Podsumowanie II Kongresu Stanach Nagłych

Podsumowanie II Kongresu Stanach

Nagłych

Dr med. Paweł Weiss

http://www.seethisnowreadthis.com

Leczenie przeciwzakrzepoweprof.. nadzw. Dr hab. med. Tomasz Hryniewiecki

● Bez modyfikacji dawki antykoagulantów– Wszczepienie stymulatora– Wszczepienie kardiowertera/defibrylatora– Koronarografia– Koronaroplastyka


● Przedawkowanie antykoagulantów (Wit. K)– INR 6-10 + krwawienie: 1-2 mg– INR >10: 5 mg

● Doustnie preferowano podawanie leku


● Natychmiastowe odwrócenie anytkoagulacji– Kompleks protrombinowy (Feiba Baxter)– FFP– Witamina K 5-10 mg iv

● TYLKO GDY MASYWNE KRWAWIENIE


● Nowe anytykoagulanty - krwawienie (Dagiraten, Rywaroksaban)– Nie ma antidotum– Węgiel aktywowany– Leczenie objawowe– Uzupełnianie płynów i masy erytrocytarnej– Rywaroksaban się nie dializuje– Kompleks protrombinowy i Eptakog alfa?

Obrzęk Płucdr med. Maciej Grabowski

● Faza I– Śródmiąższowy obrzęk płuc

● Faza II– Pęcherzykowy obrzęk płuc


● Obraz Kliniczny– Faza I

● Przyspieszenie oddechu● Orthopnea● Kaszel● Świsty● Poszerzenie żył górnych płatów płuc● Linie Kerley B● Płyn w szczelinach międzypłatkowych zatarcie rysunku wnęk


● Obraz kliniczny– Faza II

● Strach, niepokój, pobudzenie● Bardzo duża duszność spoczynkowa● Rzężenia wilgotne● Skóra: blada, sinica obwodowa, zimny pot● Wymuszona pozycja siedząca z podparciem rękami o podłoże● Skrzydełka motyla


● Leczenie– Tachyarytmia → kardiowersja– Inne przyczyny → zmniejszenie ciśnienie

hydrostatycznego w naczyniach włosowatych płuc, zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego, poprawa wymiany gazowej, poprawa kurczliwości mięśnia serca

Tamponada Serca i Rozwarstwienie Aortydr med. Rafał Dąbrowski

● Tamponada serca: badanie

– Tachykardia, tachypnoe, hepatomegalia

– Objaw wątrobowo-szyjny, poszerzone żyły szyjne

– Ściszone tony serca

– Tarcie osierdzia

– Niskie lub nieoznaczalne ciśnienie tętnicze

– Tętno dziwaczne: spadek ciśnienia tętniczego na wdechu >12 mmHg

– Triada Becka

– W EKG

● Tachykardia zatokowa, migotanie/trzepotanie przedsionków● Naprzemienność elektryczna, uniesienie odcinka ST


● Kiedy kuć– W ECHO >2 cm płynu– W ECHO >1 cm płynu + objawy

● Nie usuwać więcej jak 1000 ml● Posiew, czy to może gruźlica?


● Rozwarstwienie Aorty

– Przedmiotowo

● Ciśnienie podwyższone lub niskie● Brak lub osłabienie tętna● Asymetria tętna lub ciśnienia● Objawy wstrząsu● Szmer rozkurczowy nad ujściem aorty● Objawy niedokrwienia mózgu i kończyn● Objawy niewydolności serca● Zawał serca● Objawy tamponada serca● Zespół Hornera● Objawy niedokrwienia narządów jamy brzusznej, w tym nerek


● Leczenie– Wkłucie dożylne, cewnik do pęcherza– Szybkie obniżenie ciśnienia tętniczego (100-120/60-65)

i tętna <55/min– Opanowanie bólu: morfina iv– Utrzymanie perfuzji mózgu i nerek– KARDIOCHIRURG


● Badanie diagnostyczne– LDH i D-dimery: wartości prawidłowe przemawiają

przeciwko rozpoznaniu– Morfologia: anemia, leukocytoza, wzrost liczby płytek– Angio TK #1


● Leczenie RoA przewlekłe– Diuretic: minimalizuje gwałtowne skoki ciśnienia

tętniczego– Sartan: u pacjentów z zespołem Marfana– Beta-blokery


● Kiedy operować– >55 aorta wstępująca– >65 aorta zstępująca– >50 zespół Marfana

Ostre niedokrwienie kończynydr hab. med. Grzegorz Madycki

● Zator rozwidlenia aorty– Ostre niedokrwienie obu kończyn– Nagłe silne bóle, objawy burzliwe– Tętno w obu pachwinach niewyczuwalne– Czasem nietrzymanie stolcu i moczu, bóle w dole

brzucha– EMBOLETKOMIA


● Zator tętnicy biodrowej– Objawy dotyczą jednej kończyny– Zmiany skórne i objawy poza więzadło pachwinowe– EMBOLEKTOMIA


● Zator tętnicy udowej– Tętno poniżej więzadła pachwinowego dobrze

wyczuwalne, poniżej niewyczuwalne– Zmiany na skórze, zaburzenia ocieplenia i czucia

poniżej 1/3 górnej uda– EMBOLEKTOMIA


● Zator tętnicy podkolanowej– Objawy szybko narastają (słabe krążenie oboczne)– Tętno w dole podkolanowym wyczuwalne– Zmiany skórne dotyczą 1/3 dolnej podudzia– Zaburzenia ruchów do stawu skokowego górnego– EMBOLEKTOMIA


● Zator tętnic goleni– Bardzo często bezobjawowe– Brak tętna na odpowiedniej tętnicy– Najczęściej zaburzenia czucia powierzchownego– EMBOLEKTOMIA

Ostry Brzuchprof. dr hab. med. Piotr Fiedor

● Perforacja z tyłu trzustki może być bez gazu w RTG

● >15% przypadków z powodów psychogennych● Czy to nie zatrucie pokarmowe?

Krwawienie z przewodu pokarmowegodr hab. med. Maciej Słodowski

● 90% z górnego odcinku● Wskazanie do operacji

● Krwotok widoczno zagrażający● 4 jednostek krwi podane

● Objawy oligowolemii po utraty 750 ml krwi● Ciśnienie tętnicze <100 mmHg● Tętno >100 /min● Duszność, osłabienie, bladość skóry, pocenie

Ostra hiperkaliemiadr med. Robert Małecki

● Objawy● Osłabienie● Parestezje i kurcze mięśniowe● Niedowłady mięśni● Porażenie spastyczne● Bradykardia● Może być bezobjawowa

Ostra hiperkaliemiadr med. Robert Małecki

● Leczenie

● >7,0 mmol/l lub >6,3 mmol/l + objawy

● Stabilizacja mięśnia serca

● Preperaty wapnia iv● Ułatwienie wejścia potasu do komórek

● B-mimetyki (niewydolność nerek)● Glukoza z insuliną (najwięcej efektywne)● Dwuwęglany (tylko w kwasicy)

● Zwiększenie wydalania

● Furosemid (uwaga przy niskim GFR)● Żywice wymienne (hypokalcemia, obrzęki)● Dializa (niewydolność nerek)

Ostre uszkodzenie nerekprof. dr hab. med. Michał Myśliwiec

● Kryteria● Nagłe (48 godz) upośledzenie funkcji nerek

powodujące● Wzrost kreatyniny ≥ 0,3 mg/dl lub 50%● Oliguria < 0,5 ml/kg/godz przez > 6 godz

Ostre uszkodzenie nerek - AKIprof. dr hab. med. Michał Myśliwiec

● Leki najczęściej wywołujących AKI● Antybiotyki (aminoglikosydy + diuretic = duża

nefrotoksyczność)● ACE inh.● NSAID● Jodowe śr kontrastowe● Diuretyki● Phosphorany (Fortrans)

● Abdominal compartment syndrome → AKI

Napad padaczkowydr hab. med. Halina Sienkiewicz-Jarosz

● 2 wejścia IV● Pierwsza padaczka? Może udar mózgu → CT

natychmiast● Padaczka przedłużającym się > 5 min istnieje

zagrożenie stanem padaczkowym● Im szybciej się poda leki, im większa

prawdopodobieństwo że one będą działały● Diazepam 10 mg iv/lorezapam 4 mg iv

Napad padaczkowydr hab. med. Halina Sienkiewicz-Jarosz

● Stan padaczkowy = > 30min● Padaczka może powodować hipoglikemia● Nie można mieszać fenytoine z glukozą● Po 5 minut przemieścić pacjenta do OIOMu● Po 10 minut fenytoina 15-18 mg/kg iv, 25-50

mg/min● Po 30 minut fenobarbital 10 mg/kg w ciągu 10

minut● Po 90 minut anestezjolog

Zaostrzenie astmyprof. nadzw. Dr hab. med. Adam Antczak

● Cel saturacji > 90%, >95% u dzieci● Leczenie

● Beta2 mimetyk● Systemowe sterydy● Adrenalina w nebulizacji ostatecznie

● Najczęściej wirusy i nietypowe bakterie

Ostra niewydolność oddechowadr med. Tadeusz Przybyłowski

● Wskazania do NIPPV● Duszność o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego

z użyciem dodatkowych mięśni oddechowych i paradoksalnymi ruchami oddechowymi

● pH <7,35 lub PaCO2 >45 mmHg● Zwiększenie częstości oddechów >25/min

Ostra niewydolność oddechowadr med. Tadeusz Przybyłowski

● Wskazania do IPPV

● Nietolerancja lub brak poprawy po zastosowaniu NIPPV● Ciężką duszność z użyciem dodatkowych mięśni

oddechowych i paradoksalnymi ruchami oddechowymi● Częstość oddechów >35/min● Ciężka, zagrażająca życiu hipoksemia (Pa02 <40 mmHg)● pH <7,25 lub PaCO2 >60 mmHg● Zaburzenia świadomości● Hipotonię, wstrząs

Wstrząsdr med. Anna Konopka

● 6 – 10% z powodu zawału● Uszkodzenie mięśnia brodawkowego wymaga

pilną operacje

Zatorowość płucnadr med. Olga Kruszelnicka-Kwiatkowska

● D-dimer nie jest istotny do diagnostyki

● Staraj się zwalczać intensywnie tachykardii podejrzanej jako kompensacyjna

● Zatorowość płucna bardzo często objawia się nadkomorowymi zaburzeniami rytmu

● Może wystąpić hipotonia lub wstrząs

● ZP może przebiegać pod postacią omdlenia lub nawracających omdleń

● Może przypominać ostry zespół wieńcowy lub zawał płuca lub zapalenie płuc

● ZP ma dużo mask klinicznych


● Używaj skale Genewską lub Wellsa● D-dimer tylko wyklucza ZP z małym lub

umiarkowanym ryzykiem

● Troponina jest wskaźnikiem rokowniczym w ZP


● Duże prawdopodobieństwo ZP● Stabilny → heparyna UFH 80 j.m./kg iv → pilne

ECHO/angio TK● Pogarsza się → alteplaza 50 mg iv → pilne

ECHO/angio TK● NZK → alteplaza mg iv → ponowna ocena po 30

min

● Enoksaparyna gorzej działa!

Ostre zaburzenia krzepnięciadr hab. med. Jacek Treliński

● DIC

– Liczba płytek krwi ↓

– Obecność fragmentów krwinek czerwonych zwanych schistocytami we krwi obwodowej

– D-dimer ↑

– Czas krzepnięcia (APTT, PT, TT) przedłużone

– Stężenie fibrynogenu ↓

– Stężenie innych czynników krzepnięcia ↓

– Aktywność AT ↓


● Leczenie DIC● Leczenie choroby podstawowej● Wyrównanie zaburzeń hemostazy● Leczenie substytucyjne● Heparyna● Koncentraty inhibitorów krzepnięcia● Inhibitory fibrynolizy

Płynoterapiadr med. Anna Łukaszewska

● 22G – 36 ml/min● 20G – 61 ml/min● 18G – 96 ml/min● 17G – 128 ml/min● 16G – 196 ml/min● 14G – 270 ml/min● Porty do-naczyniowe – do 500 ml/h


● Korekta● Gorączka – 12,5% na każdy 1°C● Poty 10-25%● Hiperwentylacja 10-60%


● Wstrząs krwotoczny● Mleczan Rignera jako pierwszy● KKCz, kiedy Hct < 25%● FFP i kryoprecypitat – tylko jak istnieje zaburzenie

krzepnięcia

Podsumowanie II Kongresu Stanach Nagłych

Documents

Transcript of Podsumowanie II Kongresu Stanach Nagłych