Vol. 6/2007 Nr 2(19)

Endokrynologia PediatrycznaPediatric Endocrinology

67

Ostre ropne zapalenie tarczycy w przebiegu promienicy szyjno-twarzowej – opis przypadku

Acute Suppurative Tyroiditis in the Course of Cervicofacial Actinomycosis – the Case Report

1Katarzyna Ziora, 1Gabriela Geisler, 1Joanna Oświęcimska, 2Wojciech Zajęcki, 3Tomasz Legaszewski, 3Ewa Kluczewska, 1Anna Pikiewicz-Koch, 1Antoni Dyduch

1Katedra i Klinika Pediatrii, Oddział Endokrynologii Dziecięcej ŚAM Zabrze 2Katedra i Zakład Patomorfologii ŚAM Zabrze 3Katedra i Zakład Radiologii i Radiodiagnostyki SK 1 w Zabrzu ŚAM

Adres do korespondencji: dr n. med. Katarzyna Ziora, Katedra i Klinika Pediatrii, Oddział Endokrynologii Dziecięcej, ul. 3 Maja 13/15, Zabrze 41-800, tel. (0-32) 37-04-281, fax (0-32) 271-87-01, e-mail: endo_dz_zabrze@wp.pl

Słowa kluczowe: ostre ropne zapalenie tarczycy, promienica szyjno-twarzowa, dzieciKey words: acute suppurative thyroiditis, cervicofacial actinomycosis, children

STRESZCZENIE/ABSTRACTSTRESZCZENIE/ABSTRACTSTRESZCZENIE/

Ostre zapalenia tarczycy są spotykane niezwykle rzadko, co wynika z dużej oporności gruczołu tarczowego na czynniki szkodliwe. Pomimo obserwowanych niejednokrotnie dużych zmian morfologicznych tarczycy w tych przypadkach, zwykle czynność gruczołu jest prawidłowa. Etiologia może być bakteryjna, wirusowa, grzybicza, pourazowa, popromienna. Przyczyną ostrego ropnego zapalenia tarczycy mogą być nie tylko bakterie tlenowe Gram (+): Staphyloccoccus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus epidermidis i Gram (-): Klebsiella spp., Haemophillus infl uenza, ale także bakterie beztlenowe z rodzaju Actinomyces. Ostre promienicze zapalenie tarczycy może powstać poprzez ciągłość, wskutek zakażenia przez Actinomyces przetrwałego przewodu tarczowo-językowego lub przetoki zachyłka gruszkowatego. Może być też powikłaniem promienicy szyjno-twarzowej. W dostępnym piśmiennictwie znaleźć można tylko pojedyncze opisy promieniczego zapalenia tarczycy u dzieci. Przedstawiamy opis przypadku ostrego ropnego zapalenia tarczycy w przebiegu promienicy szyjno-twarzowej u 7,5-letniego chłopca.

Acute thyroiditis is a very rare condition, because the thyroid gland is very resistant to malignant factors. Despite considerable morphological changes revealed in such cases, the function of the thyroid gland is usually normal. Acute thyroiditis may be of bacterial, viral, mycotic, post –traumatic or post-radiation origin. Aerobic Gram (+):

Praca kazuistyczna

68

Wstęp

Ostre zapalenia tarczycy występują niezwykle rzadko zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, co tłu-maczy się dużą opornością gruczołu tarczowego na czynniki szkodliwe [1, 2, 3]. Etiologia może być bakteryjna, wirusowa, grzybicza, pourazowa, po-promienna [1].

Najczęściej przyczyną ostrego zapalenia tarczy-cy są zakażenia bakteryjne. U 39% chorych są wy-wołane przez bakterie tlenowe Gram (+): Staphy-loccoccus aureus, Streptococcus pyogenes, Strepto-coccus epidermidis, u 25% przez bakterie Gram (-): Klebsiella spp., Haemophillus infl uenza. Rzadziej, bo u 12% dochodzi do zakażeń bakteriami beztle-nowymi, w tym bakteriami z rodzaju Actinomyces i mykobakteriami (u 9%) [2].

Ostre promienicze zapalenie tarczycy może po-wstać wskutek zakażenia przez Actinomyces prze-trwałego przewodu tarczowo-językowego lub prze-toki zachyłka gruszkowatego. Może też być powi-kłaniem promienicy szyjno-twarzowej [4, 5].

W dostępnym piśmiennictwie można znaleźć tylko pojedyncze opisy promieniczego zapalenia tarczycy u dzieci [4, 6, 7, 8, 9, 10].

Przedstawiamy opis przypadku ostrego ropne-go zapalenia tarczycy w przebiegu promienicy szyj-no-twarzowej u 7,5-letniego chłopca.

Opis przypadku

7,5-letni chłopiec S.R. ur. 07.12.1998 r. z C I P I o czasie, z masą ciała 4000 g długością 59 cm, Apgar 10 pkt, skierowany został do kliniki z po-wodu utrzymującego się od tygodnia bolesnego obrzęku w okolicy tarczycy, gorączki do 390C i zaburzeń połykania, nieustępujących po 7-dnio-wym stosowaniu antybiotyku (amoxicillin i kwas klawulonowy). Przy przyjęciu badania laborato-ryjne wykazały przyspieszone OB: 70/h, podwyż-szone CRP: 18,09 mg/l (norma: 0-5). Stężenia hormonów tarczycy mieściły się w normie [fT4:1,40ng/dl (norma: 0,93-1,7); TSH: 2,64 uIU/ml (norma: 0,27-4,20)].

USG tarczycy wykazało otorebkowaną strukturę o mieszanej echogeniczności (23 x 34 x 23 mm) w górnej części lewego płata. Echostruktura prawe-go płata i cieśni była prawidłowa. Uwidoczniono także heterogenną zmianę na szyi po stronie lewej i powiększone węzły chłonne karkowe (ryc.1).

Z uwagi na podejrzenie zmian zapalnych tarczy-cy i niejasny obraz tkanek otaczających, wykonano badanie rezonansu magnetycznego szyi – MRI. Ob-raz MRI wskazywał na ropień tarczycy i zmiany za-palne otaczających tkanek wraz z cechami destruk-cji chrząstki tarczowatej i pierścieniowatej (ryc. 2). Średnica węzłów chłonnych szyjnych po obu stro-nach sięgała do 9 mm. Wykonano biopsję aspiracyj-ną cienkoigłową tarczycy. Obraz cytologiczny za-wierał komórki nacieku zapalnego z wyraźną domi-nacją granulocytów obojętnochłonnych.

Podejrzewając ropne zapalenie tarczycy, w le-czeniu stosowano kolejno antybiotyki (cefuroxime, ceftriaxone i netilmicin, clarithromycin), uzyskując w ciągu trzech tygodni leczenia częściową poprawę kliniczną, ustąpienie gorączki, zaburzeń połykania, zmniejszenie obrzęku szyi.

Chory skarżył się jednak nadal na bolesność tar-czycy, a w badaniu fi zykalnym stwierdzano guzo-wate stwardnienie okolicy gruczołu tarczowego.

Po badaniu laryngologicznym, które pozwoliło na wykluczenie przetoki zachyłka gruszkowatego, zdecydowano o wykonaniu oligobiopsji tarczycy celem pobrania wycinka z nacieku zapalnego szyi.

Badanie histopatologiczne uwidoczniło kolonie Actinomyces, wśród granulocytarnego wysięku za-palnego (ryc. 3 i 4). Posiew treści pobranej w czasie zabiegu był ujemny.

Wobec rozpoznania promienicy rozpoczęto le-czenie penicyliną syntetyczną podawaną doustnie (fenoksymetylopenicylina=Ospen; 3 Mj.m. Dzien-nie). Po 2 tygodniach takiego leczenia zmiana w okolicy tarczycy i na szyi wyraźnie się zmniejszy-ła. Kontrolne badania: OB, CRP, leukocytoza ule-gły normalizacji, a badanie USG i MRI wykazało znaczną regresję zmian zapalnych (ryc. 5).

Po 4 miesiącach leczenia wykonano badanie rtg gardła i przełyku z doustnym podaniem kontra-

Staphyloccoccus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus epidermidis and Gram (-) bacteria: Klebsiella spp., Haemophillus infl uenza are predominant isolated pathogens; others are anaerobic bacteria from the Actinomyces species. Acute actinomycotic thyroiditis may spread from an adjacent site through persistent thyroglossal duct or pyriform sinus fi stula. It may also be a complication of cervicofacial actinomycosis. There are only a few cases of actinomycotic thyroiditis in children reported in the literature worldwide. We present the case of acute suppurative thyroiditis in the course of cervicofacial actinomycosis in 7,5-year-old boy.

Endokrynol. Ped., 6/2007;2(19):67-72

69

Rycina 1. Pierwsze badanie USG: w okolicy górnego bieguna lewego płata tarczycy widoczna jest guzowata, niejednorodna struktura hypo/normoechogeniczna. Pierwotnie zmiana została rozpoznana jako leżąca w obrębie płata, a jej długość określono na 32 mm (vide kursory). Strzałkami zaznaczono granicę pomiędzy naciekiem promieniczym a niezmienionym miąższem lewego płata tarczycy.Figure 1. First US scan: nodular, heterogenic hypo/normoechogenic structure in the region of a superior pole of left thyroid lobe. Primarily, this change was located inside the lobe and its length was 32 mm (see pointers). The arrows show the border between actinomycotic infi ltration and normal thyroid tissue.

Rycina 2. Badanie MRI: Silne jednolite wzmocnienie sygnałów w T1 + C i. v. w okolicy otaczających tkanek miękkich z objęciem chrząstki tarczowatej i przestrzeni zagardłowej.Figure 2. MRI scan: Strong, homogenous intesifi cation of signals in T1 +C i.v. in the region of a surrounding soft tissue with a thyroid cartilage and retropharyngeal space involvement

Rycina 3. Badanie hist.-pat. materiału pobranego z okolicy nacieku na szyi. Na zdjęciu widoczne kolonie Actinomyces leżące wśród granulocytarnego wysięku zapalnego. Po stronie lewej: kolonie Actinomyces. Po stronie prawej: wysięk granulocytarny. Barwienie H.-E. powiększenie 100xFigure 3. Histopatological examination of the material collected from the neck infi ltration. Actinomyces colonies surrounded by granulocytal infl ammatory exudate. On the left: Actinomyces colonies. On the right: granulocytal exudat

Rycina 4. Badanie hist.-pat. materiału pobranego z okolicy nacieku na szyi. Na zdjęciu w centrum kolonie Actinomyces leżące wśród granulocytarnego wysięku zapalnego. Barwienie H.-E. powiększenie 200xFigure 4. Histopatological examination of the material collected from the neck infi ltration. Actinomyces colonies surrounded by granulocytal infl ammatory exudate. H&E stain, 200x magnifi cation

stu, które nie potwierdziło podejrzenia przetrwałe-go przewodu tarczowo-językowego ani przetoki za-chyłka gruszkowatego.

Obecnie chłopiec jest leczony ambulatoryjnie

podtrzymującą dawką penicyliny (Ospen 1,5 Mj.m. dziennie), którą planujemy utrzymać jeszcze przez co najmniej pół roku. Aktualne badanie USG po 4 miesiącach terapii penicyliną wskazuje na utrzymy-

Ziora K. i inni – Ostre ropne zapalenie tarczycy w przebiegu promienicy szyjno-twarzowej – opis przypadku

Praca kazuistyczna

70

wanie się nadal niewielkiego ogniska zapalnego w tarczycy i tkankach otaczających (ryc. 6).

Omówienie

Ostre zapalenia tarczycy są spotykane na ogół u dorosłych, ale mogą występować już w najmłod-szych grupach wiekowych [6, 9, 10].

Bez względu na czynnik etiologiczny klinicz-nie manifestują się podobnie: bólem szyi, promie-niującym do uszu i/lub żuchwy, utrudnionym po-łykaniem oraz powiększeniem gruczołu tarczowe-go [1, 2, 11]. Za bakteryjną etiologią przemawiać może ogólne złe samopoczucie chorego, gorączka, zaczerwienienie, nadmierne napięcie i ucieplenie skóry nad tarczycą, powiększenie okolicznych wę-złów chłonnych. W badaniach dodatkowych stwier-dza się zwykle parametry stanu zapalnego [1, 2].

Pomimo obserwowanych w tych przypadkach niejednokrotnie dużych zmian morfologicznych tar-czycy, czynność gruczołu jest zazwyczaj prawidło-wa [1, 3]. Według niektórych autorów [2, 4] u ok. 25% chorych można zaobserwować nieco podwyż-szone stężenia hormonów tarczycy, co jest związa-ne z ich nadmiernym uwalnianiem z zapalnie zmie-nionego narządu. Z kolei zapalenie tarczycy wywo-łane zakażeniem Pneumocystis carinni, np. w prze-biegu infekcji HIV, aż u połowy pacjentów powo-duje niedoczynność tarczycy [12, 13].

U naszego chorego zarówno objawy kliniczne, jak i wstępne badania dodatkowe sugerowały za-każenie bakteryjne tarczycy. Czynność gruczołu nie była zaburzona. Leczenie antybiotykiem, pro-wadzone ambulatoryjnie nie było skuteczne, wo-bec czego konieczna była dalsza diagnostyka szpi-talna.

Z uwagi na podejrzenie stanu zapalnego w obrę-bie tarczycy, co było wskazaniem do przeprowadze-nia badań obrazowych i cytologicznych, wykona-no USG i biopsję aspiracyjną cienkoigłową gruczo-łu tarczowego. To pozwoliło na postawienie rozpo-znania ropnego zapalenia tarczycy z naciekiem za-palnym szyi.

Przyczyną ropnego zapalenia tarczycy u ok. 1/3 chorych jest mieszana fl ora bakteryjna [2, 3]. Znacznie rzadziej, bo u ok. 12% pacjentów czynni-kiem etiologicznym są bakterie beztlenowe, w tym promieniowce z rodzaju Actinomyces [2].

Główną przyczyną promienicy u ludzi jest Ac-tinomyces israeli, rzadziej Actinomyces bovis lub Actinomyces odontolyticus. Te beztlenowce są nor-malnym składnikiem fl ory bakteryjnej jamy ustnej. Choroba może przebiegać pod postacią szyjno-twa-rzową, brzuszną lub płucną. Zauważono, że roz-wój promienicy szyjno-twarzowej jest często po-przedzony ekstrakcją zęba, zabiegiem stomatolo-gicznym lub chirurgicznym w obrębie jamie ustnej, uszkodzeniem czy zranieniem śluzówki

Rycina 5. Kontrolne badanie MRI (projekcja osiowa): 34 dni od pierwszego badania – wyraźna regresja nacieku w obrębie tkanek miękkich na wysokości chrząstki tarczowatejFigure 5. Control MRI scan (axial projection): 34 days after the fi rst scan – distinct regression of infi ltration on the level of a thyroid cartilage

Rycina 6. Badanie USG kontrolne po 4 miesiącach leczenia penicyliną: w okolicy górnego bieguna lewego płata tarczycy obecny obszar hypoechogeniczny, jednorodny, o gładkich obrysach o średnicy 7 mm. W przylegających tkankach hypoechogeniczny obszar o wymiarach 25x12 mmFigure 6. US scan after 4 months of treatment with penicillin: hypoechogenic, homogenous structure with a smooth outline in the region of a superior pole of left thyroid lobe. In an adjacent tissue, the hypoechogenic area of 25x12 mm in dimension

Endokrynol. Ped., 6/2007;2(19):67-72

71

[5]. U naszego pacjenta nie było urazu śluzówki jamy ustnej. Nie miał też wcześniej żadnych zabie-gów stomatologicznych.

Zmiany promienicze lokalizują się zwykle w okolicach żuchwy, okolicy podżuchwowej, rzadziej szczęki. Nacieki te mogą prowadzić do zapalenia kości żuchwy i powstawania przetok. Mogą też się tworzyć pojedyncze lub mnogie ropnie i może do-chodzić do destrukcji tkanki kostnej [5].

U naszego chłopca stwierdziliśmy zmiany za-palne zarówno w obrębie gruczołu tarczowego, jak i w tkankach miękkich szyi. Badanie MRI uwidocz-niło nie tylko ropień tarczycy, ale i zmiany zapalne otaczających tkanek z cechami destrukcji chrząstki tarczowatej i pierścieniowatej. Ten obraz sugerował zmiany promienicze.

Zakażenie Actinomyces nie jest jednak łatwe do potwierdzenia, zwłaszcza u dzieci. Typowo wy-stępuje u dorosłych między 20 a 50 rokiem życia [5]. Badanie bakteriologiczne materiału tkankowe-go wypada dodatnio zaledwie w 10-20% przypad-ków [4, 14]. O rozpoznaniu decyduje wynik bada-nia histopatologicznego wycinka zmienionej tkan-ki. W preparatach bioptycznych lub w wydzielinach z przetok można stwierdzić charakterystyczny ob-raz “ziaren siarki” – kulistych tworów, składają-cych się z konglomeratów drobnoustrojów, otoczo-nych komórkami odczynu zapalnego [15]. Jednak taki obraz nie jest patognomoniczny dla Actinomy-ces, ponieważ podobny obraz występuje też w za-każeniu Nocardia sp. [14, 15]. Decydujące o rozpo-znaniu jest stwierdzenie w preparacie Gram (+) nit-kowatych, rozgałęzionych pałeczek Actinomyces, tworzących grzybnię w obszarach nacieku granulo-cytarnego.

Taki właśnie obraz uzyskaliśmy u naszego chłopca w preparacie histopatologicznym pobra-nym drogą oligobiopsji ze zmienionych zapalnie tkanek szyi (ryc. 3 i 4). Posiew materiału tkanko-wego pobranego z kilku miejsc w czasie zabiegu operacyjnego wypadł ujemnie, co tłumaczyć moż-na długotrwałą antybiotykoterapią.

Pierwszy udokumentowany przypadek promie-nicy gruczołu tarczowego został opisany w 1894 roku przez Köhlera [16]. Ponieważ tarczyca jest oporna na czynniki szkodliwe, dzięki wysokim stę-żeniom antyseptycznego jodu, obfi temu zaopatrze-niu w krew i limfę oraz łącznotkankowej torebce, oddzielającej ją od otaczających tkanek, dlatego za-stanawiano się nad czynnikami predysponującymi do zakażenia tego narządu [1, 2, 4, 6]. Potencjalny-mi czynnikami uznano poprzedzające chorobę za-

każenia układu oddechowego, pokarmowego, mo-czowego, zapalenia ucha, infekcje zębów, a także obniżenie odporności, czy stosowanie immunosu-presji.

Nowe techniki obrazowe pomogły w ustale-niu innych prawdopodobnych dróg zakażenia. Po raz pierwszy Takai i wsp. [17] opisali współistnie-nie ropnego zapalenia tarczycy z przetoką zachył-ka gruszkowatego. Obserwowali 15 pacjentów z ostrym ropnym zapaleniem tarczycy, u których drogą zakażenia tarczycy była przetoka zachyłka gruszkowatego. Inni autorzy zwrócili uwagę, że do infekcji tarczycy może też prowadzić przetrwa-ły przewód tarczowo-językowy lub torbiel zachyłka gruszkowatego [1, 2].

Zmiany zapalne dotyczą najczęściej lewego pła-ta tarczycy, co może być związane z lewostronnym przebiegiem przetoki [3, 7, 18]. Diagnostyka obra-zowa tych wrodzonych zaburzeń polega na laryngo-skopii bezpośredniej i esophagografi i [7, 18, 19].

U naszego pacjenta właśnie lewy płat tarczycy był objęty procesem zapalnym. Na początku cho-roby nie potwierdziliśmy istnienia ani przetoki, ani cysty zachyłka gruszkowatego w bezpośred-nim badaniu laryngoskopowym. Nie uwidoczni-liśmy też anomalii w zdjęciach rtg gardła i prze-łyku z podaniem kontrastu, które celowo wykona-no dopiero w okresie znacznej regresji zmian. We-dług niektórych autorów, przetoka może być bo-wiem zamknięta przez obrzęk zapalny w ostrej fazie choroby [4]. W przypadku istnienia przeto-ki wskazane jest usunięcie chirurgiczne zmiany, gdyż mogą następować nawroty stanów zapalnych tarczycy [3, 7, 11].

Powikłania ropnego zapalenia tarczycy są nie-bezpieczne. Mogą prowadzić do porażenia strun głosowych, pęknięcia ropnia, rozszerzenia zaka-żenia na tchawicę, przełyk i przednie śródpiersie. Mogą być też przyczyną zakrzepicy żyły szyjnej wewnętrznej, zapalenia płuc, mięśnia sercowego, posocznicy [1].

Jedynym skutecznym leczeniem promienicze-go zapalenia tarczycy jest długotrwałe stosowa-nie penicyliny G. Zaleca się podawanie penicyliny początkowo dożylnie w dawce 400 000j./kg/dobę przez około 6-8 tygodni, a następnie doustnie pe-nicylinę fenoksymetylową 2-4g/dobę przez kolejne 6-12 miesięcy. U chorych uczulonych na ten anty-biotyk można zastosować klindamycynę, erytromy-cynę lub tetracykliny. Tylko tak długie leczenie daje gwarancję pełnego wyleczenia i zapobiega nawro-tom [2, 11, 15].

Ziora K. i inni – Ostre ropne zapalenie tarczycy w przebiegu promienicy szyjno-twarzowej – opis przypadku

Praca kazuistyczna

72

Vol. 6/2007 Nr 2(19)

73

Nasz pacjent nie był leczony penicyliną od sa-mego początku choroby, lecz dopiero później, po ustaleniu rozpoznania. Diagnozę promienicy po-stawiliśmy bowiem po kilku tygodniach terapii in-

nymi antybiotykami. Obecnie otrzymuje penicylinę doustną, którą będziemy stosować jeszcze przez na-stępne kilka miesięcy.

[1] Bindra A., Braunstein G.: Thyroiditis. Am. Family Pfysician., 2006:73, 10,1769-1772.[2] Brook I.: Microbiology and management of acute suppurative thyroiditis in children. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 2003:

67, 447-451.[3] Rohondia O.S., Koti R.S., Majumdar P.P.: Thyroid abscess. J. Post. Med.,1995:41, 2, 52-54.[4] Karatoprak N., Atay Z., Erol N. et al.: Actinomycotic suppurative thyroiditis in a child. J. Trop. Pediatr., 2005:51, 383-385.[5] Rahnama M., Tomaszewski T.: Cervicofacial actinomycosis – an issue still present. Ann. Univ. Mariae. Curie Skłodowska,

2001:56, 447-449.[6] Trites J., Evans M.: Actinomycotic thyroiditis in a child. J. Pediatr. Surg., 1998:33, 781-782.[7] Chi H., LeeY. J, Chiu N.C. et al.: Acute suppurative thyroiditis in children. Pediatr. Infect. Dis. J., 2002:21, 384-387.[8] Oysu C., Uslu C., Guclu O. et al.: Actinomycotic abscess of the thyroid gland in an infant. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol.,

2005:69, 701-703.[9] Asano T., Uchikoba Y., Zhi C.L. et al.: Acute suppurative thyroiditis in 7 year- old girl with piriform sinus fi stula. 2002:69, 593-

596.[10] Lorcy Y., Bourdiniere J., Allannic H.: Pseudo-nodule thyroidien revelateur d’une actinomycose cervico-faciale. La Presse

Medicale, 1992:21, 1386-1387. [11] Osmólski A., Forlot J., Łazęcka K.: Ostre ropne zapalenie tarczycy – problem laryngologiczny. Otolaryngol. Pol., 2005:59,

911-914.[12] Guttler R., Singer P.A., Axline S.G. et al.: Pneumocystis carinni thyroiditis. Report of three cases and review of the literature.

Arch. Int. Med., 1993:153, 393-396.[13] Battan R., Mariuz P., Raviglione M.C. et al.: Pneumocystis carinni infection of the thyroid in a hypothyroid patient with AIDS:

diagnosis by fi ne needle aspiration biopsy. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1991:72, 724-726.[14] Cevera J.J., Butehorn III H.F., Shapiro J. et al.: Actinomycosis abscess of the thyroid gland. Laryngoscope., 2003:113, 2108-

2110.[15] Yiotakis J.,Tzounakos P., Manolopoulos L. et al.: Actinomycosis of the thyroid gland masquerading as a neoplasm. J.

Laryngol. Otol., 1997:111, 172-174.[16] Köhler R.: Myxodem auf seltener Basis. Berliner Klinische Wochenscrift., 1894:31, 927-928.[17] Takai S., Miyauchi A., Matsuzuka F. et al.: Internal fi stula as a route of infection in acute suppurative thyroiditis. Lancet., 1979:

1, 751-752.[18] Park S-W., Han M.H., Sung M.H. et al.: Neck infection associated with pyriform sinus fi stula: imaging fi ndings. Am. J.

Neuroradiol., 2000:21, 817-822.[19] Wang H-K., Tiu Ch-M., Chou Y-H. et al.: Imaging studies of pyriform sinus fi stula. Pediatr. Radiol., 2003:33, 328-333.

PIŚMIENNICTWO/REFERENCES

Endokrynol. Ped., 6/2007;2(19):67-72