Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology · wykorzystano polską wersję Skali...

44

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 8/2009;1(26):33-44

45

Grabowska A. i inni: Ocena zależności między wyrównaniem metabolicznym cukrzycy typu 1 u dzieci i nastolatków a poziomem przeżywanego lęku...

Vol. 8/2009 Nr 1(26)

Endokrynologia PediatrycznaPediatric Endocrinology

STRESZCZENIE/ABSTRACT

Ocena zależności między wyrównaniem metabolicznym cukrzycy typu 1 u dzieci i nastolatków a poziomem przeżywanego lęku oraz zdolnościami poznawczymi

The Evaluation of the Anxiety Level and the Cognitive Functioning of the Children and Adolescents with Type 1 Diabetes in Dependence on Metabolic Control

Aleksandra Grabowska, Mirosława Urban, Barbara Głowińska, Bożena Florys

II Klinika Chorób Dzieci Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Adres do korespondencji: Aleksandra Grabowska, II Klinika Chorób Dzieci UMwB, 15-274 Białystok, ul. Waszyngtona 17, [email protected]

Słowa kluczowe: cukrzyca typu 1, lęk, funkcjonowanie poznawcze, dzieci imłodzież, wyrównanie metaboliczneKey words: diabetes mellitus type 1, anxiety, cognitive functioning, children and adolescents, metabolic control

Celem pracy była ocena poziomu lęku oraz funkcjonowania poznawczego u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 w zależności od stopnia wyrównania metabolicznego. Materiał i metoda. Badaniami objęto grupę 110 pacjentów w wieku od 7,2 do 19,1 lat, chorujących na cukrzycę typu 1 średnio 6,17 lat. Pacjenci zostali podzieleni ze względu na stopień wyrównania metabolicznego. U wszystkich pacjentów dokonano oceny poziomu lęku na podstawie de-klaratywnej metody psychologicznej: Inwentarz Stanu i Cechy Lęku (STAI) oraz Inwentarz Stanu i Cechy Lęku dla Dzieci (STAIC), a także wykonano testy inteligencji WISC-R i WAIS-R(PL) w celu oceny funkcjonowania poznaw-czego. Wyniki. Nie odnotowano istotnych statystycznie różnic w poziomach lęku pomiędzy grupami wyróżnionymi ze względu na wyrównanie metaboliczne. W grupie najlepiej wyrównanej metabolicznie odnotowano natomiast istot-ne statystycznie wyższe kompetencje poznawcze niż w grupie źle wyrównanej w większości podtestów skali słow-nej, bezsłownej oraz ilorazów inteligencji ogólnej. Wnioski. Stabilna glikemia może w pozytywny sposób wpływać na rozwój zdolności poznawczych u dzieci z cukrzycą typu 1, a jednocześnie skuteczne radzenie sobie z cukrzycą może wymagać wyższego poziomu zdolności intelektualnych. Wydaje się zasadna konieczność monitorowania roz-woju poznawczego dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1, a w szczególności pacjentów ze złym wyrównaniem meta-bolicznym. Endokrynol. Ped. 8/2009;1(26):45-54.

The aim of this study was the evaluation of emotional and cognitive functioning of the children and adolescents with type 1 diabetes in relation to insulin therapy method. Material and methods. 110 patients in the age range of 7.2 to 19.1 years suffering from type 1 diabetes since 6.17 years took part in the study. They were divided into two groups in dependence on insulin therapy: intensive vs personal insulin pump. The evaluation of anxiety level was performed on the base of the psychological methods: State-Trait Anxiety Inventory (STAI) and State-Trait Anxiety

46


47


Inventory for Children (STAIC). The evaluation of cognitive functioning was measured with Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised (WISC-R) and Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised-Polish versions (WAIS-R(PL)). Results. We have found no differences in anxiety level in diabetic patients in dependence on metabolic control. We have observed higher level of anxiety in the group using the insulin pomp than in the group on intensive method (not statistical significance). Patients with better metabolic control gained higher scores in most of the intelligence subtests: verbal, nonverbal and general. Conclusions. The analysis also showed that stable glicemia is correlated with more effective cognitive development. Simultaneously, coping with the disease itself might be easier for children with higher intelligence level. The evaluation of the anxiety level and the cognitive functioning of children and adolescents with type 1 diabetes indicates the necessity of taking psychological care for young patients, especially those who have problems coping with the disease and poor metabolic control. Pediatr. Endocrinol. 8/2009;1(26):45-54.

Cukrzyca typu 1 jest przewlekłą chorobą meta-boliczną o wieloczynnikowej etiologii. Rozwija się w wyniku defektu wydzielania lub działania insu-liny. U dzieci i młodzieży najczęściej wymaga na-tychmiastowej insulinoterapii zastępczej – chory staje się całkowicie zależny od wstrzyknięć insuli-ny. Nie ulega wątpliwości, że należy dążyć do uzy-skania bardzo dobrego wyrównania metaboliczne-go, ponieważ od tego w głównej mierze zależą losy pacjenta. Jednakże osiągnięcie tego celu w praktyce jest bardzo trudne.

Z punktu widzenia pacjenta życie z cukrzy-cą związane jest z wielokrotnym pomiarem cukru we krwi każdego dnia, kilkukrotną podażą insuli-ny, niekiedy również w środku nocy, przestrzega-niem diety, ściśle uzależnionej od pory dnia oraz kontroli wysiłku fizycznego. Taki wymóg systema-tyczności oraz ograniczenia wyboru i swobody są dużym wyzwaniem dla dzieci i młodzieży. Wynika to głównie z faktu, iż jest to wbrew naturze dziecka – potrzebującego spontaniczności, zabawy, swobo-dy i beztroski. W wieku dojrzewania występuje dą-żenie do samodzielności i samostanowienia, a rów-nocześnie silna potrzeba akceptacji i identyfikacji z rówieśnikami. Można więc przypuszczać, iż cukrzyca koliduje z potrzebami psychicznymi nastolatka, a przede wszystkim powoduje bar-dzo frustrujące poczucie inności, mniejszej warto-ści, obniżonej samooceny, często osamotnienia [1]. W badaniach z 2004 r. [2] nastolatkowie opisują cu-krzycę jako „trudne, wymagające i nigdy niekoń-czące się wyzwanie”. Chorobę postrzegają jako zakłócającą ich życie, wpływającą na rozkład dnia, życiowe możliwości, osobiste uczucia, relacje z ro-dzicami, rodzeństwem, rówieśnikami.

Cukrzyca, a zwłaszcza przewlekle złe wyrów-nanie metaboliczne, pociąga za sobą ryzyko wystą-pienia wielu powikłań ostrych oraz późnych, mo-gących powodować kalectwo czy skrócenie czasu przeżycia. Świadomość potencjalnego zagrożenia

jest z jednej strony fundamentalnym celem szkole-nia, lecz z drugiej strony może wzmagać napięcie emocjonalne, podwyższać poziom stresu przeży-wanego każdego dnia, a przede wszystkim wywo-ływać lęk dotyczący wielu aspektów funkcjonowa-nia, innymi słowy obniżać jakość życia.

Badania oraz obserwacje kliniczne wykazują, że cukrzyca może współwystępować z zaburze-niami rozwoju poznawczego dzieci i młodzieży. Z jednej strony taki skutek może być wywołany nie-właściwą postawą rodziców pacjentów lub samych chorych, a z drugiej strony może być powikłaniem choroby, spowodowanym na przykład przez liczne epizody hipoglikemii czy przewlekłe złe wyrów-nanie metaboliczne. Poznanie możliwości po-znawczych może przyczynić się do jak najbardziej adekwatnej dla danego pacjenta formy pomocy w przebiegu leczenia cukrzycy. W przypadku defi-cytów w sferze poznawczej może jednocześnie sta-nowić ostrzeżenie i wzmagać uwagę zespołu tera-peutycznego w celu prewencji powikłaniom.

Cel pracy

Od wielu lat na całym świecie obserwuje się na-rastającą liczbę nowych zachorowań na cukrzy-cę typu 1 u dzieci i młodzieży. Jest to niepokojące zjawisko i może przybierać postać problemu psy-chospołecznego. Cukrzyca typu 1, ze względu na bezwzględną konieczność utrzymania normoglike-mii, skoordynowania licznych zabiegów, systema-tyczność, zakazy i nakazy, jest dużym wyzwaniem zwłaszcza dla dzieci i młodzieży. Od zmiennych psychologicznych, takich jak m.in. lęk, oraz moż-liwości intelektualnych w istotnym stopniu może zależeć ukształtowanie dalszej postawy wobec cho-roby i leczenia. Dlatego celem pracy była ocena poziomu lęku oraz funkcjonowania poznawczego u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 w zależności od wyrównania metabolicznego.

46


47


Materiał i metody

Badaniami objęto grupę 110 pacjentów z roz-poznaniem cukrzycy typu 1 zgłaszających się na planowane badanie kontrolne do II Kliniki Cho-rób Dzieci UM w Białymstoku. Badanym wyko-nano testy mierzące funkcjonowanie poznawcze WISC lub WAIS w zależności od wieku badanego oraz zastosowano kwestionariusz stanu i cechy lęku STAI lub STAIC. Wzięto pod uwagę wiek pacjen-tów w momencie rozpoznania cukrzycy, czas trwa-nia choroby oraz metodę leczenia, wyrównanie me-taboliczne (oceniane za pomocą hemoglobiny gli-kowanej – HbA1c), występowanie przewlekłych powikłań choroby (takich jak nadciśnienie tętni-cze, retinopatia, mikroalbuminuria i in.). Badani pa-cjenci byli w wieku od 7,2 do 19,1 (średnio 15,01), czas trwania choroby: od 1 do 14,41 (średnio 6,17) lat. 50,09% grupy badanej stanowiły dziewczynki, chłopców było 54, co stanowiło 49,91% grupy. Pa-cjenci zostali podzieleni na 3 grupy w zależności od wyrównania metabolicznego. Charakterystykę ba-danej grupy przedstawia tabela I.

Na podstawie dokumentacji medycznej zanali-zowano aktualne wyniki hemoglobiny glikowanej oraz średnią wartość tych wyników z roku poprze-dzającego badanie.

U pacjentów dokonano oceny funkcjonowania psychologicznego. Zmierzono poziom lęku na pod-stawie deklaratywnych metod kwestionariuszowych: STAI (State-Trait Anxiety Inventory – oprac. C.D. Spielberger, R.L. Gorsuch i R.E Lushene) i STAIC (State-Trait Anxiety Inventory for Children oprac.

C.D. Spielberger, C.D. Edwards, R.E. Lushene, J. Montuori, D. Platzek). STAI i STAIC rozróżniają: lęk rozumiany jako przejściowy i uwarunkowany sy-tuacyjnie stan jednostki – lęk-stan oraz lęk rozumia-ny jako względnie stałą cechę osobowości, predys-pozycję do reagowania lękiem – lęk-cechę [3, 4].

Do zbadania funkcjonowania intelektualnegowykorzystano polską wersję Skali Inteligencji D. Wechslera dla Dzieci – Wersji Zmodyfikowa-nej (WISC-R) u dzieci od 6. do 16. r.ż. oraz polską wersję Skali Inteligencji Wechslera dla Dorosłych – Wersji Zrewidowanej (WAIS-R (PL)) u młodzieży od 16. r.ż. Skale Wechslera cieszą się dużym uzna-niem na świecie, w Polsce również stanowią najczę-ściej używany test inteligencji. Ich wartość polega m.in. na tym, że zawierają zarówno testy werbal-ne, jak niewerbalne. Ze względu na zawartość róż-norodnych podtestów angażujących różne funkcje intelektualne jest możliwe dokonanie wszechstron-nej diagnozy intelektu [5]. Skala WISC-R składa się z 10 testów zasadniczych i 2 zastępczych – uży-wanych w przypadku gdyby nie udało się zastoso-wać testów zasadniczych. W niniejszych badaniach nie stosowano testów zastępczych. Połowa testów to podtesty słowne, druga zaś połowa – bezsłowne. Skala zawiera następujące podtesty: Wiadomości, Podobieństwa, Słownik, Arytmetyka, Rozumienie (skala słowna) oraz Braki w Obrazkach, Porządko-wanie Obrazków, Klocki, Układanki, Symbole Cyfr (skala bezsłowna) [6]. Test WAIS-R (PL) jest odpo-wiednikiem Skali dla dzieci [7].

Analizę statystyczną przeprowadzono przy uży-ciu programu komputerowego Statistica, wersja 5,0.

Tabela I. Charakterystyka badanej grupy w zależności od wyrównania metabolicznegoTable I. Characteristics of the groups

grupa HbA1c < 7% HbA1c 7%-8,5% HbA1c > 8,5%

N 17 46 45

Wiek 14,62 (±2,58) 14,57 (±2,79) 15,56 (±1,95)

Wiek zachorowania 9,38 (±3,82) 8,19 (±3,59) 8,38 (±3,26)

Czas trwania choroby 4,66 (±3,45) 6,02 (±3,57) 6,79 (±3,17)

HbA1c 6,4 (±0,53) 7,87 (±0,44) 10,1 (±1,5)

Powikłania przewlekłe(ilość pacjentów) 3 (17,64%) 10 (21,73%) 14 (31,11%)

Epizody hipoglikemii (ilość pacjentów) 2 (11,76%) 12 (26,08%) 10 (22,22%)

48


49


W celu określenia różnic między grupami badanymiw przypadku zmiennych spełniających warunki rozkładu normalnego zastosowano test t-studenta. Dla zmiennych niespełniających warunków rozkła-du normalnego stosowano test U-Manna-Withneya. Za istotne statystycznie uznano różnice, dla których p < 0,05.

Wyniki

Zarówno w grupach dzieci starszych, jak i młod-szych nie stwierdzono żadnych istotnych staty-stycznie zależności w uzyskanych pomiarach po-ziomu lęku uwzględniających podział ze względu na wyrównanie metaboliczne pacjentów – ryc. 1, 2.

Dokonano analizy korelacji między wynikami uzyskanymi przez osoby badane w kwestionariu-szach lęku a zmiennymi medycznymi, takimi jak poziom hemoglobiny glikowanej (HbA1c), wystę-powaniem epizodów hipoglikemii czy powikłań

leczenia cukrzycy, a także wiekiem badanego, wie-kiem zachorowania i czasem trwania choroby. Od-notowano istotne statystycznie dodatnie korela-cje między wiekiem zachorowania a poziomem lęku jako cechy wśród dzieci starszych. W tej gru-pie również stwierdzono istotną dodatnią korelację między poziomem lęku jako cechy a wiekiem bada-nego. Pozostałe zmienne nie wykazywały tendencji do wzajemnego współwystępowania – tabela II.

Po podzieleniu osób badanych ze względu na wyrównanie metaboliczne na trzy grupy (dobrze, średnio i źle wyrównaną) i analizie wariancji wy-stępującego zróżnicowania wyników testów po-znawczych skali słownej stwierdzono następujące zależności. Najbardziej istotne różnice wystąpiły pomiędzy grupą pierwszą a trzecią. Grupa dobrze wyrównana od grupy źle wyrównanej różniła się istotnie statystycznie w następujących testach: Wia-domości (p < 0,01), Podobieństwa (p < 0,04), Słow-nik (p < 0,0004), Rozumienie (p < 0,03) – ryc. 3.

Zmienna HbA1c Epizody hipoglikemii

Powikłania przewlekłe

Wiek zachorowania Lata choroby Wiek badanego

X1 .106 p = .333

.064 p = .566

-.075 p = .498

.06 p = .584

.051 p = .638

.165 p = .125

X2 .054 p = .621

-.002 p = .985

-.04 p = .718

.246 p = .023

-.133 p = .222

.346 p = .001

C1 .022 p = .929

-.061 p = .814

.078 p = .763

-.138 p = .587

.128 p = .611

.006 p = .981

C2 .081 p = .749

.029 p = .912

-.332 p = .193

-.164 p = .514

-.003 p = .99

-.140 p = .577

Tabela II. Korelacje między wynikami kwestionariuszy lęku a danymi medycznymi; X1 – lęk jako stan u dzieci starszych; X2 – lęk jako cecha u dzieci starszych; C1 – lęk jako stan u dzieci młodszych; C2 – lęk jako cecha u dzieci młodszychTable II. Correlations between anxiety level and medical data; X1 – anxiety as a state (age above 15); X2 – anxiety as a trait (age above 15); C1 – anxiety as a state (age 8-15); C2 – anxiety as a state (age 8-15)

Ryc. 1. Różnice w grupie starszej w poziomach lęku jako stanu i lęku jako cechy pomiędzy grupami dobrze, średnio i źle wyrównanymiFig. 1. Anxiety state and trait level in dependence on metabolic control (age above 15 years)

Ryc. 2. Różnice w grupie młodszej w poziomach lęku jako stanu i lęku jako cechy pomiędzy grupami dobrze, średnio i źle wyrównanymiFig. 2. Anxiety state and trait level in dependence on metabolic control (age 8-14 years)

48


49


Testy skali słownejGrupa z HbA1c < 7%

Grupa z HbA1c 7-8,5%

Grupa z HbA1c> 8,5%

p1 p2 p3

Wiadomości 10,61 9,4 8,0 0,18 0,01 0,05

Podobieństwa 11,3 10,76 9,72 0,4 0,04 0,04

Arytmetyka 11,5 10,54 9,88 0,21 0,10 0,28

Słownik 12,38 10,64 9,36 0,01 0,0004 0,01

Rozumienie 11,53 10,16 9,75 0,08 0,03 0,48

Powtarzanie Cyfr 10,0 8,7 9,13 0,2 0,64 0,68

Iloraz Inteligencji Słowny 111,15 103,0 97,72 0,02 0,0001 0,03

Tabela III. Różnice wyników w testach poznawczych w skali słownej w zależności od wyrównania metabolicznego; p1 – poziom istotności różnic między grupą HbA1c < 7% a HbA1c 7-8,5%, p2 – poziom istotności różnic między grupą HbA1c < 7% a HbA1c > 8,5%, p3 – poziom istotności różnic między grupą HbA1c 7-8,5% a HbA1c > 8,5%Table III. Differences in verbal scale’s scores between groups in dependence on metabolic control; p1 – statistical significance between groups HbA1c < 7% and HbA1c 7-8,5%, p2 – statistical significance between groups HbA1c < 7% and HbA1c > 8,5%, p3 – statistical significance between groups HbA1c 7-8,5% and HbA1c > 8,5%

Ryc. 3. Różnice wyników w testach poznawczych w skali słownej między grupami dobrze, średnio i źle wyrównanymi. Wartości istotności statystycznej przedstawiono w tab. IIIFig. 3. Differences in verbal scale’s scores between groups in dependence on metabolic control. Statistical significance in tab. III

50


51


Po przeprowadzeniu analizy różnic w wykony-waniu testów poznawczych skali bezsłownej przez osoby badane z grup wydzielonych ze względu na wyrównanie metaboliczne odnotowano następujące zależności. Między grupą dobrze a źle wyrównaną odnotowano znamienne różnice w wykonaniu na-stępujących testów: Braki w Obrazkach (p < 0,03); Porządkowanie Obrazków (p < 0,003); Klocki (p < 0,02); Układanki (p < 0,05) oraz w Ilorazie In-teligencji słownej (p < 0,0001), Ilorazie Inteligencji bezsłownej (p < 0,0008) i Ilorazie Inteligencji ogól-nej (p < 0,0008) – ryc. 4,5.

Omówienie

Radzenie sobie z chorobą, zwłaszcza przewlekłą czy o niekorzystnym rokowaniu, jest zadaniem nie-zwykle wymagającym, dlatego tak ważne staje się zwracanie bacznej uwagi na psychologiczne funk-cjonowanie pacjentów. Wyniki badań innych auto-rów wskazują, że cukrzyca predysponuje pacjentów do występowania u nich podwyższonego poziomu lęku [8–11]. Ogólnie lęk jest związany z pogor-szeniem funkcjonowania psychospołecznego oraz z obniżoną jakością życia [10]. W przypadku

Ryc. 4. Różnice wyników w testach poznawczych w skali bez-słownej między grupami dobrze, średnio i źle wyrównanymi. Wartości istotności statystycznej przedstawiono w tab. IVFig. 4. Differences in verbal scale’s scores between gro-ups in dependence on metabolic control. Statistical signi-ficance in tab. IV

Ryc. 5. Różnice w Ilorazach Inteligencji między grupami dobrze, średnio i źle wyrównanymi Fig. 5. Differences in IQ between groups in dependence on metabolic control

Testy skali bezsłownejGrupa z HbA1c > 7%

Grupa z HbA1c 7-8,5%

Grupa z HbA1c> 8,5%

p1 p2 p3

Braki w obrazkach 11,0 10,28 9,38 0,37 0,03 0,11

Porządkowanie obrazków 12,53 11,42 10,33 0,12 0,003 0,04

Klocki 12,61 10,76 10,41 0,03 0,02 0,59

Układanki 12,53 12,24 10,97 0,71 0,05 0,02

Kodowanie 11,84 10,83 11,08 0,27 0,43 0,71

Iloraz Inteligencji Bezsłowny 113,38 106,29 99,91 0,06 0,0008 0,03

Iloraz Inteligencji Ogólny 113,3 105,14 98,63 0,01 0,0008 0,02

Tabela IV. Różnice wyników w testach poznawczych w skali bezsłownej w zależności od wyrównania metabolicznego; p1 – poziom istotności różnic między grupą HbA1c < 7% a HbA1c 7-8,5%, p2 – poziom istotności różnic między grupą HbA1c < 7% a HbA1c > 8,5%, p3 – poziom istotności różnic między grupą HbA1c 7-8,5% a HbA1c > 8,5%Table IV. Differences in nonverbal scale’s scores between groups in dependence on metabolic control; p1 – statistical significance between groups HbA1c < 7% and HbA1c 7-8,5%, p2 – statistical significance between groups HbA1c < 7% and HbA1c > 8,5%, p3 – statistical significance between groups HbA1c 7-8,5% and HbA1c > 8,5%

50


51


cukrzycy zapewne wiąże się to z charakterystyką cho-roby, która „narzuca” obowiązki, zakazy i nakazy, nieodwracalnie zmienia życie, niesie ryzyko wystąpie-nia nagłych powikłań, a także konsekwencji przewle-kłych, pogłębiających poczucie bycia chorym [12].

W prezentowanej pracy dokonano analizy wpły-wu wyrównania metabolicznego na występowanie różnic między poziomem lęku jako stanu i lęku jako cechy. Nie udało się udowodnić występowania zna-czących statystycznie różnic między wyróżnionymi grupami. Podobnie Paschalides i wsp. [13] udowod-nili, że lęk, depresja i przekonania dotyczące choroby są istotnymi zmiennymi wpływający-mi na przebieg cukrzycy, jednakże po skontrolo-waniu wpływu takich zmiennych, jak wiek, płeć, czas trwania choroby, rodzaj leczenia oraz wystę-powanie powikłań, okazało się, że lęk i depresja oraz postawa wobec choroby wpływają na fizyczne i psychologiczne funkcjonowanie, ale nie na kon-trolę metaboliczną w cukrzycy. Podobnie w ba-daniach własnych odnotowano dodatnie korelacje między poziomem lęku jako cechy a wiekiem ba-danego oraz wiekiem zachorowania. Te zależności uwidoczniły się jedynie w grupie dzieci starszych. Prawdopodobnie wyższe wyniki w skali lęku u na-stolatków są spowodowane skumulowaniem się naturalnych trudności emocjonalnych wieku doj-rzewania z koniecznością radzenia sobie z uciąż-liwymi wymaganiami wynikającymi z terapii cho-roby przewlekłej. Można przypuszczać również, iż świadomość potencjalnych zagrożeń i powikłań cu-krzycy jest większa i bardziej przerażająca nastolat-ków niż dzieci młodsze, które rozwojowo bardziej skoncentrowane są na teraźniejszości i mają ogra-niczone możliwości antycypowania przyszłości. Również czas trwania choroby wydaje się kluczo-wy dla narastania poziomu lęku wśród adolescen-tów. Może to być skutkiem zmęczenia „nigdy nie-kończącym się wyzwaniem”, jakim jest cukrzyca, czy też związane z poczuciem żalu, krzywdy czy rozgoryczenia, iż pomimo wkładanych wysiłków choroba nadal jest i będzie. Uzyskane dane wy-dają się potwierdzeniem badań Szewczyka i wsp. (2004), w których udowodniono wyższe natęże-nie zmęczenia psychicznego u nastolatków choru-jących na cukrzycę w porównaniu ze zdrowymi ró-wieśnikami oraz z pacjentami krócej chorującymi [14]. Natomiast Moussa i wsp. [15] przeprowadzi-li badania na dużej grupie dzieci (ponad 750 osób), wykazując, że poziom lęku, depresji i ogólnego stresu był wyższy u pacjentów z cukrzycą, którzy źle psychologicznie radzili sobie z chorobą. U tych

dzieci stwierdzono również gorsze wyrównanie metaboliczne. Z drugiej strony na radzenie sobie z chorobą, mierzone wyrównaniem metabolicznym u nastolatków mogą mieć wpływ zmienne pośred-niczące, takie jak wsparcie emocjonalne. W bada-niach Olszewskiej i Szewczyka (2005) stwierdzono,że im większe wsparcie emocjonalne otrzymywane ze strony personelu, tym niższy poziom hemoglobi-ny glikowanej u nastolatków [16].

Można przypuszczać, że wyżej wymienione zmienne psychologiczne mogą być w sposób po-średni związane z wyrównaniem metabolicznym, zaś lęk u młodych diabetyków może być konse-kwencją choroby przewlekłej, a nie tylko wskaźni-kiem złego radzenia sobie z chorobą. W dotychcza-sowej literaturze wiele uwagi poświęcono właśnie badaniu zależności między czynnikami psycholo-gicznymi, w tym m.in. lękiem, depresją i radzeniem sobie ze stresem a wyrównaniem metabolicznym pacjentów z cukrzycą. I choć pierwsza publikacja na temat wpływu czynników psychologicznych na przebieg cukrzycy i radzenie sobie z chorobą wyda-na była niemal 30 lat temu, to nadal brak spójnych danych na ten temat [18]. Przyczyną tego może być brak jednolitych metod badania zmiennych psycho-logicznych lub też niewystarczająca moc diagno-styczna samoopisowych metod deklaratywnych.

Bardzo istotnym aspektem funkcjonowania każdego dziecka jest jego funkcjonowanie intelek-tualne. Jest to tym bardziej oczywiste, jeśli zwróci-my uwagę na fakt, iż jedną z najbardziej elementar-nych aktywności młodego człowieka jest edukacjaszkolna. Przypuszcza się, że dzieci z cukrzycą typu 1 mogą być w grupie ryzyka obniżenia funkcji po-znawczych, chociaż mechanizm tego wpływu nie jest dobrze poznany i potwierdzony. Brands i wsp. [19] podkreślają, że nawet jeśli dysfunkcje poznaw-cze u dzieci z cukrzycą są na poziomie umiarkowa-nym czy łagodnym, mogą oddziaływać na codzien-ną aktywność i z czasem generować problemy, zwłaszcza w trudnych, wymagających sytuacjach.

Ciekawe badania przeprowadzili Assisi i wsp. [20]. Porównali różnice w funkcjonowaniu po-znawczym osób z cukrzycą dobrze wyrównanych metabolicznie i bez powikłań przewlekłych a grupą osób zdrowych. Nie odnotowano znaczących róż-nic między tymi grupami. Różnice, które były uwi-docznione w innych badaniach, mogą być spowo-dowane złym wyrównaniem metabolicznym osób badanych. Stąd tak ważne wydaje się w ocenie wpły-wu cukrzycy na funkcjonowanie poznawcze kon-trolowanie w badaniach naukowych medycznych

52


53


wskaźników radzenia sobie z chorobą, a nie tylko występowania choroby.

Northam, Andersen i wsp. [21] podkreślają, że ciągłe zaopatrzenie w glukozę jest warunkiem pra-widłowego funkcjonowania OUN. Można się więc spodziewać, że cukrzyca powodująca fluktuacje po-ziomu glukozy może wpływać na funkcjonowa-nie poznawcze czy rozwój neuropsychologiczny. Niektórzy autorzy podkreślają, że szeroko poję-te powikłania spowodowane przez cukrzycę są szczególnym zagrożeniem dla dzieci i młodzieży ze względu na rozwijający się OUN [22, 23].

Badanie własne uwidoczniły istotne różnice w funkcjonowaniu poznawczym, zwłaszcza mię-dzy grupą dobrze a źle wyrównaną. Zbliżone wyni-ki uzyskali w pracy McCarthy, Lindgren i wsp. Po-równano umiejętności akademickie (wyniki szkolne) dzieci z cukrzycą typu 1 z ich rodzeństwem oraz rówieśnikami z klasy. Wyniki badań wykazały, że nie ma istotnych różnic między dziećmi z cukrzycą a dziećmi zdrowymi w zakresie wyników szkolnych. Jednakże po analizie wyników wewnątrz grupy dzie-ci z cukrzycą okazało się, że gorsze wyniki szkolnemiały dzieci z gorszym wyrównaniem metabolicz-nym [24]. Takie dane sugerują, że pewne subtelne deficyty poznawcze dowiedzione w innych bada-niach prawdopodobnie nie znajdują odzwierciedleniaw funkcjonowaniu szkolnym (np. dzięki zdolnościom kompensacyjnym mózgu). Warto jednak podkre-ślić konieczność uważnego monitorowania zdolno-ści poznawczych dzieci z cukrzycą typu 1, zwłaszczaw przypadku dzieci ze złym wyrównaniem czy epi-zodami hipoglikemii. Istnieją hipotezy, że przewle-kła hiperglikemia może zaburzać mielinizację włó-kien nerwowych oraz uwalnianie neurotransmiterów w rozwijającym się jeszcze mózgu [25].

Podsumowując, w odróżnieniu od osób doro-słych dzieci i młodzież podlegają procesom roz-wojowym. Zmiany fizjologiczne, hormonalne i psychologiczne związane z procesem dojrzewa-nia mogą pełnić kluczową rolę w specyficznych dla tego wieku wymogach radzenia sobie z cukrzy-cą. W związku z tym w przypadku dzieci i mło-dzieży terapia cukrzycy, jak również szkolenie po-winny być dostosowane do specyficznych potrzeb wieku rozwojowego pacjentów. Ponadto w świetlebadań wydaje się konieczne objęcie stałą opieką psychologiczną pacjentów niezależnie od deklaro-wanego poziomu lęku, a w szczególności pacjen-tów, którzy wykazują małą skuteczność w radzeniu sobie z chorobą, co może przejawiać się złym wy-równaniem metabolicznym.

Wnioski

Stabilna glikemia może w pozytywny sposób wpływać na rozwój zdolności poznawczych u dzie-ci z cukrzycą typu 1, a jednocześnie skuteczne ra-dzenie sobie z cukrzycą może wymagać wyższe-go poziomu zdolności intelektualnych. Wydaje się zasadna konieczność monitorowania rozwoju po-znawczego dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1, a w szczególności pacjentów ze złym wyrówna-niem metabolicznym.

Przeprowadzona ocena poziomu lęku i funkcjo-nowania poznawczego dzieci i młodzieży z cukrzy-cą typu 1 wskazuje na konieczność objęcia stałąopieką psychologiczną pacjentów niezależnie od deklarowanego poziomu lęku, a w szczególno-ści pacjentów, którzy wykazują małą skuteczność w radzeniu sobie z chorobą, co może przejawiać się złym wyrównaniem metabolicznym.

[1] Symonides-Ławecka A.: Problemy młodzieży chorej na cukrzycę. Diabetologia Polska, 1998:5, 1, 78-81 (114).[2] Davidson M., Penney E.D., Muller B., Grey M.: Stressors and Self-Care Challenges Faced by Adolescents Living With Type 1 Diabe-

tes. Applied Nursing Research, 2004:17, 2, 72-80 (16).[3] Jaworowska A.: Inwentarz Stanu I Cechy Lęku dla dzieci. Podręcznik. Wyd. Pracownia Testów Psychologicznych, Warszawa 2005

(3).[4] Wrześniewski K., Sosnowski T., Matusiak D.: Inwentarz Stanu i Cechy Lęku STAI. Wyd. Pracownia Testów Psychologicznych PTP,

Warszawa 2002 (4).[5] Tucholska S.: Analiza i interpretacja wyników WISC. [w:] Wybrane zagadnienia z psychologii klinicznej. Steuden S. (red.), KUL, Lu-

blin 1992 (5).[6] Matczak A., Piotrowska A., Ciarkowska W.: Skala inteligencji Wechslera dla dzieci – wersja zmodyfikowana. Wyd. Pracownia Testów

Psychologicznych PTP, Warszawa 1997 (6).[7] Brzeziński J., Gaul M., Hornowska E.: Skala inteligencji Wechslera dla dorosłych wersja zrewidowana. Wyd. Pracownia Testów Psy-

chologicznych PTP, Warszawa 1996.

PIŚMIENNICTWO/REFERENCES

52


53


[8] Dantzer C., Swendsen J., Maurice-Tison S., Salamon R.: Anxiety and depression in juvenile diabetes: A critical review. Clinical Psy-chology Review 2003:23, 787-800 (15).

[9] Friedman S., Vila G., Timsit J., Boitard C., Mouren-Simeoni M.C.: Anxiety and depressive disorders in an adult insulin-dependent diabetic mellitus (IDDM) population: relationship with glycaemic control and somatic complications. European Psychiatry, 1998:13, 295-302 (29).

[10] Grigsby A.B., Anderson R.J., Freedland K.E., Clouse R.E., Lustman P.J.: Prevalance of anxiety in adults with diabetes. A systematic review. Journal of Psychosomatic Research, 2002:53, 1053-1060 (40).

[11] Vila G., Delhaye M., Bertrand C., Mouren-Simeoni M.C., Robert J.J.: Micro-angiopathic and psychological risk in children and ado-lescents with type 1 diabetes. Presse Medicale, 2002:2,31, 4, 151-157 (128).

[12] Korpal-Szczyrska M., Kamińska H., Dorant B.: Problemy psychologiczne młodzieży chorej na cukrzycę typu 1. Diabetologia Polska, 2002:9, 121, 57-63 (53).

[13] Paschalides C., Wearden A.J., Dunkerley R., Bundy C., Davies R., Dickens C.M.: The associations of anxiety, depression and perso-nal illness representations with glycaemic control and health-related quality of life in patients with type 2 diabetes mellitus. Journal of Psychosomatic Reseaerch, 2004:57, 557-564 (79).

[14] Szewczyk L., Szołek A.: Poziom zmęczenia psychicznego u nastolatków chorych na cukrzycę typu 1. Endokrynologia Pediatryczna, 2004:3(8), 59-65.

[15] Moussa M.A.A., Alsaeid M., Abdella N., Refai T.M.K., Al-Sheikh N., Gomez J.E.: Social and psychological characteristics of Kuwaiti children and adolescents with type 1 diabetes. Social Science & Medicine, 2005:60, 1835-1844 (69).

[16] Olszewska A., Szewczyk L.: Poczucie wsparcia społecznego u nastolatków z cukrzycą typu 1. Endokrynologia Pediatryczna, 2005:1(10), 27-36.

[17] Ack M., Miller I., Weil W.B.: Intelligence of children with diabetes mellitus. Pediatrics, 1961:28, 764-770 (1).[18] Brands A., Biessels G.J., de Haan E., Kappelle L.J., Kessels R.: The Effects of Type 1 Diabetes on Cognitive Performance: A meta-

analysis. Diabetes Care, 2005:28, 3, 87-99 (9).[19] Assisi A., Alimenti M., Maceli F., di Pietro S., Lalloni G., Montera P.: Diabetes and cognitive function: preliminary studies. Archives of

Gerontology and Geriatres, 1996:5, 229-232 (2).[20] Northam E.A., Anderson P. J. et al.: Neuropsychological Profiles of Children With Type 1 Diabetes 6 Years After Disease Onset. Dia-

betes Care, 2001:24, 9, 1541-1553 (74).[21] Ferguson S.C., Blane A., Frier B.M., Perros P., McCrimmon R.J., Deary I.J.: Influence of an Early-Onset Age of Type 1 Diabetes on

cerebral structure and Cognitive Functioning. Diabetes Care, 2005:28, 6, 157-170 (23).[22] Ryan C., Becker D.: Hypoglycemia in children with type 1 diabetes mellitus: risk factors, cognitive function, and managment. Endo-

crinology and Metabolism Clinics of North America, 1999:28, 883-900 (92).[23] McCarthy A.M., Lindgren S., Mengeling M.A., Tsalikian E., Engvall J.C.: Effects of diabetes on learning in children. Pediatrics, 2002:

109, 1, 18-29 (65).[24] Rovet J., Alvares M.: Attentional functioning in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, 1997:20, 803-810

(89).

Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology · wykorzystano polską wersję Skali...

Documents

Transcript of Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology · wykorzystano polską wersję Skali...