Dyskusja wokół diet niskowęglowodanowych

Dr hab.n.med. Tomasz KlupaUniwersytet JagiellońskiKatedra i Klinika Chorób Metabolicznych

Glikemia i insulinemia poposiłkowa u Glikemia i insulinemia poposiłkowa u chorych z cukrzycą typu 2 (n=9) na chorych z cukrzycą typu 2 (n=9) na diecie nisko i bogatowęglowodanowejdiecie nisko i bogatowęglowodanowej

Boden G et al. Ann Intern Med 2005

• Metodyka: Badanie retrospektywne – obserwacja pacjentów stosujących diety

• niskowęglowodanowe.• Dieta: 20% kalorii węglowodanowych vs. 55-60%. • Wyniki - masa ciała:

• Wyjściowa masa ciała: 100.6 ± 14.7 kg. • Po 6 miesiącach: 89.2 ± 14.3 kg. • Od 6 do 22 miesiąca-wzrost masy ciała o 2.7 ± 4.2 kg • Koniec obserwacji (po 22 miesiącach): 92.0 ± 14.0 kg, p<0.0001

• Wyniki- HbA1c• Wyjściowy poziom HbA1c: 8.0 ± 1.5 %. • Po 6 i 12 miesiącach:6.6 ± 1.0 % i 7.0 ± 1.3 %,• Po 22 miesiącach: 6.9 ± 1.1 %, p<0.001

Dieta cukrzycowa a EBMDieta cukrzycowa a EBM• EASD

• Tłuszcz< 35% energii: C• Dla osób z nadwagą ograniczenie podaży tłuszczu <

30% może ułatwić redukcję wagi C• Węglowodany powinny stanowić 45% do 60% podaży

energetycznej C• ADA

• Dla redukcji masy ciała można stosować zarówno diety niskotłuszczowe z ograniczeniem kalorii jak i diety niskowęglowodanowe (dane - do 1 roku) A

ADA, EASD , Clinical recommendations, 2011

„Diet in diabetes – strong opinions but poor knowledge”

Lindblom J, Asplund K, Lakartidningen, 2010

Badanie „DIRECT”- zmiany masy ciała

Badanie „DIRECT”- lipidogram

• Dyskusja wokół diet niskowęglowodanowych• 25-10% energii z węglowodanów- dieta

niskowęglowodanowa• < 10% energii z węglowodanów- dieta

niskowęglowodanowa ketogenna

Protokół badania• Populacja: otyłość lub nadwaga (BMI: 27-45 kg/m2).• Do badania włączono osoby, które uzyskały co najmniej 8%

redukcję masy ciała w czasie 8 tygodnie stosowania diety redukcyjnej 800 kcal/dobę.

• Tak wyselekcjonowanych pacjentów włączono losowo do jednej z następujących grup terapeutycznych (bez ograniczeń kalorycznych, z podażą kalorii tłuszczowych: 25-30%): • Niskobiałkowej (13%) z niskim GI • Niskobiałkowej z wysokim GI• Wysokobiałkowej (25%) z niskim GI• Wysokobiałkowej z wysokim GI• Kontrolnej („Zdrowa”-zgodna z krajowymi wytycznymi)• GI: różniach 15 j.GI, białko: różnica: 12% kalorii

Wyniki• Screening: 1209 dorosłych pacjentów (średni wiek- 41

lat, BMI: 34kg/m2), • Ukończenie fazy zasadniczej badania: 548.• Odsetek pacjentów, którzy nie ukończyli badania był

niższy w grupie uczestników stosujących dietę bogatoproteinową z niskim indeksem glikemicznym niż w grupie ubogoproteinowej z wysokim indeksem glikemicznym (26.4% vs 37.4%, p=0.01).

Wyniki• Średnia utrata masy ciała w trakcie fazy wstępnej

wyniosła 11.0 kg. • Wśród pacjentów którzy ukończyli fazę zasadniczą

badania jedynie stosowanie diety niskobiałkowej z wysokim indeksem glikemicznym było związane z ponownym, istotnym, znamiennym wzrostem wagi w okresie interwencyjnym (1.67 kg; 95% [CI], 0.48 to 2.87).

• Porównanie grup interwencyjnych – przyrost masy ciała: grupy „wysokobiałkowe” – mniejszy 0.93 kg (95% CI, 0.31 to 1.55) w grupach niskobiałkowych (p=0.003), grupy „niskoindeksowe” – o 0.95 kg mniej (95% CI, 0.33 to 1.57) niż w grupach wysokoindeksowych (P = 0.003).

Dlaczego diety bogatobiałkowe mogą ułatwiać redukcję wagi?• Pewne aminokwasy – prekursory neurotransmiterów

związanych z regulacją masy ciała: • Tryptofan: prekursor serotoniny • Tyrozyna: ulega konwersji do dopaminy i

noradrenaliny• Histydyna: konwersja do histaminy

• Większy wydatek energetyczny (termogeneza) związany z dietą bogatobiałkową: synteza mocznika? Glukoneogeneza?

Podsumowanie• W badaniu opartym na dużej kohorcie pacjentów

Europejskich wykazano, iż umiarkowany wzrost podaży białka i umiarkowane obniżenie IG ułatwiają utrzymanie masy ciała zredukowanej wcześniej na diecie ubogokalorycznej

Metody i wyniki• 99 pacjentów z cukrzycą typu 2 (HbA1c 6.5–10%), z

otyłością lub nadwagą (BMI 27–40 kg/m2)• Badanie intwerwencyjne, pararelne• Okres obserwacji: 12 miesięcy• Wszyscy uczestnicy badania: (30% energii):

randomizacja: • Dieta bogatobiałkowa (30% energii, n=53) • Dieta bogatowęglowodanowa (55% total energii,

n=46).Wyniki: brak istotnych różnic w masie ciała, poziomie

HbA1c po 12 miesiącach

Aktualne piśmiennictwo - konkluzja?• Pomimo, iż w szeregu badań usiłowano określić

optymalne proporcje składników pokarmowych u chorych na cukrzycę, wydaje się mało prawdopodobne, że taka kombinacja istnieje. Optymalna proporcja węglowodanów, białek, tłuszczów wydaje się być zróżnicowana i zmienna indywidualnie.

ADA Clinical Practice Recommendations

Mediterranean and carbohydrate-restricted diets and mortality among elderly men: a cohort study in Sweden

• Ocena związku pomiędzy śmiertelnością w okresie 10-letnim wśród starszej populacji w Szwecji a rodzajem stosowanej diety (mężczyźni, 71l ± 1)

• Stosowanie diety zbliżonej do śródziemnomorskiej zmniejszało śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, dieta z ograniczeniem podaży węglowodanów: zwiększenie śmiertelności (OR-1.44 dla 1 SD)

Sjögren P, Becker W, Warensjö E, Olsson E, Byberg L, Gustafsson IB, Karlström B, Cederholm T.Am J Clin Nutr, 2010.

Stockholm 2010

Banting W. Letter on corpulence, addressed to the public. 4 edition. London: Harrison, 1869.

• Autor - William Banting – bez wykształcenia medycznego, żył w Wiktoriańskim Londynie.

• Zajęcie – prowadzenie zakładu pogrzebowego.• Od wczesnej młodości - problem z nadwagą

Dieting anno 1863 – and 2010?M Strømmen   B Kulseng

Otyłość pana Bantinga-próby rozwiązania problemu• Propozycje lekarzy: wypoczynek nad morzem,

stosowanie wód mineralnych – nieskuteczne• Inna propozycja – wioślarstwo – pan Banting uprawiał je

systematycznie, równolegle z rozwojem mięśni rósł jego apetyt

• Czarę goryczy przelało postępujące upośledzenie słuchu (wiek około 60-ciu lat)

Problemy pana Bantinga-rozwiązanie?• Pan Banting ograniczył zawartość cukru i mąki w diecie-

zmniejszył spożycie chleba, piwa, ziemniaków. • Na śniadanie zjadał 170 g mięsa rybiego z małym

tostem.• Na obiad (g.14.00) – posiłek zbliżony do śniadania ale z

dodatkiem jarzyn „rosnących nad ziemią” i z małym owocem. Do obiadu: 2-3 kieliszki czerwonego wina, sherry lub madery.

• Na podwieczorek: gotowane owoce, kilka herbatników, i oczywiście herbata bez cukru.

• Kolacja: 100 g of mięsa lub ryby, 1-2 szklanki wina (sherry)

• Przed snem-kilka kieliszków wina lub mocniejszy alkohol

Nowa dieta- sukces• Pan Banting konsekwentnie przestrzegał stworzonej

przez siebie diety, zmniejszył BMI z 34 kg/m2 do 25 kg/m2

• William Banting zmarł w wieku 81l (koniec XIX wieku!!!-średnia długość życia około 40 lat!!!)

Podsumowanie• Dieta z ograniczeniem podaży węglowodanów może

pomóc w redukcji masy ciała u części chorych z cukrzycą typu 2

• Długofalowa efektywność i profil bezpieczeństwa takiego postępowania są nieznane

• Nie zaleca się stosowania diet z krańcową redukcją podaży węglowodanów u chorych z cukrzycą

Podsumowanie• Dieta zawsze powinna być rozpatrywana w kontekście

całości zachowań pacjenta, powinna być elementem zdrowego trybu życia z wysokim poziomem aktywności fizycznej.