e Book Zdrowie Publiczne

Stan obecny, reformy ostatnich 20 lat, model docelowy

T

W

O

R

Z

Y

M

Y

I

D

E

E

D

L

A

P

O

L

Krzysztof Krajewski-Siuda, Piotr Romaniuk

S

K

Zdrowie publiczne

I

Zdrowie PubliczneInstytut Sobieskiego ul. Nowy wiat 27 00-029 Warszawa tel./fax: 22 826 67 47

Stan obecny, reformy ostatnich 20 lat, model docelowy

Krzysztof Krajewski-Siuda Piotr Romaniuk

[email protected] www.sobieski.org.pl

Zdrowie publiczne Stan obecny, reformy ostatnich 20 lat, model docelowy Krzysztof Krajewski-Siuda Piotr Romaniuk recenzent dr hab. Ryszard Sowiski Wydanie I, Warszawa 2011 Nakad 700 egz. ISBN 978-83-927691-5-6 Copyright by Instytut Sobieskiego Redakcja: zesp Korekta: Barbara Marcinkowska Projekt: Piotr Perzyna Okadka: Piotr Perzyna, fot. ALC Marketing & Media Projectc

Pamici Pawa Wypycha sekretarza stanu w kancelarii prezydenta RP, czowieka zaangaowanego w sub publiczn, ojca i ma.

Spis treci

Instytut Sobieskiego, Warszawa 2011 TWORZYMY IDEE DLA POLSKI

Spis treci:Wprowadzenie 1. Polski system zdrowotny diagnoza stanu 1.1. Polski system zdrowotny w opiniach pacjentw 1.2. Zasoby polskiego systemu zdrowotnego 1.3. Podstawowe dane epidemiologiczne 2. Polski system zdrowotny przegld projektw reformatorskich 2.1. Lata 90-te XX wieku 2.2. Druga dekada transformacji 3. Systemy zdrowotne rozwizania stosowane w innych krajach 3.1. Modele systemw zdrowotnych 3.2. Modele systemw zdrowotnych zastosowanie w wybranych krajach, wady i zalety 3.3. Wnioski 4. Polski system zdrowotny postulaty reformatorskie 4.1. Wprowadzenie 4.2. rda finansowania wiadcze zdrowotnych 4.3. Zarzdzanie finansami ochrony zdrowia 4.4. Organizacja wiadczeniodawcw 4.5. Analiza szans powodzenia projektu 5. Podsumowanie 6. Bibliografia O autorach 39 48 51 51 52 53 56 59 69 70 73 9 9 11 19 27 27 29 37 37


Zdrowie Publiczne

5

Wprowadzenie


Wprowadzenie

O

d momentu upadku systemu komunistycznego w 1989 roku kwestia reformy systemu organizacyjnego ochrony zdrowia pozostaje w Polsce niezmiennie aktualnym zagadnieniem. W rnych momentach dwudziestolecia istnienia III Rzeczypospolitej problematyka ta z rnym nasileniem funkcjonowaa w przestrzeni dyskursu publicznego, jednak do dzi problem docelowego modelu organizacyjnego systemu zdrowotnego nie zosta rozwizany, jak rwnie wci niezmiennie system zdrowotny boryka si z nierozwizanymi problemami niedostatecznego finansowania, niskich zarobkw przedstawicieli zawodw medycznych, dugiego czasu oczekiwania na wiadczenia, niskiej oceny jakoci opieki zdrowotnej czy te w ostatnich latach niebezpieczestwa niedoboru specjalistw okrelonych dziedzin w zwizku z otwarciem rynkw pracy w zamonych krajach Europy Zachodniej po przystpieniu Polski do Unii Europejskiej. Spoeczne niezadowolenie z jakoci usug medycznych i ogu funkcjonowania systemu zdrowotnego nie jest w przypadku Polski adnym kuriozum (problem ten dotyka zdecydowan wikszo pastw wiata wczajc w t liczb take te zamone, wydajce znaczne fundusze na opiek zdrowotn). Trzeba mie na wzgldzie fakt, i ocena dziaania systemu, opierajca si wycznie o badania opinii spoecznej, daleka moe by od obiektywnej rzeczywistoci w tym obszarze. Niewtpliwie prawd jest, e polski system zdrowotny od lat boryka si z nierozwizanymi problemami w znaczcy sposb wpywajcymi tak na jako wiadczonych usug zdrowotnych, jak i na stan finansw ochrony zdrowia i szerzej publicznych. Nie naley zapomina take i o tym, e obecnie artykuowane niezadowolenie pacjentw z funkcjonowania systemu zdrowotnego w rzeczywistoci jest mniejszym problemem (cho niewtpliwie bardziej interesujcym z perspektywy biecej walki politycznej), ni fakt, i w zwizku ze zmianami demograficznymi trudnoci dotykajce system zdrowotny nasil si najpewniej w perspektywie kolejnych kilkudziesiciu lat. Zwikszajce si zapotrzebowanie na wiadczenia medyczne generowane przez proces starzenia si populacji moe stanowi przyczyn powanego kryzysu caego publicznego systemu zabezpieczenia spoecznego, nie tylko ochrony zdrowia. Jakkolwiek proponowane w niniejszym opracowaniu reformy niekoniecznie stanowi bd wzgldem tego problemu kompletne i w peni skuteczne zabezpieczenie, bez wtpienia trwajcy aktualnie stan zawieszenia tym wiksze moe poczyni szkody, jeli trendy demograficzne nie ulegn zmianie.


Zdrowie Publiczne

7


Polski system zdrowotny - diagnoza stanu


Celem niniejszego opracowania bdzie zdiagnozowanie najbardziej kluczowych obszarw wymagajcych zmian organizacyjnych, w opinii autorw mogcych poprawi aktualny stan rzeczy. Diagnozie obecnej sytuacji w polskiej ochronie zdrowia powicona zostanie pierwsza cz niniejszej publikacji. W dalszej kolejnoci powicimy nieco miejsca na omwienie dotychczasowych projektw reformatorskich (zarwno tych planowanych, jak tych, ktre doczekay si przynajmniej czciowej realizacji). Kolejna cz pracy powicona zostanie omwieniu wybranych przykadw rozwiza w zakresie ochrony zdrowia w pastwach wiata, ze szczeglnym uwzgldnieniem tych, ktre bd to stanowi najczstsze punkty odniesienia dla projektantw polskich reform, bd te same w niedalekiej przeszoci dowiadczyy intensywnych reform. W ostatniej czci zaproponowany zostanie kierunek dziaa reformujcych polski system zdrowotny. Jego wyjciowym zaoeniem bdzie odwoanie si zarwno do wypracowanego w toku dotychczasowej transformacji kierunku przeksztace w systemie polskim, jak i do sprawdzonych rozwiza stanowicych przedmiot dowiadcze innych pastw, ktre zdoay przeprowadzi skuteczne reformy systemu zdrowotnego.

1. Polski system zdrowotny - diagnoza stanu.

1.1. Polski system zdrowotny w opiniach pacjentw

P

oniszy wykres ilustruje zmiany opinii o polskim systemie opieki zdrowotnej wyraanych przez opini publiczn w ostatnich latach.

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Rys. 1. Opinia publiczna o polskim systemie zdrowotnym. rdo: opracowanie wasne na podstaniezadowoleni zadowoleni

wie danych CBOS. .

Prosta interpretacja tych danych jest do jednoznaczna: w sposb stay i niezmienny system zdrowotny jest oceniany le. Liczba osb negatywnie oceniajcych funkcjonowanie systemu waha si w ostatnich latach, stale jednak przewyszajc w wyrany sposb liczb osb zadowolonych z funkcjonowania opieki zdrowotnej. Proste odczytywanie wynikw badania opinii publicznej, w szczeglnoci w odniesieniu do tak czuej materii, jak jest ochrona zdrowia, prowadzi bdzie jednak raczej do mao rzetelnego obrazu rzeczywisto-

8

Zdrowie Publiczne



Zdrowie Publiczne

9




ci. Pamita bowiem naley, e opinia publiczna w duej mierze stymulowana bdzie wydarzeniami zachodzcymi w przedmiotowym obszarze, jak rwnie, e badania tego rodzaju potwierdza zdaj si zasad, i ich rezultat w duej mierze zaleny jest od sposobu sformuowania pytania. Wanie reakcjami na zachodzce zmiany tumaczy naley skokowy wzrost liczby osb niezadowolonych w latach 1999-2000. Jest to do oczywista reakcja na rewolucyjne przemodelowanie systemu zdrowotnego w toku reformy przeprowadzonej przez rzd Jerzego Buzka. Wahania w latach kolejnych prawdopodobnie zalene s od wydarze w rodzaju strajkw przedstawicieli zawodw medycznych, powracajcych w mediach tematw kolejnych przeksztace w systemie (restrukturyzacja szpitalnictwa, likwidacja Narodowego Funduszu Zdrowia, wprowadzenie wsppacenia itp.). W kwestii rnego wyniku zalenie od pytania warto natomiast zwrci uwag na niektre badania towarzyszce pytaniom o opini o funkcjonowaniu systemu zdrowotnego. I tak w roku 2000 opinia o systemie zdrowotnym bya do zauwaalnie lepsza wrd osb deklarujcych korzystanie ze wiadcze lekarskich w proczu poprzedzajcym badanie. Moe to potwierdza do siln determinacj oglnego wyniku doniesieniami medialnymi. W kolejnych latach do wyranie rny by wynik pytania o ocen jakoci wiadcze zdrowotnych, gdzie liczba niezadowolonych jest rwnie wiksza od tych, ktrzy deklaruj zadowolenie, jednake rnica ta jest zdecydowanie mniejsza. Wzrost liczby osb pozytywnie oceniajcych system zdrowotny zwiksza si rwnie zauwaalnie, gdy w kwestionariuszach badania opinii wyeliminowa opcj ani zadowolony, ani niezadowolony (co nie jest rwnoznaczne z opcj brak zdania). Interesujce jest rwnie, i zdecydowana wikszo badanych (w 2007 roku byo to 77%) deklaruje brak problemw w dostpie do wiadcze medycznych. Ponadto, w 2003 roku opinia publiczna w do sceptyczny sposb odnosia si do ogoszonego przez ministra Mariusza apiskiego projektu likwidacji kas chorych i zastpienia ich Narodowym Funduszem Zdrowia pomimo wczeniej wyranie deklarowanego niezadowolenia z funkcjonowania kas. Wszystkie powysze niuanse wiadczy mog o lepszym obrazie systemu zdrowotnego, ni na pozr wynikaoby to z prostej interpretacji bada opinii publicznej. S rwnie jednak i dane, ktre mog wiadczy o odwrotnej tendencji. W 2009 roku, przeciwnie, ni w okresie bezporednio po reformie 1999 roku, odsetek osb zadowolonych z systemu zdrowotnego wyszy by wrd tych, ktrzy nie deklarowali korzystania ze wiadcze zdrowotnych. Odsetek zadowolonych z funkcjonowania systemu zdrowotnego systematycznie zmniejsza si rwnie wraz z deklarowanym wzrostem korzystania ze wiadcze finansowanych prywatnie poza ubezpieczeniem spoecznym. Wydawa si to moe zaskakujce, zwaajc na fakt, e prywatne lecznictwo zazwyczaj lepiej oceniane jest w kategoriach jakoci lecze-

nia. Prawdopodobnie rnica ta jest rezultatem frustracji spowodowanej funkcjonowaniem konkretnie systemu publicznego, co jednoczenie jest powodem wyjcia z tego systemu i korzystania ze wiadcze finansowanych poza nim. Frustracja ta, moe by tym wiksza, e osoba taka w wikszoci przypadkw znajdzie si w sytuacji niejako podwjnego opacenia opieki zdrowotnej: raz w drodze obowizkowego ubezpieczenia, drugi raz: w drodze pozaubezpieczeniowego finansowania prywatnego.1.2. Zasoby polskiego systemu zdrowotnego

Zgodnie z danymi Ministerstwa Zdrowia, w 2008 roku ze rde publicznych w Polsce na ochron zdrowia przeznaczonych zostao cznie 60 mld zotych, co stanowi rwnowarto 4,73% PKB. Najwiksza cz tej kwoty pochodzia z ubezpieczenia spoecznego (53 mld z), pozostaymi rdami zasobw finansowych ochrony zdrowia kwalifikowanymi jako publiczne byy: budet centralny (5,3 mld z) oraz budety samorzdw terytorialnych (cznie 1 mld z). Wydatki publiczne uzupeniane s wydatkami prywatnymi, ktre wg tych samych danych w 2008 roku stanowiy 23,23 mld z, czyli rwnowarto 1,82% PKB oraz 26% caoci wydatkw na ochron zdrowia. Wydatki bezporednie gospodarstw domowych stanowiy 20 mld z (86% wydatkw prywatnych). Podane kwoty naley uzupeni jeszcze dodatkowo o wydatki na inwestycje (5,9 mld z i 0,46% PKB), co cznie poziom wydatkw na ochron zdrowia w Polsce ustala na poziomie 7% PKB1. Poniszy rysunek przedstawia powyej przytoczone dane w zestawieniu z analogicznymi informacjami dla wybranych pastw wiata.1210,4 11,1 9,69

10 8 6

9

9,01

7

Starzy czonkowie UE

6,6

4 Niemcy Polska 2 0 Francja

Rys. 2. Wydatki na ochron zdrowia w Polsce oraz wybranych krajach Europy w 2008 (odsetek PKB). rdo: Ministerstwo Zdrowia oraz wiatowa Organizacja Zdrowia

10

Nowi czonkowie UE

Wielka Brytania

rednia dla UE

Zdrowie Publiczne



Zdrowie Publiczne

11




Rys. 3. Wydatki na ochron zdrowia w Polsce i wybranych krajach Europy w okresie 1999 2008 (jako odsetek PKB). rdo: wiatowa Or-

Dane pokazane na wykresach 3 i 4 pokazuj kilka bardzo istotnych spraw. Po pierwsze: wydatki na ochron zdrowia liczone jako odsetek produktu krajowego brutto na przestrzeni ostatnich lat zmieniaj si bardzo nieznacznie. Mona mwi o generalnym zwikszaniu si, jednak nie jest on (z wyjtkiem Wielkiej Brytanii rwnajcej do pozostaych krajw zamonej czci UE) w wyrany sposb stay i znaczcy. W roku 1999 wydatkowano w Polsce na ochron zdrowia kwoty odpowiadajce 5,7% PKB. Bya to warto odpowiadajca 65,7% redniego finansowania dla starych czonkw Unii Europejskiej (8,64% PKB) i 101,8% wartoci redniej dla nowych czonkw UE (5,6% PKB). W roku 2008 wydatki w Polsce signy 7% PKB, co odpowiadao 71,6% redniego poziomu dla starej Unii (9,78%) i 106% redniej dla nowej Unii (6,6%). Rnica wzgldem krajw zamoniejszych zostaa zatem w Polsce zredukowana, jednak stosunkowo nieznacznie. W relacji do krajw o podobnym poziomie zamonoci mona stwierdzi, i rnica (na korzy Polski) w cigu dziesiciolecia zwikszya si. ledzc trendy w kolejnych latach wida jednak, i przez praktycznie cay ten okres poziom wydatkw w Polsce pozostawa poniej tej redniej, wyranie wzrastajc dopiero w 2008 roku. Po drugie: jeli porwna wydatki liczone w kwotach bezwzgldnych, rnica midzy Polsk (a take pozostaym krajami tzw. nowej Unii Europejskiej), a zamoniejszymi krajami zachodnimi jest zdecydowanie wiksza. W 1999 roku w Polsce wydawano na ochron zdrowia kwoty odpowiadajce 573 dolarom na jednego mieszkaca. Bya to warto rwna zaledwie 27,8% redniej wartoci analogicznie liczonych wydatkw dla starych pastw czonkowskich UE oraz 98,8% wartoci dla nowych pastw czonkowskich. W roku 2008 relacja ta wynosia odpowiednio 36,4% i 95,9%. Po trzecie: jednoczenie jednak oznacza to, e jeli bra pod uwag wydatki liczone jako odsetek PKB, przez cae dziesiciolecie rnica midzy Polsk, a redni

2005

2006

Powysze dane pokazuj do znaczne rnice w poziomie finansowania ochrony zdrowia pomidzy nowymi krajami czonkowskimi UE, a starymi krajami czonkowskimi. Rnica ta wynosi nawet 3 5 punktw procentowych (w relacji do PKB danego kraju) na niekorzy tych pierwszych. Polska wprawdzie wypada nieco lepiej na tle redniej dla krajw postkomunistycznych, ale wci poziom finansowania ma znaczco niszy, ni w krajach zachodnich. Dane te interesujco prezentuj si rwnie, gdy uwzgldni trendy w odniesieniu do wydatkw na ochron zdrowia, jak rwnie gdy porwna wydatki ujmowane w kwotach przypadajcych na mieszkaca.

2008

2004

Wlk. Brytania

2003

2001

2002

Francja

ganizacja Zdrowia.

12

11

10

9

8

7

6

12

5

1999

2000

Niemcy

rednia dla UE

czonkowie UE

Starzy

czonkowie UE

2007

Polska

Nowi

Zdrowie Publiczne



Zdrowie Publiczne

13

Rys. 4. Wydatki na ochron zdrowia w Polsce i wybranych krajach Europejskich w latach 1999 2008 per capita (dol./osoba). rdo: wia-

14towa Organizacja Zdrowia.Zdrowie Publiczne

3400


2900


2400

1900

1400

900

400 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Niemcy rednia dla UE

Francja

Wlk. Brytania Starzy czonkowie UE

Polska Nowi czonkowie UE

Rys. 5. Wydatki publiczne na ochron zdrowia w Polsce i wybranych krajach Europejskich w okresie 1999 2008 (jako odsetek cakowitych wydatkw). rdo: wiatowa Organizacja Zdrowia.

90 [%] 85


80

75

70

65 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008



Zdrowie Publiczne

Czechy Francja

Sowacja Wgry

Wlk. Brytania Polska

Niemcy

15




dla zamonych krajw zachodnich zmniejszya si o okoo 9% wartoci wyjciowej. Jeli natomiast bra pod uwag wydatki per capita, rnica zmniejszya si ju o 30% wartoci wyjciowej! Rezultat ten jest oczywicie pochodn szybszego wzrostu gospodarczego w Polsce, ni w krajach bogatszych. Warto przy tym zanotowa, e wyszy poziom wydatkw PKB w roku 2008 w porwnaniu do redniej dla nowych czonkw UE przeoy si na nisz warto wydatkw liczonych per capita. Co wicej rnica midzy Polsk a redni dla tej grupy pastw zwikszya si na niekorzy Polski w caym analizowanym okresie. Ostatnia rzecz zwizana z finansowaniem ochrony zdrowia, w ktrej warto dokona porwna, dotyczy poziomu finansowania publicznego. Trendy w okresie 1999 2008 w analizowanej grupie pastw przedstawiay si w sposb zaprezentowany na rysunku 5. Z uwagi na brak danych urednionych dla grup pastw, na powyszym wykresie zaprezentowano dane dotyczce wybranych krajw z grona starych czonkw Unii Europejskiej oraz nowych krajw czonkowskich UE. Zgodnie z powyszymi danymi mona stwierdzi, i odsetek publicznego finansowania utrzymuje si mniej wicej na staym poziomie oscylujcym w okolicach 80% dla krajw zamoniejszych i 70% dla krajw uboszych. Zauwaalne s bardzo nieznaczne zmiany o charakterze regularnym: w Niemczech i Francji finansowanie publiczne zmniejsza si, w Wielkiej Brytanii za ronie. W grupie krajw postkomunistycznych od mniej wicej poowy analizowanego okresu zmniejsza zacz si poziom publicznego finansowania w Czechach i Sowacji. W obydwu krajach poziom wyjciowy by bardzo wysoki, sigajcy 90% ogu wydatkw. W Czechach spadek ten ma charakter stosunkowo agodny i relatywnie nieznaczny. Natomiast w przypadku Sowacji nastpuje skokowa zmiana w roku 2004 oraz 2006 oznaczajca bardzo znaczce zmiany proporcji rodkw publicznych i prywatnych przeznaczanych na ochron zdrowia. W Polsce w tej materii sytuacja jest stabilna. Nastpuj wahania poziomu publicznego udziau w wydatkach na ochron zdrowia, jednak nie maj one charakteru regularnego. Udzia ten utrzymuje si stale w okolicach 70% ogu wydatkw na ochron zdrowia. Interesujc informacj odnonie finansowania ochrony zdrowia, acz dotykajc nieco odmiennej materii, ni kwestie poruszane powyej, jest rozdzia rodkw pomidzy poszczeglne kategorie lecznictwa. Zgodnie z danymi Narodowego Funduszu Zdrowia przedstawiaj si one nastpujco (dotyczy wydatkw Funduszu):

Podstawowa opieka zdrowotna: 11,83%, ambulatoryjna opieka specjalistyczna: 7,99%, lecznictwo szpitalne: 48,26%, opieka psychiatryczna: 3,4%, rehabilitacja lecznicza: 3,17%, opieka dugoterminowa: 1,85%, leczenie stomatologiczne: 3,53%, lecznictwo uzdrowiskowe: 0,96%, pomoc dorana i transport sanitarny: 0,06%, profilaktyka: 0,19%, wiadczenia kontraktowane odrbnie: 2,34%, zaopatrzenie w sprzt ortopedyczny, rodki techniczne itp.: 1,17%, refundacja lekw: 14,94% 2. W 2008 roku w Polsce mielimy 131418 lekarzy uprawnionych do wykonywania zawodu. Jest to liczba mniej wicej staa (nieznacznie zwikszajca si) w ostatnim czasie. W tym gronie 52576 osb s to lekarze posiadajcy specjalizacj. Okoo 11% z nich (5986) posiada specjalizacj w zakresie medycyny rodzinnej. W tym samym czasie liczba stomatologw uprawnionych do wykonywania zawodu wyniosa 36196, pielgniarek 275122, poonych 33173, farmaceutw: 27025 3. Zgoa odmiennie prezentuj si jednak dane dotyczce pracownikw medycznych rzeczywicie praktykujcych, co daje rzeczywisty obraz zasobw systemu zdrowotnego. W tym przypadku liczba lekarzy wynosia 82828, dentystw 13114, pielgniarek 197884, poonych 22204, za farmaceutw 23561 4. Rysunek 6 prezentuje te same dane standaryzowane wzgldem liczby mieszkacw w porwnaniu do wybranych krajw wiata.

1200 1000 800 600 400 200 0 lekarze dentyci pielgniarki poone farmaceuci

Polska rednia dla UE

Niemcy

Francja Starzy czonkowie UE

Wlk. Brytania Nowi czonkowie UE

Rys. 6. Zasoby kadrowe polskiego systemu zdrowotnego w porwnaniu z wybranymi pastwami wiata (liczba pracownikw/100 tys. mieszkacw). rdo: GUS oraz wiatowa Orga-

nizacja Zdrowia

16

Zdrowie Publiczne



Zdrowie Publiczne

17




Jeli chodzi o placwki wiadczce usugi zdrowotne, w 2008 roku w Polsce funkcjonoway 14853 zakady ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. Z tej liczby 3298 zakadw (22,2%) byo placwkami publicznymi. Oprcz tego funkcjonowao 6,5 tysica praktyk lekarskich oraz 4619 praktyk stomatologicznych. Liczba placwek szpitalnych wyniosa w 2008 roku 774. W tej liczbie 186 (24%) byo placwkami niepublicznymi. czna liczba ek szpitalnych wynosia 183565, z czego 7,4% (13524) pozostawao w dyspozycji placwek niepublicznych. W ostatnich latach systematycznie zwiksza si liczba placwek niepublicznych, natomiast zmniejsza si oglna liczba ek szpitalnych. Mniej wicej na staym poziomie pozostaje jedynie liczba ek dugoterminowych5. Dla penego obrazu zasobw polskiego systemu zdrowotnego dane te uzupeni naley jeszcze o informacj o lecznictwie uzdrowiskowym (w 2008 roku dysponowalimy 66 szpitalami uzdrowiskowymi, 154 sanatoriami, 23 przychodniami uzdrowiskowymi oraz 12 sanatoriami rehabilitacyjnymi; zdecydowana wikszo spord tej liczby s to placwki niepubliczne), handlu farmaceutykami (10628 aptek w 2008 roku, z czego jedynie okoo 1% publicznych oraz 1103 punkty apteczne w caoci niepubliczne) oraz systemie ratownictwa medycznego (1513 zespow ratownictwa medycznego, z czego: 595 o charakterze specjalistycznym, 485 podstawowym, 232 wypadkowym i 30 innego rodzaju; 186 szpitalnych oddziaw ratunkowych i 134 izby przyj)6. Ponisze wykresy prezentuj podstawowe spord powyszych danych w porwnaniu z analogicznymi informacjami dla wybranych krajw wiata.6 5 4 3 2 1 0 Polska Niemcy Francja Wochy Norwegia Czechy Estonia 2,16 2,08 1,38 Liczba szpitali na 100 tys. mieszkacw 4,05 4,91 4,48

900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Polska 662,13

821,26 709,24 718,37

571,35 370,07 351,66

Liczba ek szpitalnych na 100 tys. mieszkacw Niemcy Francja Wochy Norwegia Czechy Estonia

Rys. 8. Zasoby infrastrukturalne polskiego systemu zdrowotnego w porwnaniu z wybranymi pastwami wiata: liczba ek szpitalnych/100 tys. ludnoci.

rdo: wiatowa Organizacja Zdrowia.70 60 50 40 30 20 10 0 Polska Niemcy Francja Wochy Norwegia Czechy 7,4 Odsetek Prywatnych ek szpitalnych 6,2 9,6 13,5 0 Estonia 35,5 59,2

Rys. 9. Zasoby infrastrukturalne polskiego systemu zdrowotnego w porwnaniu z wybranymi pastwami wiata: odsetek prywatnych ek szpitalnych.

rdo: wiatowa Organizacja Zdrowia. 1.3. Podstawowe dane epidemiologiczne

2,44

Pewn, wzgldnie obiektywn, miar jakoci dziaania systemu zdrowotnego jest analiza miernikw stanu zdrowia populacji. Konfrontacja podstawowych danych charakteryzujcych zdrowie Polakw w poszczeglnych latach okresu transformacji z opiniami dotyczcymi funkcjonowania systemu zdrowotnego, jak rwnie porwnanie tych danych z analogicznymi miernikami w innych pastwach moe by informacj o znacznej wartoci poznawczej. Poniszy rysunek (Rys. nr 10) prezentuje dane dotyczce przecitnego dalszego trwania ycia w Polsce w okresie 1990 2008. Dane porwnane zostay z wartoci redni dla starych i nowych krajw czonkowskich Unii Europejskiej.

Rys. 7. Zasoby infrastrukturalne polskiego systemu zdrowotnego w porwnaniu z wybranymi pastwami wiata: liczba szpitali/100 tys. mieszkacw.

rdo: GUS oraz wiatowa Organizacja Zdrowia.

18

Zdrowie Publiczne



Zdrowie Publiczne

19




80 Starzy czonkowie UE 78 76 74 72 70 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Miernikiem w znacznie wikszym stopniu podatnym na rnice w jakoci funkcjonowania systemu zdrowotnego jest umieralno niemowlt. Dane dotyczce tego miernika dla tego samego okresu oraz tych samych grup pastw przedstawiono poniej na rysunku nr 11.17 15 13 11 9 7 5 3 Starzy czonkowie UE Polska Nowi czonkowie UE

Polska Nowi czonkowie UE

Rys.10. Przecitne dalsze trwanie ycia w momencie narodzin w Polsce oraz krajach UE (w latach). rdo: wiatowa Organizacja Zdrowia

Jak wida na powyszym wykresie, wartoci przecitnego dalszego trwania ycia w analizowanym okresie zwikszay si systematycznie (z kilkoma nieznacznymi wahniciami w kadej grupie) zarwno w Polsce, jak i w krajach nowej i starej Unii. Warto ta dla starych krajw czonkowskich jest znaczco wysza, ni w przypadku Polski oraz redniej dla nowych czonkw UE, oscylujc w okolicach 5 lat. Jednoczenie warto ta w przypadku Polski przez cay badany okres nieznacznie przewysza redni dla wszystkich nowych krajw czonkowskich Unii. Przecitne dalsze trwanie ycia w Polsce w okresie 1990 2008 wyduyo si z wartoci 71,01 lat do 75,73 lat, tj. cznie o 6,64%. Warto rednia dla starych krajw czonkowskich Unii Europejskiej w tym samym czasie wzrosa z wartoci 76,48 lat do wartoci 80,61, tj. o 5,4%. W przypadku redniej dla nowych czonkw UE zmiana nastpia w przedziale 70,78 lat w 1990 roku i 74,96 lat w 2008 roku. Oznacza to wzrost o 5,9%. Tym samym mona na tej podstawie wycign wniosek, e warto przecitnego dalszego trwania ycia w Polsce w okresie transformacji systemowej rosa szybciej, ni w grupie bardziej rozwinitych pastw dzisiejszej Unii Europejskiej i jednoczenie rosa szybciej, ni w traktowanych cznie pastwach byego bloku wschodniego dzi bdcych rwnie czonkami Unii. Rnica midzy Polsk a obydwoma grupami pastw w roku 1990 wynosia odpowiednio -5,47 lat i 0,22 lat. W roku 2008 ta relacja wyniosa -4,88 lat i 0,77 lat. Wszystkie dane te w stawiaj Polsk w generalnie dobrym wietle, jakkolwiek naley mie na wzgldzie fakt, e przecitne dalsze trwanie ycia jest wartoci w ograniczonym stopniu zalen od funkcjonowania systemu zdrowotnego. Powysze dane w wikszym stopniu naleaoby potraktowa jako wiadectwo poprawiajcej si oglnej jakoci ycia w Polsce w okresie transformacji systemowej.

1990

2000

2004

2008

Rys 11. Umieralno niemowlt w Polsce oraz krajach UE (na 1000 ywych urodze).

rdo: wiatowa Organizacja Zdrowia

W przypadku tego miernika notowany jest systematyczny spadek w kolejnych latach. W Polsce warto ta zmniejszya si w okresie 1990 2008 z poziomu 16 do 6 zgonw na 1000 ywych urodze. Oznacza to spadek o 62,5%. W tym samym czasie warto rednia w starych krajach czonkowskich UE zmniejszya si z 7,5 do 3,73 zgonw na kade 1000 ywych urodze, za warto rednia dla nowych czonkw UE z wartoci 16,06 do 6,87 zgonw na kade 1000 ywych urodze. Spadek ten oznacza odpowiednio zmian o 51% i 57,2%. Ponownie wic sytuacja w Polsce jest mniej korzystna, ni w lepiej rozwinitych krajach Europy Zachodniej, jednak poprawa wartoci miernika w przypadku Polski jest lepsza, ni w obu grupach pastw traktowanych cznie i dodatkowo rnica ta jest do znaczca. Jednoczenie podkreli jednak naley, e dynamika spadku liczby zgonw noworodkw w okresie 2000 2008 jest mniejsza w Polsce, ni w traktowanych cznie nowych krajach czonkowskich UE. Kolejna grupa porwnywanych miernikw dotyczy bdzie umieralnoci spowodowanej najwaniejszymi z punktu widzenia skutkw dla oglnego stanu zdrowia populacji grupami chorb: chorobami ukadu krenia, nowotworami zoliwymi, chorobami ukadu oddechowego oraz chorobami zakanymi i pasoytniczymi. Mierniki te uzna mona za zalene od funkcjonowania systemu zdrowotnego w stopniu ograniczonym (bdc zaliczanymi do grupy chorb cywilizacyjnych zalene s w znacznym stopniu od czynnikw rodowiskowych czy stylu ycia), cho mog stanowi pewne wiadectwo efektywnoci lecznictwa, jak rwnie systemu zdro-

20

Zdrowie Publiczne



Zdrowie Publiczne

21




wotnego ujmowanego bardziej globalnie, a wic obejmujcego take dziaania redukujce niekorzystny wpyw na zdrowie czynnikw rodowiskowych, czy te skuteczno promowania zdrowego stylu ycia.180 160 140 120 100 80 60 40 20 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Starzy czonkowie UE Polska Nowi czonkowie UE

Rys. nr 13. przedstawia analogiczne dane, jak powyej, dotyczce umieralnoci z powodu nowotworw zoliwych.120 110 100 90 80 70

Starzy czonkowie UE Polska Nowi czonkowie UE

60 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Rysunek 13. Umieralno z powodu nowotworw zoliwych w Polsce oraz krajach UE (liczba zgonw na 100 tys. ludnoci w grupie 0 64 lat).

Rys. 12. Umieralno wskutek chorb ukadu krenia (liczba zgonw na 100 tys. ludnoci dla osb w wieku 0 64 lat). rdo: wiatowa Organizacja Zdrowia


Powysze dane ukazuj przede wszystkim ogromn rnic wartoci miernika pomidzy starymi a nowymi krajami czonkowskimi UE. W roku 1990 rnica ta sigaa ponad 91 zgonw na kade 100 tys. ludnoci (blisko 60%!). W roku 2008 rnica wynosia 66 zgonw na kade 100 tys. Ludnoci (66%). Spadek liczby zgonw w grupie starych czonkw UE wynis 30,04 zgony na 100 tys. mieszkacw (spadek o 47%); w grupie nowych czonkw spadek wynis 55,08 zgonw na kade 100 tys. ludnoci, co rwne jest spadkowi wartoci miernika o 35,6% wartoci wyjciowej. W tym samym czasie w Polsce warto analizowanego miernika zmniejszya si z poziomu 157,41 w roku 1990 do 85,89 w roku 2008. Oznacza to spadek o 71,52 punktw, czyli 45,4% wartoci wyjciowej. O ile wic w 1990 roku w Polsce warto miernika bya o 1,6% wysza, ni rednia dla dzisiejszych nowych czonkw UE oraz o 46,7% wysza, ni w grupie dzisiejszych starych czonkw Unii, o tyle w roku 2008 relacja ta wyniosa odpowiednio 16% na korzy Polski i blisko 60% na niekorzy Polski. Na tej podstawie mona wnioskowa, e system zdrowotny Polski w caym analizowanym okresie znaczco bardziej poprawi swoj efektywno w tej dziedzinie, ni w innych pastwach postkomunistycznych dzi bdcych czonkami Unii traktowanych cznie. Jednoczenie jednak systemy zdrowotne pastw starej Unii w analogicznym okresie swoj efektywno poprawiy w jeszcze bardziej znamiennym stopniu. Tym samym sytuacja w Polsce, jak i caej grupie pastw postkomunistycznych, poprawia si w stosunku do stanu wyjciowego, ale rnica pomidzy Polsk (i innymi krajami regionu), a zamonymi czonkami starej Unii relatywnie zwikszya si.

W przypadku rysunku prezentujcego zmiany miernika umieralnoci z powodu nowotworw zoliwych wnioski s do podobne, jak miao to miejsce w przypadku umieralnoci spowodowanej chorobami ukadu krenia. Rwnie i w tym przypadku zauwaalny jest spadek wartoci miernika w caym rozpatrywanym okresie, jakkolwiek w grupie nowych czonkw Unii w pierwszym okresie (lata 1990 1994) warto miernika nieznacznie rosa. W przypadku Polski wzrost nastpi w okresie 1990 1991, by nastpnie systematycznie spada (podobnie, jak w przypadku wszystkich wczeniej analizowanych miernikw). Take i w tym przypadku zauwaalna jest bardzo znaczca rnica pomidzy nowymi i starymi czonkami Unii Europejskiej na niekorzy tych pierwszych. Rwnie i w tym przypadku warto rednia dla krajw nowej Unii w pierwszym okresie bya korzystniejsza, ni w Polsce, jednak trend spadkowy w Polsce w kolejnych latach by wyraniejszy, by ostatecznie doprowadzi do rnicy na korzy Polski. W 1990 roku umieralno w krajach zachodnich bya o niespena 21% nisza, ni w grupie dzisiejszych nowych czonkw UE. Rnica pomidzy tymi krajami a Polsk wynosia w tym czasie nieco ponad 24%. Przez kolejne lata warto miernika zmniejszya si o kolejno: 22,7% wartoci wyjciowej dla starych czonkw Unii Europejskiej, 11,9% dla nowych czonkw UE i 18,7% dla Polski. Tym samym w roku 2008 warto miernika dla grupy pastw zachodnich bya nisza o 30,6% od wartoci redniej dla dzisiejszych nowych czonkw i o 27,8% od wartoci dla Polski. Ponownie zatem poprawa sytuacji w grupie pastw postkomunistycznych jest mniejsza, ni w pa-

22

Zdrowie Publiczne



Zdrowie Publiczne

23




stwach zachodnich, przez co rnica midzy obydwoma grupami powiksza si. Jednoczenie w przypadku Polski, podobnie jak w przypadku poprzedniego miernika, rnica narasta wolniej. Rysunek 14. prezentuje umieralno z powodu chorb zakanych i pasoytniczych.10 9,5 9 8,5 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Starzy czonkowie UE Polska Nowi czonkowie UE

Ostatnim poddanym analizie miernikiem jest umieralno z powodu chorb ukadu oddechowego. Jego warto w poszczeglnych latach zaprezentowana zostaa na rysunku 15.63 58 53 48 43 38 33 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Starzy czonkowie UE Polska Nowi czonkowie UE

Rys. 15. Umieralno z powodu chorb ukadu oddechowego w Polsce i krajach UE. Liczba zgonw na 100 tys. ludnoci dla wszystkich grup wiekowych.

Rys. 14. Umieralno z powodu chorb zakanych i pasoytniczych w Polsce i krajach UE. Warto liczby zgonw na 100 tys. ludnoci dla wszystkich grup wiekowych.



W przypadku tego miernika sprawa prezentuje si cakowicie odmiennie. Przede wszystkim wartoci dla wszystkich analizowanych grup i pastw s znaczco nisze. Jednoczenie warto tego miernika nisza jest zarwno w Polsce, jak i pastwach nowej Unii cznie, ni w przypadku pastw starej Unii. Rnica ta wiksza jest w przypadku Polski. Dodatkowo brak jest w tym przypadku jednoznacznego trendu: zmienia si on zalenie od roku wykazujc wahnicia w obie strony. Generalnie jednak patrzc z perspektywy caego okresu raczej zwiksza si w pastwach zamoniejszych i zmniejsza si w Polsce i innych nowych krajach czonkowskich UE. Wartoci miernika wraz z trendem zmiany naley zasadniczo rozpatrywa jako korzystne z punktu widzenia oceny Polski w tym wzgldzie. Nie naley jednak traktowa tego jako dowodu lepszej kontroli chorb zakanych w Polsce lub te lepszej jakoci opieki medycznej. Wyszy poziom miernika w przypadku krajw zachodnich moe by prawdopodobnie spowodowany wiksz mobilnoci ludnoci i wiksz otwartoci tych krajw. Powoduje to wiksz podatno na szybkie rozprzestrzenianie si czynnikw chorobotwrczych oraz wiksze naraenie na nowe choroby wyrastajce z ognisk usytuowanych w innych czciach globu. Wci jednak sytuacj Polski pod tym wzgldem naley traktowa jako korzystn.

W przypadku pokazanego powyej miernika ponownie trudno o jednoznaczn interpretacj trendw zmiany jego wartoci. Zarwno w grupie nowych, jak i starych czonkw Unii, a take w przypadku Polski, zmiana jego wartoci w analizowanym okresie nie wykazywaa jednoznacznego trendu, cho w kadym z tych trzech przypadkw mona zaobserwowa spadek wartoci miernika w pierwszej poowie lat 90-tych, wzrost w kilku kolejnych latach i ponowny spadek w przecigu nastpnej dekady. Warto miernika w Polsce w pocztku lat 90-tych bya w jednoznaczny sposb nisza od tej, ktra charakteryzowaa wszystkie pozostae analizowane pastwa. W roku 2008 nastpio wyrane zblienie si wszystkich trzech wartoci, cho wci w przypadku Polski jest ona najnisza, najwysza za w grupie starych czonkw UE. Przyjmujc, e take i w tym przypadku niekorzystny wynik pastw zamoniejszych koreluje z czynnikami cywilizacyjno rodowiskowymi, wci jako pozytywne zjawisko w przypadku Polski naley traktowa utrzymanie relatywnie niskiego poziomu umieralnoci w kolejnych latach, jak rwnie sytuowanie si Polski poniej redniej dla krajw bdcych nowymi czonkami Unii. Podsumowujc wszystkie pokazane powyej dane stwierdzi naley, i jeli uzna je za elementy wiadczce o efektywnoci i jakoci dziaania systemu zdrowotnego (przy wszystkich towarzyszcych temu zastrzeeniach), sytuacja Polski przedstawia si wzgldnie korzystnie na tle innych pastw o zblionym poziomie zamonoci. W przypadku

24

Zdrowie Publiczne



Zdrowie Publiczne

25


Polski system zdrowotny - przegld projektw reformatorskich


kadego z zaprezentowanych miernikw poziom charakteryzujcy Polsk pozytywnie odbiega od redniej dla nowych krajw czonkowskich Unii Europejskiej. Dane te zatem stay by w sprzecznoci z negatywnymi opiniami na temat funkcjonowania systemu dominujcymi wrd pacjentw. Pamita przy tym naley, i opinie te niekoniecznie determinowane s odczuciami pacjentw dotyczcymi samej jakoci wiadczonych usug, ale take np. dostpnoci wiadcze gwarantowanych w ramach publicznego finansowania, a w tym przypadku obraz Polski rysuje si raczej niekorzystnie. Poprawa oglnych miernikw, w tym przypadku, w duej mierze determinowana jest ogln popraw zamonoci spoeczestwa, czego rezultatem jest m.in. atwiejszy dostp do usug wiadczonych w ramach finansowania prywatnego. Wniosek ten zdaje si by potwierdzonym przez dane mwice o umieralnoci spowodowanej chorobami powszechnie uwaanymi za najwiksze zagroenie w zamonej czci globu, a jednoczenie najbardziej kosztochonne jeli chodzi o ich leczenie (choroby cywilizacyjne). Jakkolwiek w tym przypadku sytuacja w Polsce rwnie ulega systematycznej poprawie (i rwnie w tym przypadku sytuacja przedstawia si korzystniej na tle ogu pastw o podobnym poziomie zamonoci), narastajca rnica w porwnaniu do zamoniejszych pastw zachodnich wiadczy moe, i system zdrowotny sabo radzi sobie w tym obszarze7.

2. Polski system zdrowotny - przegld projektw reformatorskich.

2.1. Lata 90-te XX wieku

K

westia ochrony zdrowia jest dyskutowana na forum publicznym w Polsce praktycznie rzecz biorc od pocztku okresu transformacji systemowej. Zmianie ulega jedynie stopie nasilenia tych dyskusji. Jak mona si przekona z poniszego opisu, projekty, ktre ostatecznie stanowi podwalin konkretnych dziaa reformatorskich, w pewnej mierze s rwnie ze sob spjne, cho czsto rni si w pewnych (mniej bd bardziej istotnych) szczegach. Mwic o dyskusjach dotyczcych ochrony zdrowia naley wreszcie zaznaczy rwnie, e dopiero od koca lat 90-tych XX wieku dyskusje te przerodziy si w konkretne projekty legislacyjne, jakkolwiek niepozostajce w cakowitym oderwaniu od wczeniejszych postulatw.

Narodowy Rachunek Zdrowia za 2008 rok. Materia na konferencj prasow w dniu 23 lipca 2010 r.. Gwny Urzd Statystyczny, Warszawa 2009, s. 2-3. 2. Dane publikowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia: http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=3&dzialnr=10. 3. Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w 2008 roku. Gwny Urzd Statystyczny, Warszawa 2009, s. 105 i nast. 4. Tame. 5. Tame, s. 110 i nast. 6. Tame 7. Szczegowa analiza stanu zdrowia ludnoci Polski w analogicznym okresie zawarta jest w opracowaniu: B. Wojtyniak, J. Stokwiszewski, P. Goryski, D. Rabczenko, Sytuacja zdrowotna spoeczestwa polskiego. W: G. Ciura (red.) Zdrowie Polakw. Biuro Analiz Sejmowych Kancelarii Sejmu, Warszawa 2010, ss. 9 50.1.

Cofajc si do samego pocztku epoki transformacji warto przybliy postulaty w zakresie ochrony zdrowia, jakie pojawiy si w dokumencie stanowicym zalek wszystkich pniejszych reform. Porozumienia Okrgego Stou, bo o nich tu mowa, byy w tym wzgldzie do niekonsekwentne. Z jednej bowiem strony wyartykuowano w nich poparcie dla wdroenia ubezpieczeniowego modelu finansowania wiadcze, z drugiej za postulujc zachowanie obywatelskiego (zaopatrzeniowego) uprawnienia do korzystania z nich. Porozumienia wykazyway si podobnym brakiem logiki take i w innych materiach (co jest w przypadku tego dokumentu o tyle uzasadnione, i miay w wikszym stopniu charakter manifestu politycznego, ni realnego projektu dziaa reformatorskich; zreszt w faktycznie podjtych dziaaniach w kolejnych miesicach w rzeczywistoci w niewielkim stopniu na treci porozumie si opierano8). Oto bowiem postulowano, by skadki ubezpieczeniowe obciay jedynie osoby zamone oraz podmioty prowadzce dziaalno gospodarcz. Pracownicy utrzymujcy si z pracy najemnej mieli za by z niej zwolnieni. Tym samym zaproponowano rozwizanie pomijajce kluczowy element definiujcy metod ubezpieczeniow, czyli zasad wzajemnoci ubezpieczenia. De facto rwnie byo to rozwizanie nawizujce do rozwiza funkcjonujcych w okresie istnienia PRL w obszarze zabezpieczenia spoecznego9. Dokument rzdowy opublikowany w roku 1990, a wic ju po powstaniu niekomunistycznego rzdu, podtrzymywa podany kierunek zmian (wprowadzenie ubezpieczenia spoecznego w celu finansowania kosztw funkcjonowania systemu zdrowotne-

26

Zdrowie Publiczne



Zdrowie Publiczne

27




go). Pojawiy si jednoczenie postulaty, ktre rozwijay do istotnie pierwotn wizj okrgostoow, w postaci m.in. propozycji utworzenia systemu ubezpiecze alternatywnych. Wci jednak na tym etapie nie przedstawiono adnych konkretnych projektw legislacyjnych10. Konkretyzacja propozycji rozpocza si dopiero w okolicach poowy dekady. Jednym z najistotniejszych projektw reformy tego czasu bya propozycja zgoszona przez NSZZ Solidarno. By to projekt postulujcy utworzenie w Polsce systemu bardzo mocno nawizujcego w swoim ksztacie do niemieckiego pierwowzoru ubezpiecze spoecznych (i wprowadzonego w do zblionej formie ju w 1993 roku w Czechach11). Projekt przewidywa oparcie finansowania ochrony zdrowia o system wielu autonomicznych, samorzdnych kas ubezpieczeniowych dziaajcych w oparciu o wsplnoty terytorialne i branowe, rozdzielenie patnika i wiadczeniodawcy, a take dywersyfikacj form wasnoci w obszarze podmiotw wiadczcych usugi zdrowotne. wiadczeniodawcy publiczni i prywatni mieli na rwnych prawach konkurowa o kontrakty podpisywane z publicznym patnikiem. W tym samym czasie na forum publicznym ogoszony zosta projekt przygotowany przez zesp rzdowy. Rni si on od projektu solidarnociowego zdecydowanie wikszym naciskiem kadzionym na publiczn wasno w obrbie wiadczeniodawcw, jak rwnie bardziej scentralizowan struktur ubezpieczenia, ktre oparte miao zosta o due fundusze regionalne oraz centralny system poboru skadki. Projekt ten nie zdoby jednak poparcia politycznego, w przeciwiestwie do projektu solidarnociowego, ktry cieszy si sympati zwolennikw reprezentujcych bardzo re siy polityczne. Prace nad nim przerwane zostay jednak wraz z przyspieszonym zakoczeniem kadencji parlamentu w 1993 roku12. Po zmianie rzdu patronat nad projektem solidarnociowym obj prezydent Lech Wasa. W 1994 roku zosta on zgoszony przez niego jako inicjatywa legislacyjna alternatywna wobec projektw rzdowych. Patowa sytuacja polityczna spowolnia prace nad projektem reformy, ale jednoczenie wymusia poszukiwania rozwiza kompromisowych. Jako taki przedstawiany by projekt przygotowany przez Komisj Nadzwyczajn Sejmu, ktry uzyska nastpnie wsparcie najwikszej siy politycznej w parlamencie (SLD). Sta si on te podstaw uchwalonej ostatecznie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w 1997 roku. Ustawa przewidywaa wprowadzenie ubezpieczeniowej metody finansowania systemu zdrowotnego, jednak uzupenianego przez finansowanie budetowe i opierajcego si o due regionalne fundusze. Projekt przewidywa rwnie wprowadzenie w ograniczonym zakresie wsppacenia za wiadczenia zdrowotne, a take dywersyfikacj form wasnoci w obrbie wiadczeniodawcw pozostajcych z ubezpieczycielami w relacji wynikajcych z indywidualnie negocjowanych kontraktw (jakkolwiek z dominacj wasnoci komunalnej). Fundusze ubezpieczeniowe, jakkolwiek zorganizowane zgodnie ze wzorem charakterystycznym raczej dla wspomnianego wczeniej projektu rzdowego z 1993 roku, miay dziaa w warunkach wza-

jemnej konkurencji, co mona traktowa jako pewne ustpstwo wzgldem tzw. projektu prezydenckiego (czyli wspomnianego solidarnociowego)13. Ustawa ta przyjta zostaa w schykowym okresie dziaania sejmu. Nowo wybrany sejm dziaa w warunkach zmienionego ukadu politycznego. Koalicyjny rzd Akcji Wyborczej Solidarno oraz Unii Wolnoci ogosi ambitny projekt czterech wielkich reform spoecznych, w tym take ochrony zdrowia. Reforma zdrowotna ostatecznie wprowadzona w ycie w pocztku 1999 roku nie stanowia jednak gwatownej rewolucji wzgldem projektu wczeniej uchwalonego. Ograniczono si do nowelizacji ustawy z 1997 roku, modyfikujc j jednak w kilku istotnych punktach. Najwaniejsze byo pooenie wikszego nacisku na swobod wyboru wiadczeniodawcy oraz patnika ze strony ubezpieczonych, a tym samym konkurencj pomidzy podmiotami dziaajcymi w obu tych obszarach. Wci jednak organizacyjnie system opiera si o ubezpieczenie w funduszach regionalnych, centralnie pobieran skadk oraz mieszan form wasnoci wiadczeniodawcw, idc take w tym obszarze do znaczco dalej, ni wczeniej proponowane rozwizanie. Nawizujc rwnie do pierwotnych propozycji solidarnociowych, a take klasycznego nazewnictwa, stosowanego na gruncie ubezpieczeniowego systemu ochrony zdrowia, instytucje ubezpieczeniowe nazwano kasami chorych. Bardziej wyranym nawizaniem do ubezpieczeniowego pierwowzoru (a take rozwizaniem spjniejszym z punktu widzenia systemu finansowania) byo wprowadzenie ubezpieczeniowego tytuu do wiadcze w miejsce pierwotnie uchwalonego obywatelskiego. Towarzyszca reformie zdrowotnej reforma administracji lokalnej zasadniczym ciarem obowizkw wacicielskich w zakresie wiadczeniodawcw obciya wadze lokalne. Projekt podkrela jednak bardzo silnie znaczenie prywatyzacji jako preferowanego kierunku dziaa. Po tym, jak rok pniej dopuszczono prywatnych wiadczeniodawcw do kontraktw z kasami chorych, faktycznie sektor ten zacz rozwija si niezwykle dynamicznie, jakkolwiek przede wszystkim w obszarze lecznictwa ambulatoryjnego14.2.2. Druga dekada transformacji

W drugim dziesicioleciu transformacji systemowej w Polsce trzykrotnie dochodzio do zmiany obozu rzdzcego, trzykrotnie take ogaszany by oficjalny rzdowy projekt reformy zdrowotnej. Spord tych trzech projektw, zaledwie jeden doczeka si konkretnej realizacji projekt ministra Mariusza apiskiego wdroony w 2003 roku. Reforma ta w pewnej mierze stanowia odstpstwo od kierunku obranego podczas dziaa reformatorskich poprzedniego rzdu utworzonego przez partie postsolidarnociowe. Ksztat tej reformy w duej mierze determinowany by ponadto nie tyle realn potrzeb gruntownej reorganizacji systemu, co faktem spoecznego niezadowolenia i zachwianiem po-

28

Zdrowie Publiczne



Zdrowie Publiczne

29




czucia bezpieczestwa wywoanym gwatown zmian w roku 1999. Projekt zachowa wprawdzie ubezpieczeniowy system finansowania systemu zdrowotnego, jednak doprowadzi do zlikwidowania istniejcych od czterech lat kas chorych, w ich miejsce wprowadzajc scentralizowan instytucj Narodowego Funduszu Zdrowia15. Dziaanie takie z punktu widzenia efektywnoci systemu nie miao wikszego znaczenia (poza zmniejszeniem sterownoci systemu poprzez jego daleko posunit centralizacj i przeniesienie znaczcego zakresu kompetencji na centralny orodek decyzyjny). Z punktu widzenia pacjentw przynioso to jedyny wymierny rezultat w postaci ujednolicenia polityki kontraktowania w skali caego kraju i wprowadzenia moliwoci swobodnego korzystania ze wiadcze zdrowotnym poza wojewdztwem zamieszkania, co jednak mona byo osign bez koniecznoci tak daleko idcych zmian instytucjonalnych. Warto przy tym zaznaczy, i pierwotny projekt reformy ogoszony bezporednio po wyborach parlamentarnych w 2001 roku przez Sojusz Lewicy Demokratycznej, nie przewidywa a tak radykalnej zmiany, a jedynie zmniejszenie liczby funduszy ubezpieczeniowych do liczby, ktra uczyniaby z nich instytucje o zasigu ponadregionalnym16. Minister apiski zdradza do wyran niech take wzgldem sektora prywatnego w obszarze wiadczeniodawcw. W trakcie jego urzdowania nie nastpiy w tym obszarze adne daleko idce zmiany. Po czci z uwagi na silny opr, jaki jego projektom reformatorskim postawiy rodowiska zwizane ze wiadczeniodawcami (w szczeglnoci podstawowej opieki zdrowotnej), po czci za wskutek gwatownego zakoczenia jego urzdowania i oskare o powizania z koncernami farmaceutycznymi. Jedynym rzeczywistym rezultatem dziaa Mariusza apiskiego byo zahamowanie prac nad restrukturyzacj sektora szpitalnego oraz ogoszenie (lecz nie wprowadzenie w ycie) projektu krajowej listy szpitali publicznych jako placwek strategicznych dla caego systemu zdrowotnego. Nastpcy Mariusza apiskiego podjli pewne dziaania zmierzajce do modyfikacji wprowadzonego przez niego modelu organizacyjnego. W czci byo to rezultatem orzeczenia Trybunau Konstytucyjnego z 2004 roku o czciowej niezgodnoci z konstytucj ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia, po czci za frontaln krytyk silnej centralizacji systemu ubezpieczenia zdrowotnego. W rezultacie w toku kolejnych modyfikacji doszo do jego czciowej decentralizacji polegajcej na przerzuceniu czci odpowiedzialnoci na oddziay regionalne Funduszu. Zasadniczy schemat organizacyjny nie uleg jednak zmianie. Fiaskiem zakoczyy si take wszelkie dziaania zmierzajce do restrukturyzacji sektora szpitalnictwa, co z kolei przypisa naley skrajnie niesprzyjajcym uwarunkowaniom politycznym i podsycaniu atmosfery zagroenia w zwizku z pojawiajcymi si oskareniami, i rzeczywistym celem tych dziaa jest doprowadzenie do faktycznej prywatyzacji tego sektora systemu zdrowotnego.

Drugim projektem reformy by ten, ktry firmowany by nazwiskiem profesora Zbigniewa Religi zasiadajcego na stanowisku ministra zdrowia po wyborach w 2005 roku. Ogoszony przez Zbigniewa Relig projekt stanowi odstpstwo od postulatw Prawa i Sprawiedliwoci, czyli ugrupowania stanowicego gwne zaplecze polityczne rzdu w owym czasie, w stosunku do tez sprzed wyborw. Postulaty zgaszane przez PiS w kampanii wyborczej postuloway bowiem odejcie od finansowania ubezpieczeniowego i powrt do rozwiza budetowych sprzed 1999 roku17. Projekt ministra Religi za w wikszym stopniu nawizywa do rozwiza zawartych w niedokoczonym projekcie reformy z 1999 roku, proponujc przeksztacenie NFZ w 5-6 duych oglnokrajowych funduszy ubezpieczeniowych dziaajcych na zasadzie wzajemnej konkurencji. Projekt przewidywa te uzupenienie podstawowego finansowania ubezpieczeniowego o dobrowolne ubezpieczenia komplementarne, towarzyszce wprowadzeniu pozytywnie zdefiniowanego koszyka wiadcze gwarantowanych. Zbigniew Religa zachowa take w mocy odziedziczony po poprzednikach projekt krajowej listy szpitali publicznych. Oprcz tego, Zbigniew Religa zakada powstanie (postulowanego od duszego czasu, jednak bez powodzenia) koszyka wiadcze gwarantowanych, przebudow systemu ratownictwa medycznego (ktre, pomimo uchwalenia w warunkach politycznego konsensusu nowoczesnej ustawy w 2001 roku, wci funkcjonowao w sposb niesprawny), racjonalizacj polityki lekowej pastwa (poprzez m.in. nowelizacj prawa farmaceutycznego, nakierowan na modyfikacj listy lekw refundowanych, zmian zasad rejestracji lekw, wprowadzenie urzdowych maksymalnych cen na leki stosowane w lecznictwie zamknitym, ograniczenie swobody ksztatowania mar aptecznych w przypadku lekw refundowanych oraz wprowadzenie ogranicze w zakresie promocji i reklamy farmaceutykw)18. Projekt reformy opracowany przez ministra Zbigniewa Relig mia spore szanse powodzenia, zwaajc na fakt, i zawiera postulaty w duej mierze zgodne z oczekiwaniami wikszoci interesariuszy w owym czasie uwikanych bd to w sfer polityczn, bd te bezporednio w system zdrowotny. Analiza polityczna szans powodzenia tego projektu do wyranie pokazuje, i podjcie stosownych dziaa mobilizujcych pozwalao na wygenerowanie znaczcego poparcia dla tego projektu ze strony zainteresowanych uczestnikw, jak rwnie rodowisk politycznych. Niebagatelne znaczenie miao rwnie spoeczne zaufanie, jakim cieszy si Zbigniew Religa. W tym kontekcie zastanawiajca moe by jego nieomal cakowita poraka. Zbigniewowi Relidze udao si przeprowadzi przez ciek legislacyjn now ustaw o ratownictwie medycznym, ktra w przeciwiestwie do ustawy z roku 2001 wywara realny wpyw na struktur organizacyjn oraz zasady finansowania systemu ratownictwa medycznego; w 2007 roku

30

Zdrowie Publiczne



Zdrowie Publiczne

31




wesza rwnie w ycie dua nowelizacja prawa farmaceutycznego. W tym drugim przypadku jednak dyskusyjne jest, czy skutek praktyczny rzeczywicie okreli mona mianem racjonalizacji polityki lekowej pastwa. Jak bowiem pokazuj dane Narodowego Funduszu Zdrowia, wydatki publicznego ubezpieczyciela na refundacj lekw w kolejnych latach niezmiennie rosn. Wprawdzie dynamika tego wzrostu w grupie lekw z listy podstawowej i uzupeniajcej od roku 2007 zmniejszya si (wzrost w roku 2006 wzgldem 2005 wynis 9,12%, w latach kolejnych wynosi odpowiednio: 1,68% w roku 2007, 2,25% w 2008 i 5,6% w roku 2009), jednak w przypadku lekw z listy chorb przewlekych dynamika wzrostu zwikszya si i to znaczco (wzrost o 8,6% w roku 2006, a nastpnie: 2,95% w 2007, 14,28% w 2008 i 18,12% w roku 2009). Spadek wydatkw zanotowano jedynie w przypadku lekw dla inwalidw wojennych oraz inwalidw wojskowych19. Te kategorie jednak nie generuj znamiennych kosztw z punktu widzenia ogu zasobw finansowych NFZ. Spadek w tych grupach z duym prawdopodobiestwem wynika rwnie bardziej z przyczyn naturalnych (wymieranie beneficjentw wiadcze), ni realnej zmiany zasad prowadzenia polityki lekowej. Aby by jednak sprawiedliwym, trzeba przy tym zaznaczy, e udzia kosztw refundacji lekw w ogle kosztw Narodowego Funduszu Zdrowia zmniejsza si: z poziomu okoo 18% w roku 2005 i 2006 do okoo 14% w roku 2008 i 200920. Sukcesem ministra Religi (oraz jego zastpcy wiceministra Jarosawa Pinkasa) byo take przeprowadzenie przetargu na migowiec ratunkowy dla Lotniczego Pogotowia Ratunkowego. Jego wyniki zostay zaakceptowane i wdroone ju przez nastpczyni Religi. W efekcie LPR posiada nowoczesn flot maszyn, co zauwaalnie poprawi standard ratownictwa medycznego w naszym kraju. Jeli mwi o najbardziej kontrowersyjnych elementach projektowanej reformy (zmiana zasad finansowania systemu zdrowotnego, zmiana struktury organizacyjnej publicznego patnika, zmiana struktury organizacyjnej wiadczeniodawcw, w szczeglnoci w lecznictwie zamknitym), kadencja Zbigniewa Religi na stanowisku ministra zdrowia nie przyniosa systemowych zmian. Moliwych przyczyn wskaza mona co najmniej kilka, z czego zdecydowana wikszo ma charakter polityczny: Po pierwsze pozycja Zbigniewa Religi w rzdzie bya relatywnie saba. Jego nominacj na stanowisko ministerialne znaczna cz opinii publicznej odbieraa bardziej w kategoriach manewru o charakterze politycznym, ni jako rzeczywisty dowd za-

ufania w jego kompetencje. wiadczy moe o tym kilka faktw. Jeszcze krtko przed nominacj na stanowisko ministra zdrowia Zbigniew Religa zwizany by z Platform Obywatelsk (wchodzi w skad honorowego komitetu poparcia jej kandydata prezydenckiego w 2005r), a nie z Prawem i Sprawiedliwoci. Objcie przez niego zaoferowanego stanowiska byo zatem powanym ciosem w przeciwnikw politycznych i przysporzeniem sobie przychylnoci opinii publicznej, ktra Zbigniewa Relig darzya duym zaufaniem. Z drugiej strony, jesieni 2005 rzd by tworzony z nadziej na zawarcie koalicji, za ktr opowiadao si ok. 2/3 wyborcw - std prof. Religa mg by odbierany jako krok w kierunku tej koalicji.Ten swoisty patchwork polityczny wzmacnia jeszcze posta Andrzeja Sonierza, ktry zosta wybrany do sejmu w 2005 z listy PO, po czym, po nie dojciu do zawarcia koalicji reformatorskiej PiS -PO, odszed z PO, aby zosta szefem Narodowego Funduszu Zdrowia. Andrzej Sonierz jest powszechnie odbierany jako zwolennik mylenia menedersko-technokratycznego w subie zdrowia. Po drugie co wynika bezporednio z pierwszego Zbigniew Religa dziaa w warunkach do silnej opozycji wewntrznej. Osob, ktra w Prawie i Sprawiedliwoci bya gwnym twrc zaoe polityki zdrowotnej by Bolesaw Piecha sekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia (formalnie zastpca ministra Religi). Spotka si mona z opini, wedle ktrej mia on stanowi wzgldem Zbigniewa Religi polityczn przeciwwag. Nie naley wreszcie zapomina, i postulaty Zbigniewa Religi odbiegay do znamiennie od postulatw wyborczych partii, ktra desygnowaa go na stanowisko. Jeli dodatkowo uwzgldni fakt, i silnym stronnikiem tych (zarzuconych przez ministra) zaoe by wanie wiceminister Bolesaw Piecha, owa opozycja, poza czynnikami czysto politycznymi nabiera rwnie wymiaru osobistego21. Rnic zda zaagodzono po interwencji prezydenta Lecha Kaczyskiego, ale w rezultacie skoncentrowano si na innych celach ni zasadnicze zmiany. Po trzecie: koalicja polityczna bdca zapleczem parlamentarnym rzdu bya saba i skupiona na prbach przetrwania permanentnego wewntrznego kryzysu, poddana presji, co utrudniao podejmowanie realnych dziaa reformatorskich, w szczeglnoci takich, ktre s potencjalnie kontrowersyjne. W rezultacie wszelkie koncepcje reformatorskie wychodzce z ministerstwa zdrowia (szczeglnie jeli dodatkowo uwzgldni punkt pierwszy i drugi) nie miay charakteru priorytetowego. Po czwarte: pogarszajcy si stan zdrowia Zbigniewa Religi z ca pewnoci mia rwnie negatywny wpyw na determinacj w wysikach zmierzajcych do realizacji wasnego projektu.

32

Zdrowie Publiczne



Zdrowie Publiczne

33




Po pite wreszcie - skrcenie kadencji sejmu w 2007 roku (bdce bezporedni konsekwencj okolicznoci opisanych w punkcie trzecim) uniemoliwio dokoczenie podjtych dziaa, przerywajc wszelkie prace nad projektami legislacyjnymi w zaoeniu wdraajcymi reform. Jednoczenie przedterminowe wybory parlamentarne w 2007 roku stay si przyczynkiem do sformuowania nowego, ostatniego na obecn chwil, projektu, firmowanego przez Ew Kopacz penic funkcj ministra zdrowia w rzdzie kierowanym przez Donalda Tuska. W rezultacie przewaga politics (nominacja Religi) nad policy (program zwyciskiej w 2005 partii) spowodowaa zachowanie systemu w zasadniczo niezmienionej postaci. Program Ewy Kopacz w aspektach dotyczcych kluczowych kwestii w zakresie organizacji systemu zdrowotnego zawiera kluczowe postulaty: - restrukturyzacja sektora wiadczeniodawcw, w tym m.in. obligatoryjne zakwalifikowanie dziaalnoci wszystkich zakadw opieki zdrowotnej jako dziaalnoci gospodarczej w rozumieniu ustawy o swobodzie dziaalnoci gospodarczej z 2004 roku) oraz okrelenie zasad akredytacji placwek wiadczcych usugi zdrowotne. Przygotowany przez Ministerstwo Zdrowia przewidywa take odstpienie od formuy organizacyjnej samodzielnego publicznego zakadu opieki zdrowotnej na rzecz spek kapitaowych, ewentualnie (w wybranych przypadkach) jednostek i zakadw budetowych. - zebranie w jednym, odrbnym akcie prawnym wszystkich przepisw odnoszcych si do praw pacjenta - wprowadzenie alternatywnych wobec NFZ moliwoci ubezpieczenia - wprowadzenie instrumentw popularyzujcych dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne22. Pierwsze dziaania legislacyjne, podjte przez Ew Kopacz odnosiy si do restrukturyzacji szpitalnictwa. Zaproponowane obligatoryjne przeksztacenie w spki prawa handlowego nie zyskay jednak wystarczajcego politycznego poparcia, co spowodowao porak projektu w toku prac legislacyjnych. Sytuacja ta spowodowaa zmian strategii dziaania minister zdrowia, ktra forsowa pocza projekt przeksztace nieobligatoryjnych, zachcajc jednoczenie jednostki samorzdu terytorialnego odpowiedzialne za podjcie stosownych dziaa wsparciem finansowym. Ten tok dziaania sta si nastpnie podstaw kolejnego projektu legislacyjnego, prace sejmowe nad tym projektem kocz si w marcu/kwietniu 2011. Zgodnie z nim jednostki samorzdu, ktre nie zdecyduj si na przeksztacenie podlegych im placwek, zostan jednoczenie obcione obowizkiem pokrycia dugw podlegych im placwek. W przeciwnym przypadku zobowizania zostan spacone przy wsparciu rodkw ministerialnych.

Pozostae dwie sprawy w obecnej chwili wci pozostaj jedynie w sferze deklaracji. Minister zapowiada jednoczenie wdroenie pilotaowego projektu w zakresie alternatywnych ubezpiecze zdrowotnych w dwch wojewdztwach, by w przypadku powodzenia nowych rozwiza wprowadzi je nastpnie w caym kraju. Jednoczenie zrezygnowano z pierwotnego postulatu likwidacji Narodowego Funduszu Zdrowia i zastpienia go mniejszymi funduszami. W odniesieniu do ubezpiecze uzupeniajcych projekt ministerialny jest jeszcze mniej skonkretyzowany, w obecnej chwili sprowadzajc si jedynie do deklaracji dotyczcych koniecznoci zapewnienia rwnych praw w zakresie dostpu do wiadcze medycznych dla wszystkich pacjentw niezalenie od poziomu ich zamonoci i ewentualnej moliwoci wykupienia dodatkowego ubezpieczenia. Jednoczenie jednak ten sposb rysowania problemu budzi powane wtpliwoci co do szans praktycznego powodzenia samego przedsiwzicia. Bez rzeczywistego ograniczenia zakresu gwarancji ze strony finansowania publicznego, przesanka do ewentualnego dodatkowego ubezpieczenia si bdzie bardzo saba. Jak pokazuje opisany poniej przykad Wielkiej Brytanii, nie jest to przeszkoda, ktra cakowicie uniemoliwiaaby rozwj ubezpieczenia uzupeniajcego. Zwaajc jednak na oglny niszy poziom zamonoci spoeczestwa polskiego, naley spodziewa si, e przy braku wyranych zacht do zakupu tego rodzaju ubezpiecze, jego popularno raczej nie osignie brytyjskiego puapu 10% populacji. Poniewa ju obecnie okoo 5% Polakw posiada takie ubezpieczenie (w 90% przypadkw wykupione za porednictwem pracodawcy23), nie naley spodziewa si bardziej znaczcych zmian w tym zakresie. Potwierdzeniem tych konkluzji moe by sytuacja panujca w Czechach, gdzie funkcjonuje zarwno pozytywnie zdefiniowany koszyk wiadcze gwarantowanych, jak i wsppacenie, jednak popularno dodatkowych ubezpiecze nie przekracza kilkunastu procent ludnoci decydujcej si na taki zakup. Przyczyn tej sytuacji upatrywa naley prawdopodobnie w duym zakresie odpowiedzialnoci finansowej pastwa w odniesieniu do owego koszyka, co przy relatywnie niskim poziomie zamonoci obywateli nie stanowi zachty do dodatkowego ubezpieczania si.

34

Zdrowie Publiczne



Zdrowie Publiczne

35


Systemy zdrowotne - rozwizania stosowane w innych krajach


3. Systemy zdrowotne - rozwizania stosowane w innych krajach.

3.1. Modele systemw zdrowotnych

P. Zalewa Transformacja ustrojowa a ksztat polskiego systemu ekonomicznego. Wyd. UMCS, Lublin 2008. C. Wodarczyk Droga do ubezpiecze zdrowotnych. Wdrwka koncepcji reformatorskich w procesie polityki zdrowotnej, Zdrowie i Zarzdzanie 1999, 2(I): 13 28. 10. Tame. 11. P. Romaniuk, K. Krajewski-Siuda Organizacja i finansowanie opieki zdrowotnej w wybranych krajach rodkowoeuropejskich. W: M. Syrkiewicz-witaa, R. Hanisz (red.) Ekonomika i zarzdzanie w ochronie zdrowia. Wybrane aspekty. Wysza Szkoa Biznesu, Dbrowa Grnicza 2010, s. 109 142. 12. C. Wodarczyk op. cit. 13. Tame 14. Tame 15. K. Krajewski Siuda, P. Romaniuk. Dlaczego moliwe byo wprowadzenie Narodowego Funduszu Zdrowia. Zdrowie i Zarzdzanie nr 1/2004, s. 36-42. 16. I. Kowalska Koprowska. Reformowanie opieki zdrowotnej w wietle programw, ustaw i w opiniach decydentw. Zdrowie Publiczne i Zarzdzanie nr 1/2003, 165 76. 17. C. Wodarczyk. Zdrowie i opieka zdrowotna w programach partii politycznych. W: Golinowska S., Boni M. Nowe dylematy polityki spoecznej. Centrum Analiz Spoeczno-Ekonomicznych, Warszawa 2006, s. 296 324. 18. M. Starosolski, J. Wrblewski, P. Romaniuk, K. Krajewski-Siuda. Rzdowy projekt reformy zdrowotnej. Ocena szans powodzenia ministerialnego projektu przy uyciu mapowania politycznego. Problemy Higieny i Epidemiologii 2006; 87(3), ss. 228-238. 19. Sprawozdanie z dziaalnoci Narodowego Funduszu Zdrowia za 2009 rok. Narodowy Fundusz Zdrowia, Warszawa 2010, s. 90. 20. Zob. Sprawozdania z dziaalnoci Narodowego Funduszu Zdrowia w kolejnych latach: http://www.nfz.gov.pl/ new/index.php?katnr=3&dzialnr=11. Dostp dn. 31.01.2011. 21. Por.: M. Starosolski et al. op. cit. 22. Por. Zmiany w systemie ochrony zdrowia. Druki sejmowe nr 283, 284, 286, 287, 293, 294, 311. Biuro Analiz Sejmowych Kancelarii Sejmu, Warszawa 2008 oraz Zmiany w systemie ochrony zdrowia w procesie legislacyjnym. Druki sejmowe nr 283, 284, 286. Biuro Analiz Sejmowych Kancelarii Sejmu, Warszawa 2008. 23. J. Czapiski, T. Panek. Diagnoza spoeczna 2009. Warunki i jako ycia Polakw. Rada Monitoringu Spoecznego, Warszawa 2009, s. 107.8. 9.

a gruncie literatury przedmiotu stworzono wiele typologii systemw zdrowotnych. Do przejrzyst zastosowaa m.in. Organizacja Wsppracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD), dzielc istniejce rozwizania pod wzgldem dwch kryteriw: dobrowolnoci/przymusowoci przynalenoci do systemu oraz relacji pomidzy instytucj finansujc koszty wiadcze zdrowotnych, a podmiotami realizujcymi te wiadczenia24. Inn, powszechnie stosowan, typologi jest podzia odwoujcy si do wzgldw historycznych. Jest on wygodny w zastosowaniu z dwch powodw. Po pierwsze, wyodrbnia niewielk liczb rozwiza modelowych (cztery), po drugie, poza odwoaniem si do wzgldw historycznych, pozwala take w do prosty sposb usystematyzowa rozwizania kwalifikowane do poszczeglnych modeli pod wzgldem roli odgrywanej w nich przez instytucje publiczne i niepubliczne. Z tego te wzgldu, jako e kwestia roli podmiotw niepublicznych jest jednym z kluczowych przedmiotw dyskusji odnonie polskiego systemu zdrowotnego i jego reform, t wanie typologi bdziemy posugiwa si w dalszej czci niniejszego opracowania. Zgodnie z ni, wyodrbni mona cztery podstawowe typy systemw zdrowotnych: 1. System rezydualny, kojarzony dzi przede wszystkich ze Stanami Zjednoczonymi, gdzie rzeczywicie najwicej elementw jego tradycyjnego ksztatu do dzi pozostao. Najwaniejszymi elementami charakteryzujcymi ten model jest dominacja sektora prywatnego zarwno w sferze produkcji wiadcze medycznych, jak i ich finansowania, ograniczony zakres odpowiedzialnoci pastwa w zakresie gwarantowania dostpu do wiadcze medycznych (pierwotnie istnia bardzo wyrany rozdzia pomidzy sfer zdrowia indywidualnego pozostajcego w obszarze odpowiedzialnoci jednostek, a zdrowia publicznego, za ktre odpowiada pastwo; od lat 60-tych XX wieku stopniowo pastwo zaczo zwiksza zakres swojej odpowiedzialnoci, co znalazo wyraz m.in. w stworzeniu odrbnych, publicznie finansowanych, systemw dostpu do opieki medycznej dla osb starszych i ubogich), a take brak jednolitych formu organizacyjnych w zakresie zarzdzania finansami systemu zdrowotnego, skutkujcy ogromn iloci bardzo rnorod-

N

36

Zdrowie Publiczne



Zdrowie Publiczne

37




nych rozwiza. Jest to model najbliszy penemu urynkowieniu ochrony zdrowia, jakkolwiek w rzeczywistoci zdecydowana wikszo osb posiadajcych wykupione ubezpieczenie zdrowotne, uzyskuje je za porednictwem pracodawcy, co czyni model rezydualny pokrewny nieco kolejnemu omwionemu poniej. 2. Model Bismarcka, wyrastajcy z tradycji niemieckiej (kanclerz pruski Otto von Bismarck patronuje temu modelowi, jak inicjodawca pierwszego na wiecie publicznego systemu ubezpieczenia spoecznego), dzi powszechnie w krajach Europy Zachodniej (oprcz Niemiec, take w Holandii, Belgii i Francji) i rodkowej (Austria, Czechy, Polska). Tradycyjnie model ten opiera si na silnie zdecentralizowanych instytucjach publicznych ubezpieczycieli (kasy chorych) tworzonych z myl o wyodrbnionych wsplnotach osb naraonych na podobnego rodzaju kategorie ryzyk ubezpieczeniowych (grupy zawodowe, wsplnoty terytorialne, pracownicy jednego zakadu pracy). Ubezpieczyciele maj zazwyczaj charakter publiczny, jednak zorganizowani s zgodnie z zasad samorzdnoci i dysponuj bardzo duym zakresem autonomii (w systemie niemieckim brak jest nawet odgrnie zdefiniowanego poziomu skadki ubezpieczeniowej). W tradycyjnym modelu zaoeniami konstrukcyjnymi s rwnie zasady solidaryzmu spoecznego oraz przymusowoci ubezpieczenia. Oznacza to z jednej strony obowizek przynalenoci do systemu dla okrelonych w prawie grup spoecznych, z drugiej za wpisanie si caego ubezpieczenia spoecznego w instrumentarium pastwowej polityki spoecznej i funkcjonowanie jako jeden z kanaw redystrybucji dochodw. Z drugiej strony, model ten opiera si przede wszystkim na sektorze niepublicznym w sferze wytwarzania wiadcze medycznych, a take kierowany jest z natury swojej do osb gorzej sytuowanych. W rezultacie w systemie niemieckim osoby przekraczajce okrelony prg dochodu wyczone s z obowizku ubezpieczenia (jest to okoo 10% populacji), co daje take bardzo szerokie pole do rozwoju prywatnych ubezpieczycieli. 3. Model Beveridgea, charakterystyczny dla Wielkiej Brytanii, a take krajw Europy Poudniowej oraz Skandynawii. W tym przypadku nastpuje bardzo znaczcy wzrost odpowiedzialnoci pastwa w zakresie gwarantowania dostpu do opieki medycznej, ktra zostaje zaliczona do katalogu praw obywatelskich jako jedna z podstawowych potrzeb jednostki ludzkiej. System zdrowotny w tym rozwizaniu podlega do cisemu nadzorowi ze strony pastwa zarwno w obszarze zarzdzania finansami, jak i wytwarzania wiadcze. Z drugiej strony w krajach stosujcych ten model do powszechne jest okrelanie wspomnianej potrzeby zdrowotnej przynalenej kadej jednostce na poziomie rzeczywicie minimalnym, co wci daje stosunkowo szerokie pole do rozwoju komplementarnych rozwiza opierajcych si na zasadach komercyjnych. Ewolucja rozwiza, ktrych zrb stworzony zosta po II wojnie wiato-

wej przez brytyjskiego lorda Williama Beveridgea rozszerzya rwnie zakres stosowania rozwiza rynkowych w ramach systemu publicznego, m.in. poprzez wprowadzenie charakterystycznego dla niemieckiego modelu ubezpieczeniowego kontraktowania wiadcze u samodzielnych dostawcw. 4. Model Siemaszki, stworzony w latach 30-tych XX wieku w Zwizku Radzieckim, oraz wyeksportowany do pastw pozostajcych pod politycznym wpywem tego pastwa. Dzi ma raczej walor historyczny, cho wci w pastwach postkomunistycznych (w tym i Polsce) odnale mona sporo jego pozostaoci. Model ten pod pewnymi wzgldami przypomina omwiony powyej model Beveridgea (albo te moe bardziej waciwe byoby stwierdzenie, i to model Beveridgea przypomina model Siemaszki, jako e ten drugi historycznie jest starszy), przede wszystkim pod wzgldem dominacji sektora publicznego w zakresie wytwarzania wiadcze zdrowotnych (w tym przypadku jest to ju dominacja absolutna), a take oparcia finansowania systemu o publiczne rodki budetowe. Ponadto model ten gwarantuje bardzo obszerny zakres uprawnie w korzystaniu ze wiadcze, eliminujc praktycznie cakowicie (albo w dominujcym zakresie) odpowiedzialno jednostki za zapewnianie sobie dostpu do opieki medycznej. Ostatnim wreszcie elementem charakterystyki tego modelu, na ktry w tym miejscu warto zwrci uwag, jest praktycznie cakowite wyeliminowanie gry rynkowej i swobodnej inicjatywy w zakresie tworzenia podmiotw wytwarzajcych wiadczenia medyczne. Caa sfera produkcji tych wiadcze natomiast sprowadzona zostaje do zasad zblionych do tych, ktre stosowane s w gospodarce planowej. Rozwizania stosowane wspczenie w poszczeglnych krajach nigdy praktycznie nie stanowi absolutnie stuprocentowej realizacji rozwiza zawartych w czterech powyszych modelach. S one swoist mieszank poszczeglnych systemw. Kady model ma jednak pewne cechy charakterystyczne, odrniajce go od pozostaych, przez co do ktrego z modeli kwalifikowa mona rozwizania wdraane w poszczeglnych krajach. Ponadto, kady z tych modeli boryka si ze specyficznymi bolczkami i problemami. Kilka z nich wyszczeglnimy omawiajc poniej rozwizania stosowane w kilku wybranych krajach wiata.3.2. Modele systemw zdrowotnych zastosowanie w wybranych krajach, wady i zalety

Najbardziej charakterystycznymi przykadami rozwiza w zakresie silnego urynkowienia systemu zdrowotnego bd dwa kraje: Stany Zjednoczone (rozwizanie archetypiczne) oraz Chile (przykad radykalnej reformy wprowadzajcej rozwizania

38

Zdrowie Publiczne



Zdrowie Publiczne

39




rynkowe). Jakkolwiek s to kraje o zgoa odmiennych uwarunkowaniach dziaania systemu (zarwno z uwagi na wielko pastwa, jak i tradycje i otoczenie polityczno-gospodarcze), bdzie mona w nich zauway pewne podobiestwa, ktre jednoczenie uwypukl cechy charakterystyczne dla modelu opierajcego si o rozwizania rynkowe. W USA najbardziej rozpoznawaln jego cech od lat by brak obowizku ubezpieczenia oraz dominacja rozproszonych i konkurujcych midzy sob ubezpieczycieli. O ile pierwszy z tych elementw wanie ulega zmianie w skutek reform przeforsowanych przez prezydenta Baracka Obam, w przypadku drugiego sytuacja nie ulega zmianie. Jest to zreszt element na tyle mocno zakorzeniony w tradycji amerykaskiego systemu, e jego zmiana (szczeglnie w krtkim okresie czasu) jest mao prawdopodobna. Warto jednak nadmieni w tym miejscu, e struktura ta nie jest statyczna. W ostatnich kilkunastu latach tradycyjne rozwizania opierajce si o ubezpieczenie gospodarcze uzupenione zostao o rozwizania zintegrowane (tzw. Health Maintenance Organizations), gdzie w ramach jednego podmiotu nastpuje zarwno opacenie skadki, jak i uzyskanie wiadczenia zdrowotnego. Pamita jednak trzeba, e wci jest to jedynie jedna z dostpnych form dostpu do ochrony zdrowia jedna z bardzo wielu. Z zabezpieczenia wykupywanego na wolnym rynku korzysta okoo 62-65% mieszkacw USA25. Charakterystyczne jest przy tym, e oferta ubezpieczalni nie jest zazwyczaj kierowana do indywidualnych klientw, lecz do klientw korporacyjnych. Od co najmniej okresu powojennego bowiem tradycyjnym elementem skadowym wynagrodzenia za prac jest cakowite lub czciowe finansowanie przez pracodawc pakietw ubezpieczenia spoecznego. W tej formie dostp do ubezpieczenia uzyskuje nawet ponad 90% ubezpieczonych w USA, jakkolwiek dua cz osb wykupuje rwnie dodatkowe polisy indywidualne. Pewnym paradoksem amerykaskiego skomercjalizowanego systemu jest rwnie fakt, e najwikszym indywidualnym podmiotem finansujcym koszty ubezpieczenia zdrowotnego jest... pastwo. Okoo ludnoci kraju korzysta bowiem z ubezpiecze publicznych w postaci systemw Medicare (obowizkowy dla osb powyej 60-go roku ycia) i Medicaid (dla osb ubogich i niepenosprawnych). Caa reszta populacji kraju pozbawiona jest gwarantowanego dostpu do opieki zdrowotnej. W ramach tej kategorii jednak te wskaza mona co najmniej kilka grup osb. Cz z nich, bd to osoby mode decydujce si ponie ryzyko koniecznoci samodzielnego pokrycia kosztw ewentualnego leczenia, liczc, e niebezpieczestwo to (z uwagi na niskie ryzyko zachorowania) jest niewielkie. Dla nich wykupienie ubezpieczenia zdrowotnego jest nieracjonalnym gospodarowaniem wasnymi rodkami finansowymi. Cz stanowi bd osoby, ktrych nie

sta na wykupienie indywidualnej polisy, a jednoczenie nie kwalifikuj si do otrzymania ubezpieczenia w ramach systemu Medicaid. M.in. w tej kategorii sytuacja ma ulec zmianie po reformie Obamy. Wan grup s wreszcie osoby zatrudnione w niewielkich firmach, ktre nie finansuj swoim pracownikom kosztw ubezpieczenia. Za sami oni nie czyni tego z rnych wzgldw. U schyku XX wieku na rynku ubezpiecze zdrowotnych w USA funkcjonowao okoo 700 podmiotw, w zdecydowanej wikszoci o charakterze komercyjnym. Tym samym dochodzimy do kluczowej cechy systemu amerykaskiego: z jednej strony niezwykle silna konkurencyjno tamtejszego systemu (czego konsekwencj jest wysoka jako wiadczonych usug i ich technologiczne zaawansowanie wszak amerykaski system w tym wzgldzie naley do wiatowej czowki), ale jednoczenie bardzo niska jego efektywno pod wzgldem wykorzystania posiadanych zasobw finansowych. Wedle szacunkw nawet rodkw pochodzcych z ubezpieczenia przeznaczanych jest na obsug administracyjn systemu. Inne szacunki mwi, e realnie, na faktyczne sfinansowanie kosztw wiadcze medycznych przeznaczane jest zaledwie 55-60% ogu rodkw przeznaczanych na ubezpieczenie zdrowotne w USA26. Pozostaa cz poerana jest przez koszty okoomedyczne w postaci marketingu, obsugi technicznej, prawnej, informatycznej, a take mary ubezpieczycieli. Tym samym niebotycznie wysokie wydatki na ochron zdrowia (sigajce 14% amerykaskiego PKB) niekoniecznie w bezporedni sposb przekadaj si na najlepsz dostpno wiadcze medycznych. Jeli chodzi o Chile, system zdrowotny w tym kraju, podobnie jak caoksztat systemu gospodarczego, a take pozostaa cz systemu zabezpieczenia spoecznego, by przedmiotem do radykalnych (i w skali wiata rewolucyjnych) reform w czasach dyktatury Augusto Pinocheta. W odniesieniu do ubezpieczenia zdrowotnego reformy te poszy w kierunku do radykalnego urynkowienia, ktre moe nasuwa skojarzenia z amerykaskim pierwowzorem, jednak w rzeczywistoci bdziemy mie do czynienia w tym kraju ze specyficzn mieszank rozwiza solidarnociowych z komercyjnymi. Przedstawia si to w formie obowizkowego ubezpieczenia spoecznego, ktre uzupeniane zostaje przez dobrowolne ubezpieczenie dodatkowe. W ramach publicznie gwarantowanego systemu, obywatele maj jednak prawo wyboru ubezpieczyciela spord instytucji publicznej (FONASA Fondo Nacional de Salud) oraz okoo 30 ubezpieczycieli prywatnych (tzw. ISAPRE Instituto de Salud Previsional). Istniej take w marginalnej skali ubezpieczenia wzajemne (Mutuales). Pastwo okrelio minimaln warto ubezpieczenia w formie pokrewnej europejskim systemom ubezpiecze spoecznych, tj. Jako odsetek wynagrodzenia. Warto t ustalono na poziomie 7% wynagrodzenia. rednia warto polisy ubezpieczeniowej w pierwszej poowie pierwszej dekady XXI wieku odpowiadaa natomiast mniej wicej 9% wynagrodzenia osoby

40

Zdrowie Publiczne



Zdrowie Publiczne

41




ubezpieczonej. System prywatny obejmuje okoo 19 25% populacji kraju, co z pozoru nie jest liczb wysok. Podkreli naley jednak, i prywatni ubezpieczyciele nie s obcieni adnym obowizkiem wzgldem swoich klientw (brak narzdzi eliminujcych selekcj negatywn poza udostpnieniem moliwoci ubezpieczenia w instytucji publicznej)27, a take i to, e w pocztkach funkcjonowania tego modelu system prywatny obejmowa zaledwie niewielk cz najbogatszych warstw spoeczestwa. Tak duy przyrost popularnoci ubezpieczenia komercyjnego w wiecie odbierany jest jako dowd sukcesu chilijskiej reformy28. Jednoczenie jednak, system komercyjny dotknity zosta tymi samymi problemami, ktre uwidaczniaj si w systemie amerykaskim. W pierwszej kolejnoci jest to bardzo wysoki koszt obsugi administracyjnej systemu, sigajcy 20% kosztw ubezpieczenia (w systemie publicznym jest to nawet dziesiciokrotnie mniej!), a take zwikszona konsumpcja wiadcze (w systemie komercyjnym przewysza ona o okoo 2% warto charakterystyczn dla systemu publicznego). Kwesti t mona interpretowa na dwa sposoby. Z jednej strony moe to by dowd zwikszonego moralnego hazardu, albo te sztucznego zwikszania konsumpcji przez zwikszanie poday wiadcze, z drugiej jednak moe by dowodem lepszej dostpnoci tyche wiadcze w systemie komercyjnym. Systemy wystpujce w krajach europejskich s przynajmniej na pozr mniej urynkowione od systemu amerykaskiego, albo te reformowanych intensywnie systemw Ameryki aciskiej. Blisze przyjrzenie si ich ksztatowi moe jednak prowadzi do pewnej weryfikacji tej opinii. Przy czym w czci przypadkw (Niemcy) stopie tego urynkowienia de facto zawsze by wysoki, w innych natomiast (Holandia, Wielka Brytania) jest rezultatem reform przeprowadzonych na przestrzeni ostatnich lat. Niemiecki system ubezpieczenia zdrowotnego jest pierwszym w wiecie przykadem powstania publicznego systemu zabezpieczenia spoecznego. Wskutek inicjatywy pruskiego kanclerza Ottona von Bismarcka, na przestrzeni okoo 10-ciu lat w kocu XIX wieku powsta system spoecznych ubezpiecze dla robotnikw najemnych, zabezpieczajcy nie tylko dostp do leczenia w wypadku choroby, ale take rekompensat zarobkw utraconych wskutek zaistnienia niezdolnoci do pracy lub osignicia okrelonego wieku (ubezpieczenie emerytalne). Niemiecki system na przestrzeni ponad stu lat istnienia przeszed szereg reform, jednak zrb systemu pozosta niezmieniony do dzi, wci pozostajc przykadem bardzo silnie zdecentralizowanego i samorzdnego modelu ubezpiecze zdrowotnych. Najbardziej bodaj charakterystycznym elementem niemieckiego ubezpieczenia zdrowotnego s instytucje kas chorych: terytorialnych, zakadowych, cechowych i tzw. zastpczych (istniejce przed kocem 1992 roku kasy, w ktrych ubezpieczeni mogli

uzyska czonkostwo na zasadzie wasnego wyboru a nie z mocy prawa)29. Obok tej struktury istniej jeszcze: Morska Kasa Chorych, Federalne Bractwo Grnicze i rolnicze kasy chorych30. Na poziomie zrzesze krajowych kas chorych nastpuje zawieranie umw na wiadczenie usug zdrowotnych, a take orzekanie o dopuszczaniu lekarzy do wykonywania zawodu i tworzenie urzdw rozjemczych. Na poziomie zwizkw federalnych ustalane s treci umw o wiadczeniu usug zdrowotnych i okrelanie katalogu wiadcze obowizujcego wszystkie zrzeszone kasy31. System zrzesze krajowych i federalnych umoliwia ujednolicenie zasad obowizujcych na obszarze caego kraju pomimo rzeczywistego rozproszenia organizacyjnego systemu. Ponadto, stanowi take kolejne zobrazowanie cechy niemieckiego systemu, czyli odwoanie si do idei korporacyjnej i wsplnotowoci (rozumianej w bardzo rny sposb i ujmowanej na rnych poziomach). Liczba kas chorych w Niemczech to okoo 250 instytucji. Jeszcze kilkanacie lat temu byo to okoo 500 ubezpieczalni, za w pocztkach XX wieku liczba kas chorych sigaa nawet 20 tysicy32. Tendencja do zmniejszania si liczby kas (a zarazem zwikszanie si ich rozmiaru) jest zapewne rezultatem zmieniajcych si okolicznoci ich funkcjonowania, gdzie maej ubezpieczalni niezwykle trudno jest zachowa efektywno finansow. Pomimo obowizku ubezpieczenia wynikajcego z przepisw prawnych, w Niemczech brak jest odgrnie zdefiniowanej wysokoci skadki ubezpieczeniowej. Zgodnie z prawem powinna ona by ustalana na takim poziomie, by wraz z innymi przychodami (w tym dotacjami z budetu pastwa) pokry przewidziane w planie budetowym wydatki oraz fundusz rezerwowy33. rednia wysoko skadki w ostatnich latach, zwikszya si z 12,36% wynagrodzenia ubezpieczonego w roku 1991 do 14,5% w roku 200334. Kluczow z punktu widzenia interesujcej nas tu materii wreszcie cech niemieckiego systemu jest brak obowizku ubezpieczenia si w przypadku osb przekraczajcych okrelony prg dochodu. W rezultacie obok systemu publicznego powsta cakiem rozbudowany i zarzdzajcy niemaymi kwotami pienidzy system alternatywnych ubezpiecze komercyjnych okoo 50 firm uzyskujcych czne roczne wpywy rzdu 25 mld euro35 i ubezpieczajcych okoo 9% populacji kraju. System publiczny (przypomnijmy pierwotnie przewidziany dla robotnikw najemnych) ubezpiecza okoo 88% mieszkacw Niemiec. Pozostaa cz (okoo 600 tys. osb) nie posiada adnego ubezpieczenia36. System holenderski jest przykadem bardzo intensywnego reformowania systemu zdrowotnego w ostatnich latach, co w krajach wysokorozwinitych jest pewnego rodzaju ewenementem. Obecny ksztat system w tym kraju zyska w roku 2006. Reformy te, w sposb zdeklarowany przez swoich autorw zmierzay do zwikszenia roli podmiotw prywatnych oraz komercjalizacji ubezpieczenia. Obywatele w ra-

42

Zdrowie Publiczne



Zdrowie Publiczne

43




mach obowizkowego spoecznego ubezpieczenia otrzymali moliwo wyboru ubezpieczyciela, ubezpieczycielom za umoliwiono prowadzenie dziaalnoci komercyjnej, wczeniej zabronionej. Wraz z t zmian zlikwidowano rwnie wczeniej istniejce (analogiczne do rozwiza niemieckich) rozrnienie pomidzy systemem publicznym obowizkowym i prywatnym dobrowolnym, gdzie ten drugi dotyczy osb przekraczajcych prawnie zdefiniowane kryterium dochodowe37. Inaczej jednak, ni np. w omwionym powyej Chile, wprowadzono przepis w zaoeniu ograniczajcy tzw. efekt spijania mietanki, mwicy o obligatoryjnoci ubezpieczenia kadej osoby, ktra wyrazi tak wol. Powsta take jeden centralny fundusz odpowiedzialny za pobr skadek i dystrybucj rodkw pomidzy poszczeglnych ubezpieczycieli zgodnie z wytycznymi wynikajcymi z liczby klientw danej firmy, ale take z zastosowanych mechanizmw wyrwnawczych38. Na rynku holenderskim dominuj cztery fundusze, cznie ubezpieczajce 88% populacji kraju. Pomimo opisanej powyej zmiany, zaledwie jeden z tych funduszy ma charakter komercyjny, pozostae za wci dziaaj na zasadzie non-for-profit39. Holenderskie ubezpieczenie dzieli si na 3 filary. Pierwszym jest obowizkowe ubezpieczenie na wypadek opieki dugoterminowej, drugim podstawowe obowizkowe ubezpieczenie zdrowotne, trzecim dodatkowe dobrowolne ubezpieczenie uzupeniajce. Ubezpieczenie w trzecim filarze wykupuje 91% populacji kraju, przy czym wikszo ubezpieczycieli oferuje je bezpatnie dla dzieci40. W przypadku systemu francuskiego struktura organizacyjna jest wypadkow dwch przeciwstawnych trendw: pierwszy - decentralizacyjny, wynikajcy z tradycyjnych zaoe modelu bismarckowskiego, drugi - centralizacyjny, bdcy z kolei rezultatem wpywu typowego francuskiego modelu scentralizowanej administracji publicznej. Pomimo jednak, i Francja generalnie odbierana jest poprzez pryzmat stereotypu nakazujcego mwi o tym kraju jako zbiurokratyzowanym i chtnie wdraajcym rozwizania etatystyczne, system zdrowotny tutaj rwnie w szerokim stopniu opiera si na dziaalnoci podmiotw niepublicznych. We Francji mamy do czynienia z trzema podstawowymi podsystemami ubezpieczenia zdrowotnego obejmujcymi cznie 95% populacji kraju: powszechnego, systemem ubezpieczenia spoecznego rolnikw oraz systemem dla osb prowadzcych samodzieln dziaalno pozarolnicz. W ostatnich latach system francuski ewoluuje rwnie w kierunku ubezpieczenia opierajcego si na przesance obywatelstwa, w miejsce tradycyjnego powizanego z prac. Pocztkiem tej ewolucji by kryzys gospodarczy przeomu lat 70-tych i 80-tych XX wieku skutkujcy dynamicznym zwikszaniem si liczby osb bezrobotnych a tym samym pozbawionym dostpu do ubezpiecze-

nia zdrowotnego. Mniejsza we francuskim modelu jest rwnie autonomia i zakres obowizkw funduszy ubezpieczeniowych, ni ma to miejsce w oryginalnym modelu niemieckim41. System powszechny obejmuje okoo 84% ludnoci Francji. Drugim co do wielkoci jest system rolnikw dotyczcy 7,2% ludnoci kraju, trzecim system dla samodzielnie prowadzcych dziaalno gospodarcz (5%). Na uboczu tych gwnych znajduj si systemy szczegowe, m.in. dla grnikw, pracownikw administracji, kolejarzy czy marynarzy. cznie dziaa we Francji 129 lokalnych funduszy ubezpieczeniowych, 16 regionalnych (maj ograniczony zakres obowizkw, zajmujc si finansowaniem leczenia ofiar wypadkw przy pracy i chorb zawodowych, a take penic pewne funkcje nadzorcze wzgldem wiadczeniodawcw) oraz narodowy fundusz dla pracownikw najemnych penicy funkcj nadzorcz wzgldem funduszy regionalnych i lokalnych. System dla osb samodzielnie zarobkujcych liczy kolejnych 31 funduszy regionalnych i k

e Book Zdrowie Publiczne

Documents

Transcript of e Book Zdrowie Publiczne