健康状態を回答してください。

※親の介護による休業補償は被保険者ご本人が、介護対象者の健康状態を確認し、回答してく

ださい。

（注）告知時における被保険者ご本人の年令が満15才未満の場合には、その親権者の方がお答えください。

3 書面によるご回答のお願い

　質問事項へのご回答は、保険会社の引受判断上、重要な事項のため、取扱代理店への口頭による

ご回答ではなく、書面にてご回答くださるようお願いします。

5 告知内容を確認させていただく場合があります。

　お申込み後または保険金請求の際、告知内容について確認させていただく場合があります。

※健康状態告知書質問事項回答欄は加入申込票兼被保険者明細書の一部となっています。取扱代理店は保険契約の告知受

領権を有していますが、取扱代理店に口頭でご回答されても告知をしたことになりませんのでご注意ください。

6 お客さまによるご契約内容の確認について

　ご加入後、加入内容について記載した「加入者証」または「加入申込票の写し」で告知内容に誤り

がないかのご確認をお願いします。

※特定疾病等を補償対象外とする条件での加入については、加入申込票兼被保険者明細書の健康状態告知書質問事項

回答欄の記載によって決定します （加入時に決定し、個別に引受保険会社から加入条件を通知するわけではありませんのでご注意ください）。

※万一、告知内容が事実と異なる場合には、ただちに取扱代理店または引受保険会社までご連絡ください。

　告知する事項は別紙「健康状態告知書質問事項」に記載しています。もし、故意または重大な過失によ

って、 これらについて事実を告知しなかったり、事実と異なることを告知した場合、告知を受領した保険

契約の保険期間の開始時（補償の開始時）（注） から1年以内であれば、引受保険会社は「告知義務違反」と

してご契約を解除することがあります。

　保険期間の開始時から1年を経過していても、告知のなかった事実、または告知の内容と異なる事

実に基づく保険金支払事由が保険期間の開始時から1年以内に発生していた場合には、ご契約を解

除することがあります。また、「告知義務違反」の内容が特に重大な場合、保険期間の開始時からの経

過期間に関係なく保険契約を『詐欺による取消し』とすることがあります。

（注）継続契約の場合は、継続されてきた最初の保険期間の開始時となります。

4 傷病歴等を告知した場合の取扱い

　引受保険会社では、ご加入者間の公平性を保つため、お客さまのお身体の状態すなわち保険金等

のお支払いが発生するリスクに応じた引受対応を行っています。

　ご回答の内容によっては、保険契約をお引き受けできない場合や「特定疾病等補償対象外」等の特

別な条件を付けてお引き受けする場合があります（傷病歴等がある方をすべてお断りするものではな

く、また、傷病の状況によっては特別な条件を付けずにお引き受けできる場合があります）。

　● 傷病歴等を告知した場合の取扱い (加入条件について、告知の内容から、以下のいずれかとさせていただきます)

特別な条件なしで

お引き受けします。

2特定疾病等を補償対象外とする

条件でお引き受けします。

3お引き受けできませんので

ご了承ください。

お客さま

チェック欄

7 健康状態の告知が必要な方

健康状態告知書質問事項回答欄に回答いただく必要のある方は、以下のいずれかに該当する方です。

保険金額の増額など補償内容の拡大に伴い改めて健康状態告知をした結果、特定疾病等を補償対象外とする条件となった場合、その条件

は増額等の拡大した補償部分だけでなく、継続後の補償全体に対して適用されます。

現在は特定疾病等を補償対象外とする条件なしで加入。ただし、先日の健康診断で異常を指摘されている（告知事項に

該当する）ケース

例えばこんな場合･･･数年前に告知した際、質問2の「過去5年以内に入院したことがある」に該当したため特定疾病等を補償対象外とする条件と

なったが、その後一切病気をすることもなく健康を保ち、現時点で告知すればすべての告知回答が「いいえ」となるケース

前契約と同条件で継続する場合、告知は不

要で特定疾病等を補償対象外とする条件も

付きません。

保険金額を増額する場合は告知が必要で

す。告知の結果、特定疾病等を補償対象外

とする条件が付いた場合は、継続後の補償

全体に対して適用します。

● 今回新たに加入する方

● 継続して加入する際に、補償項目の追加などの変更をする方

（注）健康状態に関する告知の対象となる補償項目について、新たな補償を追加する場合、保険金額を増額する場合、保険金

支払対象期間を延長する場合、特定疾病等を補償対象外とする条件を変更する場合などが該当します。

※前契約からすべての条件を変更することなく継続して加入する方は、新たに告知する必要はありません。

お客さま

チェック欄

8 再告知の取扱い

　特定疾病等を補償対象外とする条件で加入する方は、新たに告知しなおすこと（再告知）によって、継続後の加入条件を変

更できることがあります。継続して加入する際には現在の加入条件をご確認ください。

※加入申込票兼被保険者明細書の「疾病コード」欄に「A1」～「Y1」のコードが印字されている場合の補償対象外とする疾病の範囲は「健康状態告知書

質問事項および健康状態告知書質問事項回答欄（被保険者ご本人用）記入要領」または別紙「健康状態告知書質問事項回答欄（被保険者ご本人用）

の解説」の『病気・症状一覧表の解説』をご参照ください。なお、「病気・症状一覧表」にある「A1」～「Y1」以外のコードが印字されている場合の補償対

象外とする疾病の範囲は別紙「健康状態告知書質問事項回答欄（被保険者ご本人用）の解説」の『「特定疾病等対象外欄」に関するご注意』をご参照く

ださい。

※継続後の加入条件を変更する場合は、現在の加入条件にかかわらず、「健康状態告知書質問事項および健康状態告知書質問事項回答欄（被保険者

ご本人用）記入要領」または別紙「健康状態告知書質問事項回答欄（被保険者ご本人用）の解説」の「病気・症状一覧表の解説」を参照し、再告知をして

ください。

※再告知をした場合は、「1.告知の重要性」から「7.健康状態の告知が必要な方」が適用されますので、ご注意ください。

例えばこんな場合･･･加入申込み時点では健康だったが、その後保険期間の開始時より前に発病と診断され、保険期間の開始時より後にその病

気によって就業不能となったケース

お客さま

チェック欄

9 その他の注意事項

　被保険者ご本人が正しく告知をした場合でも、保険期間の開始時より前にケガ、病気または要介護状態の原因となった事

由が生じた場合は、引受保険会社は保険金をお支払いできません（ご加入後1年を経過した場合は保険金をお支払いできる

ことがあります）。

　そのほかにも、「重要事項のご説明 契約概要のご説明・注意喚起情報のご説明」には、ご加入に際して特に確認いただきた

いことを記載しています。お申込みの前に必ずお読みください。

ご注意ください

特定疾病等を補償対象外とする

条件が付くと全体に適用される

増額

増額

K ブルーあいおいニッセイ同和損保　　UCSJ-KOSA-01／UCSJ-KOSA-01_1枚目オモテ　　2019.04.01

団体総合生活補償保険

23 24

コード番号 DX4D-3（190401）（2019年1月承認）GN18D010873（V02-902）団総（MS＆AD）2O

62 ： 乳腺症

68 ： 緑内障

69 ： 椎間板ヘルニア

70 ： 腰痛症（ぎっくり腰など）

67 ： 白内障

63 ：

71 ： 椎間板ヘルニア・腰痛

（ぎっくり腰を含みます）

慢性副鼻腔炎（蓄膿症）・

慢性中耳炎

77 ： （「疾病・症状名」欄に記載

した病気・症状）

異常妊娠・帝王切開・鉗子

分娩・その他の異常分娩

64 ： 妊娠・分娩に伴う病気・症状

（帝王切開を含みます）

78 ： メニエール病・めまい

79 ： メニエール病

80 ： 梅毒などの性病

81 ： 梅毒・淋病

82 ： 自律神経失調症

83 ： 悪性貧血

84 ： 痔・脱肛

86 ： 高脂血症

87 ： 痛風

88 ： てんかん

89 ： 貧血症

92 ： 蓄膿症

91 ： 痔疾

93 ： 中耳炎

94 ： 骨髄炎

98 ： 職業病

99 ： 補償開始日から1年以内に発病した妊娠・分娩に伴う病気・症状

97 ： 腸閉塞

95 ： バセドウ病

96 ： 頭部外傷による後遺症

72 ： 頸椎捻挫（むちうち症）

74 ： 神経痛

75 ： 関節リウマチ

90 ：

R0 ：

健康状態告知書質問事項回答欄（被保険者ご本人用）の解説

健康状態告知書質問事項回答欄（被保険者ご本人用）の書き方や用語を説明しています。なお、健康状態告知書質問事項回答欄

（被保険者ご本人用）に記入する前に、別紙｢健康状態告知についてのご案内｣を必ずお読みください。

＜質問1＞

　「がん」「糖尿病」に関するご質問

健康状態告知書質問事項は以下のとおりです

病気・症状一覧表の解説

●以下の①、②いずれかに該当する項目はありますか。

①今までに「がん」（悪性新生物をいい、上皮内がん・肉腫・白

血病・悪性リンパ腫・骨髄腫などの悪性腫ようを含みます）

にかかったことがある。または、現在医師から「がん」の検

査を受けるように指示されている。

②今までに医師から「糖尿病」「高血糖症」「耐糖能異常」 と診

断されたことがある。または、現在医師からこれらの検査

を受けるように指示されている。

＜質問2＞

完治している場合は告知不要の病気・症状

　最近の健康状態・既往症に関するご質問

●以下の①～③いずれかに該当する項目はありますか。

①最近3か月以内に、医師の診察・検査・治療（医師の指示に

よる服薬を含みます）を受けたこと、または検査・治療・入

院・手術をすすめられたことがある。

②過去2年以内に、健康診断・人間ドックまたは医師による

診察の結果、異常（要検査・要精密検査・要治療・要経過観

察） を指摘されたことがある（検査や治療の結果、「異常な

し」 となった場合を除きます）。

③過去5年以内に、入院したこと、または手術（内視鏡手術等

を含みます）を受けたことがある。

※ただし、後遺症のないケガおよび下記「完治している場合は告知

不要の病気・症状」に該当する病気・症状は告知不要です。

＜質問3＞

　女性の方へのご質問

●以下の①、②いずれかに該当する項目はありますか。

①今までに妊娠または分娩に伴う病気・症状（帝王切開を含

みます） で医師の治療を受けたことがある。

　※下記「妊娠または分娩に伴う病気・症状の例」をご参照ください。

②現在、妊娠している。

①について、悪性・良

性の区別がつかない

場合は、検査結果が出

た後にお申込みくださ

い。

「要検査」または「要精

密検査」の指示を受け

ており、現在病名が確

定していない場合に

は、検査を受検し、正

式な病名（診断名）が

確定した後にお申込み

ください。

「医師」には歯科医師を

含み、柔道整復師・指

圧師・鍼灸師は含みま

せん（以下の質問も同

様です）。

「早産」とは、妊娠22週

目から37週未満の分

娩をいいます。

「流産」とは、妊娠22週

未満で、胎芽・胎児が

子宮外に出てしまうこ

と（子宮内で死亡して

いる場合を含みます）

をいいます。

「手術」には、内視鏡・

腹腔鏡・レーザー・カテ

ーテル・超音波・衝撃波

によるものなどを含み

ます。なお、入院の有

無は問いません。

感冒（かぜ）、インフルエンザ、急性胃腸炎、急性へんとう炎、急性咽頭炎、

急性喉頭炎、急性気管支炎、急性虫垂炎、急性中耳炎、外耳炎、結膜炎、

花粉症、アレルギー性鼻炎、じんましん、そけいヘルニア、虫歯

●「医師の診察・検査」には定期健康診断や保険契約の申込みに伴う医師の診査を含みません。

　また、診察・検査を受けた結果、「異常なし」となった場合を除きます。

●「医師の治療」には投薬、注射、手術、放射線治療、心理療法、食事療法などを含みます。

●「医師の指示による服薬」とは、医師から薬を処方（指示）されていること（自己判断により服薬していない

場合も含みます）をいいます。

　※薬には、点眼薬、吸入薬、座薬、自己注射などを含みます。

上記「病気・症状一覧表」に該当する病気・症状がない場合、その病気・症状の具体的名称を「疾病・症状名」欄にカナでご記入ください。「病気・症状一覧表」の甲欄、乙欄に該当する病

気・症状の具体名を「疾病・症状名」欄に記入してご加入した場合は、加入申込票兼被保険者明細書の提出後であっても、保険期間の開始時から条件を訂正することまたはご加入の取

り消しをすることがあります。

「疾病コード」欄に右記の

「A2」～「Y5」のコードが印字されている場合

群 名 コ ー ド

「疾病・症状名」欄記載時のご注意

継続して加入する方で、「疾病コード」欄に以下の印字がある場合の補償対象外となる疾病の範囲は下表のとおりです。

「特定疾病等対象外欄」に関するご注意

ミギメハクナイショウ（右目白内障）

コウジョウセン（甲状腺）

イセツジョジュツ（胃切除術）

ハツネツ（発熱）

部位の左右などは特定せず、病名のみ「ハクナイショウ」のように記載してください。

部位名でなく、病気・症状名を記載してください。

手術名でなく、原因となった病名を記載してください。

原因となった病名を記載してください。

病気・症状名のみをご記入ください。

診断された経緯や状況などは記入しないでください。

（例）

（例）

団体総合生活補償保険

「医師の診察・検査・治療」について

●心脳内の血管の障害で急激に発症する病気の総称で

す。脳出血（血管が破れること）や脳こうそく（血管が詰ま

ること）は脳卒中の一種です。

「脳卒中」について

●心臓の拍動に早い（頻脈）、遅い（徐脈）、不規則（期外収

縮）などの異常が生じることをいいます。

「不整脈」について

●精神障害には、「うつ病」「躁病」「統合失調症」などの精

神病、「パニック障害」「適応障害」などの神経症などが含

まれます。

※具体的には、平成6年10月12日総務庁告示第75号に定め

られた分類項目中の分類コードＦ00からＦ99に規定された

ものとし、分類項目の内容については厚生労働省大臣官房

統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要ICD－

10（2003年版）準拠」によります。

「精神障害」について

●具体的な例は左表のとおりですが、最新の内容は「難病

情報センター」ホームページ （http://www.nanbyou.or.jp/）

をご確認ください。

●なお、メニエール病は「疾病・症状名」欄に病名を記載す

ることで加入いただけます。

厚生労働省指定の難病について

●医師から処方（指示）されていない市販の薬（かぜ薬、胃腸薬など）の服用

●市販のビタミン剤の服用など、病気の治療ではなく健康増進のための行為　

●メタボリック健診の指摘

●「完治している場合は告知不要の病気・症状」 に該当する病気・症状の治療

　※ 「完治」とは、症状がなくなり、医師から治療や経過観察の必要がないといわれた状態をいいます。

告知の対象とはならないケース

妊娠または分娩に伴う病気・症状の例

異常妊娠（子宮外妊娠など）、異常分娩（帝王切開分娩など）、妊

娠悪阻（つわりの重いもの）、妊娠高血圧症候群（妊娠中毒症）、流

産、早産、切迫流早産　など

誤った記載例

解説

「疾病コード」欄に右記の

「62」～「99」、「R0」のコードが印字されている

場合

「疾病・症状名」欄に疾病名が印字されている場

合

該当の病気・症状（コ

ード番号）が補償対

象外となっています。

該当した病気・症状が

属する群全体の病気・

症状の他、右表のコ

ードの下に★が記載

された項目は各群の

分類に関わるあらゆ

る病気・症状が補償対

象外となっています。

「疾病・症状名」欄に印字された病気・症状が補償対

象外となっています。

病　　気　　･　　症　　状　　一　　覧　　表

A群 A1

●高血圧症（医師の治療を受け

ている場合、または治療を受け

ていない場合でも最低血圧

１１０ミリ以上の場合）

●高脂血症・脂質異常症（高

コレステロール血症を含み

ます）

●不整脈（心房・心室細動、心

室頻拍、脚ブロックなど）

●先天性心疾患（心房・心室

中隔欠損症、動脈管開存

症、大動脈縮窄症、ファロ

ー四徴症など）

●肺がん

●咽頭がん

●結核

●肺気腫

●間質性肺炎

●肺線維症

●気管支

　ぜん息

●肺炎

●じん肺

●けい肺

●肺のう胞

●自然気胸

●慢性

　気管支炎

●気管支

　拡張症

●胸膜炎

　（肋膜炎）

●脳卒中(脳出血､くも膜下

出血､脳こうそく､脳血栓､

脳塞栓、一過性脳虚血発作

（TIA）など）

●脳腫よう ●狭心症

●動脈硬化症 ●心臓弁膜症

●動脈狭窄症 ●心筋症

●動脈瘤

●心不全

●心筋こうそく

●胃・腸

　のがん

●食道がん

●かいよう性

　大腸炎

●クローン病

●肝臓の

　がん

●肝硬変

●慢性肝炎

●Ｂ型肝炎

●Ｃ型肝炎

●腎臓・膀胱・

　前立腺

　のがん

●慢性

　腎不全

●慢性腎炎

●ネフローゼ

●のう胞腎

●尿毒症

●精神障害（うつ病などの精神

病や神経症、アルコール・薬

物依存症を含みます）・非器質

性睡眠障害・心因反応・知的

障害・発達障害※

●膠原（こうげん）病

●血友病

●カリエス

●厚生労働省指定の難病

　（ただし、メニエール病を除き

ます）

●胆のう・

　すい臓

　のがん

●すい炎

パーキンソン病関連疾患、全

身性エリテマトーデス、全身性

強皮症、皮膚筋炎／多発性筋

炎、特発性血小板減少性紫斑

病、網膜色素変性症、脊髄小

脳変性症（多系統萎縮症を除

く。）、サルコイドーシス、ベー

チェット病、原発性胆汁性肝硬

変 など

●関節炎

●骨髄炎

●神経痛

●頸肩腕症候群

●急性

　腎不全

●急性腎炎

●腎う炎

●腎臓・膀胱・

尿路などの

　結石

●前立腺

　肥大症

●子宮筋腫

●子宮内膜症

●子宮腺筋症

●子宮頸部

　異形成

●卵巣のう腫

●急性肝炎

●肝肥大

●黄疸

●胆のう

　ポリープ

●胆のう炎

●胆石（症）

●胆管結石

●胃・腸の

　かいよう

　または

　ポリープ

●子宮がん

●卵巣がん

●リウマチ（関節

リウマチ、リウ

マチ熱、リウマ

チ性心疾患）

●脊椎カリエス

●後縦靱帯

　骨化症

●筋ジストロフ

ィー症

●重症筋無力症

甲 欄 乙 欄

脳・循環器系の

疾病

呼吸器系の

疾病

消化器系の

疾病

腎臓・泌尿器系

の疾病

婦人科系

の疾病

骨・筋肉の

疾病

K群

その他の

疾病

肝臓系

の疾病

胆のう・

すい臓系

の疾病

B群 X1

C群 C1

D群 D1

F群 F1

E群 E1

H群 H1

I群 Y1

厚生労働省指定の難病の例

（2019年3月現在）

（例）

（例）

K ブルー

71

R0

R0

A4

H2

F2

M2

X2A2

X4

C4

M4

F4

H4

A5 ★循環器系・

神経系

呼吸器系

●脳卒中（脳出血、脳血栓、

　くも膜下出血、脳こうそく、

　脳塞栓、失語症）

●心筋こうそく

●心臓弁膜症

●心筋症

●心不全

●狭心症

●先天性心臓病

●心室細動

●高血圧症（最高血圧１６０mmHg以上

　または最低血圧９５mmHg以上）

●低血圧症（最高血圧１００mmHg未満）

●冠不全

●動脈硬化症

●脳炎

●脳膜炎

●髄膜炎

●不整脈

●動脈瘤

●肺性心

●気管支拡張症

●慢性気管支炎 ●間質性肺炎

●肺結核

●自然気胸

●けい肺

●膿胸

●肺気腫

●肺炎

●じん肺

●肺梗塞

●肺のう胞

●ぜんそく

●肺化膿症（肺膿瘍）

●胸膜炎（肋膜炎）

X5 ★

消化管系

●かいよう性大腸炎

●クローン病 ●胃腸炎

●胃かいよう ●大腸炎

●腸閉塞（イレウス） ●腹膜炎

●腸のかいよう ●食道狭窄

●十二指腸かいよう

C5 ★

肝臓系

●食道静脈瘤 ●肝硬変

●慢性肝炎

●Ｂ型肝炎

●Ｃ型肝炎

●急性肝炎

●A型肝炎

●肝機能障害

●黄だん

D5 ★

胆のう・

すい臓系

●胆石

●胆のう炎

●すい炎

E5 ★

腎臓・

泌尿器系

●慢性腎不全

●ネフローゼ

●腎性高血圧症

●腎臓結石

●尿路結石

●尿管結石

●膀胱結石

●急性腎炎

●慢性腎炎

●尿毒症

●のう胞腎

●腎結核

●腎う炎　

●膀胱炎

●尿道炎　

●前立腺炎

●前立腺肥大症

F5 ★

婦人科系

●子宮筋腫

●子宮内膜症

●子宮腺筋症 ●子宮頸管炎

●子宮付属器炎 ●卵巣のう腫

H5 ★

骨・筋肉

●リウマチ

　（関節リウマチ、

　リウマチ熱、

　リウマチ性心疾患）

●脊椎カリエス

●後縦靱帯骨化症

●筋ジストロフィー症

●重症筋無力症

●関節炎

●骨髄炎

●神経痛

●頸肩腕症候群

Y5 ★

眼科系

●白内障

●緑内障

●網膜、角膜の病気

J5 ★

内分泌・

代謝系

●糖尿病

●甲状腺の病気

G5 ★

A3

X3

C3

M3

F3

H3

脳・循環器

系の疾病

呼吸器系

の疾病

消化器系

の疾病

肝臓・

胆のう・

すい臓

の疾病

腎臓・泌尿

器の疾病

乳房・子宮・

卵巣の疾病

●脳卒中（脳出血、くも膜下出血、

　脳梗塞、脳血栓、脳塞栓）

●脳腫よう

●心筋梗塞

●狭心症

●動脈硬化症

●心臓弁膜症 ●心筋症

●心不全

●動脈瘤

●先天性心疾患 ●高血圧症

●不整脈

●肺がん

●間質性肺炎

●気管支ぜん息 ●肋膜炎

●結核

●肺のう胞

●肺線維症

●塵肺

●慢性気管支炎 ●気管支拡張症

●自然気胸

●珪肺

●咽頭がん

●肺炎

●肺気腫

●胃・腸のがん

●腹膜炎

●食道がん

●胃腸炎

●かいよう性大腸炎 ●大腸炎

●クローン病

●胃・腸のかいようまたは

　ポリープ

●肝臓・胆のう・すい臓のがん

●肝硬変

●B型肝炎

●C型肝炎

●慢性肝炎

●急性肝炎

●すい炎

●胆石（症）

●胆のう炎

●肝肥大

●黄疸

●腎臓・膀胱・前立腺のがん

●慢性腎炎

●急性腎炎

●ネフローゼ ●慢性腎不全

●尿毒症

●のう胞腎

●腎う炎

●腎臓・膀胱・尿路などの結石

●子宮がん

●乳がん

●卵巣がん

●子宮筋腫

●子宮内膜症 ●卵巣のう腫

●乳腺症

循環器

肺・気管支

●脳卒中

●脳出血

●脳梗塞

●脳軟化

●心臓弁膜症

●心筋梗塞

●結核

●肋膜炎

●肺がん

●慢性気管支炎

●ぜんそく

●肺気腫

胃腸

●胃や腸のがん

●食道がん

●胃や腸の

　かいようまたはポリープ

●腹膜炎

肝臓・

胆のう・

すい臓

●肝臓・胆のう・すい臓のがん

●肝硬変

●胆石

●肝炎

●肝肥大

●胆のう炎

●すい臓炎

腎臓・

泌尿器

●慢性腎炎

●腎不全

●急性腎炎

●腎う炎

●ネフローゼ ●腎臓のがん

●腎臓・膀胱・尿路などの結石

婦人病

●子宮がん

●子宮筋腫

上記「病気・症状一覧表」の【Ｈ群】の甲欄

および乙欄記載の病気・症状

上記「病気・症状一覧表」の【Ｆ群】の甲欄

および乙欄記載の病気・症状

上記「病気・症状一覧表」の【Ｄ群】、【Ｅ群】

の甲欄および乙欄記載の病気・症状

上記「病気・症状一覧表」の【Ｂ群】の甲欄

および乙欄記載の病気・症状

上記「病気・症状一覧表」の【Ａ群】の甲欄

および乙欄記載の病気・症状

C2上記「病気・症状一覧表」の【Ｃ群】の甲欄

および乙欄記載の病気・症状

●狭心症

●脳血栓

●動脈硬化症

●動脈閉塞症

●高血圧症

コウジョウセンキノウテイカショウ

あいおいニッセイ同和損保　　UCSJ-KOSA-01／UCSJ-KOSA-01_2枚目オモテ　　2019.02.12

特定疾病等対象外欄

特定疾病等対象外欄

特定疾病等対象外欄

特定疾病等対象外欄

A5

コウジョウセンキノウテイカショウ

R0

コウジョウセン

キノウテイカショウ

裏面または別紙

の「健康状態告

知書質問事項」

をお読みいただ

き、右記に回答

をご記入くださ

い。

健康状態告知書質問事項回答欄（被保険者ご本人用）

（190401）（2019年1月承認）GN18D010873（V02-902）団総（MS＆AD）1U

団体総合生活補償保険の疾病補償、がん補償、介護一時金、所得補償または医療費用補償のいずれかに

今回新たに加入する方、および継続して加入する場合で保険金額の増額、特定疾病等を補償対象外とする

条件の削除など補償内容を拡大する契約条件の変更を伴う方は、加入申込票兼被保険者明細書の健康状

態告知書質問事項回答欄（被保険者ご本人用）（以下「告知回答欄（本人用）」といいます）に告知日と下記の

質問事項に対する回答をご記入ください。

●継続して加入する場合で、補償内容を拡大する契約条件の変更がない方は、告知回答欄（本人用）へのご記入は不要です。

●被保険者ご本人（補償の対象となる方）がご回答ください。ただし、満年令が15才未満の被保険者については、親権者の方がご回答ください。

●各質問に該当する場合は「はい」に、該当しない場合は「いいえ」に○印をしてください。

健康状態告知書質問事項および健康状態告知書質問事項回答欄（被保険者ご本人用）記入要領

①今までに「がん」（悪性新生物をいい、上皮内がん・肉腫・

白血病・悪性リンパ腫・骨髄腫などの悪性腫ようを含みま

す）にかかったことがある。または、現在医師から「がん」

の検査を受けるように指示されている。

②今までに医師から「糖尿病」「高血糖症」「耐糖能異常」 と

診断されたことがある。または、現在医師からこれらの検

査を受けるように指示されている。

疾病補償、がん補償、所得補償、医療費用補償または介護一時金の

加入を希望する方はご回答ください。

＊疾病に関する補償が「がん補償」に限られている契約をお申込みの方は②

については回答不要です（①についてのみご回答ください）。

疾病補償、所得補償、医療費用補償または介護一時金の加入を希望

する方はご回答ください。

＊疾病に関する補償が「がん補償」に限られている契約をお申込みの方は回

答不要です。

＊疾病に関する補償が「介護一時金」に限られている契約をお申込みの方は、

「病気・症状一覧表」の甲欄に該当する病気・症状について①～③に該当す

る項目があるかをご回答ください。

＊病気・疾病名が不明な方や検査等の結果待ちの方は、病気・疾病名が判明

するまではお引き受けできません。

疾病補償または医療費用補償の加入を希望する女性の方のみご回

答ください。

＊疾病に関する補償が「がん補償」「介護一時金」「所得補償」に限られている

契約をお申込みの方は回答不要です。

①最近3か月以内に、医師の診察・検査・治療（医師の指示

による服薬を含みます）を受けたこと、または検査・治療・

入院・手術をすすめられたことがある。

②過去2年以内に、健康診断・人間ドックまたは医師による

診察の結果、異常（要検査・要精密検査・要治療・要経過

観察） を指摘されたことがある（検査や治療の結果、「異

常なし」 となった場合を除きます）。

③過去5年以内に、入院したこと、または手術（内視鏡手術

等を含みます）を受けたことがある。

※ただし、後遺症のないケガおよび右記「完治している場合は告

知不要の病気・症状」に該当する病気・症状は告知不要です。

①今までに妊娠または分娩に伴う病気・症状（帝王切開を

含みます） で医師の治療を受けたことがある。

②現在、妊娠している。

＜質問1＞

「がん」「糖尿病」に関するご質問

＜質問2＞

最近の健康状態・既往症に関するご質問

＜質問3＞

女性の方へのご質問

質問事項

●以下の①、②いずれかに該当する項目はありますか。

●以下の①～③いずれかに該当する項目はありますか。

●以下の①、②いずれかに該当する項目はありますか。

※下記「妊娠または分娩に伴う病気・症状の例」をご参照ください。

異常妊娠（子宮外妊娠など）、異常分娩（帝王切開分娩など）、妊

娠悪阻（つわりの重いもの）、妊娠高血圧症候群（妊娠中毒症）、

流産、早産、切迫流早産　など

妊娠または分娩に伴う病気・症状の例

疾病を補償する契約はお引き受

けできません。ご了承ください。

感冒（かぜ）、インフルエンザ、急性胃腸炎、急

性へんとう炎、急性咽頭炎、急性喉頭炎、急性

気管支炎、急性虫垂炎、急性中耳炎、外耳炎、

結膜炎、花粉症、アレルギー性鼻炎、じんまし

ん、そけいヘルニア、虫歯

完治している場合は

告知不要の病気・症状

病気・症状が「病気・症状一覧表」の

甲欄に該当する方

お引き受けできません。

ご了承ください。

病気・症状名が不明な方や

検査等の結果待ちの方

その病気・症状のみを特定疾病等補償

対象外としてお引き受けします。

病気・症状名が判明するまではお引き

受けできません。ご了承ください。

病気・症状が「病気・症状一覧表」の

乙欄に該当する方

「病気・症状一覧表」に

該当する病名がない方

告知回答欄（本人用）の質問2の「はい」に○

印のうえ、「疾病コード」欄に該当する群名コ

ード（A1～Y1）をご記入ください。

告知回答欄（本人用）の質問2の「はい」に○

印のうえ、「疾病コード」欄にR０、「疾病・症状

名」欄に病名をカナでご記入ください。

① ま た は 両 方 に

該 当 す る 方

② に の み

該 当 す る 方

※具体的には、平成6年10月12日総務庁告示第75号に定

められた分類項目中の分類コードO00からO79、O81か

らO99に規定されたものとし、分類項目の内容については

厚生労働省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死

因統計分類提要ＩＣＤ－10（2003年版）準拠」によります。

告知回答欄（本人用）の質問3の「はい」に○印のうえ、「疾病コ

ード」欄に「64」をご記入ください。

※上記の条件は初年度加入時から1年間の限定であり、

　2年目以降は適用しません。

告知回答欄（本人用）の質問3の「はい」に○印のうえ、「疾病

コード」欄に「99」をご記入ください。

「妊娠または分娩に伴う病気・症状」※を補償対象外と

してお引き受けします。

「補償開始日から1年以内に発病した妊娠または分娩に

伴う病気・症状」を補償対象外としてお引き受けします。

・質問事項に対する回答の記載がない場合や回答内容が事実と異なっている場合は、ご契約が解除され保険金が支払われないことがあります。

・ご回答の内容によっては、保険契約をお引き受けできない場合や「特定疾病等補償対象外」等の特別な条件を付けてお引き受けする場合があります。あらか

じめご了承ください。また、特定疾病等補償対象外の場合には、次年度以降も原則として同条件でのご継続となります。

・ご回答の内容にかかわらず、加入初年度契約の保険期間の開始時より前に原因が発生した病気やケガについては、保険金をお支払いできません（ご加入後

365日を経過した場合は保険金をお支払いできることがあります）。

・継続して加入する方で、「疾病コード」欄に下記「病気・症状一覧表」の群名コード以外のコードが印字されている場合の補償対象外となる病気・症状の範囲は、

別紙「健康状態告知書質問事項回答欄（被保険者ご本人用）の解説」に記載していますのでご確認ください。

ご 注 意 群 名 コ ー ド

厚生労働省指定の難病の例（2019年3月現在）

パーキンソン病関連疾患、全身性エリテマトーデス、全身性強皮症、皮膚筋炎／多発性筋炎、

特発性血小板減少性紫斑病、網膜色素変性症、脊髄小脳変性症（多系統萎縮症を除く。）、

サルコイドーシス、ベーチェット病、原発性胆汁性肝硬変 など

「病気・症状一覧表」の甲欄、乙欄に該当する病気・症状の具体名を「疾病・症状名」欄に記入して加入した場合は、

加入申込票兼被保険者明細書提出後であっても、保険期間の開始時から条件を訂正することまたはご加入の取り消しをする

ことがあります。

【記入例】

疾病に関する補償が「がん」に限られている契約をお申込みの方は質問1のみご回答ください

病　気　・　症　状　一　覧　表

A群

B群C群

D群

E群F群

H群

I群K群

A1

X1C1

D1

E1F1

H1

Y1脳・循環器系の

疾病

呼吸器系

の疾病

消化器系

の疾病

肝臓系

の疾病

胆のう・すい

臓系の疾病

腎臓・泌尿器系

の疾病

婦人科系

の疾病

骨・筋肉の

疾病

その他の

疾病

●脳卒中（脳出血、くも膜

下出血、脳こうそく、脳

血栓、脳塞栓、一過性脳

虚血発作（TIA）など）

●脳腫よう　　●狭心症

●動脈硬化症　●心筋症

●動脈狭窄症　●心不全

●動脈瘤

●心筋こうそく

●心臓弁膜症

●肺がん

●咽頭がん

●結核

●肺気腫

●間質性

　肺炎

●肺線維症

●気管支

　ぜん息

●胃・腸

　のがん

●食道がん

●かいよう

性大腸炎

●クローン病

●肝臓の

　がん

●肝硬変

●慢性肝炎

●B型肝炎

●C型肝炎

●胆のう・

　すい臓の

　がん

●すい炎

●腎臓・膀胱・

　前立腺の

　がん

●慢性腎不全

●慢性腎炎

●ネフローゼ

●のう胞腎

●尿毒症

●子宮がん

●卵巣がん

●リウマチ（関節

リウマチ、リウ

マチ熱、リウマ

チ性心疾患）

●脊椎カリエス

●後縦靱帯

　骨化症

●筋ジストロフ

ィー症

●重症筋無力症

●精神障害（うつ病などの

精神病や神経症、アルコ

ール・薬物依存症を含み

ます）・非器質性睡眠障

害・心因反応・知的障害・

発達障害 ※1

●膠原（こうげん）病

●血友病

●カリエス

●厚生労働省指定の難病

　（ただし、メニエール病を

　除きます） ※2

●高血圧症（医師の治療を受

けている場合、または治療を

受けていない場合でも最低

血圧110ミリ以上の場合）

●高脂血症・脂質異常症

（高コレステロール血症

を含みます）

●不整脈（心房・心室細動、

心室頻拍、脚ブロックな

ど）

●先天性心疾患（心房・心

室中隔欠損症、動脈管

開存症、大動脈縮窄症、

ファロー四徴症など）

●肺炎

●じん肺

●けい肺

●肺のう胞

●自然気胸

●慢性

　気管支炎

●気管支

　拡張症

●胸膜炎

　（肋膜炎）

●胃・腸の

　かいよう

　または

　ポリープ

●急性肝炎

●肝肥大

●黄疸

●胆のう

　ポリープ

●胆のう炎

●胆石 （症）

●胆管結石

●急性腎不全

●急性腎炎

●腎う炎

●腎臓・膀胱・

尿路などの

結石

●前立腺

　肥大症

●子宮筋腫

●子宮内膜症

●子宮腺筋症

●子宮頸部

　異形成

●卵巣のう腫

●関節炎

●骨髄炎

●神経痛

●頸肩腕症候群

※1：具体的には、平成6年

10月12日総務庁告

示第75号に定められ

た分類項目中の分類

コードＦ00からＦ99に

規定されたものとし、

分類項目の内容につ

いては厚生労働省大

臣官房統計情報部編

「疾病、傷害および死

因統計分類提要ICD

－10（2003年版）準

拠」によります。

※2：メニエール病は「疾病・

症状名」欄に病名を記

載することで加入い

ただけます。

甲 欄 乙 欄 「疾病・症状名」欄に病名を記載する場合のご注意　－　「病気・症状一覧表」に該当する病名がないことをご確認ください。

（例）

（例）

（例）

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

告知回答欄（本人用）

の質問1は「いいえ」

に○印をしてくださ

い。

告知回答欄（本人用）

の質問2は「いいえ」

に○印をしてくださ

い。

告知回答欄（本人用）の質

問3は「いいえ」に○印を

してください。

質問3は女性のみご回答ください

R0

X1

コウジョウセン

キノウテイカショウ

（例）

99

該当群（A～I群）の甲欄および乙欄に

記載の病気・症状すべてを特定疾病等

補償対象外としてお引き受けします。

Kあいおいニッセイ同和損保　　UCSJ-KOSA-01／UCSJ-KOSA-01_1枚目ウラ　　2019.02.12 ブルー質問2の①～③に1つでも該当

する項目がある場合は、

病気・症状により、右のいずれか

のお取扱いとなります。

＊ただし疾病に関する補償が「介護

一時金」に限られている契約をお

申込みの方は、お引き受けできま

せん。

団体総合生活補償保険

64

25 26

10 17

（注）治療に関するご相談はお受けできません。

（注）各種検診・サービスの費用は、ご利用いただく方の自己負担になります。

（注）このサービスは情報提供のみで、紹介状の発行等は行いません。

（注）一般的なご質問については、専門スタッフがお応えする場合があります。 （土日祝日、12/29～1/5を除きます）

（土日祝日、12/29～1/5を除きます）

（土日祝日、12/29～1/5を除きます）

＜ご注意＞ 保険金請求にかかわる事故等のご相談は対象となりません。また、緊急の場合やご相談内容によってはサービスをご利用できない場合があります。 サービス内容によりご利用日・ご利用時間が異なります。サービスは、保険期間終了後はご利用いただけません。サービスは、事前にお知らせすることなく変更・中止・ 終了することがあります。

※サービスは、あいおいニッセイ同和損保が委託している提携サービス会社がご提供します。

提携サービス会社は、各種サービスのご利用にあたって取得した個人情報およびご相談等に必要な情報を当社に開示することがあります。 サービスの内容やご利用いただけない場合等の詳細につきましては、裏面記載の「就労支援トータルサービスご利用規約（抜粋）」でご確認ください。

（土日祝日、12/29～1/5を除きます） Ｗｅｂをご利用の場合：24時間365日

（注１）治療に関するご相談はお受けできません。（注２）メールでのご回答は、通常３～４営業日程度要しますが、ご相談内容によってはそれ以上の日数を要する 場合があります。

ＵＲＬおよびサービスご利用番号は、ご加入後に交付される加入者証または「団体長期障害所得補償保険サービスガイド」

でご確認いただけます。

Vert Eye

27 28

29 30

（ 年 月承認）

お支払いする保険金のご説明【団体長期障害所得補償保険】団体長期障害所得補償保険の普通保険約款、特約または協定書の補償内容および保険金をお支払いできない主な場合をご説明します。詳しくは、

ご契約のしおり（普通保険約款・特約）または協定書をご参照ください。

※ご契約のしおり（普通保険約款・特約）は保険契約者にお渡しいたします。また、協定書は保険契約者と引受保険会社との間で取り交わしております。

１ 普通保険約款の補償内容

＜ご注意＞

被保険者またはそのご家族が加入されている他の保険契約等（異なる保険種類の特約や引受保険会社以外の保険契約または共済契約を含み

ます）により、既に被保険者について同種の補償がある場合、補償が重複し、保険料が無駄になることがあります。

補償が重複すると、補償の対象となる事故について、どちらの保険契約からでも補償されますが、いずれか一方の保険契約からは保険金が

支払われない場合があります。

補償内容の差異や保険金額等を確認し、契約の要否を判断のうえ、ご加入ください。

※ 複数あるご契約のうち、これらの補償が１つのご契約のみにセットされている場合、契約を解約したとき等は、補償がなくなることがあ

りますのでご注意ください。

１．被保険者（補償の対象となる方）が身体障害を被り、その直接の結果として保険期間中に就業障害が開始した場合に限り、てん補期間中の就

業障害である期間に対して、保険金の算出の基礎となる支払基礎所得額を基に協定書記載の方法により算出した額を保険金としてお支払いし

ます。

２．被保険者は協定書に規定された方となります。

３．保険金支払対象外の身体障害の影響などにより、保険金を支払うべき身体障害の程度が大きくなった場合は、その影響がなかったときに相当

する金額をお支払いします。

保険金を

お支払いする場合お支払いする保険金の額 保険金をお支払いできない主な場合

身体障害によ

り、就業障害と

なった場合

てん補期間中の就業障害である期間１か月につき、次の額

をお支払いします。

支払基礎

所得額×

所得

喪失率×

約定給付率

（ ％）

※ お支払いする保険金の額は、てん補期間中の就業障害

である期間１か月について、協定書に定める最高保険

金支払月額を限度とします。

※ 協定書に定めるてん補期間を限度とします。

※ 支払基礎所得額に約定給付率を乗じた額が平均月間所

得額を超える場合は、平均月間所得額を約定給付率で

割った額を支払基礎所得額とします。

※ てん補期間中における就業障害である期間が１か月に

満たない場合または１か月未満の端日数が生じた場合

は、１か月を 日とした日割計算により保険金の額

を決定します。

※ 同一の身体障害により、免責期間を超える就業障害が

終了した日からその日を含めて６か月以内に再び就業

障害となった場合は、前の就業障害と同一の就業障害

として取り扱います。

※ 保険金または共済金が支払われる他の保険契約等があ

る場合において、それぞれの保険契約または共済契約

の支払責任額 ＊ の合計額が、平均月間所得額に所得

喪失率を乗じた額を超えるときは、下記の額を就業障

害である期間１か月あたりの保険金としてお支払いし

ます。

・他の保険契約等から保険金または共済金が支払われて

いない場合は、この保険契約の就業障害である期間１

か月あたりの支払責任額 ＊

・他の保険契約等から保険金または共済金が支払われた

場合は、平均月間所得額に所得喪失率を乗じた額か

ら、他の保険契約等から支払われた就業障害である期

間１か月あたりの保険金または共済金の合計額を差し

引いた残額。ただし、この保険契約の就業障害である

期間１か月あたりの支払責任額 ＊ を限度とします。

＊ 他の保険契約等がないものとして算出した支払うべき保険金

または共済金の額をいいます。

新規加入日から か月以内に就業障害になった場合、

就業障害の原因となった身体障害について、新規加入

日前 か月以内に、医師等の治療、診察、診断を受け

たとき、治療のために服薬していたとき、または、通

常は医師に診察を受けるような症状が現れていたとき

は、保険金をお支払いできません。

次のいずれかの就業障害に対しては、保険金をお支払

いできません。

①保険契約者、被保険者または保険金受取人の故意また

は重大な過失によって被った身体障害による就業障害

②被保険者の闘争行為、自殺行為または犯罪行為によっ

て被った身体障害による就業障害

③治療を目的として医師が使用した場合以外における被

保険者の麻薬、大麻、あへん、覚せい剤、シンナー等

の使用によって被った身体障害による就業障害

④戦争、外国の武力行使、革命、内乱等の事変または暴

動によって被った身体障害による就業障害※

⑤地震もしくは噴火またはこれらによる津波によって被

った身体障害による就業障害 ※

⑥核燃料物質などの放射性・爆発性・有害な特性によっ

て被った身体障害による就業障害

⑦上記⑥以外の放射線照射または放射能汚染によって被

った身体障害による就業障害

⑧むちうち症または腰痛等で医学的他覚所見のないもの

による就業障害※

⑨被保険者が次のいずれかに該当する間に発生した事故

によって被ったケガによる就業障害

ア．法令に定められた運転資格を持たないで自動車ま

たは原動機付自転車を運転している間

イ．道路交通法第 条第１項に定める酒気を帯びた状

態で自動車または原動機付自転車を運転している

間

⑩被保険者が被った精神障害を原因として発生した就業

障害※

⑪被保険者の妊娠、出産、早産または流産によって被っ

た身体障害による就業障害

⑫発熱等の他覚的症状のない感染による就業障害※

など

健康に関する告知の回答内容等により補償対象外とす

る病気等（保険証券等に記載されます。）による就業

障害に対しては、保険金をお支払いできません。

（ 年 月承認）

※ テロ行為によって発生した身体障害に関しては、自動

セットの特約により保険金お支払いの対象となりま

す。

※ ｢天災危険補償特約｣がセットされた場合、保険金お支

払いの対象となります。

※ 被保険者が自覚症状を訴えている場合であっても、レ

ントゲン検査、脳波所見、神経学的検査、眼科・耳鼻

科検査等によりその根拠を客観的に証明することがで

きないものをいいます。

※ 「精神障害補償特約」がセットされた場合、平成 年

月 日総務庁告示第 号に定められた分類項目

中の次の分類番号に該当する精神障害（統合失調

症、躁 そう 病、うつ病等）を原因として発生した就

業障害は保険金のお支払い対象となります。

Ｆ ～Ｆ Ｆ ～Ｆ Ｆ ～Ｆ

Ｆ ～Ｆ Ｆ ～Ｆ Ｆ ～Ｆ

Ｆ ～Ｆ Ｆ Ｆ

分類項目の内容については厚生労働省大臣官房統計情報部編

「疾病、傷害および死因統計分類提要 ‐ 年度

版 準拠」によります。

※ 病原体が生体内に侵入、定着、増殖することをいいま

す。

＜用語の説明＞

【回復所得額】とは

免責期間開始以降に業務に復帰して得た所得の額をいいます。ただし、免責期間開始時点と比べて物価の変動があった場合には、物価の

変動による影響がなかったものとして算出します。

【最高保険金支払月額】とは

１被保険者について、１か月あたりの保険金支払の最高限度となる協定書に記載された金額をいいます。

【支払基礎所得額】とは

保険金の算出の基礎となる額をいい、 １口あたり保険金額 × 加入口数 によって算出した額となります。

【所得】とは

業務に従事することによって得られる給与所得、事業所得または雑所得に係る総収入金額から、就業障害となることにより支出を免れる

金額を差し引いたものをいいます。ただし、就業障害の発生にかかわらず得られる収入は所得に含みません。

【所得喪失率】とは

次の算式によって算出された割合をいいます。

割合 ＝ １ －免責期間終了日の翌日から起算した各月における回復所得額

免責期間が開始する直前の、上記期間に対応する各月における所得の額

ただし、所得の額につき給与体系の著しい変動その他の特殊な事情の影響があった場合、または身体障害の程度や収入の状況の勘案が必

要な場合は、所得喪失率の算出につき公正な調整を行うものとします。

【就業障害】とは

被保険者が身体障害を被り、その直接の結果として就業に支障が発生している協定書に記載された状態をいいます。

てん補期間開始後においては、身体障害により、被保険者が身体障害発生直前に従事していた業務に全く従事できないか、または一部従

事することができず、かつ所得喪失率が ％超であることをいいます。

免責期間中においては、身体障害発生直前に従事していた業務に全く従事できない状態をいいます。

なお、被保険者が死亡した後は、いかなる場合でも就業障害とはいいません。

【身体障害】とは

傷害（「ケガ」といいます）および疾病（「病気」といいます）をいいます。また、ケガにはケガの原因となった事故を含みます。

【他の保険契約等】とは

この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。

【てん補期間】とは

引受保険会社が保険金をお支払いする限度とする期間で、免責期間終了日の翌日からその日を含めて協定書に記載された期間をいいま

す。

「精神障害補償特約」がセットされた場合、この特約による保険金のお支払いは、基本契約のてん補期間にかかわらず、免責期間終了日

の翌日から起算して「 か月」が限度です。

【免責期間】とは

保険金をお支払いできない協定書に記載された就業障害が継続する期間をいいます。

免責期間開始後に一時的に復職し、その後再度就業障害となった場合には、免責期間に応じて定めた日数（ 日）を限度として復職日数

および免責期間を加えた期間を通算して１免責期間とします。

【平均月間所得額】とは

被保険者の就業障害が開始した日の属する月の直前 か月について、以下のとおり計算した額をいいます。ただし、就業規則等に基づく

出産・育児または介護を目的とした休業を取得していたことにより所得が減少していた場合等は、客観的かつ合理的な方法により計算し

ます。

31 32

（ 年 月承認）

平均月間所得額 ＝年間収入額※ － 働けなくなったことにより支出を免れる金額※

か月

※ 給与所得、事業所得または原稿料等の雑所得に係る税引き前の収入で、利子所得、配当所得、不動産所得等は含みません。就労の有

無にかかわらず得られる役員報酬等がある場合にはこれも含みません。

※ 被保険者が事業所得者の場合は、その事業に要する経費のうち、接待交際費・旅費交通費などをいいます。

【約定給付率】とは

保険金の算出の基礎となる協定書に記載された率をいいます。

（ 年 月承認）

お支払いする保険金のご説明【団体総合生活補償保険】＜ 型 ＞

団体総合生活補償保険の普通保険約款、主な特約の補償内容および保険金をお支払いできない主な場合をご説明します。詳しくは、ご契約のしおり

（普通保険約款・特約）をご参照ください。

ケガに関する補償

■被保険者の範囲ケガに関する補償の被保険者は、ご本人※となります。

※ 保険証券記載の被保険者をいいます。

■傷害補償 型 特約の補償内容１．被保険者が被った次の傷害（｢ケガ｣といいます）に対して保険金をお支払いします。

急激かつ偶然な外来の事故によって被ったケガ

※ ケガには、身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収または摂取した場合に急激に発生する中毒症状を含みます。

（注）「就業中のみの傷害危険補償 事業主・役員・従業員 特約」がセットされた場合、職業または職務従事中（通勤途上を含みます）に被ったケ

ガに限り、保険金をお支払いします。

２．傷害補償 型 特約の補償内容は次のとおりです。

（注）既に存在していた身体の障害または病気の影響などによりケガ等の程度が大きくなった場合は、その影響がなかった場合に相当する金額をお

支払いします。

（注）「保険金をお支払いする場合」において、治療とは医師が必要であると認め、医師が行う治療をいいます。 （注）「保険金をお支払いできない主な場合」において、「自動車等」とは、自動車または原動機付自転車をいいます。

保険金

の種類保険金をお支払いする場合 お支払いする保険金の額 保険金をお支払いできない主な場合

傷 害 死 亡

保 険 金

事故によるケガのため、事故

の発生の日からその日を含め

て 日以内に死亡した場合

傷害死亡・後遺障害保険金額の全額

※ 保険期間中に、既にお支払いした傷害後

遺障害保険金がある場合、傷害死亡・後

遺障害保険金額からその額を差し引いて

お支払いします。

※ 『特定感染症危険「後遺障害保険金、入

院保険金および通院保険金」補償特約』

がセットされた場合、傷害死亡・後遺障

害保険金額からお支払いした特定感染症

に関する後遺障害保険金の額を差し引い

た額が限度となります。

次のいずれかによるケガについては、保険金をお

支払いできません。

①保険契約者、被保険者または保険金受取人の故意

または重大な過失

②被保険者の闘争行為、自殺行為または犯罪行為

③被保険者が次のいずれかに該当する間に発生した

事故

ア．法令に定められた運転資格を持たないで自動

車等を運転している間

イ．道路交通法第 条第１項に定める酒気を帯び

た状態で自動車等を運転している間

ウ．麻薬、大麻、あへん、覚せい剤、シンナー等

の影響により正常な運転ができないおそれがあ

る状態で自動車等を運転している間

④被保険者の脳疾患、病気または心神喪失

⑤被保険者の妊娠、出産、早産または流産

⑥保険金をお支払いすべきケガの治療以外の被保険

者に対する外科的手術その他の医療処置

⑦被保険者に対する刑の執行

⑧戦争、外国の武力行使、革命、内乱等の事変また

は暴動※

⑨地震もしくは噴火またはこれらによる津波※

⑩核燃料物質などの放射性・爆発性・有害な特性に

よる事故

⑪上記⑩以外の放射線照射または放射能汚染 など

次のいずれかの場合についても保険金をお支払い

できません。

①むちうち症・腰痛等で医学的他覚所見のないもの

※

②細菌性食中毒・ウイルス性食中毒

※ テロ行為によって発生したケガに関しては自動

セットの特約により保険金お支払いの対象とな

ります。

※ 「天災危険補償特約」がセットされた場合、保

険金お支払いの対象となります。

※ 被保険者が自覚症状を訴えている場合であって

も、脳波所見、理学的検査、神経学的検査、臨

床検査、画像検査、眼科・耳鼻科検査等により

その根拠を客観的に証明することができないも

のをいいます。

次のいずれかによって発生したケガについては、

保険金をお支払いできません。

①被保険者がテストライダー、オートバイ競争選

手、自動車競争選手、自転車競争選手、プロボ

クサー、プロレスラー等やその他これらと同程

度またはそれ以上の危険を有する職業に従事

している間の事故

②被保険者が次のいずれかに該当する間の事故

傷 害

後 遺 障 害

保 険 金

事故によるケガのため、事故

の発生の日からその日を含め

て 日以内に約款所定の後

遺障害が発生した場合

※ 事故の発生の日からその

日を含めて 日を超えて

治療中である場合は、

日目における医師の診断

に基づき後遺障害の程度

を認定します。

傷害死亡・後遺

障害保険金額×

約款所定の

保険金支払割合

４％～ ％

※ 保険期間を通じ、合算して傷害死亡・後

遺障害保険金額が限度となります。

※ 『特定感染症危険「後遺障害保険金、入

院保険金および通院保険金」補償特約』

がセットされた場合、傷害死亡・後遺障

害保険金額からお支払いした特定感染症

に関する後遺障害保険金の額を差し引い

た額が限度となります。

傷 害 入 院

保 険 金

事故によるケガの治療のた

め、入院し、その入院が傷害

入院保険金の免責期間※を超

えて継続した場合

※ 事故の発生の日からその

日を含めて保険証券記載

の免責期間が満了するま

での期間をいいます。

傷害入院保険金日額 × 入院日数

※ 傷害入院保険金の免責期間が満了した日

の翌日からその日を含めて傷害入院保険

金の支払対象期間内の入院を対象とし、

１事故につき、保険証券記載の傷害入院

保険金の支払限度日数が限度となりま

す。

傷 害 手 術

保 険 金

事故によるケガの治療のた

め、事故の発生の日からその

日を含めて傷害手術保険金支

払対象期間内に手術を受けた

場合

※ 手術とは、次の診療行為を

いいます。

①公的医療保険制度におい

て手術料の対象となる診

療行為。ただし、次の診

療行為は保険金お支払い

の対象になりません。

・ 創傷処理

・ 皮膚切開術

１回の手術について次の額をお支払いしま

す。

①入院中に受けた手術

傷害入院保険金日額 ×

②上記①以外の手術

傷害入院保険金日額 × ５

※ 入院中とは、手術を受けたケガの治療の

ために入院している間をいいます。

※ 手術を複数回受けた場合のお支払いの限

度は以下のとおりとなります。

・ 保険金お支払いの対象となる手術を同

一の日に複数回受けた場合は、１回の

手術に対してのみ保険金をお支払いし

普通傷害＋疾病＋がん

33 34

（ 年 月承認）

保険金

の種類保険金をお支払いする場合 お支払いする保険金の額 保険金をお支払いできない主な場合

・ デブリードマン

・ 骨または関節の非観血

的または徒手的な整復

術、整復固定術および

授動術

・ 抜歯手術

・ 歯科診療固有の診療行

為

②先進医療 ＊ に該当す

る診療行為 ＊

＊ 手術を受けた時点にお

いて、厚生労働大臣が

定める先進的な医療技

術をいいます。また、

先進医療ごとに定める

施設基準に適合する病

院等において行われる

ものに限りますので、

対象となる手術、医療

機関および適応症は限

定されます。

＊ 治療を直接の目的とし

て、メス等の器具を用

いて患部または必要部

位に切除、摘出等の処

置を施すものに限りま

す（診断、検査等を直

接の目的とした診療行

為および注射、点滴、

薬剤投与 全身・局所 、

放射線照射、温熱療法

による診療行為を除き

ます）。

ます。なお、同一の日に上記①と②の

両方に該当する手術を受けた場合は、

上記①の手術を１回受けたものとしま

す。

・ １回の手術を２日以上にわたって受け

た場合または手術料が１日につき算定

される手術を複数回受けた場合は、そ

の手術の開始日についてのみ手術を受

けたものとします。

・ 一連の治療過程で複数回実施しても手

術料が１回のみ算定される区分番号の

手術について、その区分番号の手術を

複数回受けた場合は、２回目以降の手

術が保険金をお支払いする同じ区分番

号の手術を受けた日からその日を含め

て 日以内に受けたものであるとき

は、保険金をお支払いしません（欄外

のお支払例をご参照ください）。

ア．乗用具 ＊ を用いて競技等 ＊ をしてい

る間（ウ．に該当しない「自動車等を用いて

道路上で競技等 ＊ をしている間」を除き

ます）

イ．乗用具 ＊ を用いて競技等 ＊ を行うこ

とを目的とする場所において、競技等 ＊

に準ずる方法・態様により、乗用具 ＊ を

使用している間（ウ．に該当しない「道路上

で競技等 ＊ に準ずる方法・態様により、

自動車等を使用している間」を除きます）

ウ．法令による許可を受けて、一般の通行を制

限し、道路を占有した状態で、自動車等を用

いて競技等 ＊ をしている間または競技等

＊ に準ずる方法・態様により自動車等を

使用している間

③被保険者が山岳登はん（ピッケル、アイゼン、

ザイル、ハンマー等の登山用具を使用するも

の、ロッククライミング（フリークライミング

を含みます）をいい、登る壁の高さが５ｍ以下

のボルダリングは含みません）、職務以外での

航空機操縦、スカイダイビング、ハンググライ

ダー搭乗等の危険な運動を行っている間の事

故

など＊ 乗用具とは、自動車等またはモーターボート等を

いいます。

＊ 競技等とは、競技、競争、興行（これらのための

練習を含みます）または試運転（性能試験を目的

とする運転または操縦）をいいます。

傷 害 通 院

保 険 金

事故によるケガの治療のた

め、事故の発生の日からその

日を含めて保険証券記載の傷

害通院保険金の免責期間が満

了した日の翌日以降に、通院

した場合 ※ 通院とは、病院・診療所に

通い、または往診・訪問診

療により、治療を受けるこ

とをいい、オンライン診療

による診察を含みます。な

お、同月に複数回のオンラ

イン診療を受けた場合で、

公的医療保険制度におい

てオンライン診療料を１

回算定された場合は、最初

の１回のみ通院したもの

とみなします。 ※ 治療を伴わない、薬剤、診

断書、医療器具等の受領等

のためのものは、通院に含

みません。

傷害通院保険金日額 × 通院日数

※ 傷害通院保険金の免責期間の満了日の翌

日からその日を含めて傷害通院保険金の

支払対象期間内の通院を対象とし、１事

故につき、保険証券記載の傷害通院保険

金の支払限度日数が限度となります。

※通院しない場合においても、約款所定の部

位のケガによりその部位を固定するため

に、医師の指示によりギプス等を常時装

着した期間は、通院日数に含めてお支払

いします。

支払対象期間：傷害入院保険金、傷害通院保険金をお支払いする対象の期間として保険証券記載の期間をいい、この期間内の入院、通院についてのみ保険金をお支払い

します。

手術保険金支払対象期間：事故の発生の日からその日を含めて「傷害入院保険金の免責期間と支払対象期間の合計日数」に達するまでの期間をいいます。

〔手術保険金お支払例〕

超音波骨折治療法を３回受けた場合

○手術

▼

×手術

▼

○手術

▼・ 月 日の手術は、 月１日の手術から 日以内のため、保険金をお支払いしません。

・ 月 日の手術は、 月１日の手術から 日経過後のため、保険金をお支払いします。月１日 月 日 月 日

■その他の傷害危険に関する特約の補償内容被保険者が被ったケガ ＊ などに対して保険金をお支払いします。

＊ 傷害補償（ 型）特約で保険金をお支払いするケガをいいます。

（注）既に存在していた身体の障害または病気の影響などによりケガ等の程度が大きくなった場合は、その影響がなかった場合に相当する金額をお

支払いします。

（注）「保険金をお支払いする場合」において、治療とは医師が必要であると認め、医師が行う治療をいいます。

（ 年 月承認）

特 約 名保険金

の種類保険金をお支払いする場合 お支払いする保険金の額 保険金をお支払いできない主な場合

特定感染症

危険「後遺

障害保険金、

入院保険金

および通院

保 険 金 」

補 償 特 約

※特定感染症

は欄外をご

参照くださ

い。

後 遺 障 害

保 険 金

特定感染症の発病により、発病の日

からその日を含めて 日以内に傷

害補償 型 特約所定の後遺障

害が発生した場合

※ 発病の日からその日を含めて

日を超えても治療中である

場合は、 日目における医師の

診断に基づき後遺障害の程度を

認定します。

傷害死亡・

後遺障害

保険金額×

約款所定の

保険金支払割合

４％～ ％

※ 傷害後遺障害保険金または後遺障

害保険金をお支払いしている場

合、傷害死亡・後遺障害保険金額

からその額を差し引いた額が限度

となります。

次のいずれかにより発病した特定

感染症の発病に対しては、保険金

をお支払いできません。

①保険契約者、被保険者または保険

金受取人の故意または重大な過失

②被保険者の闘争行為、自殺行為ま

たは犯罪行為

③被保険者に対する刑の執行

④戦争、外国の武力行使、革命、内

乱等の事変または暴動※

⑤地震もしくは噴火またはこれらに

よる津波

⑥核燃料物質などの放射性・爆発

性・有害な特性による事故

⑦上記⑥以外の放射線照射または放

射能汚染

⑧傷害補償 型 特約により保

険金をお支払いするケガ

保険責任開始日からその日を含め

て 日以内に発病した特定感染症

（継続契約を含みません）に対し

ては、保険金をお支払いできませ

ん。

など

※ テロ行為によって発生したもの

に関しては自動セットの特約に

より保険金お支払いの対象とな

ります。

入 院

保 険 金

特定感染症の発病により、入院し、

その入院が傷害入院保険金の免責

期間※を超えて継続した場合

※ 発病の日からその日を含めて保

険証券記載の免責期間が満了す

るまでの期間をいいます。

傷害入院

保険金日額× 入院日数

※ 傷害入院保険金の免責期間が満了

した日の翌日からその日を含めて

傷害入院保険金の支払対象期間内

の入院を対象とし、１回の特定感

染症の発病につき、保険証券記載

の傷害入院保険金の支払限度日数

が限度となります。

通 院

保 険 金

特定感染症の発病により、発病の日

からその日を含めて保険証券記載

の傷害通院保険金の免責期間が満

了した日の翌日以降に、通院した場

合

※ 通院とは、病院・診療所に通い、

または往診・訪問診療により、

治療を受けることをいい、オン

ライン診療による診察を含みま

す。なお、同月に複数回のオン

ライン診療を受けた場合で、公

的医療保険制度においてオンラ

イン診療料を１回算定された場

合は、最初の１回のみ通院した

ものとみなします。 ※ 治療を伴わない、薬剤、診断書、

医療器具等の受領等のためのも

のは、通院に含みません。

傷害通院

保険金日額× 通院日数

※ 傷害通院保険金の免責期間が満了

した日の翌日からその日を含めて

傷害通院保険金の支払対象期間内

の通院を対象とし、１回の特定感

染症の発病につき、保険証券記載

の傷害通院保険金の支払限度日数

が限度となります。

特定感染症：「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」で定められている一類感染症から三類感染症までをいいます。

年４月現在では、エボラ出血熱、クリミア・コンゴ出血熱、痘そう 天然痘 、南米出血熱、ペスト、マールブルグ病、ラッサ熱、急性灰白髄炎 ポリ

オ 、結核、ジフテリア、重症急性呼吸器症候群 、中東呼吸器症候群 、鳥インフルエンザ 、 、コレラ、細菌性赤痢、腸管出血性大

腸菌感染症 － 等 、腸チフス、パラチフスをいいます。

疾病に関する補償

■疾病補償特約の補償内容１．被保険者が疾病（病気といいます）を発病し、その直接の結果として保険期間中に入院を開始した場合または手術や放射線治療を受けた場合

に保険金をお支払いします。※ 入院には美容整形、病気の治療処置を伴わない検査等のための入院を含みません。

２．被保険者は保険証券に被保険者として記載された方となります。（注）「保険金をお支払いする場合」において、治療とは医師が必要であると認め、医師が行う治療をいいます。

保険金の種類

保険金をお支払いする場合 お支払いする保険金の額 保険金をお支払いできない主な場合

疾 病 入 院保 険 金

発病した病気の治療を目的として入院し、その入院が疾病入院保険金の免責期間※を超えて継続した場合 ※ 入院を開始した日からその日を含めて保

険証券記載の免責期間が満了するまでの期間をいいます。

疾病入院保険金日額 × 入院日数

※ 疾病入院保険金の免責期間が満了した日の翌日からその日を含めて疾病入院保険金の支払対象期間内の入院を対象とし、１回の入院につき、保険証券記載の疾病入院保険金の支払限度日数が限度となります。

※ 退院した日からその日を含めて 日以内に再入院した場合は、前の入院とあわせて１回の入院となり、疾病入院保険金の支払対象期間の起算日は最初の入院の免責期間の満了日の翌日となります。

保険期間の開始時 継続契約の場合は継続されてきた最初の保険期間の開始時 より前に発病した病気については保険金をお支払いできません。※次のいずれかにより発病した病気に対しては保険金をお支払いできません。

①保険契約者、被保険者または保険金受取人の故意または重大な過失

②被保険者の闘争行為、自殺行為または犯罪行為

③戦争、外国の武力行使、革命、内乱等の事変または暴動※

④核燃料物質などの放射性・爆発性・有害な特性による事故

⑤上記④以外の放射線照射または放射能汚染

疾 病 手 術保 険 金

次のいずれかに該当した場合 ①疾病入院保険金をお支払いする場合に、被

保険者が疾病手術保険金支払対象期間内に病院または診療所において、その病気の治療を直接の目的として手術を受けたと

１回の手術について次の額をお支払いします。①入院中に受けた手術

35 36

（ 年 月承認）

保険金の種類

保険金をお支払いする場合 お支払いする保険金の額 保険金をお支払いできない主な場合

き ②上記①以外で、保険期間中に、被保険者が

病院または診療所において、発病した病気の治療を直接の目的として手術を受けた場合

※ 手術とは、次の診療行為をいいます。①公的医療保険制度において手術料の対象となる診療行為。ただし、次の診療行為は保険金お支払いの対象になりません。

・ 創傷処理・ 皮膚切開術・ デブリードマン・ 骨または関節の非観血的または徒手的

な整復術、整復固定術および授動術・ 抜歯手術または歯・歯肉の処理に伴う

手術その他歯科診療固有の診療行為・ 美容整形上の手術・ 病気を直接の原因としない不妊手術・ 診断、検査（生検、腹腔 くう 鏡検査等）

のための手術・ 吸引および穿刺などの処置・ 神経ブロック・ 抜釘術・ 屈折異常に対する手術②先進医療 に該当する診療行為

手術を受けた時点において、厚生労働大臣が定める先進的な医療技術をいいます。また、先進医療ごとに定める施設基準に適合する病院等において行われるものに限りますので、対象となる手術、医療機関および適応症は限定されます。治療を直接の目的として、メス等の器具を用いて患部または必要部位に切除、摘出等の処置を施すものに限ります（診断、検査等を直接の目的とした診療行為および注射、点滴、薬剤投与（全身・局所）、放射線照射、温熱療法による診療行為を除きます）。

疾病入院保険金日額 ×

②上記①以外の手術

疾病入院保険金日額 × ５

※ 入院中とは、病気の治療のために入院している間をいいます。

※ 手術を複数回受けた場合のお支払いの限度は以下のとおりとなります。・ 保険金お支払いの対象となる手術を同

一の日に複数回受けた場合は、１回の手術に対してのみ保険金をお支払いします。なお、同一の日に①と②の両方に該当する手術を受けた場合は、①の手術を１回受けたものとします。

・ １回の手術を２日以上にわたって受けた場合または手術料が１日につき算定される手術を複数回受けた場合は、その手術の開始日についてのみ手術を受けたものとします。

・ 一連の治療過程で複数回実施しても手術料が１回のみ算定される区分番号の手術について、その区分番号の手術を複数回受けた場合は、２回目以降の手術が保険金をお支払いする同じ区分番号の手術を受けた日からその日を含めて 日以内に受けたものであるときは、保険金をお支払いしません（＊）。＊ 体外衝撃波胆石破砕術の例

○手術

▼

×手術

▼

○手術

▼

月１日 月 日 月 日・ 月 日の手術は、 月１日の手術

から 日以内のため、保険金をお支払いしません。

・ 月 日の手術は、 月１日の手術から 日経過後のため、保険金をお支払いします。

⑥治療を目的として医師が使用した場合以外における被保険者の麻薬、大麻、あへん、覚せい剤、シンナー等の使用むちうち症・腰痛等で医学的他覚所見のないもの※ に対しては保険金をお支払いできません。次のいずれかによる病気に対しては保険金をお支払いできません。

①被保険者が被った精神障害を原因として発病した病気※

②被保険者の妊娠または出産。ただし、異常妊娠、異常分娩または産じょく期の異常を含みません。特定疾病補償対象外の条件でのお引受けとなった場合、｢特定疾病等対象外特約」がセットされます。この場合、保険証券記載の病気に対しては保険金をお支払いできません。

など※ 継続契約においては、発病した時

が、その病気による入院を開始した日から保険契約の継続する期間を遡及して 日以前である場合は、その病気は、保険期間の開始時以降に発病したものとして保険金お支払いの対象となります。

※ テロ行為によって発生した病気に関しては自動セットの特約により保険金お支払いの対象となります。

※ 被保険者が自覚症状を訴えている場合であっても、脳波所見、理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査、眼科・耳鼻科検査等によりその根拠を客観的に証明することができないものをいいます。

※ 自動セットされる「特定精神障害補償特約」により、平成６年月 日総務庁告示第 号に定められた分類項目 中のＦ からＦ までまたはＦ からＦ までに該当する精神障害を原因として発病した病気に対しては、保険金お支払いの対象となります。分類項目の内容については厚生労働

省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害

および死因統計分類提要 ‐

年度版 準拠」によります。

疾 病放 射 線治 療保 険 金

次のいずれかに該当した場合 ①疾病入院保険金をお支払いする場合に、被

保険者が疾病放射線治療保険金支払対象期間内に病院または診療所において、その病気の治療を直接の目的として放射線治療を受けたとき

②上記①以外で、保険期間中に、被保険者が病院または診療所において、発病した病気の治療を直接の目的として放射線治療を受けた場合

※ 放射線治療とは、次の診療行為をいいます。①公的医療保険制度において放射線治療料の対象となる診療行為

②先進医療 ＊ に該当する放射線照射または温熱療法による診療行為＊ 放射線治療を受けた時点において、厚生労

働大臣が定める先進的な医療技術をいいます。また、先進医療ごとに定める施設基準に適合する病院等において行われるものに限りますので、対象となる手術、医療機関および適応症は限定されます。

１回の放射線治療について次の額をお支払いします。

疾病入院保険金日額 ×

※ 放射線治療を複数回受けた場合のお支払いの限度は以下のとおりとなります。・ 保険金お支払いの対象となる放射線治

療を同一の日に複数回受けた場合、１回の放射線治療に対してのみ保険金をお支払いします。

・ 保険金お支払いの対象となる放射線治療を複数回受けた場合、２回目以降の放射線治療が保険金をお支払いする放射線治療を受けた日からその日を含めて 日以内に受けたものであるときは、保険金をお支払いしません。

疾 病 通 院保 険 金

疾病入院保険金をお支払いする場合において、退院した日の翌日からその日を含めて疾病通院保険金の支払対象期間（ 日）内に、その入院の原因となった病気の治療を目的として通院したとき ※ 通院とは、病院・診療所に通い、または

往診・訪問診療により、治療を受けることをいい、オンライン診療による診察を含みます。なお、同月に複数回のオンライン診療を受けた場合で、公的医療保険制度においてオンライン診療料を１回算定された場合は、最初の１回のみ通院したものとみなします。

疾病通院保険金日額 × 通院日数

※ １回の入院につき、通院日数は、通算して保険証券記載の疾病通院保険金の支払限度日数が限度となります。

※ 退院した日からその日を含めて 日以内に再入院した場合は、前の入院とあわせて１回の入院となります。

支払対象期間：疾病入院保険金、疾病通院保険金をお支払いする対象の期間として保険証券記載の期間をいい、この期間内の入院、通院についてのみ保険金をお支払いします。

疾病手術保険金支払対象期間：入院を開始した日からその日を含めて「疾病入院保険金の免責期間と支払対象期間の合計日数」に達するまでの期間をいいます。疾病放射線治療保険金支払対象期間：入院を開始した日からその日を含めて「疾病入院保険金の免責期間と支払対象期間の合計日数」に達するまでの期間をいいます。

（ 年 月承認）

■その他の病気に関する特約の補償内容１．被保険者が病気を発病した場合に保険金をお支払いします。２．被保険者は保険証券に被保険者として記載された方となります。

特 約 名保険金の種類

保険金をお支払いする場合 お支払いする保険金の額 保険金をお支払いできない主な場合

特 定 疾 患補 償 特 約

※対象となる

特定疾患は

欄外をご確

認 く だ さ

い。

特 定 疾 患保 険 金

特定疾患を被り、その特定疾患の治療を目的として入院し、その入院が次のすべてに該当した場合①「特定疾患」を直接の原因とした

入院②「特定疾患」により交付された受

給者証の有効期間中の入院

※ 受給者証とは、次のいずれかの受給者証をいいます。

①難病の患者に対する医療等に関する法律（平成 年法律第 号）第７条（支給認定等）第４項の規定に基づいて交付される医療受給者証

②特定疾患治療研究事業において、公的医療保険制度の医療費助成の対象者に交付される受給者証

特定疾患保険金額の全額

※ １特定疾患につき、保険期間を通じて１回のお支払いに限ります。

疾病補償特約の「保険金をお支払いできない主な場合」と同じ。ただし、「特定精神障害補償特約」は適用されません。

対象となる特定疾患：ベーチェット病、多発性硬化症、重症筋無力症、全身性エリテマトーデス、スモン、再生不良性貧血、サルコイドーシス、筋萎縮性側索硬化症、

強皮症／皮膚筋炎及び多発性筋炎、特発性血小板減少性紫斑病、結節性動脈周囲炎（結節性多発動脈炎、顕微鏡的多発血管炎）、潰瘍性大腸炎、大動脈炎症候群、ビュ

ルガー病（バージャー病）、天疱瘡、脊髄小脳変性症、クローン病、難治性肝炎のうち劇症肝炎、悪性関節リウマチ、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大

脳皮質基底核変性症、パーキンソン病）、アミロイドーシス、後縦靱帯骨化症、ハンチントン病、モヤモヤ病（ウィリス動脈輪閉塞症）、ウェゲナー肉芽腫症、特発性

拡張型（うっ血型）心筋症、多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群）、表皮水疱症（接合部型及び栄養障害型）、膿疱

性乾癬、広範脊柱管狭窄症、原発性胆汁性肝硬変、重症急性膵炎、特発性大腿骨頭壊死症、混合性結合組織病、原発性免疫不全症候群、特発性間質性肺炎、網膜色素

変性症、プリオン病（クロイツフェルト・ヤコブ病、ゲルストマン・ストロイスラー・シャインカー病、致死性家族性不眠症）、肺動脈性肺高血圧症、神経線維腫症Ｉ

型／神経線維腫症Ⅱ型、亜急性硬化性全脳炎、バッド・キアリ（Ｂｕｄｄ－Ｃｈｉａｒｉ）症候群、慢性血栓塞栓性肺高血圧症、ライソゾーム病（ライソゾーム病、

ファブリー病）、副腎白質ジストロフィー、家族性高コレステロール血症（ホモ接合体）、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、肥大型

心筋症、拘束型心筋症、ミトコンドリア病、リンパ脈管筋腫症（ＬＡＭ）、重症多形滲出性紅斑（急性期）、黄色靭帯骨化症、間脳下垂体機能障害（ＰＲＬ分泌異常症、

ゴナドトロピン分泌異常症、ＡＤＨ分泌異常症、下垂体性ＴＳＨ分泌異常症、クッシング病、先端巨大症、下垂体機能低下症）

■ケガや病気に伴う費用に関する特約の補償内容

補償重複マークがある特約をセットされる場合のご注意補償重複マークがある特約をセットする場合、補償内容が同様の保険契約（団体総合生活補償保険以外の保険契約にセットされた特約や引受

保険会社以外の保険契約を含みます）が他にあるときは、補償が重複することがあります。

補償が重複すると、補償対象となる事故による損害については、いずれの保険契約からでも補償されますが、損害の額等によってはいずれか一方の保険契約からは保険金が支払われない場合があり、保険料が無駄になることがあります。

補償内容の差異や保険金額等を確認し、特約の要否を判断のうえ、ご加入ください。

※複数あるご契約のうち、これらの特約を１つのご契約のみにセットしている場合、ご契約を解約したときや、家族状況の変化（同居から別居への変更等）により被保険者が補償の対象外になったとき等は、特約の補償がなくなることがありますのでご注意ください。

１．被保険者が身体障害（ケガまたは病気）を被り、その治療を目的として費用を負担することにより被った損害等に対して保険金をお支払いします。

２．被保険者は保険証券に被保険者として記載された方となります。（注）「保険金をお支払いする場合」において、治療とは医師が必要であると認め、医師が行う治療をいいます。 （注）「保険金をお支払いできない主な場合」において、「自動車等」とは、自動車または原動機付自転車をいいます。

特約名保険金の種類

保険金をお支払いする場合 お支払いする保険金の額 保険金をお支払いできない主な場合

先 進 医 療費 用保 険 金補 償 特 約

補 償 重 複

先 進 医 療費 用保 険 金

身体障害を被り、その身体障害の治療のため、被保険者が保険期間中に日本国内の病院または診療所において「先進医療」を受け、その費用を負担したことによって損害を被った場合

※ 「先進医療」とは、治療を受けた時点において厚生労働省告示に基づき定められている評価療養のうち、別に厚生労働大臣が定めるものをいいます。ただし、先進医療ごとに別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院または診療所において行われるものに限ります。対象となる「先進医療」の種類は特約保険期間中に変動することがありますので、詳しくは厚生労働省のホームページ等でご確認ください。

・お客さまに代わり、先進医療に

かかる費用（技術料）を直接お

支払いすることができます。

・通常、治療実施後に保険金のご

請求をいただく場合は、引受保

険会社から保険金をお支払い

するまで一時的にお客さまご

先進医療費用の額

＜先進医療費用＞①「先進医療」に要する費用②次の交通費・ 「先進医療」を受けるために必要

とした病院または診療所までの交通費

・ 医師が必要と認めた病院または診療所への転院のために必要とした交通費

・ 退院のために必要とした病院または診療所から住居までの交通費

※ 保険期間を通じ、保険証券記載の先進医療費用保険金額が限度となります。

※ 第三者からの損害賠償金や他の保険契約等以外で損害をてん補するその他の給付がある場合は、その額を差し引いてお支払いします。

※ 保険金または共済金が支払われる他の保険契約等がある場合において、それぞれの保険契約または共済契約の支払責任額 ＊ の合計額が、損害の額を超えるときは、下記の額を保険金としてお支払いします。・ 他の保険契約等から保険金または

共済金が支払われていない場合

保険期間の開始時（継続契約の場合は継続されてきた最初の保険期間の開始時）より前に被った身体障害※ により先進医療を受けた場合次のいずれかによるケガまたは病気により先進医療を受けた場合

①保険契約者、被保険者または保険金受取人の故意または重大な過失

②被保険者の闘争行為、自殺行為または犯罪行為

③戦争、外国の武力行使、革命、内乱等の事変または暴動※

④核燃料物質などの放射性・爆発性・有害な特性による事故

⑤上記④以外の放射線照射または放射能汚染

⑥むちうち症・腰痛等で医学的他覚所見のないもの※次のいずれかのケガにより先進医療を受けた場合

①被保険者が次のいずれかに該当する間に発生した事故によって被ったケガア．法令に定められた運転資格を

持たないで自動車等を運転している間

イ．道路交通法第 条第１項に定める酒気を帯びた状態で自動車

37 38

（ 年 月承認）

特約名保険金の種類

保険金をお支払いする場合 お支払いする保険金の額 保険金をお支払いできない主な場合

自身で先進医療にかかる費用

（技術料）の立替えが必要で

す。

・先進医療にかかる費用（技術料）

は高額になるケースもあるの

で、保険金として直接病院へお

支払いをすることで、経済的に

も安心して治療に専念すること

ができます。

＜ご利用にあたりご注意

いただきたい点＞

・以下の条件を満たすことが必要

となります。

〇保険金支払対象であり、先進医

療の費用（技術料）が１０万円

以上かつ先進医療費用保険金

支払限度額の範囲内であるこ

と

〇先進医療を受ける前に引受保

険会社にお申し出があり、かつ

確認のための引受保険会社所

定の書面のご提出があること

（ご提出いただいた書面に基づ

き、事前に病院に内容確認を

させていただきます）

（注）ただし、病院が直接支払の

実施に同意いただけない

場合や保険金お支払いの

ための内容確認で相当の

時間を要する等治療の妨

げになるおそれのある場

合等は、病院直接支払をご

利用いただけない場合が

ありますのであらかじめ

ご了承ください。

は、この保険契約の支払責任額 ＊

・ 他の保険契約等から保険金または共済金が支払われた場合は、損害の額から他の保険契約等から支払われた保険金または共済金の合計額を差し引いた残額。ただし、この保険契約の支払責任額＊ を限度とします。

＊ 支払責任額とは、他の保険契約等がないものとして算出した支払うべき保険金または共済金の額をいいます。

等を運転している間ウ．麻薬、大麻、あへん、覚せい

剤、シンナー等の影響により正常な運転ができないおそれがある状態で自動車等を運転している間

②地震もしくは噴火またはこれらによる津波によるケガ

③脳疾患、病気または心神喪失④妊娠、出産、早産または流産⑤保険金をお支払いすべきケガの治

療以外の被保険者に対する外科的手術その他の医療処置

⑥被保険者に対する刑の執行⑦被保険者が次のいずれかに該当す

る間の事故によるケガア．乗用具 ＊ を用いて競技等 ＊

をしている間（ウ．に該当しない「自動車等を用いて道路上で競技等 ＊ をしている間」を除きます）

イ．乗用具 ＊ を用いて競技等 ＊

を行うことを目的とする場所において、競技等 ＊ に準ずる方法・態様により、乗用具 ＊

を使用している間（ウ．に該当しない「道路上で競技等 ＊ に準ずる方法・態様により、自動車等を使用している間」を除きます）

ウ．法令による許可を受けて、一般の通行を制限し、道路を占有した状態で、自動車等を用いて競技等 ＊ をしている間または競技等 ＊ に準ずる方法・態様により自動車等を使用している間

⑧被保険者が山岳登はん（ピッケル、アイゼン、ザイル、ハンマー等の登山用具を使用するもの、ロッククライミング（フリークライミングを含みます）等をいい、登る壁の高さが５ｍ以下のボルダリングは含みません）、職務以外での航空機操縦、スカイダイビング、ハンググライダー搭乗等の危険な運動を行っている間の事故によるケガ＊ 乗用具とは、自動車、原動機付

自転車またはモーターボート等をいいます。

＊ 競技等とは、競技、競争、興行（これらのための練習を含みます）または試運転（性能試験を目的とする運転もしくは操縦）をいいます。

次のいずれかによる病気により先進医療を受けた場合は保険金をお支払いできません。

①被保険者が被った精神障害を原因として発病した病気※

②被保険者の妊娠または出産。ただし、異常妊娠、異常分娩または産じょく期の異常を含みません。

③治療を目的として医師が使用した場合以外における被保険者の麻薬、あへん、大麻または覚せい剤、シンナー等の使用特定疾病補償対象外の条件でのお引受けとなった場合、｢特定疾病等対象外特約」がセットされます。この場合、保険証券記載の病気ににより先進医療を受けた場合は保険金をお支払いできません。

など※ 被保険者が身体障害を被った時

が、その身体障害の治療のために先進医療を受けた日から保険契約の継続する期間を遡及して

日以前である場合は、その身体障害は、保険期間の開始時以降に発病したものとして保険金お支払いの対象となります。

※ テロ行為によって発生した身体

（ 年 月承認）

特約名保険金の種類

保険金をお支払いする場合 お支払いする保険金の額 保険金をお支払いできない主な場合

障害に関しては自動セットの特約により保険金お支払いの対象となります。

※ 被保険者が自覚症状を訴えている場合であっても、脳波所見、理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査、眼科・耳鼻科検査等によりその根拠を客観的に証明することができないものをいいます。

※ 自動セットされる「特定精神障害補償特約」により、平成６年

月 日総務庁告示第 号に定められた分類項目 中のＦからＦ またはＦ からＦ に該当する精神障害を原因として発病した病気に対しては、保険金お支払いの対象となります。

分類項目の内容については厚生労働省

大臣官房統計情報部編「疾病、傷害お

よび死因統計分類提要 ‐

年度版 準拠」によります。

がんに関する補償

■がん補償特約の補償内容１．被保険者ががんと診断確定され、その直接の結果として保険期間中に入院を開始した場合または手術や放射線治療を受けた場合などに保険金

をお支払いします。※ がんとは、平成 年 月 日総務庁告示第 号に定められた分類項目中「悪性新生物」、「上皮内新生物」、「真正赤血球増加症＜多血症＞」、

「骨髄異形成症候群」、「慢性骨髄増殖性疾患」および「本態性（出血性）血小板血症」に分類されるものとし、分類項目の内容については

厚生労働省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要 （ 年版）準拠」によります。２．被保険者は保険証券に被保険者として記載された方となります。

（注）「保険金をお支払いする場合」において、治療とは医師が必要であると認め、医師が行う治療をいいます。保険金の種類

保険金をお支払いする場合 お支払いする保険金の額 保険金をお支払いできない主な場合

が ん 入 院保 険 金

がんと診断確定され、そのがんの治療を目的として保険期間中に入院を開始し、その入院ががん入院保険金の免責期間※を超えて継続した場合

※ 入院を開始した日からその日を含めて保険証券記載の免責期間が満了するまでの期間をいいます。

がん入院

保険金日額× 入院日数

※ がん入院保険金の免責期間が満了した日の翌日からその日を含めてがん入院保険金の支払対象期間内の入院を対象とします。

※ 退院した日からその日を含めて 日以内に入院の原因となったがんと医学上重要な関係があると診断され再入院した場合は、前の入院とあわせて１回の入院となり、がん入院保険金支払対象期間の起算日は最初の入院の免責期間の満了日の翌日となります。

保険期間の開始時（継続契約の場合は継続されてきた最初の保険期間の開始時）より前に診断確定されたがんについては、保険金をお支払いできません。※保険期間の開始時（継続契約の場合は継続されてきた最初の保険期間の開始時）からその日を含めて日を経過した日の翌日午前０時より前にがんと診断確定された場合については、保険金をお支払いできません。※

など

※ 継続契約においては、がんと診断確定された時が、そのがんによる入院を開始した日から保険契約の継続する期間を遡及して 日以前である場合は、そのがんは、保険期間の開始時からその日を含めて 日を経過した日の翌日午前０時以降に診断確定されたものとして保険金をお支払いの対象となります。

が ん 手 術保 険 金

がんと診断確定され、次のいずれかに該当した場合 ①がん入院保険金をお支払いする場合に、被

保険者ががん手術保険金支払対象期間内に病院または診療所において、そのがんの治療を直接の目的として約款所定の手術を受けたとき

②上記①以外で、保険期間中に、被保険者が病院または診療所において、がんの治療を直接の目的として約款所定の手術を受けた場合

１回の手術について次の額をお支払いします。①入院中に受けた手術

がん入院保険金日額 ×

②上記①以外の手術

がん入院保険金日額 × ５

※ 入院中とは、がんの治療のために入院している間をいいます。

※ 手術を複数回受けた場合のお支払いの限度は以下のとおりとなります。・ 保険金お支払いの対象となる手術を同

一の日に複数回受けた場合は、１回の手術に対してのみ保険金をお支払いします。なお、同一の日に上記①と②の両方に該当する手術を受けた場合は、上記①の手術を１回受けたものとします。

・ １回の手術を２日以上にわたって受けた場合は、その手術の開始日についてのみ手術を受けたものとします。

が ん放 射 線治 療保 険 金

がんと診断確定され、次のいずれかに該当した場合 ①がん入院保険金をお支払いする場合に、被

保険者ががん放射線治療保険金支払対象期間内に病院または診療所において、そのがんの治療を直接の目的として約款所定の放射線治療を受けたとき

１回の放射線治療について次の額をお支払いします。

がん入院保険金日額 ×

※ 放射線治療を複数回受けた場合のお支払いの限度は以下のとおりとなります。

39 40

（ 年 月承認）

保険金の種類

保険金をお支払いする場合 お支払いする保険金の額 保険金をお支払いできない主な場合

②上記①以外で、保険期間中に、被保険者が病院または診療所において、がんの治療を直接の目的として約款所定の放射線治療を受けた場合

・ 保険金お支払いの対象となる放射線治療を同一の日に複数回受けた場合、１つの放射線治療に対してのみ保険金をお支払いします。

・ 保険金お支払いの対象となる放射線治療を複数回受けた場合、２回目以降の放射線治療が保険金をお支払いする放射線治療を受けた日からその日を含めて 日以内に受けたものであるときは、保険金をお支払いしません。

支払対象期間：がん入院保険金をお支払いする対象の期間として保険証券記載の期間をいい、この期間内の入院についてのみ保険金をお支払いします。がん手術保険金支払対象期間：入院を開始した日からその日を含めて「がん入院保険金の免責期間と支払対象期間の合計日数」に達するまでの期間をいいます。

がん放射線治療保険金支払対象期間：入院を開始した日からその日を含めて「がん入院保険金の免責期間と支払対象期間の合計日数」に達するまでの期間をいいます。

■その他のがんに関する特約の補償内容１．被保険者ががんと診断確定された場合に保険金をお支払いします。２．被保険者は保険証券に被保険者として記載された方となります。

特約名保険金の種類

保険金をお支払いする場合 お支払いする保険金の額 保険金をお支払いできない主な場合

が ん 診 断保 険 金補 償 特 約

が ん 診 断保 険 金

次のいずれかに該当した場合①初めてがんと診断確定された場合

②原発がんを治療したことにより、がんが認められない状態になり、その後初めてがんが再発したと診断確定された場合

③原発がんが他の臓器に転移したと診断確定された場合。ただし、転移する以前にその臓器に既にがんが発生していた場合を含みません。

④原発がんとは別に、新たながんが発生したと診断確定された場合

※ 原発がんとは、既に診断確定されたがんをいいます。

がんの種類により、次の額をお支払いし

ます。

①約款所定の「上皮内新生物」に罹患し

た場合

がん診断

保険金額×

保険証券記載

の上皮内新生物

支払割合

②上記①以外の約款所定のがん（悪性新

生物）に罹患した場合

がん診断保険金額の全額

※ 保険期間を通じ、①と②それぞれ１回のお支払いに限ります。

保険期間の開始時（継続契約の場合は継続されてきた最初の保険期間の開始時）からその日を含めて

日を経過した日の翌日午前０時より前にがんと診断確定された場合については保険金をお支払いできません。がんと診断確定された日からその日を含めて２年以内に「悪性新生物」または「上皮内新生物」によるがん診断保険金のお支払い対象に該当した場合については保険金をお支払いできません。ただし、２年経過日の翌日以後に入院を開始または治療を継続されている場合には保険金をお支払いします。

など

が ん 退 院時 一 時 金補 償 特 約

が ん 退 院時 一 時 金

がんと診断確定され、そのがんの治療を目的として入院し、次のいずれかに該当した場合① 日以上継続して入院した後、

生存して退院した場合②入院している日数が 日を超えた場合

がん退院時一時金額の全額

※ １回の入院につき、１回のお支払いに限ります。

※ 保険金お支払いの対象となる入院が終了した日からその日を含めて日以内に入院の原因となったがんと医学上重要な関係があると診断され再入院した場合は、前の入院とあわせて１回の入院となります。

がん補償特約の「保険金をお支払いできない主な場合」と同じ

特定がん手術保険金支払対象期間：入院を開始した日からその日を含めて「がん入院保険金の免責期間と支払対象期間の合計日数」に達するまでの期間をいいます。

特定がん放射線治療保険金支払対象期間：入院を開始した日からその日を含めて「がん入院保険金の免責期間と支払対象期間の合計日数」に達するまでの期間をいいます。

所得の補償

■補償内容

補償重複マークがある特約をセットされる場合のご注意

補償重複マークがある特約をセットする場合、補償内容が同様の保険契約（団体総合生活補償保険以外の保険契約にセットされた特約や引受保

険会社以外の保険契約を含みます）が他にあるときは、補償が重複することがあります。

補償が重複すると、補償対象となる事故による損害については、いずれの保険契約からでも補償されますが、損害の額等によってはいずれか一

方の保険契約からは保険金が支払われない場合があり、保険料が無駄になることがあります。

補償内容の差異や保険金額等を確認し、特約の要否を判断のうえ、ご加入ください。

※ 複数あるご契約のうち、これらの特約を１つのご契約のみにセットしている場合、ご契約を解約したときや、家族状況の変化（同居から別

居への変更等）により被保険者が補償の対象外になったとき等は、特約の補償がなくなることがありますのでご注意ください。

１．被保険者が、日本国内外において、身体障害を被り、その直接の結果として就業不能になった場合に、被保険者が被った損害に対して保険金

をお支払いします。

２．被保険者は、保険証券に被保険者として記載された方となります。

（注）保険金支払対象外の身体障害の影響などにより身体障害の程度が大きくなった場合は、その影響がなかったときに相当する金額をお支払いし

ます。

（注）「保険金をお支払いできない主な場合」において、「自動車等」とは、自動車または原動機付自転車をいいます。

特 約 名保険金

の種類保険金をお支払いする場合 お支払いする保険金の額 保険金をお支払いできない主な場合

所 得 補 償

特 約

補 償 重 複

所 得 補 償

保 険 金

日本国内外において、身体障害を

被り、就業不能となった場合 保険金額 ×就業不能期間

の月数 ＊

保険期間開始時（継続契約の場合

は継続されてきた最初の保険期間

の開始時）より前に就業不能の原

因となった身体障害を被っていた

（ 年 月承認）

特 約 名保険金

の種類保険金をお支払いする場合 お支払いする保険金の額 保険金をお支払いできない主な場合

＋ 保険金額 ×

就業不能期間の

うち１か月に満た

ない期間の日数

＊ 就業不能期間の月数は、１か月単位

とし、１か月に満たない期間は切り

捨てます。

※ 就業不能期間は、保険証券記載のて

ん補期間が限度となります。

※ 平均月間所得額が保険金額より小さ

い場合は、上記算式の「保険金額」

を「平均月間所得額」に読み替えて

適用します。

※ 免責期間を超える就業不能が終了し

た日からその日を含めて６か月以内

に再び就業不能になった場合は、前

の就業不能と同一の就業不能として

取り扱います。

※ 保険金または共済金が支払われる他

の保険契約等がある場合において、

それぞれの保険契約または共済契約

の支払責任額 ＊ の合計額が、平均

月間所得額を超えるときは、下記の

額を就業不能期間１か月あたりの保

険金としてお支払いします。

・ 他の保険契約等から保険金または

共済金が支払われていない場合

は、この保険契約の就業不能期間

１か月あたりの支払責任額 ＊

・ 他の保険契約等から保険金または

共済金が支払われた場合は、平均

月間所得額から他の保険契約等

から支払われた保険金または共

済金の合計額を差し引いた残額。

ただし、この保険契約の就業不能

期間１か月あたりの支払責任額

＊ を限度とします。＊ 支払責任額とは、他の保険契約等が

ないものとして算出した支払うべき

保険金または共済金の額をいいま

す。

場合については、保険金をお支払

いできません。

次のいずれかによる就業不能に対

しては、保険金をお支払いできま

せん。

①保険契約者、被保険者または保険

金受取人の故意または重大な過失

による身体障害

②被保険者の闘争行為、自殺行為ま

たは犯罪行為による身体障害

③治療を目的として医師が使用した

場合以外における被保険者の麻

薬、あへん、大麻または覚せい剤、

シンナー等の使用による身体障害

④被保険者の妊娠、出産、早産また

は流産による身体障害

⑤戦争、外国の武力行使、革命、内

乱等の事変または暴動による身体

障害※

⑥核燃料物質などの放射性・爆発

性・有害な特性による事故による

身体障害

⑦上記⑥以外の放射線照射または放

射能汚染による身体障害

⑧むちうち症・腰痛等で医学的他覚

所見のないもの※

⑨被保険者が次のいずれかに該当す

る間に発生した事故によって被っ

たケガ

ア．法令に定められた運転資格を

持たないで自動車等を運転して

いる間

イ．道路交通法第 条第１項に定

める酒気を帯びた状態で自動車

等を運転している間

⑩地震もしくは噴火またはこれらに

よる津波によるケガ

被保険者が被った精神障害を原因

として発生した就業不能または被

保険者の妊娠もしくは出産を原因

として発生した就業不能に対して

は、保険金をお支払いできません。

特定疾病補償対象外の条件でのお

引受けとなった場合、「特定疾病等

対象外特約」がセットされます。

この場合、保険証券記載のケガま

たは病気による就業不能に対して

は、保険金をお支払いできません。

など

※ テロ行為によって発生した身体

障害に関しては自動セットの特

約により保険金お支払いの対象

となります。

※ 被保険者が自覚症状を訴えてい

る場合であっても、脳波所見、

理学的検査、神経学的検査、臨

床検査、画像検査、眼科・耳鼻

科検査等によりその根拠を客観

的に証明することができないも

のをいいます。

＜用語の解説＞

【身体障害】とは

急激かつ偶然な外来の事故によるケガと病気（ケガ以外の身体の障害をいいます）をあわせて身体障害といいます。

【就業不能】とは

被保険者が身体障害を被り、その直接の結果として、保険証券記載の業務に全く従事できないこと（＊）をいいます。ただし、てん補期間が

２年を超える保険契約の場合においては、免責期間終了日の翌日からその日を含めて２４か月経過後は、被保険者がその経験、能力に応じた

いかなる業務にも継続して全く従事できない状態をいいます。なお、被保険者が身体障害に起因して死亡した後は、就業不能に含みません。

＊ 保険証券記載の業務に全く従事できない状態には、身体障害が治癒した後であっても、航空法（昭和２７年法律第２３１号）に定める身

体検査その他航空業務に従事するために必要な身体検査に合格するまでの間を含みます。

41 42

（ 年 月承認）

【てん補期間】とは

保険金をお支払いする限度日数であり、免責期間終了日の翌日からその日を含めて保険証券記載の期間をいいます。

【免責期間】とは

就業不能が開始した日からその日を含めて、継続して就業不能である保険証券記載の日数をいい、この期間に対しては保険金をお支払いでき

ません。

【就業不能期間】とは

てん補期間内における被保険者の就業不能の日数をいいます。

【平均月間所得額】とは

被保険者が就業不能となる直前 か月について、以下のとおり計算した額をいいます ＊ 。ただし、就業規則等に基づく出産・育児または

介護を目的とした休業を取得していたことにより所得が減少していた場合等は、客観的かつ合理的な方法により計算します。

平均月間所得額＝年間収入額 ＊ －働けなくなったことにより支出を免れる金額 ＊

か月

＊ 被保険者が事業所得者の場合は、被保険者ご本人が働けなくなったことにより減少する売上高・経費等に応じて決定します。

＊ 給与所得、事業所得または原稿料等の雑所得に係る税引き前の収入額で、利子所得、配当所得、不動産所得等は含みません。就労の有

無にかかわらず得られる役員報酬等がある場合にはこれも含みません。

＊ 被保険者が事業所得者の場合は、その事業に要する経費のうち、接待交際費・旅費交通費などをいいます。

■所得補償特約の補償条件を拡大する特約のうち主なものは下表のとおりです。特約名 概 要

骨髄採取手術に伴う入院補償特約

（所得補償特約用）（注）

骨髄採取手術を直接の目的として入院していることにより、保険証券記載の業務に全く従事できない

場合についても所得補償保険金をお支払いする特約です。

※ 初年度契約については１年の待機期間があります。

（注）所得補償特約をセットされるご契約に自動セットされます。

その他の費用の補償

■その他の費用等に関する特約の補償内容 ＜相手に対する補償に関するもの＞

補償重複マークがある特約をセットされる場合のご注意

補償重複マークがある特約をセットする場合、補償内容が同様の保険契約（団体総合生活補償保険以外の保険契約にセットされた特約や引受保

険会社以外の保険契約を含みます）が他にあるときは、補償が重複することがあります。

補償が重複すると、補償対象となる事故による損害については、いずれの保険契約からでも補償されますが、損害の額等によってはいずれか一

方の保険契約からは保険金が支払われない場合があり、保険料が無駄になることがあります。

補償内容の差異や保険金額等を確認し、特約の要否を判断のうえ、ご加入ください。

※ 複数あるご契約のうち、これらの特約を１つのご契約のみにセットしている場合、ご契約を解約したときや、家族状況の変化（同居から別

居への変更等）により被保険者が補償の対象外になったとき等は、特約の補償がなくなることがありますのでご注意ください。

１．被保険者が偶然な事故により被った損害に対して保険金をお支払いします。

２．被保険者は下表の○印に該当する方となります。なお、ご本人と配偶者、ご本人または配偶者と親族の方との関係は、保険金をお支払いする

事故等が発生した時におけるものをいいます。また、被保険者が責任無能力者の場合、その方に関する事故については、その方の親権者、そ

の他の法定監督義務者および監督義務者に代わって責任無能力者を監督する親族を被保険者とします。

被保険者

特約ご本人※ ご本人の配偶者※ 親族※

日常生活賠償特約 ○ ○ ○

※ 保険証券に被保険者として記載された方をいいます。

※ 配偶者とは、婚姻の相手方をいい、婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある方および戸籍上の性別が同一であるが

婚姻関係と異ならない程度の実質を備える状態にある方を含みます。

※ ご本人またはその配偶者の「同居の親族※ 」または「別居の未婚※ の子」をいいます。

※ 親族とは、６親等内の血族および３親等内の姻族をいいます。

※ 未婚とは、これまでに婚姻歴がないことをいいます。

特 約 名保険金

の種類保険金をお支払いする場合 お支払いする保険金の額 保険金をお支払いできない主な場合

日 常 生 活

賠 償 特 約

補 償 重 複

日 常生活

賠 償

保 険 金

「日本国内外において発生

した次の①または②の事故

により、被保険者が他人の身

体の障害または他人の財物

の損壊について法律上の損

害賠償責任を負担すること

によって損害を被った場

合」、または「日本国内にお

いて発生した次の①または

②の事故により、被保険者が

電車等 の運行不能につい

て法律上の損害賠償責任を

負担することによって損害

を被った場合」

①被保険者ご本人の居住す

る住宅（敷地内の動産およ

び不動産を含みます）の所

被保険者が損害

賠償請求権者に

対して負担する

法律上の損害賠

償責任の額

＋

判決により支払

を命ぜられた訴

訟費用または判

決日までの遅延

損害金

－

被保険者が損害賠償請

求権者に対して損害賠

償金を支払ったことに

より代位取得するもの

がある場合は、その価額

－免責金額 ＊

０円

＊ 免責金額とは、支払保険金の計算にあたって

損害の額から差し引く金額で、自己負担とな

る金額をいいます。

※ １回の事故につき、日常生活賠償保険金額

が限度となります。

※ 上記算式により計算した額とは別に、損害

次のいずれかによって発生した損

害に対しては、保険金をお支払い

できません。

①保険契約者、被保険者または法定

代理人の故意

②戦争、外国の武力行使、革命、内

乱等の事変または暴動※

③地震もしくは噴火またはこれらに

よる津波

④核燃料物質などの放射性・爆発

性・有害な特性による事故

⑤上記④以外の放射線照射または放

射能汚染

次の損害賠償責任のいずれかを負

担することによって被った損害に

対しては、保険金をお支払いでき

ません。

（ 年 月承認）

特 約 名保険金

の種類保険金をお支払いする場合 お支払いする保険金の額 保険金をお支払いできない主な場合

有、使用または管理に起因

する偶然な事故

②日常生活に起因する偶然

な事故電車等とは、汽車、電車、気

動車、モノレール、ケーブル

カー、ロープウェー、いす付

リフト、ガイドウェイバスを

いいます。ただし、ジェット

コースター、メリーゴーラウ

ンド等遊園地等の遊戯施設、

座席装置のないリフト等は

含みません。

※ 住宅には、別荘等一時的

に居住する住宅を含みま

す。

の発生または拡大を防止するために必要

または有益であった費用、示談交渉費用、

争訟費用等をお支払いします。

※ 事故により損害賠償の請求を受けた場合、

引受保険会社は、被保険者からの申出があ

り、かつ、被保険者の同意が得られれば、

被保険者のために被害者との示談交渉を

引き受けます。ただし、次のいずれかの場

合は、引受保険会社による示談交渉はでき

ません。

①被保険者が負担する法律上の損害賠償

責任の総額が日常生活賠償保険金額を

明らかに超える場合

②損害賠償請求権者が、引受保険会社と直

接、折衝することに同意しない場合

③正当な理由がなく被保険者が引受保険

会社への協力を拒んだ場合

④日本国外で発生した事故の場合または

被保険者に対する損害賠償請求に関す

る訴訟が日本国外の裁判所に提起され

た場合

※ 被保険者が損害賠償請求権者に対して負

担する法律上の損害賠償責任の額の決定

については、事前に保険会社の承認が必要

となります。

※ 保険金または共済金が支払われる他の保

険契約等がある場合において、それぞれの

保険契約または共済契約の支払責任額 ＊

の合計額が、損害の額 ＊ を超えると

きは、下記の額を保険金としてお支払いし

ます。

・ 他の保険契約等から保険金または共済

金が支払われていない場合は、この保

険契約の支払責任額 ＊

・ 他の保険契約等から保険金または共済

金が支払われた場合は、損害の額 ＊

から他の保険契約等から支払われた保

険金または共済金の合計額を差し引い

た残額。ただし、この保険契約の支払

責任額 ＊ を限度とします。＊ 支払責任額とは、他の保険契約等がない

ものとして算出した支払うべき保険金ま

たは共済金の額をいいます。

＊ 損害の額は、それぞれの保険契約または

共済契約に免責金額の適用がある場合に

は、そのうち最も低い免責金額を差し引

いた残額とします。

①被保険者の業務遂行に直接起因す

る損害賠償責任

②被保険者の業務の用に供される動

産または不動産の所有、使用また

は管理に起因する損害賠償責任

③被保険者と同居する親族※ に対

する損害賠償責任

④被保険者の使用人が被保険者の業

務等に従事中に被った身体の障害

に起因する損害賠償責任。ただし、

使用人には家事使用人を含みませ

ん。

⑤被保険者と第三者との間に損害賠

償に関する約定がある場合におい

て、その約定により加重された損

害賠償責任

⑥被保険者が所有、使用または管理

する財物の損壊について、その財

物につき正当な権利を有する方に

対して負担する損害賠償責任※

⑦被保険者の心神喪失に起因する損

害賠償責任

⑧被保険者による暴行等または被保

険者の指図による暴行等に起因す

る損害賠償責任

⑨航空機、船舶・車両（原動力が専

ら人力であるものおよびゴルフカ

ート等を除きます）、銃器（空気銃

を除きます）の所有、使用または

管理に起因する損害賠償責任

⑩罰金、違約金または懲罰的賠償額

に対する損害賠償責任

など

※ テロ行為によって発生した損害

に関しては自動セットの特約に

より保険金お支払いの対象とな

ります。

※ 配偶者、６親等内の血族および

３親等内の姻族をいいます。

※ レンタル用品やゴルフ場のゴル

フカートなど、他人から借りた

り預かった物の損壊や使用不能

に対する損害賠償責任を負担す

ることによって被った損害に対

しては保険金をお支払いできま

せん。

43 44（ 年 月承認）

重要事項のご説明 契約概要のご説明（団体長期障害所得補償保険） 平成 年 月

■ご加入に際して保険商品の内容をご理解いただくための事項をこの「契約概要のご説明」に記載しています。加入前に必ずお読みになり、お申込みくださいますようお願いします。

■この書面は、ご契約に関するすべての内容を記載しているものではありません。詳細はパンフレット、ご契約のしおり（普通保険約款・特約）、保険証券または協定書（注）などをご確認ください。また、ご不明な点につきましては、保険契約者、取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。（注）ご契約のしおり（普通保険約款・特約）、保険証券は保険契約者に交付されます。また、協定書は引受保険会社と保険契約者との間で

取り交わしています。

■申込人と被保険者（補償の対象となる方）が異なる場合は、被保険者の方にもこの書面の内容をお伝えくださいますようお願いします。

この書面における主な用語について説明します。

危険 身体障害の発生の可能性をいいます。

協定書 保険契約締結の際、引受保険会社と保険契約者の間で協議のうえ保険契約の内容を定める書類をいいます。

最高保険金支払月額 １被保険者について、１か月あたりの保険金支払の最高限度となる協定書に記載された金額をいいます。

支払基礎所得額 保険金の算出の基礎となる協定書に記載された所得の額をいいます。

就業障害 身体障害を被り、就業に支障が発生している協定書に記載された状態をいいます。なお、死亡した後は就業障害とはいいません。

所得 業務に従事することによって得られる給与所得、事業所得または雑所得に係る総収入金額から、就業障害となることにより支出を免れる金額を控除したものをいいます。ただし、就業障害の発生にかかわらず得られる収入は所得に含みません。

身体障害 傷害（「ケガ」といいます）または疾病（「病気」といいます）をいいます。また、ケガにはケガの原因となった事故を含みます。

てん補期間 引受保険会社が保険金をお支払いする限度とする期間で免責期間終了日の翌日からその日を含めて協定書に記載された期間をいいます。

免責期間 保険金をお支払いできない協定書に記載された就業障害が継続する期間をいいます。

平均月間所得額 就業障害が開始した日の属する月の直前 か月における被保険者の所得の平均月間額をいいます。ただし、就業規則等に基づく出産・育児または介護を目的とした休業を取得していたことにより所得が減少していた場合等は、客観的かつ合理的な方法により計算します。

約定給付率 保険金の算出の基礎となる協定書に記載された率をいいます。

１商品の仕組み

（１）商品の仕組み団体長期障害所得補償保険は、身体障害による就業障害時の損失を補償する保険です。※基本となる補償部分を解約し、補償が終了した場合等は、その契約にセットされた特約の補償も終了します。

（２）被保険者の範囲基本となる補償部分の被保険者は、会社員の方など、働いて収入（所得）を得ている方で、事前に保険契約者と協定した範囲の方のうち、始期日時点における年令が満 才から満 才までの方となります。詳細は保険契約者、取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。

２基本となる補償、支払基礎所得額および保険金額の設定等

（１）保険金をお支払いする場合主なものを記載しています。詳細はパンフレット等の該当箇所、ご契約のしおり（普通保険約款・特約）および協定書をご確認ください。保険金の種類 保険金をお支払いする主な場合

基本となる補償の保険金

身体障害を被り、その直接の結果として保険期間中に就業障害が開始した場合に、てん補期間中の就業障害である期間１か月について、支払基礎所得額を基に協定書に記載の方法により算出した額を保険金としてお支払いします。ただし、てん補期間中の就業障害である期間１か月について、被保険者１名につき最高保険金支払月額を限度とします。※てん補期間中における就業障害である期間が１か月に満たない場合または１か月未満の日数がある場合、その日数に

ついては１か月を 日とした日割計算により保険金の額を決定します。

※ 保険金支払対象外の身体障害の影響などにより、保険金を支払うべき身体障害の程度が大きくなった場合は、その影響がなかった場合に相当する金額をお支払いします。

（２）保険金をお支払いできない主な場合主なものを記載しています。詳細はパンフレット等の該当箇所、ご契約のしおり（普通保険約款・特約）および協定書をご確認ください。保険金の種類 保険金をお支払いできない主な場合

基本となる補償の保険金

① 保険期間開始時（注 ）より前に就業障害の原因となった身体障害を被っていた場合（注 ）は保険金をお支払いできません。ただし、協定書に別の定めがある場合を除きます。

② 次のいずれかによって被った身体障害による就業障害に対しては保険金をお支払いできません。

・保険契約者、被保険者または保険金受取人の故意または重大な過失・闘争行為、自殺行為または犯罪行為・治療を目的として医師が使用した場合以外における被保険者の麻薬、大麻、あへん、覚せい剤、シンナー等の使用

・むちうち症、腰痛等で医学的他覚所見のないもの（注 ）・自動車等の無資格運転中、酒気帯び運転中のケガ・発熱等の他覚的症状のない感染・被保険者の妊娠、出産、早産または流産

③健康状態告知の回答内容等により補償対象外とする病気等（保険証券に記載されます）による就業障害は保険金をお支払いできません。

（注 ）継続契約の場合は、継続されてきた最初の保険期間開始時となります。

（ 年 月承認）

（注 ）この取扱いは、「ご契約時に正しく告知をして契約した場合」または「ご契約時に自覚症状がない身体障害であってもそれが保険期間開始時（注 ）よりも前に被ったものである場合」にも適用されますのでご注意ください。

（注 ）被保険者が自覚症状を訴えている場合であっても、レントゲン検査、脳波所見、神経学的検査、眼科・耳鼻科検査等によりその根拠を客観的に証明することができないものをいいます。

（３）セットできる主な特約とその概要ご希望によりセットできる主な特約の詳細については、パンフレット等の該当箇所、ご契約のしおり（普通保険約款・特約）および協定書をご確認ください。

（４）保険期間お客さまの保険期間については、保険契約者、取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。

（５）支払基礎所得額および保険金額の設定支払基礎所得額および保険金額の設定については、以下の点にご注意ください。詳細は保険契約者、取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。また、お客さまの支払基礎所得額および保険金額については、加入申込票をご確認ください。支払基礎所得額は次のとおり設定してください。なお、支払基礎所得額に約定給付率を乗じた額が平均月間所得額を超える場合には、その上回る部分については保険金をお支払いできませんのでご注意ください。

定額型の場合 所得の平均月間額に対して次の範囲内となるよう設定してください。

３保険料の決定の仕組みと払込方法等

（１）保険料の決定の仕組み保険料は、支払基礎所得額、保険金額、年令、性別、免責期間、てん補期間等によって決まります。お客さまの保険料については、加入申込票をご確認ください。

（２）保険料の払込方法お客さまの保険料の払込方法等については、保険契約者、取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。

４満期返れい金・契約者配当金

この保険には満期返れい金・契約者配当金はありません。

５解約と解約返れい金

ご契約を解約する場合は、保険契約者を通じ、取扱代理店または引受保険会社までご連絡ください。なお、解約に際しては、契約時の条件により、保険期間のうち未経過であった期間の保険料を解約返れい金として返還する場合があります。詳細は保険契約者、取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。

■ 保険会社等の連絡・相談・苦情窓口について保険商品・契約内容に関するお問合わせ、保険会社等の連絡・相談・苦情窓口や事故時の連絡先については、「注意喚起情報のご説明」の保険商品・契約内容に関するお問合わせについて、保険会社等の連絡・相談・苦情窓口についておよび指

定紛争解決機関についてをご確認ください。

重要事項のご説明 注意喚起情報のご説明（団体長期障害所得補償保険） 平成 年 月

■ ご加入に際して申込人・被保険者にとって不利益になる事項等、特にご注意いただきたい事項をこの「注意喚起情報のご説明」に記載しています。加入前に必ずお読みになり、お申込みくださいますようお願いします。

■ この書面は、ご契約に関するすべての内容を記載しているものではありません。詳細はパンフレット、ご契約のしおり（普通保険約款・特約）、保険証券および協定書（注）などをご確認ください。また、ご不明な点につきましては、保険契約者、取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。（注）ご契約のしおり（普通保険約款・特約）、保険証券は保険契約者に交付されます。また、協定書は引受保険会社と保険契約者との

間で取り交わしています。

■ 申込人と被保険者（補償の対象となる方）が異なる場合は、被保険者の方にもこの書面の内容をお伝えくださいますようお願いします。

この書面における主な用語は「契約概要のご説明」に記載していますのでご確認ください。

１告知義務（ご加入時にお申し出いただく事項）

（１）申込人または被保険者になる方には、ご加入時に危険に関する重要な事項として引受保険会社が告知を求めた項目（加入申込票上の「※」印の項目（告知事項））について、事実を正確に告知する義務（告知義務）があります。

（２）故意または重大な過失によって、告知がなかった場合や告知した事項が事実と異なる場合、ご契約を解除することや保険金をお支払いできないことがあります（次の③に該当した場合は、ご契約を解除することがあります）ので、今一度、告知内容をご確認ください。

告知事項

①被保険者の生年月日、年令、性別②被保険者の健康状態告知（注１）（注２）（注３）③同じ被保険者について身体障害による就業障害に対して保険金が支払われる他の保険契約等（注４）の

有無（注１）健康状態告知は、質問事項をよくお読みになったうえ、回答を「回答欄」に正しくご記入ください。その際、必ず被保険者ご自身

が回答内容について事実に相違ないことを確認のうえ、ご署名ください。また、回答内容により、契約をお引受けできない場合や、特別な条件付きでお引受けする場合がありますので、あらかじめご了承ください。

（注２）継続契約については、補償内容が拡大しない契約内容で継続する場合は告知事項とはなりません。（注３）保険契約者または被保険者の故意または重大な過失により、回答がなかった場合や回答内容が事実と異なっている場合には、保険

期間の開始時（＊）から１年以内であれば、ご契約を解除することがあります。また、保険期間の開始時（＊）から１年を経過し

45 46（ 年 月承認）

ていても、回答がなかった事実または回答内容と異なる事実に基づく保険金支払事由が、保険期間の開始時（＊）から１年以内に発生していた場合には、ご契約を解除することがあります。

（＊）継続契約の場合は、継続されてきた最初の保険期間の開始時となります。（注４）所得補償保険、団体長期障害所得補償保険等をいい、いずれも団体契約、生命保険、共済契約を含みます。

２クーリングオフ説明書（ご契約のお申込みの撤回等について）

この保険は、ご契約のお申込みの撤回または解除（クーリングオフ）はできません。ご契約内容をお確かめのうえ、お申込みください。

３複数のご契約があるお客さまへ

被保険者またはそのご家族が加入されている他の保険契約等（異なる保険種類の特約や引受保険会社以外の保険契約または共済契約を含みます）により、既に被保険者について同種の補償がある場合、補償が重複し、保険料が無駄になることがあります。補償が重複すると、補償の対象となる事故について、どちらの保険契約からでも補償されますが、いずれか一方の保険契約からは保険金が支払われない場合があります。補償内容の差異や保険金額等を確認し、加入の要否を判断のうえ、ご加入ください。※ 複数あるご契約のうち、これらの補償が１つのご契約のみにセットされている場合、契約を解約したとき等は、補償がなくなること

がありますのでご注意ください。※ 補償が重複する可能性のある主な補償は、別紙「お支払いする保険金のご説明」をご確認ください。

４現在のご契約の解約・減額を前提とした新たなご契約

（１）現在のご契約について解約、減額などをする場合の不利益事項多くの場合、現在のご契約の解約返れい金は払込み保険料の合計額よりも少ない金額となります。

（２）新たな契約（団体長期障害所得補償保険）の申込みをする場合のご注意事項①被保険者の健康状態などにより、新たな契約をお引受けできない場合があります。②新たな契約の保険期間の開始時より前に就業障害の原因となった身体障害を被っていた場合、保険金をお支払いできないことがあります。

③新たな契約の始期日における被保険者の年令により計算した保険料（注）を適用し、新たな契約の普通保険約款・特約を適用します。そのため、新たな契約の商品内容が、現在のご契約と異なることがあります。

（注）保険料の改定により、同じ年令でも保険料が異なることがあります。

５通知義務等（ご加入後にご連絡いただく事項）

ご加入後、次の事項が発生した場合には、ご契約内容の変更等が必要となります。遅滞なく取扱代理店または引受保険会社までご連絡ください。①ご契約時に支払基礎所得額に約定給付率を乗じた額を保険契約締結直前 か月における被保険者の所得の平均月間額

より高く設定していたことが判明した場合②ご契約後に被保険者の所得の平均月間額が著しく減少した場合

６補償の開始・終了時期

（１）補償の開始：始期日の午後４時（保険申込書に異なる時刻が記載されている場合はその時刻）に始まります。（２）補償の終了：満期日の午後４時に終わります。

７保険金をお支払いできない主な場合

「契約概要のご説明」２基本となる補償、支払基礎所得額および保険金額の設定等（２）保険金をお支払いできない主な場合をご確認ください。

８解約と解約返れい金

ご契約を解約する場合は、保険契約者を通じ、取扱代理店または引受保険会社までお申し出ください。（１）解約の条件によって、解約日から満期日までの期間等に応じて、解約返れい金を返還します。ただし、解約返れい金は

原則として未経過期間分よりも少なくなります。（２）始期日から解約日までの期間に応じて払い込むべき保険料の払込状況により、追加の保険料を請求する場合がありま

す。追加で請求したにも関わらず、その払込みがない場合は、ご契約を解除することがあります。

９被保険者からの解約

被保険者が保険契約者以外の方の場合、保険契約者との間に別段の合意があるときを除き、被保険者は保険契約者に対しこの保険契約の解約を求めることができます。この場合、保険契約者は、引受保険会社に対する通知をもって、その保険契約を解約しなければなりません。※解約する範囲はその被保険者にかかる部分に限ります。

保険会社破綻時の取扱い

引受保険会社が経営破綻に陥った場合の保険契約者保護の仕組みとして、「損害保険契約者保護機構」があり、当社も加入しています。この保険は「損害保険契約者保護機構」の補償対象であり、経営破綻した場合の保険金、解約返れい金等は

％まで補償されます。ただし、破綻前に発生した事故による保険金は ％補償されます。

個人情報の取扱いについて

本保険契約に関する個人情報について、引受保険会社が次の取扱いを行うことに同意のうえお申込みください。

【個人情報の取扱いについて】

本保険契約に関する個人情報は、引受保険会社が保険引受の審査、本保険契約の履行のために利用するほか、引受保険会社および引受保険会社グループ会社（海外にあるものを含む）が他の商品・サービスのご案内のために利用することがあります。また、上記の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含む）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、一般社団法人日本損害保険協会、他の損害保険会社、再保険会社等（いずれも海外にあるものを含む）に提供することがあります。

（ 年 月承認）

ただし、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）については、保険業法施行規則（第 条の ）により、利用目的が限定されています。詳細については、あいおいニッセイ同和損害保険（株）のホームページ（ ）をご覧ください。

＜その他ご注意いただきたいこと＞■ご契約内容および事故報告内容の確認について

事故について保険金のお支払いが迅速かつ確実に行われるよう同一事故にかかるご契約の状況や保険金請求の状況等について、損害保険会社等の間で確認をさせていただく場合がありますのであらかじめご了承ください。

■無効・取消し・失効について（１）保険契約者が、保険金を不法に取得する目的または第三者に保険金を不法に取得させる目的をもって契約を締結した場合、この保険

契約は無効となり、既に払い込んだ保険料は返還できません。（２）保険契約者、被保険者または保険金受取人の詐欺または強迫によって契約を締結した場合は、この保険契約は取消しとなることがあ

ります。この場合、既に払い込んだ保険料は返還できません。（３）次のいずれかの場合は、この保険契約は失効となります。この場合、普通保険約款・特約に定める規定により保険料を返還または請

求します。詳細は取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。①被保険者が死亡した場合②身体障害以外の原因で業務に従事できなくなった場合

■重大事由による解除次のいずれかに該当する事由がある場合には、ご契約および特約を解除することがあります。この場合には、全部または一部の保険金をお支払いできません。

（１）保険契約者、被保険者、保険金受取人が、保険金を支払わせることを目的として身体障害等を発生させた場合（２）保険契約者または被保険者が、暴力団関係者その他の反社会的勢力に該当すると認められた場合（３）被保険者または保険金受取人が保険金の請求について詐欺を行った場合 など

■税法上の取扱い（令和 年 月現在）保険料負担者が個人の場合、払い込んだ保険料のうち、ご契約内容により所定の金額について、税法上の生命保険料控除の対象となります。※上記「税法上の取扱い」は、今後の税制改正により変更となる場合がありますので、ご注意ください。

■請求権等の代位について保険金について、損失が発生したことにより被保険者が損害賠償請求権その他の債権（注）を取得した場合において、引受保険会社がその損失に対して保険金をお支払いしたときは、その債権は引受保険会社に移転します。ただし、移転するのは、次の額を限度とします。

（１）引受保険会社が損失の額の全額を保険金としてお支払いした場合：被保険者が取得した債権の全額（２）上記（１）以外の場合：被保険者が取得した債権の額から、保険金をお支払いしていない損失の額を差し引いた額（注）共同不法行為等の場合における連帯債務者相互間の求償権を含みます。※保険金のお支払いの前に、被保険者が第三者から損害賠償を受け、その損害賠償に保険金に相当する額が含まれている場合は、引受保険会社はその額を

差し引いた損失の額に対して保険金をお支払いします。

■事故が発生した場合１事故の発生

（１）事故が発生した場合には、 日以内に取扱代理店または引受保険会社までご連絡ください。ご連絡が遅れた場合、それによって引受保険会社が被った損害の額を差し引いて保険金をお支払いすることがあります。

（２）他の保険契約等がある場合には、事故のご連絡の際にお申し出ください。（３）補償が重複する他の保険契約等がある場合、発生した損失に対して既に支払われた保険金の有無によって、引受保険会社がお支

払いする保険金の額が異なります。詳細はご契約のしおり（普通保険約款・特約）をご確認ください。＜引受保険会社がお支払いする保険金の額＞（注１）

① 他の保険契約等から保険金または共済金が支払われていない場合は、この保険契約の就業障害である期間１か月あたりの支払責任額（注２）をお支払いします。

② 他の保険契約等から保険金または共済金が支払われた場合は、平均月間所得額に所得喪失率を乗じた額から、他の保険契約等から支払われた保険金または共済金の合計額を差し引いた額をお支払いします。ただし、この保険契約の就業障害である期間１か月あたりの支払責任額（注２）を限度とします。

（注 ） お支払いする保険金の額や他の保険契約等の保険金の支払条件によっては、上記と異なる場合があります。詳細はご契約のしおり（普通保険約款・特約）をご確認ください。

（注 ） 他の保険契約等がないものとして算出した支払うべき保険金または共済金の額をいいます。

２保険金の支払請求時に必要となる書類等

被保険者または保険金受取人は、＜別表「保険金請求書類」＞のうち引受保険会社が求める書類を提出する必要があります。なお、必要に応じて＜別表「保険金請求書類」＞以外の書類のご提出をお願いする場合がありますので、ご了承ください。

３保険金のお支払時期

引受保険会社は被保険者または保険金受取人より保険金請求書類の提出受領後その日を含めて 日以内に、保険金をお支払いするために必要となる事項の確認を終えて、保険金をお支払いします。ただし、特別な照会または調査が必要な場合には、引受保険会社は普通保険約款・特約に定める期日までに保険金をお支払いします。詳細は取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。

４保険金の代理請求

被保険者に保険金を請求できない次のような事情がある場合に、下記【被保険者の代理人となりうる方】が被保険者の代理人として保険金を請求することができる制度（「代理請求制度」といいます）があります（被保険者に法定代理人がいる場合や第三者に保険金の請求を委任している場合は、この制度は利用できません）。●保険金等のご請求を行う意思表示が困難であると引受保険会社が認めた場合●引受保険会社が認める傷病名等の告知を受けていない場合 など【被保険者の代理人となりうる方】

① 被保険者と同居または生計を共にする配偶者（注）

② 上記①の方がいない場合や、上記①の方が保険金を請求できない事情がある場合には、被保険者と同居または生計を共にする３親等内の親族

③ 上記①および②の方がいない場合や、上記①および②の方が保険金を請求できない事情がある場合には、上記①以外の配偶者（注）または上記②以外の３親等内の親族

（注）法律上の配偶者に限ります。万一、被保険者が保険金を請求できない場合に備えて、上記に該当する方々にご契約の存在や代理請求制度の概要等をお知らせくださるようお願いします。被保険者の代理人からの保険金の請求に対して引受保険会社が保険金をお支払いした後に、重複して保険金の請求を受けたとしても、引受保険会社は保険金をお支払いできません。

５保険金請求権の時効

保険金請求権については時効（３年）がありますのでご注意ください。保険金請求権が発生する時期等、詳細はご契約のしおり（普通保険約款・特約）および協定書をご確認ください。

47 48（ 年 月承認）

＜別表「保険金請求書類」＞

（１） 保険金請求書（個人情報の取扱いに関する同意を含みます）

（２） 引受保険会社の定める傷害（疾病・損害など）状況報告書※ 事故日時、発生場所、原因等を申告する書類をいいます。また、事故状況を確認するためにこの報告書の他、（ ）に掲げる書類も必要な場合が

あります。

（３） 保険金の請求権をもつことの確認書類

書類の例 ・印鑑証明書、資格証明書 ・戸籍謄本 ・委任状 ・未成年者用念書 など

（４） 所得に関する保険金を請求する場合に必要となる書類

① 保険事故の発生を示す書類

書類の例 ・公的機関が発行する証明書（事故証明書など） など

② 保険事故の発生を示す書類

書類の例・引受保険会社の定める診断書 ・所得確認書類（源泉徴収票、確定申告書、決算書な

ど） など

③ その他の書類

書類の例 ・調査同意書（事故またはケガ・病気などの調査を行うために必要な同意書） など

＜ご加入いただく内容に関する確認事項（ご意向の確認）＞この保険商品およびご契約プランは、引受保険会社で把握したお客さま情報およびご意向に基づき提案させていただいております。加入申込票にご記入の内容が、最終的にお客さまのご意向に沿った内容であるか再度ご確認、ご了解のうえご加入ください。また、払い込む保険料が正しいものとなるよう保険料算出に関わる事項などについてもご確認ください。その結果、修正すべき点があった場合は、加入内容を訂正させていただきます。なお、ご不明な点などございましたら保険契約者、取扱代理店または引受保険会社までご連絡くださいますようお願い申し上げます。

●今回お申込みのご契約についてご確認をお願いします。１．被保険者に関する「生年月日」「年令」「性別」について、すべて正しい内容となっていることをご確認ください。２．「他の保険契約等」について、正しい内容となっていることをご確認ください。３．下記項目について、お客さまのご意向どおりとなっていることをご確認ください。

①補償の内容（お支払いする保険金、保険金をお支払いする場合、保険金をお支払いできない場合など②支払基礎所得額・最高保険金支払月額・約定給付率・保険金額③被保険者の範囲（ご本人のみの補償※保険期間、保険料に関する事項および契約者配当金制度の有無については「契約概要のご説明」に記載のとおりの設定であることをご確認ください。

４．支払基礎所得額が平均所得額の範囲内で設定されていることをご確認ください。※支払基礎所得額の設定については「契約概要のご説明」２基本となる補償、支払基礎所得額および保険金額の設定等（５）支払基礎所得額および保険

金額の設定をご確認ください。５．補償の重複する可能性のある他のご契約の有無をご確認いただき、ご契約の要否をご確認ください。

●現在ご加入のご契約（満期を迎えるご契約）にご不明な点がある場合には、保険契約者、取扱代理店または引受保険会社までお申し出ください。

保険商品・契約内容に関するお問合わせについて

【取扱代理店】 株式会社ＪＡＬＵＸ保険サービス【電話番号】 ０１２０－２５－８４００ ※おかけ間違いにご注意ください。

保険会社等の連絡・相談・苦情窓口について

お問合わせ、ご相談・苦情がある場合は 事故が発生した場合は

0120-101-060 （無料）【受付時間】 平日 ： ～ ：

（土・日・祝日および年末年始は休業させていただきます）※ご加入の団体名（公益社団法人日本航空機操縦士協会）をお知らせください。「加入者証」等をお持ちの場合、お手元にご用意ください。

※一部のご用件は営業店等からのご対応となります。

遅滞なくご契約の取扱代理店または下記にご連絡ください。

あんしん２４受付センター

0120-985-024 （無料）※受付時間［ 時間 日］※ＩＰ電話からは （有料）におかけください。※おかけ間違いにご注意ください。

指定紛争解決機関について

引受保険会社との間で問題を解決できない場合は

一般社団法人日本損害保険協会のお客さま対応窓口で、損害保険に関する一般的なご相談に対応しています。また、保険業法に基づく指定紛争解決機関として、損害保険会社の業務に関連する苦情の受付や紛争解決の支援を行っています。

そんぽＡＤＲセンター（損害保険相談・紛争解決サポートセンター）

ナビダイヤル 0570-022-808

（全国共通・通話料有料）※受付時間［平日 ～ （土・日・祝日および年末年始を除きます）］※携帯電話からも利用できます。※ＩＰ電話からは におかけください。

※おかけ間違いにご注意ください。※詳細は、一般社団法人日本損害保険協会のホームページをご覧ください。

＜引受保険会社＞

（ 年 月承認） 団総（ＭＳ＆ＡＤ）

重要事項のご説明 契約概要のご説明（団体総合生活補償保険（ＭＳ＆ＡＤ型）） 年 月

■ご加入に際して保険商品の内容をご理解いただくための事項をこの「契約概要のご説明」に記載しています。ご加入前に必ずお読みにな

り、お申込みくださいますようお願いします。

■この書面は、ご契約に関するすべての内容を記載しているものではありません。詳細はパンフレット、ご契約のしおり（普通保険約款・

特約）または保険証券（注）などをご確認ください。また、ご不明な点につきましては、保険契約者、取扱代理店または引受保険会社ま

でお問合わせください。（注）ご契約のしおり（普通保険約款・特約）、保険証券は保険契約者に交付されます。

■申込人と被保険者が異なる場合は、被保険者の方にもこの書面の内容をお伝えくださいますようお願いします。

１商品の仕組み（１）商品の仕組み

団体総合生活補償保険は、次のとおり構成されています。詳細はパンフレット等の該当箇所またはご契約のしおり（普通保険約款・特

約）をご確認ください。

基本となる補償 基本となる特約 補償の概要

ケガの補償 傷害補償 型 特約被保険者が急激かつ偶然な外来の事故によってケガを被った場合に保険金をお支払

いします。

病気の補償 疾病補償特約被保険者が病気になり、その直接の結果として保険期間中に入院を開始した場合また

は手術などを受けた場合に保険金をお支払いします。

がんの補償 がん補償特約被保険者ががんと診断確定され、その直接の結果として保険期間中に入院を開始した

場合または手術などを受けた場合に保険金をお支払いします。

（２）被保険者の範囲

①ご契約内容により被保険者となれる方が限定されている場合があります。また、特約によりご加入できる被保険者の年令が決まって

いるものがあります。詳細はパンフレット等の該当箇所またはご契約のしおり（普通保険約款・特約）をご確認ください。

②基本となる補償の被保険者の範囲は、ご本人です。

③次の特約の被保険者は上記②で選択した被保険者の範囲に関わらず以下のとおりです。

【○：補償の対象／×：補償対象外】

特約

被保険者の範囲

本人 配偶者（注１）本人またはその配偶者の同居の親族（注２）・

別居の未婚（注３）の子

日常生活賠償特約 ○（注４） ○（注４） ○（注４）

所得補償特約 ○ × ×（注１）配偶者とは、婚姻の相手方をいい、婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情（内縁関係）にある方および戸籍上の性別が同一

であるが婚姻関係と異ならない程度の実質を備える状態にある方を含みます。

（注２）親族とは、６親等内の血族および３親等内の姻族をいいます。

（注３）未婚とは、これまでに婚姻歴がないことをいいます。

（注４）被保険者が責任無能力者の場合、その方に関する事故については、その方の親権者、その他の法定監督義務者および監督義務者に代わって責

任無能力者を監督する親族を被保険者とします。

④上記以外でも特約により被保険者の範囲が決まっているものがあります。詳細はパンフレット等の該当箇所またはご契約のしおり（普

通保険約款・特約）をご確認ください。

２基本となる補償 等（１）保険金をお支払いする場合

「保険金をお支払いする場合」についての詳細はパンフレット等の該当箇所またはご契約のしおり（普通保険約款・特約）をご確認く

ださい。

（２）保険金をお支払いできない主な場合

基本となる補償の保険金をお支払いできない主な場合は次のとおりです。また、セットする特約によりお支払いできない主な場合が異

なります。詳細はパンフレット等の該当箇所またはご契約のしおり（普通保険約款・特約）をご確認ください。（注）「保険金をお支払いできない主な場合」において、自動車等とは、自動車または原動機付自転車をいいます。

補償の種類 保険金をお支払いできない主な場合

ケガの補償

●脳疾患、病気、心神喪失によるケガ

●自動車等の無資格運転中、酒気帯び運転中、麻薬等を使用しての運転中のケガ

●むちうち症・腰痛等で医学的他覚所見のないもの（注１）

●細菌性食中毒・ウイルス性食中毒

など

病気の補償

●保険期間（注２）の開始時より前に発病した病気の治療を目的とした入院・手術（注３）

●麻薬、覚せい剤、シンナー等の使用による病気（医師が治療で使用する場合を除きます）

●むちうち症・腰痛等で医学的他覚所見のないもの（注１）

●妊娠、出産による病気（異常妊娠等は除きます）

●「特定疾病等対象外特約」がセットされた場合は、加入者証等に記載の病気

など

がんの補償

●保険期間（注２）の開始時より前に診断確定されたがん（注３）

●保険期間（注２）の開始時からその日を含めて 日を経過した日の翌日午前０時より前に診断確定されたがん

など（注１）被保険者が自覚症状を訴えている場合であっても、脳波所見、理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査、眼科・耳鼻科検査等によりそ

の根拠を客観的に証明することができないものをいいます。

（注２）継続加入の場合は継続されてきた最初の保険期間をいいます。

（注３）保険期間（注２）の開始時より前の発病について正しく告知して加入した場合や、特別な条件付きで加入した場合でも、保険金支払対象外とな

る場合があります。ただし、保険期間（注２）の開始時からその日を含めて 日を経過してからの入院・手術等は保険金をお支払いできること

49 50 （ 年 月承認） 団総（ＭＳ＆ＡＤ）

があります。

（３）セットできる主な特約とその概要

ご希望によりセットできる主な特約の詳細は、パンフレット等の該当箇所またはご契約のしおり（普通保険約款・特約）をご確認くだ

さい。

（４）保険金額の設定

保険金額の設定については、次の点にご注意ください。また、お客さまの保険金額については、パンフレット、加入申込票等をご確認

ください。

①保険金額・日額は、被保険者の年令・収入などに照らして適正な額となるように設定してください。

②所得補償特約をセットする場合のその特約の保険金額は、被保険者の加入する公的医療保険制度（注１）による給付内容や他の保険

契約等の加入状況を勘案し、次のとおり設定してください。

所得補償特約

平均所得額 注２ の範囲内で、適正な額となるよう設定してください。なお、所得補償保険金額が被保険者の

平均月間所得額 注３ を上回っている場合には、その上回る部分については保険金をお支払いできませんので

ご注意ください。（注１）公的医療保険制度とは、健康保険法等法律に基づく医療保険制度をいいます。

（注２）平均所得額とは、お申込み直前 か月における被保険者の所得（＊１）の平均月間額をいいます。

（注３）平均月間所得額とは、被保険者が就業不能となる直前 か月における被保険者の所得（＊）の平均月間額をいいます。

（＊）所得とは、給与所得、事業所得または雑所得に係る総収入金額をいいます。

※休業等により支出を免れる金額を差し引いたものをいいます。また、休業等の発生にかかわらず得られる収入は含みません。なお、就業規則等に基

づく出産・育児または介護を目的とした休業を取得していたことにより所得が減少していた場合等は、客観的かつ合理的な方法により計算します。

（５）保険期間

お客さまの保険期間については、保険契約者、取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。

３保険料の決定の仕組みと払込方法等（１）保険料の決定の仕組み

保険料は、保険金額、年令および保険期間等により決まります。実際に払い込んでいただく保険料は、パンフレット、加入申込票等を

ご確認ください。

（２）保険料の払込方法

お客さまの保険料の払込方法等については、保険契約者、取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。

４満期返れい金・契約者配当金この保険には満期返れい金・契約者配当金はありません。

５解約と解約返れい金ご契約を解約する場合は、保険契約者を通じ、取扱代理店または引受保険会社までご連絡ください。なお、解約に際しては、ご加入時の条

件により、保険期間のうち未経過であった期間の保険料を解約返れい金として返還する場合があります。詳細は保険契約者、取扱代理店ま

たは引受保険会社までお問合わせください。

（ 年 月承認） 団総（ＭＳ＆ＡＤ）

重要事項のご説明 注意喚起情報のご説明（団体総合生活補償保険（ＭＳ＆ＡＤ型）） 年 月

■ご加入に際して申込人・被保険者にとって不利益になる事項等、特にご注意いただきたい事項をこの「注意喚起情報のご説明」に記載し

ています。ご加入前に必ずお読みになり、お申込みくださいますようお願いします。

■この書面は、ご契約に関するすべての内容を記載しているものではありません。詳細はパンフレット、ご契約のしおり（普通保険約款・

特約）または保険証券（注）などをご確認ください。また、ご不明な点につきましては、保険契約者、取扱代理店または引受保険会社ま

でお問合わせください。（注）ご契約のしおり（普通保険約款・特約）、保険証券は保険契約者に交付されます。

■申込人と被保険者が異なる場合は、被保険者の方にもこの書面の内容をお伝えくださいますようお願いします。

１告知義務（ご加入時にお申出いただく事項）（１）申込人または被保険者には、告知義務があります。告知義務とは、ご加入時に告知事項について、事実を正確に知らせる義務のことで

す。

（２）告知事項とは、危険に関する重要な事項として引受保険会社が告知を求めるもので、加入申込票に記載された内容のうち、「※」印が

ついている項目のことです。この項目について故意または重大な過失によって、告知がなかった場合や告知した事項が事実と異なる場

合には、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがあります（注）。加入申込票の記載内容を必ずご確認ください。（注）次において、［１］に該当したときは、ご契約を解除することがあります。

告知事項

［１］すべてのご契約

同じ被保険者について身体のケガまたは病気に対して保険金が支払われる他の保険契約等（注）の有無（注）タフ・ケガの保険、学生・こども総合保険、タフ・ケガの保険〔積立タイプ〕等をいい、団体契約、生命保険、共済契約を含みます。

［２］「疾病補償特約」「がん補償特約」「所得補償特約」をセットした場合

被保険者の生年月日、年令、健康状態告知。

ご注意●健康状態告知は、健康状態告知書質問事項をよくお読みのうえ、回答を「健康状態告知書質問事項回答欄」に正しくご記入ください。そ

の際、必ず被保険者本人が回答内容について事実に相違ないことを確認のうえ、ご署名ください。また、回答内容により、ご契約をお引

受けできない場合や、特別な条件付きでお引受けする場合がありますので、あらかじめご了承ください。

●継続契約については、補償内容が拡大しない契約内容で継続する場合は告知事項とはなりません。

●「健康状態告知についてのご案内」にも注意事項を記載していますので、あわせてご確認ください。

●健康状態告知について、保険契約者または被保険者の故意または重大な過失により、回答がなかった場合や回答内容が事実と異なってい

る場合には、保険期間の開始時（＊）から 年以内であれば、ご契約を解除することがあります。また、保険契約の開始時（＊）から

年を経過していても、回答がなかった事実または回答内容と異なる事実に基づく保険金支払事由が、保険期間の開始時（＊）から１年以

内に発生していた場合には、ご契約を解除することがあります。（＊）継続加入の場合は、継続されてきた最初の保険期間の開始時となります。

［３］「所得補償特約」をセットした場合

被保険者の職業・職務（注）（注）職種級別は、保険料の算出や保険金のお支払いに際し、極めて重要な項目です。お申込みの際には改めてご確認ください。

※下表に記載のないご職業は、取扱代理店までお問合わせください。

級別 職業例

１級 会社役員・管理職（作業危険のない方）、一般事務員、医師、飲食店主、卸・小売店主・従業員（危険物を取り扱わない方） 等

２級 研究者・技術者（危険物を取り扱わない方）、電気機械器具組立工（手工）、計器組立工、計器類修理工、理容師、調理人 等

３級 陶磁器成形工、化粧品製造工、板金工、製鋼工、鋳物工、金属工作機械工、建設作業者、建設機械運転工 等

２クーリングオフ説明書（ご契約のお申込みの撤回等）この保険は、ご契約のお申込みの撤回または解除（クーリングオフ）はできません。

３複数のご契約があるお客さまへ補償内容が同様の保険契約（団体総合生活補償保険契約以外の保険契約にセットされた特約や引受保険会社以外の保険契約を含みます）が

他にあるときは、補償が重複することがあります。

補償が重複すると、補償対象となる事故による損害については、いずれの保険契約からでも補償されますが、損害の額等によってはいずれ

か一方の保険契約からは保険金が支払われない場合があり、保険料が無駄になることがあります。補償内容の差異や保険金額等を確認し、

特約の要否を判断のうえ、ご加入ください。※１ 複数あるご契約のうち、これらの特約を１つのご契約のみにセットしている場合、ご契約を解約したときや、家族状況の変化（同居から別居への変更

等）により被保険者が補償の対象外になったとき等は、特約の補償がなくなることがありますのでご注意ください。

※２ 補償が重複する可能性のある主な特約は、別紙「お支払いする保険金および費用保険金のご説明」をご確認ください。

４傷害死亡保険金受取人被保険者本人の傷害死亡保険金受取人を定めなかった場合、傷害死亡保険金は、被保険者本人の法定相続人にお支払いします。

５現在のご契約の解約・減額を前提とした新たなご契約（１）現在のご契約について解約、減額などをする場合の不利益事項

多くの場合、現在のご契約の解約返れい金は払込み保険料の合計額よりも少ない金額となります。

（２）新たなご契約（団体総合生活補償保険）の申込みをする場合のご注意事項

①被保険者の健康状態などにより、新たなご契約をお引受けできない場合があります。

②次の病気等に対しては、保険金をお支払いできないことがあります。

病気の補償 新たなご契約の保険期間の開始時より前に発病していた病気

がんの補償 新たなご契約の保険期間の開始時より前に診断確定されたがん

所得補償特約 新たなご契約の保険期間の開始時より前に被った病気またはケガ

③新たなご契約の始期日における被保険者の年令により計算した保険料（注）を適用し、新たなご契約の普通保険約款・特約を適用し

ます。そのため、新たなご契約の商品内容が、現在のご契約と異なることがあります。（注）保険料の改定により、同じ年令でも保険料が異なることがあります。

51 52 （ 年 月承認） 団総（ＭＳ＆ＡＤ）

６通知義務等（ご加入後にご連絡いただく事項）（１）ご加入後、次の事項が発生した場合は、遅滞なく取扱代理店または引受保険会社までご連絡ください。

ご連絡がない場合、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので、十分ご注意ください。

通知事項

［所得補償特約をセットした場合］

被保険者本人の職業・職務を変更した場合

（２）次の事項が発生する場合は、ご契約内容の変更等が必要となります。ただちに取扱代理店または引受保険会社までご連絡ください。

①特約の追加など、加入条件を変更する場合

②（所得補償特約をセットした場合のみ）ご加入時に保険金額を平均所得額より高く設定していたことが判明した場合またはご加

入後に所得の平均所得額が著しく減少した場合

７補償の開始・終了時期①補償の開始：始期日の午後４時（保険申込書に異なる時刻が記載されている場合はその時刻）

②補償の終了：満期日の午後４時に終わります。

８保険金をお支払いできない主な場合

「契約概要のご説明」２基本となる補償 等（２）保険金をお支払いできない主な場合をご確認ください。

９保険料の払込猶予期間等の取扱い分割払でご加入の場合、引受保険会社が傷害死亡保険金をお支払いすべき事故が発生したときには、未払込分の保険料を請求することがあ

ります。

解約と解約返れい金ご契約を解約する場合には、保険契約者を通じ、取扱代理店または引受保険会社までお申出ください。

●ご契約の解約に際しては、ご加入時の条件により、保険期間のうち未経過であった期間の保険料を解約返れい金として返還します。ただ

し、解約返れい金は原則として未経過期間分よりも少なくなります。

●始期日から解約日までの期間に応じて払込みいただくべき保険料の払込状況により、追加の保険料をご請求する場合があります。追加で

請求したにもかかわらず、その払込みがない場合は、ご契約を解除することがあります。

被保険者からの解約被保険者が保険契約者以外の方で、次の①から⑥のいずれかに該当する場合は、その被保険者は、保険契約者にご契約の解約を求めること

ができます。この場合、保険契約者は、引受保険会社に対する通知をもって、ご契約を解約しなければなりません。

【被保険者が解約を求めることができる場合】

①この保険契約の被保険者となることについての同意をしていなかった場合

②保険契約者または保険金を受け取るべき方に、次に該当する行為のいずれかがあった場合

・引受保険会社にこの保険契約に基づく保険金を支払わせることを目的として損害等を発生させ、または発生させようとした場合

・この保険契約に基づく保険金の請求について、詐欺を行い、または行おうとした場合

③保険契約者または保険金を受け取るべき方が、暴力団関係者その他の反社会的勢力に該当する場合

④他の保険契約等との重複により、保険金額等の合計額が著しく過大となり、保険制度の目的に反する状態がもたらされるおそれが

ある場合

⑤保険契約者または保険金を受け取るべき方が、上記②から④までの場合と同程度にその被保険者のこれらの方に対する信頼を損な

い、この保険契約の存続を困難とする重大な事由を発生させた場合

⑥保険契約者と被保険者との間の親族関係の終了などにより、この保険契約の被保険者となることについて同意した事情に著しい変

更があった場合※１ 上記①に該当する場合は、その被保険者は、引受保険会社に対する通知をもって、保険契約を解約することができます。その際は本人であることを証

明する資料等を提出してください。

※２ 解約する範囲はその被保険者にかかる部分に限ります。

保険会社破綻時の取扱い損害保険会社が経営破綻した場合に保険契約者等を保護する目的で、「損害保険契約者保護機構」があり、引受保険会社も加入しています。

この保険は「損害保険契約者保護機構」の補償対象であり、損害保険会社が破綻した場合でも、保険金、解約返れい金等は次のとおり補償

されます。

補償内容ケガの補償 病気の補償・がんの補償

保険金支払い 解約返れい金 保険金支払い 解約返れい金

補償割合 ％（注） ％ ％ ％（注）破綻前に発生した事故および破綻時から３か月までに発生した保険事故による保険金は ％補償されます。

※上記以外の保険金、解約返れい金等の補償割合については、引受保険会社または取扱代理店までお問合わせください。

個人情報の取扱いについて本保険契約に関する個人情報について、引受保険会社が次の取扱いを行うことに同意のうえお申込みください。

【個人情報の取扱いについて】

本保険契約に関する個人情報は、引受保険会社が保険引受の審査、本保険契約の履行のために利用するほか、引受保険会社および引受

保険会社グループ会社（海外にあるものを含む）が他の商品・サービスのご案内のために利用することがあります。また、上記の利用

目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含む）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、一

般社団法人日本損害保険協会、他の損害保険会社、再保険会社等（いずれも海外にあるものを含む）に提供することがあります。

ただし、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）については、保険業法施行規則（第 条の ）により、利用目的が限

定されています。

詳細については、あいおいニッセイ同和損害保険（株）のホームページ（ ）をご覧ください。

（ 年 月承認） 団総（ＭＳ＆ＡＤ）

＜その他ご注意いただきたいこと＞■危険を有する職業に変更した場合のご注意

被保険者がテストライダー、オートバイ競争選手、自動車競争選手、自転車競争選手、プロボクサー、プロレスラー等の職業に変更した場合は、その職

業に従事中のケガについては保険金をお支払いできません。詳細は取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。

■ご契約内容および事故報告内容の確認について損害保険会社等の間では、傷害保険等について不正契約における事故招致の発生を未然に防ぐとともに、保険金の適切かつ迅速・確実なお支払いを確保する

ため、契約締結および事故発生の際、同一被保険者または同一事故にかかるご契約の状況や保険金請求の状況について一般社団法人日本損害保険協会に登録

された契約情報等により確認を行っています。確認内容は、上記目的以外には用いません。ご不明の点は、引受保険会社までお問合わせください。※具体的には、損害保険の種類、保険契約者名、被保険者名、保険金額、被保険者同意の有無、取扱損害保険会社等の項目について確認を行っています。

■無効・取消し・失効について（１）次の場合は、この保険契約は無効となります。既に払い込んだ保険料は返還できません。

・保険契約者が、保険金を不法に取得する目的または第三者に保険金を不法に取得させる目的をもって契約を締結した場合

（２）保険契約者、被保険者または保険金を受け取るべき方の詐欺または強迫によって契約を締結した場合は、この保険契約は取消しとなることがありま

す。この場合、既に払い込んだ保険料は返還できません。

（３）次の場合は、この保険契約は失効となります。この場合、既に払い込んだ保険料は普通保険約款・特約に定める規定により返還します。詳細は取扱

代理店または引受保険会社までお問合わせください。（注１）

・被保険者が死亡（注２）したとき（注１）上記以外にも保険金をお支払いした場合等に失効となる特約があります。詳細は、取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。

（注２）傷害死亡保険金をお支払いするケガにより被保険者が死亡した場合は、傷害保険金部分の保険料は返還できません。

■重大事由による解除次のことがある場合には、ご契約または特約を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。

①保険契約者、被保険者または保険金を受け取るべき方が、引受保険会社に保険金を支払わせることを目的としてケガ・損害または事故等を発生させ、

または発生させようとしたこと。

②被保険者または保険金を受け取るべき方が保険金の請求について詐欺を行い、または行おうとしたこと。

③保険契約者、被保険者または保険金を受け取るべき方が、暴力団関係者、その他の反社会的勢力に該当すると認められたこと。

④複数の保険契約に加入することで被保険者の保険金額等の合計額が著しく過大となる場合

⑤上記のほか、①～④と同程度に引受保険会社の信頼を損ない、保険契約の存続を困難とする重大な事由を発生させたこと。

■税法上の取扱い（令和 年 月現在）保険料負担者が個人の場合、払い込んだ保険料のうち、ご加入内容により所定の金額について、税法上の生命保険料控除の対象となります。※上記「税法上の取扱い」は、今後の税制改正により変更となる場合がありますので、ご注意ください。

■請求権等の代位について所得補償保険金等について、損害が発生したことにより被保険者が損害賠償請求権その他の債権（注）を取得した場合に、引受保険会社がその損害に対

して保険金をお支払いしたときは、その債権は引受保険会社に移転します。ただし、移転するのは、次の額を限度とします。

（１）引受保険会社が損害の額の全額を保険金としてお支払いした場合：被保険者が取得した債権の全額

（２）上記（１）以外の場合：被保険者が取得した債権の額から、保険金をお支払いしていない損害の額を差し引いた額（注）共同不法行為等の場合における連帯債務者相互間の求償権を含みます。

※１ 所得補償保険金のお支払いの前に、被保険者が第三者から損害賠償を受け、その損害賠償に所得補償保険金に相当する額が含まれている場合は、引受保険会社はその額

を差し引いた損害の額に対して所得補償保険金をお支払いします。

※２ 上記以外の保険金についても請求権等の代位に関して規定されている場合があります。詳細はご契約のしおり（普通保険約款・特約）をご確認ください。

■ 事故が起こった場合１ 事故が起こった場合

（１）事故が起こった場合、 日以内に取扱代理店または引受保険会社までご連絡ください。ご連絡がない場合、それによって引受保険会社が被った損

害の額を差し引いて保険金をお支払いすることがあります。

（２）他の保険契約等がある場合には、事故のご連絡の際にお申出ください。

２ 保険金の支払請求時に必要となる書類等

被保険者または保険金を受け取るべき方は、＜別表「保険金請求書類」＞のうち引受保険会社が求める書類を提出する必要があります。なお、必要に

応じて＜別表「保険金請求書類」＞以外の書類のご提出をお願いする場合がありますので、ご了承ください。

３ 保険金のお支払時期

引受保険会社は被保険者または保険金を受け取るべき方より保険金請求書類の提出を受けた後その日を含めて 日以内に、保険金をお支払いするため

に必要となる事項の確認を終えて、保険金をお支払いします。ただし、特別な照会または調査が必要な場合には、引受保険会社は普通保険約款・特約

に定める期日までに保険金をお支払いします。詳細は取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。

４４ 保険金の代理請求

被保険者に保険金を請求できない次のような事情がある場合に、下記【被保険者の代理人となりうる方】が被保険者の代理人として保険金を請求する

ことができる制度（「代理請求制度」といいます）があります（被保険者に法定代理人がいる場合や第三者に保険金の請求を委任している場合は、こ

の制度は利用できません）。

●保険金等の請求を行う意思表示が困難であると引受保険会社が認めた場合

●引受保険会社が認める傷病名等の告知を受けていない場合 など

【被保険者の代理人となりうる方】

①被保険者と同居または生計を共にする配偶者（注）

②上記①の方がいない場合や、上記①の方が保険金を請求できない事情がある場合には、その被保険者と同居または生計を共にする３親等内の親

族

③上記①および②の方がいない場合や、上記①および②の方に保険金を請求できない事情がある場合には、上記①以外の配偶者（注）または上記

②以外の３親等内の親族（注）法律上の配偶者に限ります。

万一、被保険者が保険金を請求できない場合に備えて、上記に該当する方々にご契約の存在や代理請求制度の概要等をお知らせくださるようお願いし

ます。被保険者の代理人からの保険金の請求に対して引受保険会社が保険金をお支払いした後に、重複して保険金の請求を受けたとしても、引受保険

会社は保険金をお支払いできません。

５ 保険金請求権の時効

保険金請求権については時効（３年）がありますのでご注意ください。保険金請求権が発生する時期等、詳細はご契約のしおり（普通保険約款・特約）

をご確認ください。

53 54 （ 年 月承認） 団総（ＭＳ＆ＡＤ）

＜別表「保険金請求書類」＞

（１） 保険金請求書（個人情報の取扱いに関する同意を含みます）

（２）引受保険会社の定める傷害（疾病・損害など）状況報告書

※事故日時、発生場所、原因等を申告する書類をいいます。また、事故状況を確認するためにこの報告書の他、 ～ に掲げる書類も必要な場合があります。（３） 被保険者であることを確認する書類

書類の例 ・家族関係の証明書類（住民票、戸籍謄本） など

（４） 保険金の請求権をもつことの確認書類

書類の例・印鑑証明書、資格証明書 ・戸籍謄本 ・委任状 ・未成年者用念書

【質権が設定されている場合】・質権者への支払確認書 ・保険金直接支払指図書 ・債務額現在高通知書 など

（５） ケガに関する保険金を請求する場合に必要となる書類

① 保険事故の発生を示す書類

書類の例 ・公的機関が発行する証明書（事故証明書など） ・死亡診断書または死体検案書 など

② 保険金支払額の算出に必要な書類

書類の例 ・引受保険会社の定める診断書 ・領収書 ・後遺障害診断書 ・レントゲン等の検査資料 など

③ その他の書類

書類の例・運転資格を証する書類（免許証など）

・調査同意書（引受保険会社がケガの状況や程度などの調査を行うために必要な同意書） など

（６） 疾病に関する保険金を請求する場合に必要となる書類

① 保険金支払額の算出に必要な書類

書類の例 ・引受保険会社の定める診断書または領収書 ・先進医療費用の支出を証する書類 など

② その他の書類

書類の例 ・調査同意書（引受保険会社が疾病の状況や程度などの調査を行うために必要な同意書） など

（７） 所得に関する保険金を請求する場合に必要となる書類

① 保険事故の発生を示す書類

書類の例 ・公的機関が発行する証明書（事故証明書など） など

② 保険金支払額の算出に必要な書類

書類の例 ・引受保険会社の定める診断書 ・所得確認書類（源泉徴収票、確定申告書、決算書など） など

③ その他の書類

書類の例 ・調査同意書（事故またはケガ・病気などの調査を行うために必要な同意書） など

（８） 損害賠償責任に関する保険金を請求する場合に必要となる書類

① 保険事故の発生を示す書類

書類の例

・公的機関が発行する証明書（罹災証明書・事故証明書）またはこれに代わるべき書類（被害届出受理番号を記入した書類）

・賃貸借契約書、マンション管理規約、居住者名簿 ・預かり伝票など受託物であることの確認資料

・事故原因、発生場所、被害状況の見解書、写真 など

② 保険金支払額の算出に必要な書類

書類の例

・修理見積書、請求明細書、領収書 ・損害賠償内容申告書 ・示談書またはこれに代わるべき書類

・休業損害確認資料（休業損害証明書、源泉徴収票、所得証明書、確定申告書）

・交通費、諸費用の明細書 ・購入時の領収書、保証書、仕様書 ・図面（配置図、建物図面）

・引受保険会社の定める診断書、診療報酬明細書、後遺障害診断書、施術証明書兼施術費明細書

・レントゲンなどの検査資料 ・死亡診断書または死体検案書 ・葬儀費明細書、領収書

・その他の費用の支出を示す書類 ・受領している年金額の確認資料 ・労災からの支給額の確認資料 など

③ その他の書類

書類の例・権利移転書 ・先取特権に関わる書類（被害者への賠償金のお支払いを証明する書類、被害者承諾を証明する書類）

・調査同意書（引受保険会社が事故または被害の調査を行うために必要な同意書） など

＜ご加入いただく内容に関する確認事項（ご意向の確認）＞この保険商品およびご契約プランは、引受保険会社で把握したお客さま情報およびご意向に基づき提案させていただいております。加入申込票にご記入の

内容が、最終的にお客さまのご意向に沿った内容であるか再度ご確認、ご了解のうえご加入ください。また、払い込む保険料が正しいものとなるよう保険

料算出に関わる事項などについてもご確認ください。その結果、修正すべき点があった場合は、加入内容を訂正させていただきます。なお、ご不明な点な

どございましたら保険契約者、取扱代理店または引受保険会社までご連絡くださいますようお願い申し上げます。

●今回お申込みのご契約についてご確認をお願いいたします。

１．被保険者に関する「氏名」「生年月日」「年令」「性別」、所得補償特約をセットする場合の「職業・職務」について、すべて正しい内容となってい

ることをご確認ください。

２．「他の保険契約等」「保険金請求歴」について、正しい内容となっていることをご確認ください。

３．下記項目について、お客さまのご意向どおりとなっていることをご確認ください。

①補償内容（お支払いする保険金、保険金をお支払いする場合、保険金をお支払いできない場合など）

②保険金額（ご契約金額）（型やパターンなど）

③被保険者の範囲（ご本人のみの補償、ご家族を含めての補償など）※保険期間、保険料に関する事項および契約者配当金制度の有無については「契約概要のご説明」に記載のとおりの設定であることをご確認ください。

４．所得補償特約をセットする場合の所得補償保険金額は、平均所得額の範囲内で設定されていることをご確認ください。※所得補償保険金額の設定については「契約概要のご説明」２基本となる補償 等（４）保険金額の設定をご確認ください。

５．補償が重複する可能性のある特約をセットした他のご契約の有無をご確認いただき、特約のセット要否をご確認ください。

●現在ご加入のご契約（満期を迎えるご契約）にご不明な点がある場合には、保険契約者、取扱代理店または引受保険会社までお申出ください。

（ 年 月承認） 団総（ＭＳ＆ＡＤ）

お問合わせ窓口

保険商品・契約内容に関するお問合わせ

【取扱代理店】 株式会社ＪＡＬＵＸ保険サービス

【電話番号】 ０１２０－２５－８４００ ※おかけ間違いにご注意ください。

引受保険会社の連絡・相談・苦情窓口

引受保険会社へのご相談・苦情がある場合 事故が起こった場合

0120-101-060（無料）●受付時間 平日 9：00～17：00●土・日・祝日および年末年始は休業させていただきます。

●ご加入の団体名（公益社団法人日本航空機操縦士協会）をお知らせください。「加入者証」

等をお持ちの場合、お手元にご用意ください。

●一部のご用件は営業店等からのご対応となります。

遅滞なくご加入の取扱代理店または下記にご連絡ください。

0120-985-024（無料）●受付時間 時間 日

●おかけ間違いにご注意ください。

●ＩＰ電話からは （有料）におかけください。

指定紛争解決機関

引受保険会社との間で問題を解決できない場合引受保険会社は、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である一般社団法人 日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。

引受保険会社との間で問題を解決できない場合には、一般社団法人 日本損害保険協会にご相談いただくか、解決の申し立てを行うことができます。

一般社団法人 日本損害保険協会そんぽＡＤＲセンター

0570-022-808●受付時間［平日 9:15～17:00（土・日・祝日および年末年始を除きます）］●携帯電話からも利用できます。ＩＰ電話からは 03-4332-5241におかけください。

●おかけ間違いにご注意ください。

●詳細は、一般社団法人 日本損害保険協会のホームページをご覧ください。

（http://www.sonpo.or.jp/efforts/adr/）

＜引受保険会社＞

あいおいニッセイ同和損保

あんしんサポートセンター

［ナビダイヤル（全国共通・通話料有料）］

＜取扱代理店＞株式会社 保険サービス〒 東京都品川区東品川 ハーバーワンビル

： ：※音声ガイダンスのあとに③番を押してください。

＜引受保険会社＞あいおいニッセイ同和損害保険株式会社東京企業営業第七部 営業第三課〒 － 東京都中央区日本橋あいおいニッセイ同和損保日本橋本社ビル

：（ 年 月承認）

ご加入にあたって■このパンフレットは「団体長期障害所得補償保険」および「団体総合生活補償保険」の概要を説明したものです。ご加入にあたっては必ず「重要事項のご説明契約概要の ご説明・注意喚起情報のご説明」をご覧ください。また、詳しくは「ご契約のしおり（普通保険約款・特約）」をご用意していますので、取扱代理店または引受保険会社までご請求ください。ご不明な点につきましては、取扱代理店または引受保険会社にお問合わせください。

■この保険は公益社団法人日本航空機操縦士協会を保険契約者とし、公益社団法人日本航空機操縦士協会の会員を加入者とする「団体長期障害所得補償保険」および公益社団法人日本航空機操縦士協会の会員を加入者とする「団体総合生活補償保険」の団体契約です。

■ 「団体長期障害所得補償保険」および「団体総合生活補償保険」のご契約のしおり（普通保険約款・特約）、保険証券は保険契約者（公益社団法人日本航空機操縦士協会）に交付されます。

■他の保険契約等の有無については、危険に関する重要な事項の告知事項として加入申込票に記入していただきます。正しく記入していただけなかった場合には、ご契約を解除することがありますのでご注意ください。

■万一事故が起こった場合は、 日以内に取扱代理店または引受保険会社までご連絡ください。ご連絡がない場合、それによって引受保険会社が被った損害の額を差し引いて保険金をお支払いすることがあります。

健康状態告知について■健康状態告知について、保険契約者または被保険者の故意または重大な過失によりお申し出いただけなかった場合や、お申し出いただいた事項が事実と異なっている場合には、保険期間の開始時（注）から 年以内であれば、ご契約を解除させていただくことがあります。また、保険期間の開始時（注）から 年を経過していても、お申し出いただけなかった事実、またはお申し出いただいた内容と異なる事実に基づく保険金支払事由が保険期間の開始時 注 から 年以内に発生していた場合には、ご契約を解除させていただくことがあります。（注）継続契約の場合は、継続されてきた最初の保険期間の開始時となります。■健康状態告知書質問事項の回答内容や加入申込票記載事項（職種・年令・他保険加入状況・保険金請求歴等）等により、ご契約のお引受けをお断りしたり、引受条件を制限させていただくことがありますので、あらかじめご了承ください。

払い込みいただいた保険料のうち、所定の金額については、税法上の生命保険料控除（介護医療保険料控除）の対象となります。（注）詳細は、取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。

■保険期間の開始時（注）より前に発病した病気等 その病気等を原因とする損失、損害を含みます または就業不能・就業障害の原因となった身体障害を被っていた場合は、保険金をお支払いできません。

※上記の取扱いは、「ご契約時に正しく告知してご契約された場合」または「ご契約時に自覚症状がない病気等または身体障害であっても、それが保険期間の開始時（注）よりも前に被ったものである場合」であっても適用されますのでご注意ください。ただし、保険期間の開始時（注）からその日を含めて３６５日を経過した後に病気により入院を開始した等の場合または就業不能・就業障害の原因となった身体障害を被った場合には、保険金をお支払いできることがあります。（注）継続契約の場合は、継続されてきた最初の保険期間の開始時となります。

その他ご注意いただきたい事項

長期型所得補償保険にご加入の被保険者（補償の対象となる方）は就労支援トータルサービスをご利用いただけます

メンタル相談サポート会社には相談しづらい“こころの悩み”に看護師等の専門スタッフが電話でアドバイスします。なお、ご希望により、臨床心理士等による電話相談もご利用いただけます。（予約制：平日 時～ 時）（注）治療に関するご相談はお受けできません。メンタルＩＴサポートＷｅｂで提供する健康・介護チャンネルでストレスのセルフチェックやメールによるメンタル相談等が可能です。メールによるご相談は精神科医等がお応えします。（注１）治療に関するご相談はお受け

できません。（注２）メールでのご回答は、通常３～４営

業日程度要しますが、ご相談内容によってはそれ以上の日数を要する場合があります。

健康・医療･介護のご相談健康や医療に関するご相談、介護に関するお悩みに、看護師等の専門スタッフが電話でアドバイスします。セルフ健康診断サポート最寄りの人間ドック施設や自宅で簡単にできる在宅検診等をご紹介します。電話または（健康・介護チャンネル）でご利用いただけます。（注）各種検診・サービスの費用は、ご利

用いただく方の自己負担になります。病院情報のご提供全国約１６万件のデータベースより、いつでもどこでもお探しの全国各地の病院等の情報をご提供します。（注）このサービスは情報提供のみで、紹

介状の発行等は行いません。

税務・フィナンシャルサポート医療費控除など、日常生活の税務に関するさまざまなご相談に、税理士による電話相談をご利用いただけます（予約制）。（注）一般的なご質問については、専門スタ

ッフがお応えする場合があります。公的給付申請サポート障害年金などの公的給付の申請について専門スタッフが電話でアドバイスします。福祉情報のご提供お住まいの地域の福祉情報を介護福祉士等の専門スタッフが電話でご案内します。

※サービスをご利用いただける方は被保険者（補償の対象となる方）となります。※保険金請求にかかわる事故等のご相談は対象となりません。また、緊急の場合やご相談内容によってはサービスをご利用できない場合があります。※サービス内容によりご利用日・ご利用時間が異なります。※サービスは、保険期間終了後はご利用いただけません。※サービスは、事前にお知らせすることなく変更・中止・終了することがあります。※サービスは、あいおいニッセイ同和損保が委託している提携サービス会社がご提供します。※上記はサービスの概要を記載したものです。サービス内容の詳細およびご利用方法については、ご加入後に加入者証と共に交付する「団体長期障害所得補償保険サービスガイド」でご確認ください。

お問合わせ先

税法上の取扱い（２０１９年（令和 年）１１月現在）

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