Drogi oddechowe u dzieci

– najczęstsze patologie

Beata Rybojad

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcy Szpital Kliniczny w Lublinie,

Zakład Kwalifikowanej Pomocy Medycznej z Pracownią Ratownictwa Medycznego, Uniwersytet Medyczny

Odrębności anatomiczne układu oddechowego u dzieci

• Krótka szyja, duża głowa (potylica) i język

• Wąskie drogi oddechowe

• Często przerost migdałków

• Długa, wąska i często wiotka nagłośnia

• Wysoko ustawiona krtań ze zwężeniem

podgłośniowym do ok. 8-10 r.ż. →

Odrębności anatomiczne u dzieci

• Tchawica jest krótka: ok. 4 cm u

noworodka i ok. 5,7cm u 8-letniego

dziecka

• Podatność ścian klp jest wysoka a

płuc niska

• Obydwa oskrzela główne odchodzą

od tchawicy pod kątem 55° →

Odrębności anatomiczno-fizjologiczne

• Słabo rozwinięte mięśnie międzyżebrowe, płasko położona przepona

• Wentylacja spontaniczna jest przeponowa i zależy od liczby oddechów.

• Dzieci <6 m.ż oddychają wyłącznie przez nos.

• Rurka intubacyjna u dziecka oddychającego spontanicznie↑ opór

dróg oddechowych, co oznacza ↑ wysiłku oddechowego

Prawo Hagena-Poiseuille’a R = 8nl/ πr4

Opór przepływu gazu jest odwrotnie proporcjonalny do czwartej

potęgi promienia przewodu, co oznacza, że spadek średnicy dróg

oddechowych o połowę powoduje 16-krotny wzrost oporu.

WAŻNE! U zaintubowanego dziecka konieczne jest stosowanie

przynajmniej wentylacji wspomaganej.

Image from: http://www.hadassah.org.il/NR/rdonlyres/59B531BD-EECC-4FOE-9E81-14B9B29D139B1945/AirwayManagement.ppt

Niewydolność oddechowa-

przyczyna 80 % zatrzymań krążenia u dzieci

• Utrata zdolności do utrzymania prawidłowego

PO2 (oksygenacja) i/lub PCO2 (hiperkapnia)

• Bez lub ze wzmożonym wysiłkiem oddechowym

• Hiperkapnia: PaCO2>55mmHg

i/lub

• Hipoksemia: PaO2<60mmHg

•Stan upośledzonej wymiany gazowej

Przyczyny ostrej NO

• Ośrodkowe (uszkodzenie CUN–zatrucia, guzy, urazy)

• Obturacyjne (niedrożność dróg oddechowych- ostre stany

zapalne oskrzeli, wstrząs anafilaktyczny, ciało obce)

• Restrykcyjne (↓ powietrzności miąższu płuc– zmiany zapalne

miąższu płucnego, ARDS)

Przyczyny (w grupach wiekowych)

Noworodki:

• ZZO

• Zapalenie płuc

• Bezdechy

• Sepsa,

• Wady wrodzone

Przyczyny

Niemowlęta:

• Zapalenie oskrzelików

• Zapalenie krtani

• Zapalenie płuc

• Wstrząs septyczny

• Zapalenie mózgu

• Ciała obce

• Urazy

Dzieci > 1 r.ż

• Urazy– głowy, gdo, żeber

• Zapalenie krtani

• Ciała obce

• ARDS

• Wstrząs septyczny, anafilaktyczny

• Astma, stan astmatyczny

• Zapalenie płuc

• Zapalenie nagłośni

Niedrożność dróg oddechowych

jatrogenna →

Badanie: obraz kliniczny

Stan świadomości- AVPU

A (Airway): patrz, słuchaj, wyczuj

ruch powietrza

Czy drogi oddechowe są:

• Drożne i bezpieczne?

• Zagrożone?

• Niedrożne?

Ruchy klp nie gwarantują drożności

dróg oddechowych

Badanie: obraz kliniczny

B (Breathing)- oddychanie:

• Liczba oddechów

• Unoszenie się i opadanie klp podczas wdechu i wydechu (objętość oddechowa)

• Wysiłek oddechowy

• Natlenienie

Częstość oddechów (średnie wartości)

Wiek (w latach) Częstość oddechów

(oddechy/min)

Oddechy ratownicze

u dzieci

< 1 30-40 Rozpoczynamy

zawsze kiedy

oddechy < 10’2-5 24-30

5-12 20-24

> 12 12-20

Objętość oddechowa

• Głębokość ruchów klp (oglądanie)

• Osłuchiwanie: szmery oddechowe, symetria

• Ważne: Ruchy klatki piersiowej nie oznaczają drożnych dróg

oddechowych (należy potwierdzić ruch powietrza, osłuchać klp i

usłyszeć szmery oddechowe)

Wysiłek oddechowy

• Dodatkowe mm oddechowe:

• Zaciąganie międzyżebrzy

• Poruszanie skrzydełkami nosa

• Niemowlęta: poruszanie głową w górę i w dół

• Szmery oddechowe dodatkowe

• Niepokój, wyczerpanie

• Oddech paradoksalny

Patologiczne szmery oddechowe

• Stridor (wdechowy)- z gdo

• Świst (wydechowy)- z ddo

• Stękanie (wydechowe) u niemowląt-

przez częściowo zamkniętą głośnię;

próba wytworzenia dodatniego ciśnienia

końcowo-wydechowego (i-PEEP),

by zachować spoczynkową objętość płuc

Natlenienie

• Pomocny pulsoksymetr, ale pamiętać o jego ograniczeniach!!!

• Sinica centralna (śluzówki jamy ustnej, paznokcie) =hipoksja (SpO2<80%)

• Sinica obwodowa (ograniczona do kończyn)- NK

• Brak szarego koloru skóry nie daje gwarancji utlenowania organizmu

(obkurczone naczynia i blade powłoki maskują sinicę)

utrudniony i słabo słyszalny przez stetoskop

opóźniony lub ograniczony

prawidłowyWDECH

(płacz)

słyszalny bez stetoskopusłyszalny stetoskopemnie słyszalnySZMER WYDECHOWY

(stękanie)

znaczneśrednienie występujeZACIĄGANIE KLP

konieczne FiO2 >0,4konieczne FiO2 do 0,4nie występujeSINICA

↑ > 30 %↑ o 20-30 %norma wiekuODDECH

21 0Punktacja

SKALA NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ WG VIDYASAGAR’A

Szybkie rozpoznanie na podstawie badania i odpowiedź na

pytanie:

Skompensowana czy zdekompensowana NO?

Mechanizmy kompensacyjne

• ↑ częstości oddechów

• U większych dzieci- również pogłębienie oddechów

• ↑ rzutu serca (↑ HR) dla poprawy wymiany gazowej i perfuzji

tkankowej- różnicować z reakcją na ból, strach, gorączkę oraz

hipowolemią

Objawy dekompensacji

Ze strony CUN: ↓ napięcia mięśniowego, ↓ kontaktu adekwatnego do wieku, zaburzenia świadomości (w GCS lub AVPU)

Ze strony u.krążenia i oddechowego:

– Bladość lub sinica pomimo tlenoterapii,

– Tachykardia przechodząca w bradykardię

– Częstość oddechów < 10 lub > 50/min

– Nagłe lub szybko postępujące wyczerpanie mm. oddechowych

Niewydolność oddechowa i krążenia

Niedobór tlenu i/lub zaburzenia perfuzji

Kwasica mleczanowa (metabolizm beztlenowy)

Oddechy agonalne (gasping) i bradykardia

Zatrzymanie krążenia

Tylko przypomnienie

• BLS/EPLS (PALS) u dzieci (czyli u osób bez oznak pokwitania):

po sprawdzeniu bezpieczeństwa i udrożnieniu dróg oddechowych

rozpoczynamy od 5 wdechów ratunkowych(i u topielców niezależnie od wieku!)

Monitorowanie

• Badanie fizykalne (oglądanie, osłuchiwanie,

opukiwanie)

• Pulsoksymetria

• Kapnometria

• Nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego

• Badania laboratoryjne- gazometria

Leczenie etapowe

• Utrzymanie drożności dróg oddechowych najlepiej opanowaną metodą

• Zapewnienie efektywnej wentylacji (spontanicznej, wspomaganej lub zastępczej)

• Przywrócenie i podtrzymanie czynności życiowych

Sztuczna wentylacja

• Wentylacja nieinwazyjna- kiedy i jak?

• TV ok.10 ml/kg (lub zbliżona,) lub PIP

• Jak najcieńsze i najkrótsze rury (przestrzeń martwa!)

• Dobrany właściwie worek samorozprężalny

Wstępne parametry ustawień respiratora

• Częstość oddechów- zależna od wieku

• Wentylacja objętościowa: 10ml/kg

• Wentylacja ciśnieniowa:

ciśnienie wdechu (PIP): 20-25 cm H2O

Stosunek I/E 1:2

• Max. ciśn. wdechu: 35-40 mm

• PEEP (o ile jest): 3-5 cm H2O

• FiO2: od 1,0 do wartości<0,6 pod kontrolą pulsoksymetru

Sztuczna droga oddechowa

• Rurka intubacyjna- z balonem czy bez ? Ciśnienie

w balonie powinno być utrzymane w granicach 20-

30 mmHg- warto kontrolować manometrem (jeśli

jest )

• Pamiętaj: głębokość rurki intubacyjnej:

12+ ½ wieku (lata) lub 3x ◙

• Rurka tracheostomijna

• DOPES…

Rozmiary rurek intubacyjnych- (z mankietem< 8 r.ż. tylko w sytuacjach szczególnych)

• Noworodki – wcześniaki Czas trwania ciąży [tygodnie]/10 Nie stosuje się

• Noworodki urodzone o czasie 3.5 Zazwyczaj się nie stosuje

• Niemowlęta 3.5–4.0 3.0–3.5

• Dzieci 1.–2. r.ż. 4.0–4.5 3.5–4.0

• Dzieci >2. r.ż. Wiek/4 + 4 Wiek/4 + 3.5

Z mankietem

Noworodki – wcześniaki Czas trwania ciąży

[tygodnie]/10

Nie stosuje się

Noworodki urodzone o

czasie

3.5 Zazwyczaj się nie stosuje

Niemowlęta 3.5–4.0 3.0–3.5

Dzieci 1.–2. r.ż 4.0–4.5 3.5–4.0

Dzieci >2. r.ż. Wiek/4 + 4 Wiek/4 + 3.5

O rurce tracheostomijnej słów kilka…

O rurce tracheostomijnej słów kilka…

Gdy „spada saturacja” u zaintubowanego dziecka, pomyśl o DOPES

• D (Displacement) – przemieszczenie się rurki intubacyjnej

• O (Obstruction) – zatkanie się (np.wydzieliną, krwią) rurki

intubacyjnej lub układu nawilżacza

• P (Pneumothorax) – odma prężna

• E (Equipment) – problemy ze sprzętem (źródło gazów, worek

samorozprężalnym, respirator itd.)

• S (Stomach) – rozdęcie żołądka, które może utrudniać

wentylację (uniesiona przepona).

GRZECHY ZANIEDBANIA

GRZECHY ZANIEDBANIA

NIE WOLNO NATLENIAĆ BIERNIE DZIECKA W TEN SPOSÓB- ZWIĘKSZA TO OPÓR

I WYSIŁEK ODDECHOWY PROWADZĄC DO HIPERKAPNI I NASILENIA

NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ (MIMO BYĆ MOŻE PRAWIDŁOWEJ SATURACJI)

Zapalenie krtani i tchawicy (krup)

• Wydłużony wdech, świst wdechowy,

szczekający kaszel, chrypka

• Wirus grypy/paragrypy

• 3-4 latki najczęściej

• Przytomny (Alert)

• HR 120’

• SpO2- 96%

• Często suche, gorące powietrze w domu

• Pora nocna

Postępowanie

• Nie wystraszyć dziecka

• Istotny wywiad- zwykle nawrotowe

zap.krtani

• Jeśli NO skompensowana- leczenie w

domu (inhalacje, nawilżanie i wietrzenie

pomieszczeń)

Zapalenie oskrzelików (bronchiolitis)

• Niemowlęta (zwłaszcza byłe

wcześniaki)

• Pochodzenie wirusowe

• Sezonowość

• Obfita wydzielina, tachypnoe,

wydłużony wydech, hipoksja,

hiperkpnia

• Leczenie objawowe, (czasem w

OIT)

Ciało obce w drogach oddechowych: nagły kaszel,

krztuszenie, świadkowie, wywiad od dziecka

Kaszel efektywny

• Płacz lub słowna odpowiedź

• Głośny kaszel

• Przytomny

• Może nabrać powietrza przed kaszlem

www.prc.krakow.pl/2010/

Kaszel nieefektywny

• Niemożność mówienia

• Bezgłośny kaszel lub cisza

• Bezskuteczne próby oddychania

• Sinica

• Postępująca utrata przytomności

Wstrząs anafilaktyczny

• Trudne drogi oddechowe

• Cannot ventilate, cannot intubate- co wtedy?

• Pamiętać o adrenalinie i.m. we właściwej dawce:

150 mcg do 6 r.ż.

300 mcg> 6 r.ż. (Wytyczne ERC 2010)

• Tlen, krystaloidy

Jeśli nie ma hipotensji, można tylko inhalować z adrenaliną

Leki II rzutu: HC, salbutamol

ZAPALENIE NAGŁOŚNI

• Transport dziecka nie zaintubowanego w pozycji siedzącej,

z lekkim pochyleniem do przodu

• Nie oglądać gardła z użyciem szpatułki!! W każdej chwili

może dojść do obrzęku głośni i całkowitej niedrożności

dróg oddechowych

• Intubacja- w warunkach przedszpitalnych tylko w

ostateczności- bardzo trudna; rurka intubacyjna co

najmniej o 1 nr mniejsza od należnej

Podsumowanie- unikać grzechów zaniedbania

• Badanie wg schematu ABC uwzględniając parametry fizjologiczne

poszczególnych grup wiekowych

• Właściwe postępowanie w zależności od sytuacji po kontrolą

ciągłego monitorowania (pamiętać o ograniczeniach sprzętu)

• Nie rozpoczynać leczenia bradykardii ani tachykardii od

dostępu naczyniowego i podawania leków krążeniowych

• Jeśli intubacja- to wentylacja! Najlepiej z pomiarem CO2