Diagnozowanie i leczenie stanów nagłych związanych z ...

Psychiatria po Dyplomie • Tom 7, Nr 1, 201054

Autor ma rację pisząc, że istotnie roz-powszechnienie zaburzeń lękowych w po-pulacji ogólnej jest znaczne (29%). Oprócztego, że ich leczenie „jest jednym z naj-częstszych zajęć praktykującego psychia-try” to warto zauważyć, że i tak znacznie li-czebniejszą grupę leczą lekarze POZ,ponieważ to najczęściej do lekarzy rodzin-nych zgłaszają się po pomoc pacjenci z za-burzeniami lękowymi.

Znajomość prawidłowej terapii zaburzeńlękowych przez psychiatrów i lekarzy ogól-nych oraz również neurologów („w Polscez nerwami chodzi się do neurologa.”) maogromne znaczenie – nie tylko kliniczne,ale również społeczne i ekonomiczne.

W artykule autor przedstawił najczęściejstosowane leki psychotropowe w leczeniuróżnych kategorii zaburzeń lękowych. Wy-korzystano dane uzyskane w badaniach kon-trolowanych z podwójnie ślepą próbą. Oce-

niano skuteczność i korzyści terapii zespo-łu lęku społecznego, zaburzenia lękowegouogólnionego oraz zaburzeń lękowychz napadami paniki bezodiazepinami, hy-droksyzyną i buspironem, lekami przeciw-depresyjnymi z grupy SSIR i SNIR oraz le-kami przeciwpadaczkowymi – gabapentynąi pregabaliną.

Autor zwraca uwagę, że prawie wewszystkich badaniach wykazano wysokąskuteczność terapeutyczną benzodiazepinwe wszystkich kategoriach zaburzeń.W przypadku benzodiazepin warta podkre-ślenia jest skuteczność i szybka redukcja lę-ku, ale nic nie wspomina się o znaczeniuich wysokiego potencjału powodowaniauzależnienia. Ten aspekt powinien znaleźćsię niewątpliwie jako ostrzeżenie przy takkuszących efektach terapii benzodiaze-pinami.

Natomiast inny lek o działaniu uspoka-jającym, buspiron, okazał się nieskutecznyzarówno w terapii fobii społecznej, jak i za-burzeń panicznych. Wyniki badań sugerująnatomiast, „że może on być pomocny”podobnie jak hydroksyzyna w leczeniu za-burzenia lękowego uogólnionego. Równieżleki przeciwpadaczkowe gabapentyna i pre-gabalina cechują się określoną skuteczno-ścią w zaburzeniach lękowych. Okazały sięone skuteczne w terapii zarówno fobii spo-łecznej, jak i zespołu lęku uogólnionegoi to przy stosowaniu średnich dawek.

Zaprezentowany przez autora prze-gląd piśmiennictwa dotyczącego zastoso-wania w terapii zaburzeń lękowych lekówprzeciwdepresyjnych tj. inhibitorów wy-chwytu zwrotnego serotoniny (SSIR), se-rotoniny i noradrenaliny (SNIR) orazmirtazepiny potwierdza, że te leki cechu-ją się największą skutecznością i towszystkich postaciach, kategoriach zabu-rzeń lękowych.

Przedstawione skuteczne dawki lekóww większości mieszczą się w zakresie dawekśrednich.

Z uwag, które nasuwają się komentato-rowi:1. Różnice efektywności terapii lekami SSIR

czy SNIR odnoszą się do indywidual-nych pacjentów i to zarówno w aspekcieskuteczności, jak i efektywności, która za-leży również od występowania objawówniepożądanych.

2. W prezentowanych badaniach okresyobserwacji były najczęściej krótkie, nato-miast zaburzenia lękowe są schorzenia-mi przewlekłymi, w przypadku którychskuteczna farmakoterapia musi trwaćwiele miesięcy (najczęściej około roku).

3. Choć nie wszystkie wymienione w arty-kule leki z grupy SSIR i SNIR były oce-niane w badaniach z podwójną ślepąpróbą i placebo, to i tak należy uznać,że obecnie są one złotym standardem le-czenia zaburzeń lękowych.

Komentarz

Prof. dr hab. n. med.AleksanderAraszkiewicz

Katedra i Klinika Psychiatria Collegium Medicumw Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernikaw Toruniu

Ostatnio panuje tendencja do podejmowa-nia prób oceny skuteczności leków wyłączniena podstawie dowodów z badań (Evidence Ba-sed Medicine), z pominięciem opinii specjali-stów. Praca White’a jest takim opracowa-niem. I jak to się zdarza w niektórych tegotypu pracach, prowadzi do wniosków odle-głych od ustaleń dostarczanych w wytycznych.

Brak równowagi w liczbie doniesień do-tyczących leków dawno wprowadzonychdo lecznictwa (tych jest znacznie mniej w pu-blikacjach z ostatnich lat) i najnowszychsprawia, że analizy prac opublikowanychw ostatnim dziesięcioleciu prowadzą do kon-trowersyjnych wniosków. W domenie zabu-rzeń lękowych sytuację dodatkowo utrudniato, że wprowadzenie tych zaburzeń do klasy-fikacji nastąpiło w czasie, gdy już ustalonodawki leków starszych (np. benzodiazepin).

Tym samym najkorzystniej zdają siędziałać leki ostatnio badane (np. pregabali-na czy gabapentyna), choć w niewielu pra-cach porównywano ich działanie w pró-bach bezpośrednich z poszczególnymistarszymi lekami. Autor nie podał okresu,z którego prace poddał analizie, ani kryte-riów wyboru badań.

Jako zasadnicze autor stawia pytanie oto, czy w zaburzeniach lękowych większedawki leków są skuteczniejsze od mniej-szych. Traktuje przy tym wszystkie zaburze-nia na równi, co nie jest uzasadnione. Niejest prawdą, że w badaniach kontrolowa-nych oceniano skuteczność nielicznychbenzodiazepin, tyle że stare prace dotyczą-ce tych leków autor pomija. Nie tylko ana-lizował on niekompletne dane, ale także niespróbował zinterpretować przytaczanychwyników.

Autorowi pracy nie powiodło się upo-rządkowanie danych, a nawet – mo-im zdaniem – praca wprowadza pewienzamęt i sprawia wrażenie, że główniezmierza do udowodnienia, iż wskazaniaprzyjęte przez FDA są niepewne i „zasta-nawiające”.

KomentarzProf. dr hab. n. med.MałgorzataRzewuska

Samodzielna Pracownia Farmakoterapii, InstytutPsychiatrii i Neurologii w Warszawie

46_54_white:Layout 1 2010-02-17 15:01 Page 54

Tom 7, Nr 1, 2010 • Psychiatria po Dyplomie 55

WprowadzenieStany nagłe związane z używaniem alko-

holu są bardzo częste i zgodnie z wynikamiopublikowanymi w 2004 roku w StanachZjednoczonych (1992-2000) odpowiadałyza 28,7 z 1000 przypadków wszystkich zgło-szeń na oddziały pomocy doraźnej.1 W rze-czywistości większość urazów jest związanychz używaniem alkoholu, nie wspominająco spowodowanych nim niezliczonych powi-kłaniach medycznych. Pięćdziesiąt procentzgonów wynikających z ostrych urazów jestspowodowane nadużywaniem alkoholu, a ażdo 40% wszystkich przyjęć na oddziały ogól-ne i chirurgiczne wiąże się z alkoholem.2Z drugiej strony używanie nielegalnych sub-stancji stwarza odrębne, choć nie mniej skom-plikowane, dylematy związane z potencjalny-mi zagrożeniami. Pacjenci często zgłaszają się

z ogólnomedycznymi lub psychicznymi ob-jawami zatruć lub zespołów abstynencyj-nych, których obraz może zaciemniać stoso-wanie wielu substancji.3 W tym artykuleskoncentrowano się jednak na zagrożeniachpsychiatrycznych, skupiając się szczególniena zatruciach substancjami psychoaktywny-mi i objawach zespołów abstynencyjnych.

RozpoznanieOcena chorego w stanie zatrucia alkoho-

lem i narkotykami lub z objawami abstynen-cyjnymi wymaga dyscypliny. Po pierwsze, na-leży zebrać od pacjenta i z wszelkichdodatkowych wiarygodnych źródeł dokład-ny, drobiazgowy wywiad. Ten drugi rodzajwywiadu często ma podstawowe znaczenie,co wynika z wielu powodów. Pacjenci prze-

Diagnozowanie i leczenie stanów nagłychzwiązanych z nadużywaniem substancjipsychoaktywnychDavid Baron, MSEd, DO, Joseph Garbely, DO, Robert L. Boyd, MD

StreszczenieW artykule skoncentrowano się na ocenie klinicznej i wstępnym leczeniu chorychz problemami związanymi z nadużywaniem substancji psychoaktywnych, którzy zgłaszająsię na oddział pomocy doraźnej. Podkreślono znaczenie właściwego różnicowaniai uwzględnienia wszystkich istotnych czynników biopsychospołecznych. Autorzy przedstawilialgorytm terapeutyczny dla lekarzy ogólnych i psychiatrów pracujących na oddziałachpomocy doraźnej, który można wykorzystać przy badaniu pacjentów w stanach zatruć lubz zespołami abstynencyjnymi po odstawieniu substancji psychoaktywnych. Ponieważoddziały pomocy doraźnej pełnią ważną funkcję segregacji, zwrócono uwagę na czynnikideterminujące poziom opieki. Przedstawiono i omówiono trzy ważne grupy klinicznychwytycznych na poziomie federalnym opracowanych przez Center for Substance AbuseTreatment. Mogą one być wykorzystywane przez wszystkich lekarzy oddziałów pomocydoraźnej badających pacjentów w stanach zatruć lub z objawami odstawiennymi. Możnapodsumować je następująco. Po pierwsze, nigdy nie podawaj leków pacjentowi w staniezatrucia i nie wypisuj go od razu. Po drugie, unikaj wypisywania zatrutych pacjentówna ulicę. Po trzecie, rozróżniaj ostre zatrucie od objawów odstawiennych; oceniaj ryzykosamookaleczenia celowego lub niezamierzonego.

Dr Baron, professor, chair, Department of Psychiatry; dr Garbely, dr Boyd, assistant professors of psychiatry,Temple University School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania.

Dr Baron jest konsultantem California Academy of Family Practice i Eli Lilly; współpracuje z biurem prasowymCalifornia Academy of Family Practice i jest członkiem zespołu monitorującego dane FDA dla firmy Pfizer(na kontrakcie AC-I). Dr Garbely współpracuje z biurami prasowymi firm AstraZeneca i Pfizer.Dr Boyd nie zgłasza żadnych mogących powodować konflikt interesów zależności finansowych ani innychpowiązań z organizacjami komercyjnymi.

W artykule omówiono niezarejestrowane lub eksperymentalne metody leczenia w stanach zatruć i zespołachabstynencyjnych.

Adres do korespondencji: David Baron, MSEd, DO, Professor and Chair, Department of Psychiatry,Temple University School of Medicine, Philadelphia, PA 19125, Stany Zjednoczone; e-mail: [email protected].

• Diagnozowanie stanów związanychz nadużywaniem substancjipsychoaktywnych ma podstawoweznaczenie w leczeniupsychiatrycznych stanów nagłych.

• Intoksykacja jest swoistaw stosunku do określonejsubstancji.

• Duże znaczenie ma leczenieobjawów odstawiennych.

• Segregacja osób nadużywającychsubstancji psychoaktywnychwymaga wyczerpujących badańlaboratoryjnych.

55_63_baron:Layout 1 2010-02-17 12:28 Page 55

www.podyplomie.pl/psychiatriapodyplomie

http://www.podyplomie.pl/psychiatriapodyplomie


Diagnozowanie i leczenie stanów nagłych związanych z nadużywaniem substancji psychoaktywnych

ważnie minimalizują używanie alkoholu i le-ków, próbując uniknąć negatywnej oceny lubingerowania w ich życie osobiste.4 Przeważnieobawiają się zaszuf ladkowania jako osobymające problemy spowodowane alkoholemlub narkotykami ze względu na związanąz tym stygmatyzację. Osoby w stanie intok-sykacji lub z nasilonymi objawami abstynen-cyjnymi często nie są w stanie udzielić zrozu-miałego wywiadu.5

Po drugie, należy przeprowadzić dokładne,pełne badanie stanu somatycznego i psychicz-nego, szukając oznak urazów, niestabilnościukładu autonomicznego, potencjalnie wyle-czalnych patologicznych stanów neurologicz-nych lub somatycznych oraz współwystępują-cych zaburzeń psychicznych. Dane z tegodrugiego etapu często dostarczają cennychwskazówek dotyczących rodzaju substancjiprzyjętych przez pacjenta (tab. 1). Na przy-kład jednym z objawów zatrucia fencyklidyną(PCP) jest oczopląs pionowy, niespotykanyw zatruciu żadną inną substancją.6 Tego ro-dzaju dane mogą umożliwiać ocenę nasileniaobserwowanych zaburzeń. Bardzo pomocnew podejmowaniu decyzji terapeutycznych mo-gą być narzędzia kliniczne uwzględniające ob-jawy przedmiotowe i podmiotowe, w tym Cli-nical Institute Withdrawal Assessment-Revised(CIWA-Ar) i Clinical Opiate Withdrawal Scale(COWS), które zostaną dokładniej omówionew dalszej części artykułu.7

Po trzecie, należy wykonać badania labo-ratoryjne i obrazowe, kierując się danymiuzyskanymi w dwóch pierwszych etapach.

Ponieważ dane z wywiadu u pacjentóww stanach ciężkich zatruć i z nasilonymiobjawami abstynencyjnymi często są nie-dokładne i niekompletne, właściwie wewszystkich przypadkach zaleca się wykona-nie badania przesiewowego moczu na obec-ność substancji psychoaktywnych i stężeniaalkoholu we krwi (blood-alcohol level,BAL) lub badania alkomatem.3 Chociaż ba-danie moczu na obecność narkotyków do-starcza jedynie informacji jakościowych(tzn. pozwala ocenić, czy pacjent używał da-nej substancji, nie dostarcza jednak infor-macji na temat ilości przyjętej substancji),to oznaczanie stężenia alkoholu we krwi do-starcza danych ilościowych, które mogą byćbardzo pomocne przy podejmowaniu decy-zji klinicznych (tab. 2). Ponieważ alkoholjest metabolizowany ze stałą szybkością (sta-ła kinetyczna zero) 0,15 g/dl (1 drink)na godzinę, można przewidzieć spadek BALpo określonym czasie.

Stany nagłe związane z nadużywaniemsubstancji psychoaktywnych często wiążą sięz urazami i ostrymi problemami medyczny-mi, dlatego potrzebne są dokładne badaniaprzesiewowe.3 Na przykład pacjenci z zabu-rzeniami psychicznymi, ogniskowymi obja-wami neurologicznymi lub urazami głowywymagają wykonania obrazowych badańośrodkowego układu nerwowego, zanim zo-staną przeniesieni na oddział detoksyfikacyj-ny, odwykowy lub psychiatryczny. U pacjen-tów zatrutych substancjami pobudzającymiz bólem zamostkowym trzeba wykluczyć za-

wał mięśnia sercowego. U pacjentów zatru-tych PCP, metylenodioksymetamfetaminą(MDMA, ekstaza) lub substancjami pobu-dzającymi należy uwzględnić możliwość wy-stąpienia rabdomiolizy, szczególnie jeżelistwierdza się niewyleczone uszkodzenia tka-nek miękkich lub gorączkę w momenciezgłoszenia się. Pomocne również są: pełnamorfologia krwi, oznaczenie stężeń elektroli-tów w surowicy, mocznika, kreatyniny i wy-konanie prób wątrobowych, ponieważ poważ-ne zaburzenia hematologiczne, zaburzeniaelektrolitowe czy poważne zaburzenia czyn-ności wątroby i nerek w znacznym stopniuwpływają na podejmowanie decyzji klinicz-nych.

LeczenieZebranie wywiadu, przeprowadzenie ba-

dania fizykalnego i ocena stanu psychiczne-go w połączeniu z wynikami badań labora-toryjnych i obrazowych powinny pozwolićna identyfikację pacjentów ze współwystępu-jącymi chorobami, którzy będą początkowowymagali leczenia na innych oddziałach niżpsychiatryczne, np. ogólnych lub chirurgicz-nych.8 Pacjenci nadużywający substancji psy-choaktywnych, którzy są hemodynamicznieniestabilni, niezależnie od tego, czy jest tospowodowane zatruciem, czy wynika z zespo-łu abstynencyjnego, muszą być leczeni naoddziale intensywnej opieki medycznej. Pa-cjenci z tendencjami samobójczymi, objawa-mi psychotycznymi lub maniakalnymi po-

TABELA 1.Przedmiotowe i podmiotowe objawy zatrucia substancjami psychoaktywnymi i ich odstawienia

Leki PCP Przedawkowanie Odstawienie Zatrucie Odstawienie LSD, THC Substancjepobudzające opioidów opioidów substancjami substancji ekstaza, wziewne

o działaniu o działaniu grzybysedatywnym sedatywnym halucynogenne

↑BP X X X X

↓BP X X

↑HR X X X

↑Temperatury X X X X X

↓Temperatury X X

N/V X X X X X

Rozszerzone X X Xźrenice

Szpilkowate Xźrenice

Oczopląs X X X

↑DTR X X X

↓DTR X

Ataksja X X

Omamy X X X

Urojenia X X X X

PCP – fencyklidyna, LSD – dietyloamid kwasu lizergowego, THC – tetrahydrokanabinol, ↑ – zwiększenie, ↓ – zmniejszenie, N/V – nudności i wymioty,DTR – głębokie odruchy ścięgniste

Baron D., Garbely J., Boyd R. L., Primary Psychiatry, Vol. 16, No 9, 2009.


podyplomie.pl/psychiatriapodyplomie




winni być leczeni na ostrych oddziałach psy-chiatrycznych. Praktycznym sposobem naomówienie leczenia stanów nagłych jest po-grupowanie zespołów w zależności od ichpotencjalnej śmiertelności i możliwości lecze-nia objawów.

Grupa I obejmuje zespoły dające poważ-ne powikłania i – jeżeli nie zostaną właściwierozpoznane oraz odpowiednio leczone –związane ze znaczną śmiertelnością. Zaliczasię do nich: alkoholowy zespół abstynencyj-ny, zespoły abstynencyjne spowodowane od-stawieniem substancji o działaniu sedatyw-nym, nasennym i przeciwlękowym orazprzedawkowanie opioidów.

Grupa II obejmuje zespoły, które nawetpozostawione bez leczenia przeważnie nieprowadzą do zgonu i nie powodują poważ-nych powikłań, jednak w przypadku któ-rych zastosowanie swoistego leczenia jestskuteczne i korzystne. Do tej grupy zaliczasię zespół abstynencyjny od opioidów orazzatrucia substancjami o działaniu pobudza-

jącym, dysocjacyjnym oraz halucynogen-nym.

Grupa III obejmuje zespoły, które pozosta-wione bez leczenia nie wiążą się z poważnymipowikłaniami ani nie stwarzają zagrożenia dlażycia i w przypadku których korzystne jest je-dynie leczenie podtrzymujące. Zalicza się tutajłagodne do umiarkowanego zatrucie alkoho-lem bądź substancjami o działaniu sedatyw-nym, nasennym lub przeciwlękowym, zespołyabstynencyjne po odstawieniu substancji po-budzających, dysocjacyjnych lub halucynogen-nych oraz zatrucie kanabinolami i zespół abs-tynencyjny po ich odstawieniu.

Grupa IAlkoholowy zespół abstynencyjny rozwi-

ja się u osób, które intensywnie i przez dłuż-szy czas nadużywały alkoholu, a następnienagle go odstawiły lub znacznie zmniejszy-ły przyjmowaną ilość. Pierwsze objawy prze-ważnie pojawiają się w ciągu 6-8 godzinpo wypiciu ostatniego drinka, osiągają naj-

większe nasilenie w ciągu 1-2 dni i ustępująpo upływie 7 dni. W pewnych okolicznoś-ciach przedmiotowe i podmiotowe objawyabstynencyjne mogą jednak pojawiać sięz opóźnieniem. Nierzadko objawy wynikają-ce z odstawienia alkoholu są rozpoznawaneu przewlekle pijących pacjentów w 24-36 go-dzin po przyjęciu do szpitala z powodu in-nych schorzeń medycznych lub chirurgicz-nych. Dlatego niewystępowanie objawówabstynencyjnych w 8 godzin po wypiciuostatniego drinka nie wyklucza możliwościich rozwinięcia się w późniejszym czasie.Do objawów alkoholowego zespołu absty-nencyjnego należą: nadmierne pobudzenieautonomicznego układu nerwowego, drżenia,bezsenność, nudności i wymioty, przemijają-ce omamy lub złudzenia wzrokowe, dotyko-we czy słuchowe, pobudzenie, lęk i napadypadaczkowe typu grand mal. Bardzo dobrymnarzędziem klinicznym przydatnym w oce-nie nasilenia objawów alkoholowego zespołuabstynencyjnego jest CIWA-Ar (tab. 3).Na szczęście u przeważającego odsetka osóbuzależnionych od alkoholu rozwijają się je-dynie objawy odstawienia o nasileniu od ła-godnego do umiarkowanego. W przypad-kach niepowikłanych chorzy ci mogą byćbezpiecznie leczeni w warunkach ambulato-ryjnych. W przybliżeniu u 5% pacjentów roz-wijają się takie poważne objawy abstynencyj-ne, jak halucynoza alkoholowa (omamywystępujące przy jasnej świadomości) lub ma-jaczenie drżenne (delirium tremens). Podczasgdy halucynoza alkoholowa nie stwarza za-grożenia dla życia, majaczenie drżenne wiążesię ze 5-15% śmiertelnością. Napady drgaw-kowe w przebiegu alkoholowych zespołówabstynencyjnych występują u 5-15% pacjen-tów, znacznie częściej u tych osób, u którychwystępowały już wcześniej.

Leczenie alkoholowego zespołu abstynen-cyjnego może przebiegać w różnych ośrod-kach i powinno być ustalane indywidualnie.W tabeli 4 wymieniono względne przeciw-wskazania do ambulatoryjnej detoksykacjiod alkoholu. Należy także przyjąć, że wszyscypacjenci są chronicznie niedożywieni i wyma-gają profilaktycznego podawania tiaminyw dawce 100 mg/24 h, które należy rozpo-cząć niezwłocznie, aby zapobiec rozwojowiencefalopatii Wernickego (tab. 5). Chociażencefalopatia Wernickego przy agresywnymleczeniu jest zespołem potencjalnie odwra-calnym, przeoczona może prowadzić dorozwoju zespołu Korsakowa (tab. 5), którynie jest odwracalny. Za standardowe leczeniew ramach detoksykacji alkoholowej uważasię substytucyjne podawanie benzodiazepin.Dostępnych jest kilka strategii ich dawkowa-nia, ale nie wykazano przewagi żadnej z ben-zodiazepin nad innymi w leczeniu alkoholo-wych zespołów abstynencyjnych. Jeden zeschematów leczenia, którego stosowanie

Tabela 2Kliniczne objawy zatrucia alkoholem*

Stężenie alkoholu we krwi Objawy kliniczne

30-50 mg/dl Bycie na gazie

50 mg/dl Euforia

100 mg/dl Ataksja/bełkotanie

200 mg/dl Senność/splątanie

300 mg/dl Stupor

>400 mg/dl Postępująca narastająca śpiączka/zgon

*U osób pijących, u których nie doszło do rozwoju tolerancji


Tabela 3CIWa-aR

Objawy Ocena Przykłady

Pobudzenie 0-7 0 – normalne zachowanie; 7 – nieustannie demoluje otoczenie

Lęk 0-7 0 – bez lęku; 7 – ostry napad paniki

Złudzenia i omamy 0-7 0 – nie występują; 7 – stałe omamysłuchoweZamącenie 0-4 0 – zorientowany; 4 – zdezorientowanyświadomości

Bóle głowy 0-7 0 – nie występują; 7 – skrajne nasilenie

Nudności/wymioty 0-7 0 – nie występują; 7 – występują przez cały czas

Napadowe poty 0-7 0 – nie występują; 7 – zlewne poty

Omamy dotykowe 0-7 0 – nie występują; 7 – stałe omamy

Drżenie 0-7 0 – nieobecne; 7 – bardzo nasilone

Złudzenia i omamy 0-7 0 – nie występują; 7 – stałe omamywzrokowe

CIWA-Ar – Clinical Institute Withdrawal Assessment-Revised

Całkowity maksymalny wynik wynosi 67. Wynik powyżej 8-10 wskazuje na objawy abstynencyjne o nasileniuod minimalnego do łagodnego. Wynik 10-15 wskazuje na umiarkowane objawy abstynencyjne (wyraźnewzbudzenie układu autonomicznego). Wynik ≥15 wskazuje na poważne objawy abstynencyjne. Wykazano,że wynik w skali CIWA-AR pozwala prognozować możliwość pojawienia się napadów drgawkowych i rozwojumajaczenia.




D. Baron, J. Garbely, R.L. Boyd

z powodzeniem opisywano, polega na wy-woływaniu objawów pod kontrolą skaliCIWA-Ar w celu oceny potrzeby podawanialorazepamu.

Pacjenci z alkoholowym zespołem absty-nencyjnym mogą stawać się pobudzeni,przejawiać gwałtowne zachowania i objawypsychotyczne. Pierwszym krokiem farmako-logicznym w celu uzyskania kontroli beha-wioralnej u tych pacjentów powinno być sto-sowanie benzodiazepin.9 Benzodiazepinyhamują rozwój zespołu abstynencyjnegoi działają przeciwdrgawkowo. Jeżeli mimoleczenia benzodiazepinami u pacjenta utrzy-mują się objawy psychotyczne, często po-mocne jest dołączenie leku przeciwpsycho-tycznego o dużej sile działania. Nie zalecasię natomiast stosowania leków przeciwpsy-chotycznych od razu, w ramach leczenia za-burzających objawów. Neuroleptyki niezwalczają podstawowego procesu abstynen-cyjnego i często obniżają próg drgawkowy.Innym ważnym zastrzeżeniem jest koniecz-ność upewnienia się, że występujące u pacjen-ta pobudzenie lub objawy psychotyczne niesą spowodowane zatruciem alkoholem, alezespołem jego odstawienia. Podanie benzo-diazepin choremu w stanie upojenia nasilazatrucie i może nawet prowadzić do zgonu.

Zespoły abstynencyjne wynikające z od-stawienia substancji o działaniu sedatywnym,nasennym i przeciwlękowym (zwane dalej ze-społami z odstawienia substancji o działaniusedatywnym) powodują kliniczne objawyprzedmiotowe i podmiotowe praktycznieidentyczne z występującymi w przebiegu al-koholowych zespołów abstynencyjnych. Po-nieważ różne substancje sedatywne charakte-ryzują się różnym okresem półtrwania;początek, szczyt nasilenia i czas utrzymywa-nia się objawów może być całkiem różny. Na-wet pacjenci, którzy nagle przerywają przyj-mowanie substancji sedatywnych o bardzokrótkim okresie półtrwania, np. alprazolamu(T½ 6-12 godzin), przeważnie rozwijają obja-wy abstynencyjne, które utrzymują się o wie-le dłużej (3-4 tygodnie) niż po odstawieniualkoholu. Napady drgawkowe występująo wiele częściej po odstawieniu substancji se-datywnych niż po odstawieniu alkoholu.

Zaburzenia związane ze stosowaniemsubstancji sedatywnych charakteryzują sięszczególnie wysokim współczynnikiemwspółwystępowania podstawowych zaburzeńpsychicznych i zaburzeń związanych z uży-waniem innych substancji psychoaktywnych,co może w znacznym stopniu komplikowaćleczenie zespołów abstynencyjnych. Problemten dobrze obrazuje następująca zależność:benzodiazepiny są często przepisywane w te-rapii zaburzeń lękowych, lęk zaś jest znaczą-cym objawem benzodiazepinowego zespołuabstynencyjnego. Bardzo trudno jest odróż-nić, czy lęk występujący u chorego leczone-

go alprazolamem wynika z objawów absty-nencyjnych, czy z niedostatecznego leczeniazaburzenia psychicznego. Również Straini wsp.10 stwierdzili, że około 50% uczestni-ków programów metadonowych nadużywa-ło benzodiazepin. U osób z podwójnym roz-poznaniem zakłada się, że w pierwszejkolejności należy agresywnie leczyć zaburze-nia najbardziej zagrażające życiu, dążąc jed-nocześnie do ustabilizowania mniej niebez-piecznych stanów. Na przykład u choregouzależnionego od heroiny i alprazolamu z ze-społem abstynencyjnym od obydwu substan-cji należy dążyć do ustabilizowania opioido-wego zespołu abstynencyjnego za pomocąmetadonu lub buprenorfiny, przy jednoczes-nej koncentracji na detoksykacji benzodiaze-pinowej.

Jest kilka możliwych strategii detoksyka-cji od substancji sedatywnych. Jedna z nichpolega na ponownym ustabilizowaniu stanupacjenta przez podanie nadużywanej przezniego substancji, a następnie powolnym jejodstawianiu. Ta strategia postępowania czę-sto jest skuteczna, jeżeli stosuje się substancjesedatywne o długim okresie półtrwania. Naj-większym problemem z nią związanym jestkonieczność bardzo powolnego odstawianiasubstancji uzależniającej, co przeważnie wy-maga, aby pacjent przez wiele miesięcy kon-trolował używanie leku. Druga strategia, któ-rą można zastosować w uzależnieniu odsubstancji sedatywnych o długim lub krót-kim okresie półtrwania, polega na podawa-niu chorym fenobarbitalu, który rzadko by-wa nadużywany ze względu na wolnypoczątek działania i długi okres półtrwania.Jeżeli spełniony jest którykolwiek z warun-

ków wymienionych w tabeli 4, detoksykacjęod fenobarbitalu należy rozpocząć w warun-kach szpitalnych. W przypadku braku tychwzględnych przeciwwskazań do leczenia am-bulatoryjnego detoksykację można prowa-dzić w specjalistycznym gabinecie leczeniauzależnień. Detoksykacji od fenobarbitalu zewzględu na niski wskaźnik terapeutyczny bar-bituranów prawie nigdy nie rozpoczyna sięna oddziale pomocy doraźnej. Jeżeli toleran-cja pacjenta na działanie sedatywne jest nie-jasna, do określenia początkowej dawki feno-barbitalu bardzo pomocny może być testprowokacji pentobarbitalem. Niezależnieod tego, która z powyższych strategii zostaniewybrana, nieodzowne jest długotrwałe obser-wowanie pacjenta uzależnionego od substan-cji sedatywnych.

Zatrucie opioidami powoduje charakte-rystyczną konstelację przedmiotowychi podmiotowych objawów klinicznych(tab. 6). Depresja oddechowa może byćśmiertelna, dlatego jest stanem nagłym.W większości przypadków przedawkowaniaopioidów o szybkim początku działania ob-jawy są widoczne prawie natychmiast i dopó-ki nie minie zagrożenie, chorzy nie trafiajądo psychiatrów. Najczęściej bezpośredniodo psychiatrów mogą być kierowani chorzy,którzy przyjęli drogą doustną opioidy o po-wolnym początku i długim czasie działania.Szczególne problemy stwarza zatrucie meta-donem, ponieważ jego okres półtrwania wy-nosi 24 godziny, zaś stałe stężenie leku we krwiustala się po 5 dniach. Pacjenci zagrożeni sąprzedawkowaniem metadonu, jeżeli rozpoczy-nają leczenie od dawek powyżej 30 mg/24 hlub gdy dawka jest zwiększana w odstępach

Tabela 4Przeciwwskazania do leczenia ambulatoryjnego

Względne przeciwwskazania do detoksykacji alkoholowej w warunkach ambulatoryjnych

• Ciężkie objawy abstynencyjne

• Choroby somatyczne lub neurologiczne

• Czynne infekcje

• Niestabilny stan psychiczny

• W wywiadzie napady drgawkowe lub majaczenie

• Niewystarczający system wsparcia

• Brak możliwości ścisłego monitorowania


Tabela 5Zespoły związane z niedoborem tiaminy

Encefalopatia Wernickego Zespół Korsakowa

• Nagły początek • Przewlekły przebieg

• Ataksja • Niepamięć następcza

• Porażenie mięśni okoruchowych • Niepamięć wsteczna

• Splątanie • Deficyty poznawcze







winni być leczeni na ostrych oddziałach psy-chiatrycznych. Praktycznym sposobem naomówienie leczenia stanów nagłych jest po-grupowanie zespołów w zależności od ichpotencjalnej śmiertelności i możliwości lecze-nia objawów.

Grupa I obejmuje zespoły dające poważ-ne powikłania i – jeżeli nie zostaną właściwierozpoznane oraz odpowiednio leczone –związane ze znaczną śmiertelnością. Zaliczasię do nich: alkoholowy zespół abstynencyj-ny, zespoły abstynencyjne spowodowane od-stawieniem substancji o działaniu sedatyw-nym, nasennym i przeciwlękowym orazprzedawkowanie opioidów.

Grupa II obejmuje zespoły, które nawetpozostawione bez leczenia przeważnie nieprowadzą do zgonu i nie powodują poważ-nych powikłań, jednak w przypadku któ-rych zastosowanie swoistego leczenia jestskuteczne i korzystne. Do tej grupy zaliczasię zespół abstynencyjny od opioidów orazzatrucia substancjami o działaniu pobudza-

jącym, dysocjacyjnym oraz halucynogen-nym.

Grupa III obejmuje zespoły, które pozosta-wione bez leczenia nie wiążą się z poważnymipowikłaniami ani nie stwarzają zagrożenia dlażycia i w przypadku których korzystne jest je-dynie leczenie podtrzymujące. Zalicza się tutajłagodne do umiarkowanego zatrucie alkoho-lem bądź substancjami o działaniu sedatyw-nym, nasennym lub przeciwlękowym, zespołyabstynencyjne po odstawieniu substancji po-budzających, dysocjacyjnych lub halucynogen-nych oraz zatrucie kanabinolami i zespół abs-tynencyjny po ich odstawieniu.

Grupa IAlkoholowy zespół abstynencyjny rozwi-

ja się u osób, które intensywnie i przez dłuż-szy czas nadużywały alkoholu, a następnienagle go odstawiły lub znacznie zmniejszy-ły przyjmowaną ilość. Pierwsze objawy prze-ważnie pojawiają się w ciągu 6-8 godzinpo wypiciu ostatniego drinka, osiągają naj-

większe nasilenie w ciągu 1-2 dni i ustępująpo upływie 7 dni. W pewnych okolicznoś-ciach przedmiotowe i podmiotowe objawyabstynencyjne mogą jednak pojawiać sięz opóźnieniem. Nierzadko objawy wynikają-ce z odstawienia alkoholu są rozpoznawaneu przewlekle pijących pacjentów w 24-36 go-dzin po przyjęciu do szpitala z powodu in-nych schorzeń medycznych lub chirurgicz-nych. Dlatego niewystępowanie objawówabstynencyjnych w 8 godzin po wypiciuostatniego drinka nie wyklucza możliwościich rozwinięcia się w późniejszym czasie.Do objawów alkoholowego zespołu absty-nencyjnego należą: nadmierne pobudzenieautonomicznego układu nerwowego, drżenia,bezsenność, nudności i wymioty, przemijają-ce omamy lub złudzenia wzrokowe, dotyko-we czy słuchowe, pobudzenie, lęk i napadypadaczkowe typu grand mal. Bardzo dobrymnarzędziem klinicznym przydatnym w oce-nie nasilenia objawów alkoholowego zespołuabstynencyjnego jest CIWA-Ar (tab. 3).Na szczęście u przeważającego odsetka osóbuzależnionych od alkoholu rozwijają się je-dynie objawy odstawienia o nasileniu od ła-godnego do umiarkowanego. W przypad-kach niepowikłanych chorzy ci mogą byćbezpiecznie leczeni w warunkach ambulato-ryjnych. W przybliżeniu u 5% pacjentów roz-wijają się takie poważne objawy abstynencyj-ne, jak halucynoza alkoholowa (omamywystępujące przy jasnej świadomości) lub ma-jaczenie drżenne (delirium tremens). Podczasgdy halucynoza alkoholowa nie stwarza za-grożenia dla życia, majaczenie drżenne wiążesię ze 5-15% śmiertelnością. Napady drgaw-kowe w przebiegu alkoholowych zespołówabstynencyjnych występują u 5-15% pacjen-tów, znacznie częściej u tych osób, u którychwystępowały już wcześniej.

Leczenie alkoholowego zespołu abstynen-cyjnego może przebiegać w różnych ośrod-kach i powinno być ustalane indywidualnie.W tabeli 4 wymieniono względne przeciw-wskazania do ambulatoryjnej detoksykacjiod alkoholu. Należy także przyjąć, że wszyscypacjenci są chronicznie niedożywieni i wyma-gają profilaktycznego podawania tiaminyw dawce 100 mg/24 h, które należy rozpo-cząć niezwłocznie, aby zapobiec rozwojowiencefalopatii Wernickego (tab. 5). Chociażencefalopatia Wernickego przy agresywnymleczeniu jest zespołem potencjalnie odwra-calnym, przeoczona może prowadzić dorozwoju zespołu Korsakowa (tab. 5), którynie jest odwracalny. Za standardowe leczeniew ramach detoksykacji alkoholowej uważasię substytucyjne podawanie benzodiazepin.Dostępnych jest kilka strategii ich dawkowa-nia, ale nie wykazano przewagi żadnej z ben-zodiazepin nad innymi w leczeniu alkoholo-wych zespołów abstynencyjnych. Jeden zeschematów leczenia, którego stosowanie

Tabela 2Kliniczne objawy zatrucia alkoholem*

Stężenie alkoholu we krwi Objawy kliniczne

30-50 mg/dl Bycie na gazie

50 mg/dl Euforia

100 mg/dl Ataksja/bełkotanie

200 mg/dl Senność/splątanie

300 mg/dl Stupor

>400 mg/dl Postępująca narastająca śpiączka/zgon

*U osób pijących, u których nie doszło do rozwoju tolerancji


Tabela 3CIWa-aR


Pobudzenie 0-7 0 – normalne zachowanie; 7 – nieustannie demoluje otoczenie

Lęk 0-7 0 – bez lęku; 7 – ostry napad paniki

Złudzenia i omamy 0-7 0 – nie występują; 7 – stałe omamysłuchoweZamącenie 0-4 0 – zorientowany; 4 – zdezorientowanyświadomości

Bóle głowy 0-7 0 – nie występują; 7 – skrajne nasilenie

Nudności/wymioty 0-7 0 – nie występują; 7 – występują przez cały czas

Napadowe poty 0-7 0 – nie występują; 7 – zlewne poty

Omamy dotykowe 0-7 0 – nie występują; 7 – stałe omamy

Drżenie 0-7 0 – nieobecne; 7 – bardzo nasilone

Złudzenia i omamy 0-7 0 – nie występują; 7 – stałe omamywzrokowe

CIWA-Ar – Clinical Institute Withdrawal Assessment-Revised

Całkowity maksymalny wynik wynosi 67. Wynik powyżej 8-10 wskazuje na objawy abstynencyjne o nasileniuod minimalnego do łagodnego. Wynik 10-15 wskazuje na umiarkowane objawy abstynencyjne (wyraźnewzbudzenie układu autonomicznego). Wynik ≥15 wskazuje na poważne objawy abstynencyjne. Wykazano,że wynik w skali CIWA-AR pozwala prognozować możliwość pojawienia się napadów drgawkowych i rozwojumajaczenia.





z powodzeniem opisywano, polega na wy-woływaniu objawów pod kontrolą skaliCIWA-Ar w celu oceny potrzeby podawanialorazepamu.

Pacjenci z alkoholowym zespołem absty-nencyjnym mogą stawać się pobudzeni,przejawiać gwałtowne zachowania i objawypsychotyczne. Pierwszym krokiem farmako-logicznym w celu uzyskania kontroli beha-wioralnej u tych pacjentów powinno być sto-sowanie benzodiazepin.9 Benzodiazepinyhamują rozwój zespołu abstynencyjnegoi działają przeciwdrgawkowo. Jeżeli mimoleczenia benzodiazepinami u pacjenta utrzy-mują się objawy psychotyczne, często po-mocne jest dołączenie leku przeciwpsycho-tycznego o dużej sile działania. Nie zalecasię natomiast stosowania leków przeciwpsy-chotycznych od razu, w ramach leczenia za-burzających objawów. Neuroleptyki niezwalczają podstawowego procesu abstynen-cyjnego i często obniżają próg drgawkowy.Innym ważnym zastrzeżeniem jest koniecz-ność upewnienia się, że występujące u pacjen-ta pobudzenie lub objawy psychotyczne niesą spowodowane zatruciem alkoholem, alezespołem jego odstawienia. Podanie benzo-diazepin choremu w stanie upojenia nasilazatrucie i może nawet prowadzić do zgonu.

Zespoły abstynencyjne wynikające z od-stawienia substancji o działaniu sedatywnym,nasennym i przeciwlękowym (zwane dalej ze-społami z odstawienia substancji o działaniusedatywnym) powodują kliniczne objawyprzedmiotowe i podmiotowe praktycznieidentyczne z występującymi w przebiegu al-koholowych zespołów abstynencyjnych. Po-nieważ różne substancje sedatywne charakte-ryzują się różnym okresem półtrwania;początek, szczyt nasilenia i czas utrzymywa-nia się objawów może być całkiem różny. Na-wet pacjenci, którzy nagle przerywają przyj-mowanie substancji sedatywnych o bardzokrótkim okresie półtrwania, np. alprazolamu(T½ 6-12 godzin), przeważnie rozwijają obja-wy abstynencyjne, które utrzymują się o wie-le dłużej (3-4 tygodnie) niż po odstawieniualkoholu. Napady drgawkowe występująo wiele częściej po odstawieniu substancji se-datywnych niż po odstawieniu alkoholu.

Zaburzenia związane ze stosowaniemsubstancji sedatywnych charakteryzują sięszczególnie wysokim współczynnikiemwspółwystępowania podstawowych zaburzeńpsychicznych i zaburzeń związanych z uży-waniem innych substancji psychoaktywnych,co może w znacznym stopniu komplikowaćleczenie zespołów abstynencyjnych. Problemten dobrze obrazuje następująca zależność:benzodiazepiny są często przepisywane w te-rapii zaburzeń lękowych, lęk zaś jest znaczą-cym objawem benzodiazepinowego zespołuabstynencyjnego. Bardzo trudno jest odróż-nić, czy lęk występujący u chorego leczone-

go alprazolamem wynika z objawów absty-nencyjnych, czy z niedostatecznego leczeniazaburzenia psychicznego. Również Straini wsp.10 stwierdzili, że około 50% uczestni-ków programów metadonowych nadużywa-ło benzodiazepin. U osób z podwójnym roz-poznaniem zakłada się, że w pierwszejkolejności należy agresywnie leczyć zaburze-nia najbardziej zagrażające życiu, dążąc jed-nocześnie do ustabilizowania mniej niebez-piecznych stanów. Na przykład u choregouzależnionego od heroiny i alprazolamu z ze-społem abstynencyjnym od obydwu substan-cji należy dążyć do ustabilizowania opioido-wego zespołu abstynencyjnego za pomocąmetadonu lub buprenorfiny, przy jednoczes-nej koncentracji na detoksykacji benzodiaze-pinowej.

Jest kilka możliwych strategii detoksyka-cji od substancji sedatywnych. Jedna z nichpolega na ponownym ustabilizowaniu stanupacjenta przez podanie nadużywanej przezniego substancji, a następnie powolnym jejodstawianiu. Ta strategia postępowania czę-sto jest skuteczna, jeżeli stosuje się substancjesedatywne o długim okresie półtrwania. Naj-większym problemem z nią związanym jestkonieczność bardzo powolnego odstawianiasubstancji uzależniającej, co przeważnie wy-maga, aby pacjent przez wiele miesięcy kon-trolował używanie leku. Druga strategia, któ-rą można zastosować w uzależnieniu odsubstancji sedatywnych o długim lub krót-kim okresie półtrwania, polega na podawa-niu chorym fenobarbitalu, który rzadko by-wa nadużywany ze względu na wolnypoczątek działania i długi okres półtrwania.Jeżeli spełniony jest którykolwiek z warun-

ków wymienionych w tabeli 4, detoksykacjęod fenobarbitalu należy rozpocząć w warun-kach szpitalnych. W przypadku braku tychwzględnych przeciwwskazań do leczenia am-bulatoryjnego detoksykację można prowa-dzić w specjalistycznym gabinecie leczeniauzależnień. Detoksykacji od fenobarbitalu zewzględu na niski wskaźnik terapeutyczny bar-bituranów prawie nigdy nie rozpoczyna sięna oddziale pomocy doraźnej. Jeżeli toleran-cja pacjenta na działanie sedatywne jest nie-jasna, do określenia początkowej dawki feno-barbitalu bardzo pomocny może być testprowokacji pentobarbitalem. Niezależnieod tego, która z powyższych strategii zostaniewybrana, nieodzowne jest długotrwałe obser-wowanie pacjenta uzależnionego od substan-cji sedatywnych.

Zatrucie opioidami powoduje charakte-rystyczną konstelację przedmiotowychi podmiotowych objawów klinicznych(tab. 6). Depresja oddechowa może byćśmiertelna, dlatego jest stanem nagłym.W większości przypadków przedawkowaniaopioidów o szybkim początku działania ob-jawy są widoczne prawie natychmiast i dopó-ki nie minie zagrożenie, chorzy nie trafiajądo psychiatrów. Najczęściej bezpośredniodo psychiatrów mogą być kierowani chorzy,którzy przyjęli drogą doustną opioidy o po-wolnym początku i długim czasie działania.Szczególne problemy stwarza zatrucie meta-donem, ponieważ jego okres półtrwania wy-nosi 24 godziny, zaś stałe stężenie leku we krwiustala się po 5 dniach. Pacjenci zagrożeni sąprzedawkowaniem metadonu, jeżeli rozpoczy-nają leczenie od dawek powyżej 30 mg/24 hlub gdy dawka jest zwiększana w odstępach

Tabela 4Przeciwwskazania do leczenia ambulatoryjnego

Względne przeciwwskazania do detoksykacji alkoholowej w warunkach ambulatoryjnych

• Ciężkie objawy abstynencyjne

• Choroby somatyczne lub neurologiczne

• Czynne infekcje

• Niestabilny stan psychiczny

• W wywiadzie napady drgawkowe lub majaczenie

• Niewystarczający system wsparcia

• Brak możliwości ścisłego monitorowania


Tabela 5Zespoły związane z niedoborem tiaminy

Encefalopatia Wernickego Zespół Korsakowa

• Nagły początek • Przewlekły przebieg

• Ataksja • Niepamięć następcza

• Porażenie mięśni okoruchowych • Niepamięć wsteczna

• Splątanie • Deficyty poznawcze







krótszych niż 5 dni. Szczególne problemystwarzają pacjenci z przewlekłym bólem le-czeni metadonem. Metadon w wielu schema-tach leczenia przeciwbólowego jest podawa-ny co 6 godzin, co może prowadzić dokumulowania się leku i osiągania jego bar-dzo dużych stężeń. Podobne problemy mo-gą dotyczyć stosowania buprenorfiny, którarównież charakteryzuje się powolnym począt-kiem działania i terminalnym okresem półtr-wania rzędu 37 godzin.

Ważne, aby rozpoznawać przedmiotowei podmiotowe objawy zatrucia opioidami

(tab. 6) i pamiętać o nich w różnicowaniuu pacjentów nadużywających wielu różnychsubstancji. W takich przypadkach pomoc-ne diagnostycznie może być badanie moczuna obecność metadonu i buprenorfiny. Pró-ba z naloksonem podanym pozajelitowomoże być przydatna zarówno ze względówdiagnostycznych, jak i terapeutycznych,przy czym wiąże się ona z ryzykiem nagłe-go wystąpienia opioidowego zespołu absty-nencyjnego. W przypadku przyjmowaniaopioidów o wolniejszym początku i dłuż-szym czasie działania należy pamiętać

o tym, że objawy mogą nasilić się później,po osiągnięciu szczytowego stężenia leku wekrwi.

Grupa IINagłe odstawienie lub znaczne zmniej-

szenie dawki opioidów przez osoby stosują-ce je przewlekle daje charakterystyczny ob-raz kliniczny, który stanowi lustrzaneodbicie zespołu objawów w przebiegu zatru-cia opioidami (tab. 6). W przypadkach nie-powikłanych opioidowy zespół abstynen-cyjny nie stwarza zagrożenia dla życia,jednak jest przyczyną znacznego cierpienia.Początek, czas trwania i nasilenie opioido-wego zespołu abstynencyjnego są zmienne,zależne od rodzaju stosowanej substancji,jej okresu półtrwania, dawki dobowej i cza-su stosowania. Na przykład zespół z odsta-wienia heroiny przeważnie rozpoczyna sięw ciągu 8-12 godzin od przyjęcia ostatniejdawki i utrzymuje się przez 3-5 dni, nato-miast objawy abstynencyjne po odstawie-niu metadonu nie występują przed upły-wem 36-48 godzin od przyjęcia ostatniejdawki i ustępują po upływie co najmniej3 tygodni.

Ze względu na możliwość wystąpienia nie-potrzebnego cierpienia zaleca się farmakolo-giczne leczenie opioidowych zespołów absty-nencyjnych.10 Wybór konkretnego sposobuleczenia jest uzależniony od celów terapeu-tycznych u danego pacjenta, dostępnościośrodków dysponujących odpowiednią licen-cją i personelem oraz przewidywanego czasutrwania i nasilenia zespołu abstynencyjnego.Do ilościowej oceny wstępnego nasileniaopioidowego zespołu abstynencyjnego i pro-gnozowania jego progresji wraz z upływemczasu bardzo pomocna może być skalaCOWS (tab. 7).

Pacjenci, dla których ostatecznym celemjest długotrwała abstynencja, pragnący unik-nąć dalszej ekspozycji na opioidy, są kandy-datami do detoksykacji z zastosowaniem klo-nidyny. Klonidyna jest agonistą receptora α2,który stosowany w wystarczająco dużychdawkach skutecznie hamuje objawy nadmier-nej aktywności adrenergicznej – będącej jed-nym z objawów odstawienia opioidów. Nie-stety, klonidyna nie jest skuteczna w leczeniuinnych, nieadrenergicznych, objawów odsta-wienia opioidów, dlatego w celu złagodzeniatych objawów potrzebne jest stosowanie do-datkowych leków.

Inną często stosowaną, skuteczną metodąleczenia opioidowych zespołów abstynencyj-nych jest substytucyjna terapia metadonem.Rozsądnym sposobem postępowania u przyj-mujących nieznane ilości opioidów pacjen-tów, u których występują objawy abstynen-cyjne, jest podawanie niewielkich dawekmetadonu przy jednoczesnym ścisłym moni-torowaniu reakcji objawowej. Jeżeli dojdzie

Tabela 6Przedmiotowe i podmiotowe objawy zatrucia opioidami i ich odstawienia

Zatrucie opioidami Odstawienie opioidów

Objawy przedmiotoweBradykardia Tachykardia

Hipotensja Hipertensja

Hipotermia Hipertermia

Sedacja Bezsenność

Zwężenie źrenic Rozszerzenie źrenic

Hipokineza Wygórowanie odruchów

Bełkot Nadmierna potliwość

Kiwanie głową Piloerekcja (gęsia skórka)

Przyspieszona częstość oddychania (tachypnoe)

Łzawienia

Wodnisty wyciek z nosa

Skurcze mięśni

Objawy podmiotoweEuforia Skurcze jelit, nudności, wymioty, biegunka

Zniesienie czucia bólu (analgezja) Bóle kostno-mięśniowe

Uspokojenie Lęk


Tabela 7COWS


Spoczynkowa częstość 0-4 0 – 80 lub mniej; 1 – 81-100; 2 – 101-120; 4 – 120 lubakcji serca więcej

Pocenie się 0-4 0 – nie występuje; 4 – pot spływający po twarzy

Niepokój 0-5 0 – spokojne siedzenie; 5 – niemożność usiedzeniaw spokoju (nawet przez kilka sekund)

Wielkość źrenicy 0-5 0 – prawidłowe; 5 – rozszerzone (widoczny tylko rąbektęczówki)

Bóle kostno-stawowe 0-4 0 – nie występują; 4 – nasilony dyskomfort

Wyciek z nosa lub 0-4 0 – nie występuje; 4 – stałyłzawienie

Dolegliwości z GI 0-5 0 – nie występują; 5 – wielokrotne wymioty lub biegunka

Drżenie 0-4 0 – nie występuje; 4 – nasilone drżenie

Ziewanie 0-4 0 – nie występuje; 4 – ziewanie kilka razy na minutę

Lęk i drażliwość 0-4 0 – nie występuje; 4 – nasilony; uniemożliwiający celowedziałanie

Gęsia skórka 0-5 0 – gładka skóra; 5 – wyraźna piloerekcja

COWS – Clinical Opiate Withdrawal Scale, GI – z przewodu pokarmowego

Wynik: 5-12 – łagodne; 13-24 – umiarkowane; 25-36 – znaczne





do zahamowania objawów abstynencyjnych,należy obliczyć i zacząć stosować taką do-bową dawkę metadonu, która zapewnia pa-cjentowi komfort, ale nie wywołuje jeszczesedacji. Jeżeli pacjent dąży do uzyskania abs-tynencji, można rozpocząć stopniowe odsta-wianie metadonu przez zmniejszanie jegodawki o 5 mg/24 h przy uważnym monito-rowaniu nawrotu obiektywnych objawówabstynencyjnych. Jeżeli pacjent chce dostaćsię bezpośrednio do programu metadonowe-go, nie ma potrzeby zmniejszania dawek me-tadonu. Największymi ograniczeniami lecze-nia opioidowych zespołów abstynencyjnychmetadonem są właściwości farmakokinetycz-ne tego leku i przepisy prawne regulujące je-go stosowanie. Ze względu na długi czas pół-trwania metadonu, stałe stężenie tego leku wekrwi na nowym poziomie nie zostanie osią-gnięte przed upływem 5 dni od zmiany daw-ki. Dlatego pacjenci ustabilizowani na okre-ślonej dawce metadonu muszą być ściślemonitorowani pod kątem ewentualnego roz-woju przedmiotowych i podmiotowych ob-jawów zatrucia opioidami. Zgodnie z ame-rykańskim prawem federalnym metadonmożna stosować w opioidowych zespołachabstynencyjnych tylko w ramach specjalnielicencjonowanych programów, z wyjątkiemsytuacji, kiedy pacjent jest hospitalizowanyz powodu konieczności leczenia innychostrych schorzeń somatycznych. Dlatego sto-sowanie metadonu w leczeniu opioidowychzespołów abstynencyjnych w zwykłych gabi-netach psychiatrycznych lub na izbie przyjęćjest nielegalne.

Trzecim sposobem leczenia opioidowychzespołów abstynencyjnych jest leczenie sub-stytucyjne buprenorfiną. Buprenorfina jestczęściowym agonistą receptora opioidowegomu i antagonistą receptora kappa zarejestro-wanym przez FDA do detoksykacji i podtrzy-mującego leczenia uzależnienia od opioidów.Buprenorfina jest stosowana w formie tablet-ki podjęzykowej, z dodatkiem naltreksonulub bez niego. Podobnie jak metadon cha-rakteryzuje się długim okresem półtrwaniai może być stosowana raz na dobę. W prze-ciwieństwie do metadonu buprenorfina u pa-cjentów uzależnionych może jednak wyzwa-lać objawy abstynencyjne w wynikuwypierania pełnego agonisty receptora mu dlaopioidów. Dlatego ważne jest, aby u pacjen-tów występowały nasilone objawy opioidowe-go zespołu abstynencyjnego (wynik w skaliCOWS ≥13), zanim otrzymają buprenorfi-nę. Pacjentom z objawami opioidowego ze-społu abstynencyjnego podaje się niewielkiedawki buprenorfiny co godzinę, aż do ustą-pienia objawów. Podtrzymująca dawka bu-prenorfiny przeważnie mieści się w zakre-sie 8-24 mg/24 h. W zależności od planuleczenia buprenorfinę można stopniowo od-stawiać, aż do osiągnięcia abstynencji, lub

kontynuować jej stosowanie w ramach lecze-nia podtrzymującego. Przewaga buprenorfi-ny nad metadonem polega na tym, żew mniejszym stopniu powoduje on depresjęoddechową i może być stosowana w pla-cówkach ambulatoryjnych przez specjalnieprzeszkolonych, posiadających certyfikatpsychiatrów. Wadą buprenorfiny w porówna-niu z metadonem jest to, że może nie w peł-ni hamować objawy abstynencyjne u pacjen-tów przewlekle stosujących bardzo dużedawki opioidów oraz znacznie większe kosz-ty leczenia. Obydwie metody leczenia są bar-dzo skuteczne.

Pacjenci zatruci substancjami pobudza-jącymi, środkami o działaniu dysocjacyjnymlub halucynogenami również są zaliczanido grupy II. Bardzo ciężkie zatrucia alkoho-lem, substancjami o działaniu sedatywnym,stymulującym, halucynogenami i narkoty-kami klubowymi przeważnie cechują się ob-razem stanów nagłych i najpierw powinnybyć leczone ogólnie, aż do uzyskania stabi-lizacji stanu chorego, który następnie możezostać skierowany do psychiatry. Pacjencio mniejszym nasileniu zatrucia – od łagod-nego do umiarkowanego – często są kiero-wani do psychiatrów bezpośrednio. Naj-ważniejszymi problemami klinicznymizwiązanymi z tą grupą zatruć są: agresja, po-budzenie, psychozy i tendencje samobójcze.Leczenie wszystkich tych stanów polegana zapewnieniu pacjentowi bezpiecznegośrodowiska, podaniu leków psychotropo-wych w celu kontroli zachowania oraz do-kładnym monitorowaniu stanu pacjentaw okresie intoksykacji. Przy leczeniu tej gru-py stanów nagłych ważne jest, aby miećna uwadze następujące fakty kliniczne.Po pierwsze, u pacjentów zatrutych alkoho-lem lub substancjami o działaniu sedatyw-nym przeciwwskazane jest stosowanie ben-zodiazepin. Po drugie, pacjenci zatrucisubstancjami pobudzającymi i PCP przeja-wiają dużą skłonność do przemocy. Zastoso-wanie jedynie technik deeskalacji werbalnejjest często nieskuteczne i może być niebez-pieczne. Podstawą leczenia jest podawanieleków psychotropowych. Po trzecie, pacjen-ci zatruci substancjami pobudzającymii PCP są narażeni na duże ryzyko rozwojurabdomiolizy, co powoduje, że stosowanieunieruchomienia staje się niebezpieczne.Po czwarte, pacjenci zatruci LSD i innymiczystymi halucynogenami doznają omamówprzy jasnej świadomości. U tych pacjentówdeeskalacja werbalna często jest skuteczna.Po piąte, zatruciu MDMA może towarzy-szyć odwodnienie, bardzo wysoka gorączkai w skrajnych przypadkach rabdomioliza.Po szóste, pacjenci w stanie zatrucia stano-wią grupę zwiększonego ryzyka popełnieniasamobójstwa i powinni być dokładnie bada-ni psychiatrycznie. Po siódme, nie należy

wypisywać pacjentów w stanie intoksykacjiaż do ustąpienia objawów zatrucia. W koń-cu poważnym problemem są napaści na pra-cowników ochrony zdrowia dokonywaneprzez pacjentów w stanach zatruć. Objawyostrzegawcze zagrażającej napaści oraz spo-soby właściwego reagowania omówionoszczegółowo w innym miejscu tego numeru(artykuł Novitsky i wsp.).11

Grupa IIIW grupie III nie spotyka się medycznych

stanów nagłych związanych z nadużywa-niem substancji psychoaktywnych. Nie wy-magają one swoistej terapii, z wyjątkiem le-czenia podtrzymującego. Ważne, abypamiętać, że pacjenci, którzy odstawili sto-sowane przez długi czas substancje pobu-dzające, często wpadają w głęboką depresjęw okresie abstynencji i dlatego podstawoweznaczenie ma zaaranżowanie odpowiedniejobserwacji.

PodsumowanieNadużywanie alkoholu i innych substan-

cji psychoaktywnych w znacznym stopniuprzyczynia się do obciążenia oddziałów le-czenia stanów nagłych, ogólnomedycznychi psychiatrycznych. Sprawne leczenie tejgrupy pacjentów ma podstawowe znaczeniedla dobrego funkcjonowania oddziałów po-mocy doraźnej. Leczenie stanów nagłychzwiązanych z nadużywaniem substancji psy-choaktywnych wymaga precyzyjnej ocenysomatycznej i dokładnego badania psychia-trycznego, w tym oceny stanu psychicznegoi wykonania badań laboratoryjnych. Strate-gie terapeutyczne różnią się w zależnościod charakteru przyjętej substancji, zatemnie zaleca się stosowania takiego samegopodejścia we wszystkich przypadkach.W artykule dokonano przeglądu najczęściejnadużywanych substancji i typowych przed-miotowych i podmiotowych objawów za-truć. Proponowany algorytm terapeutycz-ny powinien być pomocny dla lekarzaw podejmowaniu doraźnych decyzji tera-peutycznych, również związanych z selek-cją pacjentów.

Dostępnych jest niewiele artykułów doty-czących problemów jednoczesnego naduży-wania wielu substancji, spotykanych na od-działach pomocy doraźnej. Ponieważ niezbadano dobrze interakcji między różnymisubstancjami, diagnozowanie i ostateczne le-czenie pacjenta, który nadużył wielu substan-cji, stanowią wyzwanie i opierają się na zasa-dach empirycznych.

Podobnie niewiele jest informacji na te-mat potencjalnie modulującego wpływu wie-ku, rasy, płci, fazy cyklu miesiączkowego, die-ty, snu oraz współwystępujących zaburzeńpsychicznych na obraz i przebieg kliniczny






krótszych niż 5 dni. Szczególne problemystwarzają pacjenci z przewlekłym bólem le-czeni metadonem. Metadon w wielu schema-tach leczenia przeciwbólowego jest podawa-ny co 6 godzin, co może prowadzić dokumulowania się leku i osiągania jego bar-dzo dużych stężeń. Podobne problemy mo-gą dotyczyć stosowania buprenorfiny, którarównież charakteryzuje się powolnym począt-kiem działania i terminalnym okresem półtr-wania rzędu 37 godzin.

Ważne, aby rozpoznawać przedmiotowei podmiotowe objawy zatrucia opioidami

(tab. 6) i pamiętać o nich w różnicowaniuu pacjentów nadużywających wielu różnychsubstancji. W takich przypadkach pomoc-ne diagnostycznie może być badanie moczuna obecność metadonu i buprenorfiny. Pró-ba z naloksonem podanym pozajelitowomoże być przydatna zarówno ze względówdiagnostycznych, jak i terapeutycznych,przy czym wiąże się ona z ryzykiem nagłe-go wystąpienia opioidowego zespołu absty-nencyjnego. W przypadku przyjmowaniaopioidów o wolniejszym początku i dłuż-szym czasie działania należy pamiętać

o tym, że objawy mogą nasilić się później,po osiągnięciu szczytowego stężenia leku wekrwi.

Grupa IINagłe odstawienie lub znaczne zmniej-

szenie dawki opioidów przez osoby stosują-ce je przewlekle daje charakterystyczny ob-raz kliniczny, który stanowi lustrzaneodbicie zespołu objawów w przebiegu zatru-cia opioidami (tab. 6). W przypadkach nie-powikłanych opioidowy zespół abstynen-cyjny nie stwarza zagrożenia dla życia,jednak jest przyczyną znacznego cierpienia.Początek, czas trwania i nasilenie opioido-wego zespołu abstynencyjnego są zmienne,zależne od rodzaju stosowanej substancji,jej okresu półtrwania, dawki dobowej i cza-su stosowania. Na przykład zespół z odsta-wienia heroiny przeważnie rozpoczyna sięw ciągu 8-12 godzin od przyjęcia ostatniejdawki i utrzymuje się przez 3-5 dni, nato-miast objawy abstynencyjne po odstawie-niu metadonu nie występują przed upły-wem 36-48 godzin od przyjęcia ostatniejdawki i ustępują po upływie co najmniej3 tygodni.

Ze względu na możliwość wystąpienia nie-potrzebnego cierpienia zaleca się farmakolo-giczne leczenie opioidowych zespołów absty-nencyjnych.10 Wybór konkretnego sposobuleczenia jest uzależniony od celów terapeu-tycznych u danego pacjenta, dostępnościośrodków dysponujących odpowiednią licen-cją i personelem oraz przewidywanego czasutrwania i nasilenia zespołu abstynencyjnego.Do ilościowej oceny wstępnego nasileniaopioidowego zespołu abstynencyjnego i pro-gnozowania jego progresji wraz z upływemczasu bardzo pomocna może być skalaCOWS (tab. 7).

Pacjenci, dla których ostatecznym celemjest długotrwała abstynencja, pragnący unik-nąć dalszej ekspozycji na opioidy, są kandy-datami do detoksykacji z zastosowaniem klo-nidyny. Klonidyna jest agonistą receptora α2,który stosowany w wystarczająco dużychdawkach skutecznie hamuje objawy nadmier-nej aktywności adrenergicznej – będącej jed-nym z objawów odstawienia opioidów. Nie-stety, klonidyna nie jest skuteczna w leczeniuinnych, nieadrenergicznych, objawów odsta-wienia opioidów, dlatego w celu złagodzeniatych objawów potrzebne jest stosowanie do-datkowych leków.

Inną często stosowaną, skuteczną metodąleczenia opioidowych zespołów abstynencyj-nych jest substytucyjna terapia metadonem.Rozsądnym sposobem postępowania u przyj-mujących nieznane ilości opioidów pacjen-tów, u których występują objawy abstynen-cyjne, jest podawanie niewielkich dawekmetadonu przy jednoczesnym ścisłym moni-torowaniu reakcji objawowej. Jeżeli dojdzie

Tabela 6Przedmiotowe i podmiotowe objawy zatrucia opioidami i ich odstawienia

Zatrucie opioidami Odstawienie opioidów

Objawy przedmiotoweBradykardia Tachykardia

Hipotensja Hipertensja

Hipotermia Hipertermia

Sedacja Bezsenność

Zwężenie źrenic Rozszerzenie źrenic

Hipokineza Wygórowanie odruchów

Bełkot Nadmierna potliwość

Kiwanie głową Piloerekcja (gęsia skórka)

Przyspieszona częstość oddychania (tachypnoe)

Łzawienia

Wodnisty wyciek z nosa

Skurcze mięśni

Objawy podmiotoweEuforia Skurcze jelit, nudności, wymioty, biegunka

Zniesienie czucia bólu (analgezja) Bóle kostno-mięśniowe

Uspokojenie Lęk


Tabela 7COWS


Spoczynkowa częstość 0-4 0 – 80 lub mniej; 1 – 81-100; 2 – 101-120; 4 – 120 lubakcji serca więcej

Pocenie się 0-4 0 – nie występuje; 4 – pot spływający po twarzy

Niepokój 0-5 0 – spokojne siedzenie; 5 – niemożność usiedzeniaw spokoju (nawet przez kilka sekund)

Wielkość źrenicy 0-5 0 – prawidłowe; 5 – rozszerzone (widoczny tylko rąbektęczówki)

Bóle kostno-stawowe 0-4 0 – nie występują; 4 – nasilony dyskomfort

Wyciek z nosa lub 0-4 0 – nie występuje; 4 – stałyłzawienie

Dolegliwości z GI 0-5 0 – nie występują; 5 – wielokrotne wymioty lub biegunka

Drżenie 0-4 0 – nie występuje; 4 – nasilone drżenie

Ziewanie 0-4 0 – nie występuje; 4 – ziewanie kilka razy na minutę

Lęk i drażliwość 0-4 0 – nie występuje; 4 – nasilony; uniemożliwiający celowedziałanie

Gęsia skórka 0-5 0 – gładka skóra; 5 – wyraźna piloerekcja

COWS – Clinical Opiate Withdrawal Scale, GI – z przewodu pokarmowego

Wynik: 5-12 – łagodne; 13-24 – umiarkowane; 25-36 – znaczne


55_63_baron:Layout 1 2010-02-17 12:28 0



do zahamowania objawów abstynencyjnych,należy obliczyć i zacząć stosować taką do-bową dawkę metadonu, która zapewnia pa-cjentowi komfort, ale nie wywołuje jeszczesedacji. Jeżeli pacjent dąży do uzyskania abs-tynencji, można rozpocząć stopniowe odsta-wianie metadonu przez zmniejszanie jegodawki o 5 mg/24 h przy uważnym monito-rowaniu nawrotu obiektywnych objawówabstynencyjnych. Jeżeli pacjent chce dostaćsię bezpośrednio do programu metadonowe-go, nie ma potrzeby zmniejszania dawek me-tadonu. Największymi ograniczeniami lecze-nia opioidowych zespołów abstynencyjnychmetadonem są właściwości farmakokinetycz-ne tego leku i przepisy prawne regulujące je-go stosowanie. Ze względu na długi czas pół-trwania metadonu, stałe stężenie tego leku wekrwi na nowym poziomie nie zostanie osią-gnięte przed upływem 5 dni od zmiany daw-ki. Dlatego pacjenci ustabilizowani na okre-ślonej dawce metadonu muszą być ściślemonitorowani pod kątem ewentualnego roz-woju przedmiotowych i podmiotowych ob-jawów zatrucia opioidami. Zgodnie z ame-rykańskim prawem federalnym metadonmożna stosować w opioidowych zespołachabstynencyjnych tylko w ramach specjalnielicencjonowanych programów, z wyjątkiemsytuacji, kiedy pacjent jest hospitalizowanyz powodu konieczności leczenia innychostrych schorzeń somatycznych. Dlatego sto-sowanie metadonu w leczeniu opioidowychzespołów abstynencyjnych w zwykłych gabi-netach psychiatrycznych lub na izbie przyjęćjest nielegalne.

Trzecim sposobem leczenia opioidowychzespołów abstynencyjnych jest leczenie sub-stytucyjne buprenorfiną. Buprenorfina jestczęściowym agonistą receptora opioidowegomu i antagonistą receptora kappa zarejestro-wanym przez FDA do detoksykacji i podtrzy-mującego leczenia uzależnienia od opioidów.Buprenorfina jest stosowana w formie tablet-ki podjęzykowej, z dodatkiem naltreksonulub bez niego. Podobnie jak metadon cha-rakteryzuje się długim okresem półtrwaniai może być stosowana raz na dobę. W prze-ciwieństwie do metadonu buprenorfina u pa-cjentów uzależnionych może jednak wyzwa-lać objawy abstynencyjne w wynikuwypierania pełnego agonisty receptora mu dlaopioidów. Dlatego ważne jest, aby u pacjen-tów występowały nasilone objawy opioidowe-go zespołu abstynencyjnego (wynik w skaliCOWS ≥13), zanim otrzymają buprenorfi-nę. Pacjentom z objawami opioidowego ze-społu abstynencyjnego podaje się niewielkiedawki buprenorfiny co godzinę, aż do ustą-pienia objawów. Podtrzymująca dawka bu-prenorfiny przeważnie mieści się w zakre-sie 8-24 mg/24 h. W zależności od planuleczenia buprenorfinę można stopniowo od-stawiać, aż do osiągnięcia abstynencji, lub

kontynuować jej stosowanie w ramach lecze-nia podtrzymującego. Przewaga buprenorfi-ny nad metadonem polega na tym, żew mniejszym stopniu powoduje on depresjęoddechową i może być stosowana w pla-cówkach ambulatoryjnych przez specjalnieprzeszkolonych, posiadających certyfikatpsychiatrów. Wadą buprenorfiny w porówna-niu z metadonem jest to, że może nie w peł-ni hamować objawy abstynencyjne u pacjen-tów przewlekle stosujących bardzo dużedawki opioidów oraz znacznie większe kosz-ty leczenia. Obydwie metody leczenia są bar-dzo skuteczne.

Pacjenci zatruci substancjami pobudza-jącymi, środkami o działaniu dysocjacyjnymlub halucynogenami również są zaliczanido grupy II. Bardzo ciężkie zatrucia alkoho-lem, substancjami o działaniu sedatywnym,stymulującym, halucynogenami i narkoty-kami klubowymi przeważnie cechują się ob-razem stanów nagłych i najpierw powinnybyć leczone ogólnie, aż do uzyskania stabi-lizacji stanu chorego, który następnie możezostać skierowany do psychiatry. Pacjencio mniejszym nasileniu zatrucia – od łagod-nego do umiarkowanego – często są kiero-wani do psychiatrów bezpośrednio. Naj-ważniejszymi problemami klinicznymizwiązanymi z tą grupą zatruć są: agresja, po-budzenie, psychozy i tendencje samobójcze.Leczenie wszystkich tych stanów polegana zapewnieniu pacjentowi bezpiecznegośrodowiska, podaniu leków psychotropo-wych w celu kontroli zachowania oraz do-kładnym monitorowaniu stanu pacjentaw okresie intoksykacji. Przy leczeniu tej gru-py stanów nagłych ważne jest, aby miećna uwadze następujące fakty kliniczne.Po pierwsze, u pacjentów zatrutych alkoho-lem lub substancjami o działaniu sedatyw-nym przeciwwskazane jest stosowanie ben-zodiazepin. Po drugie, pacjenci zatrucisubstancjami pobudzającymi i PCP przeja-wiają dużą skłonność do przemocy. Zastoso-wanie jedynie technik deeskalacji werbalnejjest często nieskuteczne i może być niebez-pieczne. Podstawą leczenia jest podawanieleków psychotropowych. Po trzecie, pacjen-ci zatruci substancjami pobudzającymii PCP są narażeni na duże ryzyko rozwojurabdomiolizy, co powoduje, że stosowanieunieruchomienia staje się niebezpieczne.Po czwarte, pacjenci zatruci LSD i innymiczystymi halucynogenami doznają omamówprzy jasnej świadomości. U tych pacjentówdeeskalacja werbalna często jest skuteczna.Po piąte, zatruciu MDMA może towarzy-szyć odwodnienie, bardzo wysoka gorączkai w skrajnych przypadkach rabdomioliza.Po szóste, pacjenci w stanie zatrucia stano-wią grupę zwiększonego ryzyka popełnieniasamobójstwa i powinni być dokładnie bada-ni psychiatrycznie. Po siódme, nie należy

wypisywać pacjentów w stanie intoksykacjiaż do ustąpienia objawów zatrucia. W koń-cu poważnym problemem są napaści na pra-cowników ochrony zdrowia dokonywaneprzez pacjentów w stanach zatruć. Objawyostrzegawcze zagrażającej napaści oraz spo-soby właściwego reagowania omówionoszczegółowo w innym miejscu tego numeru(artykuł Novitsky i wsp.).11

Grupa IIIW grupie III nie spotyka się medycznych

stanów nagłych związanych z nadużywa-niem substancji psychoaktywnych. Nie wy-magają one swoistej terapii, z wyjątkiem le-czenia podtrzymującego. Ważne, abypamiętać, że pacjenci, którzy odstawili sto-sowane przez długi czas substancje pobu-dzające, często wpadają w głęboką depresjęw okresie abstynencji i dlatego podstawoweznaczenie ma zaaranżowanie odpowiedniejobserwacji.

PodsumowanieNadużywanie alkoholu i innych substan-

cji psychoaktywnych w znacznym stopniuprzyczynia się do obciążenia oddziałów le-czenia stanów nagłych, ogólnomedycznychi psychiatrycznych. Sprawne leczenie tejgrupy pacjentów ma podstawowe znaczeniedla dobrego funkcjonowania oddziałów po-mocy doraźnej. Leczenie stanów nagłychzwiązanych z nadużywaniem substancji psy-choaktywnych wymaga precyzyjnej ocenysomatycznej i dokładnego badania psychia-trycznego, w tym oceny stanu psychicznegoi wykonania badań laboratoryjnych. Strate-gie terapeutyczne różnią się w zależnościod charakteru przyjętej substancji, zatemnie zaleca się stosowania takiego samegopodejścia we wszystkich przypadkach.W artykule dokonano przeglądu najczęściejnadużywanych substancji i typowych przed-miotowych i podmiotowych objawów za-truć. Proponowany algorytm terapeutycz-ny powinien być pomocny dla lekarzaw podejmowaniu doraźnych decyzji tera-peutycznych, również związanych z selek-cją pacjentów.

Dostępnych jest niewiele artykułów doty-czących problemów jednoczesnego naduży-wania wielu substancji, spotykanych na od-działach pomocy doraźnej. Ponieważ niezbadano dobrze interakcji między różnymisubstancjami, diagnozowanie i ostateczne le-czenie pacjenta, który nadużył wielu substan-cji, stanowią wyzwanie i opierają się na zasa-dach empirycznych.

Podobnie niewiele jest informacji na te-mat potencjalnie modulującego wpływu wie-ku, rasy, płci, fazy cyklu miesiączkowego, die-ty, snu oraz współwystępujących zaburzeńpsychicznych na obraz i przebieg kliniczny






stanów nagłych związanych z nadużywaniemsubstancji psychoaktywnych. Dopóki nie bę-dzie więcej danych, rozpoznanie i leczeniestanów nagłych związanych z nadużywaniemsubstancji psychoaktywnych pozostaje raczejoparta na doniesieniach kazuistycznych niżdowodach naukowych.

Piśmiennictwo1. McDonald III A, Wang N, Camargo C. US

emergency department visits for alcohol-relateddiseases and injuries between 1992 and 2000. ArchIntern Med. 2004;164(5):531-537.

2. Sadock B, Sadock V. Comprehensive Textbook ofPsychiatry. 8th ed. Philadelphia, PA: LippincottWilliams & Wilkins; 2005.

3. Graham A, Schultz T. Principles of AddictionMedicine. 3rd ed. Chevy Chase, MD: AmericanSociety of Addiction Medicine; 2003.

4. Lowinson J, Ruis P. Substance Abuse: A ComprehensiveTextbook. 4th ed. Philadelphia, PA: LippincottWilliams & Wilkins; 2005.

5. Galanter M, Klebr H. Textbook of Substance AbuseTreatment. 4th ed. Washington, DC: AmericanPsychiatric Publishing; 2008.

6. O’Brien C. Drug Addiction and drug abuse. In:Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis ofTherapeutics. 11th ed. New York, NY: McGraw-HillMedical Publishing Division: 2006: 607-627.

7. Kosten T, O’Connor P. Management of drug andalcohol withdrawal. N Engl J Med. 2003 (18);348:1786-1795.

8. Detoxification and Substance Abuse Treatment.A Treatment Improvement Protocol (TIP 45).Rockville, MD: US Department of Health andHuman Services. Substance Abuse and Mental HealthServices Administration Center for Substance AbuseTreatment; 2006.

9. Swift R. Drug Therapy for Alcohol Dependence. NEngl J Med. 1999;340(19):1482-1490.

10. Strain E, Stitzer M. The Treatment of Opioid Dependence.Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; 2006.

11. Novitsky MA, Julius RJ, Dubin WR. Non-pharmacologicmanagement of violence in psychiatric emergencies.Primary Psychiatry. 2009;16 (9):49-53.

7. Storey JE, Hart SD, Melroy JR, Reavis JA. Psychopathyand stalking. Law Hum Behav. 2009;33(3):237-246.

8. McEwan TE, Mullen PE, Mackenzie R. A study ofpredictors of persistence in stalking situations. Law HumBehav. 2009; 33(2):149-158. 2008 Jul 15 (E-publication).

9. Whittington R, Shuttleworth S, Hill L. Violence tostaff in a general hospital setting. J Adv Nurs.1996;24(2):326-333.

10. Nolan P, Dallender J, Soares J, Thomsen S, Arnetz B.Violence in mental health care: the experiences ofmental health nurses and psychiatrists. J Adv Nurs.1999;30(4):934-941.

11. Love CC, Hunter ME. Violence in public sectorpsychiatric hospitals. Benchmarking nursing staffinjury rates. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv.1996;34(5):30-34.

12. Fernandes CM, Bouthillette F, Raboud JM, et al.Violence in the emergency department: a survey ofhealth care workers. CMAJ. 1999;161(10):1245-1248.

13. Brasic J Fogelman D. Clinician Safety. Psychiatr ClinNorth Am. 1999;22(4):923-940.

14. Schwartz, T, Park T. Assaults by patients onpsychiatric residents: a survey and trainingrecommendations. Psychiatr Serv. 1999;50(3):381-383.

15. Anderson AA, Ghali AY, Bansil RK. Weapon carryingamong patients in a psychiatric emergency room.Hosp Community Psychiatry. 1989;40(8):845-847.

16. McKillop W. Weapons screening. Hospital CommunityPsychiatry. 1987;38(2):203.

17. McCulloch LE, McNieal D, Binder RL, Hatcher C.Effects of a weapon screening procedure in

a psychiatric emergency room. Hosp CommunityPsychiatry. 1986;37(8):837-838.

18. Kowalenko T, Walters BL, Khare RK, et al. Workplaceviolence: a survey of emergency physicians inthe state of Michigan. Ann Emerg Med. 2005;46(2):142-147.

19. Whittington R, Wykes T. Staff strain and socialsupport in a psychiatric hospital following assault bya patient. J Adv Nurs. 1992;17(4):480-486.

20. Richter D, Berger K. Post-traumatic stress disorderfollowing patient assaults among staff members ofmental health hospitals: a prospective longitudinalstudy. BMC Psychiatry. 2006;6:15.

21. Kaplan Z, Iancu I, Bodner E. A review ofpsychological debriefing after extreme stress. PsychiatrServ. 2001;52(6):824-827.

ciąg dalszy piśmiennictwa ze str. 28



Artykuł zawiera wiele cennych uwagprzydatnych lekarzom pracującym z chory-mi w stanie intoksykacji substancjami psy-choaktywnymi. Adresatami są psychiatrzyi lekarze ogólni pracujący na oddziałach po-mocy doraźnej. Autorzy skupili się na ob-jawach zatruć substancjami psychoaktyw-nymi i zespołów abstynencyjnych orazpropozycjach leczenia. Zaznaczyli, że oma-wiają zarówno metody standardowe, jaki niezarejestrowane oraz eksperymentalne.

Badanie chorego w stanie zatrucia wyma-ga wiedzy i doświadczenia. Autorzy oceniająstan pacjenta, zaczynając od badania pod-miotowego. Wydaje nam się, że w praktycew stanach nagłych, lekarz rozpoczyna ocenęod badania przedmiotowego z równocze-snym, o ile jest to możliwe, badaniem pod-miotowym. Uzupełnienie wywiadu informa-cjami od bliskich pacjenta bywa cennąwskazówką, niemniej, jak słusznie autorzyzwracają uwagę, uzyskany wywiad nie zawszejest wiarygodny. Pacjenci i rodziny często mi-nimalizują problem, zwłaszcza jeżeli dotyczyużywania m.in. alkoholu, leków uspokajają-cych, narkotyków. Niekiedy osoby uzale-żnione mają skłonność do przejaskrawianiawielkości przyjmowanych dawek substancjipsychoaktywnych. Uzyskanie obiektywnychdanych dotyczących rodzaju przyjmowanychsubstancji i ich stężenia w organizmie kon-kretyzuje postępowanie diagnostyczne. Ma-jąc dostęp do pełnej diagnostyki laboratoryj-nej, autorzy mają mniej problemów niżpolscy lekarze, ponieważ zazwyczaj dostępdo badań jest niepełny, ograniczony i limito-wany. Podobnie jest z dostępem do badańneurobrazowych. Nikt nie kwestionuje w sta-nach nagłych bezwzględnej konieczności wy-kluczenia uszkodzeń mózgu, np. przy różni-cowaniu majaczenia z krwiakiem mózgu.

Wynik badania neuroobrazowego będzie de-cydował o postępowaniu.

W celu usprawnienia opieki autorzy po-dzielili chorych na trzy grupy, przyjmując ja-ko kryterium stan zagrożenia życia. Tymcza-sem w grupie I nie umieścili pacjentówpo zatruciu substancjami pobudzającymi.Często w zatruciach kokainą czy amfetami-ną stan pacjenta jest ciężki: występują obja-wy silnego pobudzenia, zaburzenia świado-mości, napady drgawkowe, zaburzenia rytmuserca, zawały mięśnia sercowego czy udary.

Omawiając leczenie objawów psycho-tycznych w alkoholowym zespole absty-nencyjnym, autorzy nie odnieśli się do te-go samego problemu w kokainowym czyamfetaminowym zespole abstynencyjnym.Objawy psychotyczne wymagają różnicowa-nia, czy są skutkiem zatrucia, czy zespołuabstynencyjnego. Jest to o tyle istotne, po-nieważ podanie niewłaściwych leków, np.neuroleptyków, może pogorszyć stan pa-cjenta.

W Polsce detoksykacja chorych uzależ-nionych od substancji sedatywnych z grupybenzodiazepin zazwyczaj prowadzona jestprzy zastosowaniu leków z tej grupy, aleo długim okresie półtrwania. Z własnegodoświadczenia w pełni zgadzamy się z po-glądami autorów co do stosowania alterna-tywnego fenobarbitalu w tej grupie cho-rych. Na naszym oddziale detoksykacyjnymdla pacjentów uzależnionych od opioidóww przypadku równoległego uzależnieniaod benzodiazepin (szczególnie stosowanychw dużych dawkach dobowych, np. klonaze-pam 20 mg/24 h) z powodzeniem stosowa-łyśmy fenobarbital. W razie nawrotu uzależ-nienia pacjenci nie sięgali po fenobarbital,m.in. ze względu na wolny początek działa-nia tego leku. Nigdy nie stosowałyśmy te-stu prowokacji pentobarbitalem (test po-twierdzający neuroadaptację barbituranowąpolegający na podaniu 200 mg pentobarbi-talu i ocenie reakcji na lek), wydaje nam się,że wnikliwa obserwacja kliniczna jest wystar-czająca do oceny uzależnienia i rozpoczę-cia leczenia.

W Polsce większość kuracji uzależnio-nych od substancji uspokajających i nasen-nych prowadzonych ambulatoryjnie kończysię niepowodzeniem. Dostęp do leczeniastacjonarnego jest znacznie ograniczony,a sam problem jest minimalizowany.

Zaproponowane przez autorów skaleCOWS i CIWA–AR mogą być użytecznew dalszym etapach leczenia, a nie w pierw-szych godzinach diagnozowania i leczeniastanów nagłych.

W leczeniu opioidowych zespołów abs-tynencyjnych spotykamy się z podobnymiproblemami jak autorzy. Zarówno metadon,jak i buprenorfina zostały zarejestrowanetylko do leczenia substytucyjnego, a nieprocedury detoksykacyjnej. Brak jest wy-tycznych i standartów leczenia opioidowe-go zespołu abstynencyjnego. W ośrodkach,gdzie lekarze mają dostęp do obu leków,znajdują one zastosowanie w detoksykacjimimo braku uregulowań prawnych. Meta-don jest stosowany w Polsce od 1992 rokui wydaje się, że dotychczasowe doświadcze-nia uprawniają do rejestracji tego lekudo detoksykacji – przynajmniej w leczeniustacjonarnym.

Przedstawiony przez autorów algorytmterapeutyczny dotyczy leczenia pacjentówużywających jednej (a nie wielu) substancjipsychoaktywnej. W naszej praktyce klinicz-nej używanie jednej substancji psychoaktyw-nej należy do rzadkości: najczęściej łączonesą opioidy z benzodiazepinami, alkoholz kokainą lub benzodiazepinami, nie wspo-minając o wszechobecnej nikotynie. Procesdetoksykacji z reguły obejmuje kilka substan-cji psychoaktywnych i jednoczesne leczeniewypadkowych objawów zespołów abstynen-cyjnych. Przedstawione tabele opisują obja-wy zatrucia, odstawienia charakterystycznedla pojedynczych substancji. Dostarczająone jedynie orientacyjnej wiedzy. Tabela opi-sująca objawy zatrucia w zależności od wiel-kości stężenia alkoholu we krwi zawiera uwa-gę, że dotyczy ona osób, u których niedoszło do rozwoju tolerancji. U uzależnio-nych metabolizowanie substancji psychoak-tywnych zależy od bardzo wielu czynników.Sprawę komplikuje również równoczesneprzyjmowanie substancji psychoaktywnychi choroby towarzyszące. Dlatego diagnozo-wanie i leczenie stanów nagłych związanychz używaniem substancji psychoaktywnychnadal opiera się na doświadczeniach wła-snych i często jest poważnym wyzwaniem dlakażdego zespołu leczącego.

Podobnym, ale odrębnym problemempozostają oddziaływania psychologicznew kontakcie z grupą pacjentów pobudzo-nych. Trudno nam ocenić, jakie technikikryją się za terminem deeskalacji werbal-nej. Wydaje nam się, że większość persone-lu leczącego stany nagłe w Polsce miałabypoważne trudności w odróżnieniu pacjen-tów, u których deeskalację werbalną możnazastosować z powodzeniem, od tych, u któ-rych będzie ona bezskuteczna. Szkoleniew tej materii jest w Polsce kolejnym wyzwa-niem.

KomentarzDr n. med. Helenabaran-Furga

Dr n. med.Karina Steinbarth-Chmielewska

Zespół Profilaktyki i Leczenia UzależnieńInstytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie




Diagnozowanie i leczenie stanów nagłych związanych z ...

Documents

Transcript of Diagnozowanie i leczenie stanów nagłych związanych z ...