Diagnostyka i leczenie czynnościowego zaparcia stolca u dzieci ze szczególnym uwzględnieniem czynnościowej retencji stolca

Diagnosis and treatment of functional constipation in children

Artur Bijoś1, Mieczysława Czerwionka-Szaflarska2, Artur Mazur3

1Oddział Dziecięcy Szpitala Wojewódzkiego nr 2 w RzeszowieOrdynator: dr n. med. Józef Rusin2Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii Collegium Medicum im. L. Rydygiera w BydgoszczyKierownik: prof. dr hab. n. med. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska 3Instytut Fizjoterapii Uniwersytetu RzeszowskiegoKierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Kwolek

Przewlekłe czynnościowe zaparcie stolca jest jedną z najczęstszych dolegliwości chorobowych, z którymi spotyka się le-karz w swojej codziennej praktyce medycznej. Dotyczy 5% ogółu porad udzielanych przez pediatrów oraz 25–30% dzieci konsultowanych na oddziałach i w poradniach gastroenterologii. Etiopatogeneza zaparcia stolca najprawdopodobniej jest wieloczynnikowa. Zdecydowana większość przypadków to zaparcie stolca czynnościowe, dlatego diagnostyka opar-ta jest na wywiadzie lekarskim i badaniu przedmiotowym. Niezależnie od tego należy zawsze przeprowadzać wnikliwe postępowanie różnicujące. Leczenie zaparcia stolca, leczenie dietetyczno-farmakologiczno-psychologiczne, opiera się przede wszystkim na wieloletnich obserwacjach i doświadczeniu. Niepowodzenia w leczeniu dzieci z zaparciem stolca wynikają głównie z nieznajomości patofizjologii zaparcia, ale także z niewłaściwego postępowania medycznego. Dzieci z zaparciem stolca wymagają wieloletniej obserwacji lekarskiej ze względu na możliwość nawrotu dolegliwości i/lub ich przedłużania się poza okres dojrzewania. W pracy przedstawiono współczesne metody diagnostyki i sposoby leczenia zaparcia czynnościowego stolca u dzieci.

Słowa kluczowe: dzieci, zaparcia, diagnostyka i leczenie

Chronic functional constipation has become one of the most prevalent disorders in childhood population; every doctor encounters it in his/her daily practice. Its frequency is estimated at about 5 % of all paediatric consultations and 25–30% of those given on both gastrointestinal wards and outpatient departments. The etiopathology of constipation is not clearly recognized, presumably it is multifactorial. Great majority of constipation is functional in origin, therefore its diagnosis is based on clinical symptoms and physical examination. Irrespective of the above, it is always essential to conduct a tho-ughtful differential diagnosis. Obstipation treatment, dietetic-, pharmacological-psychological treatment has its grounds in long-term observation and experience. Clinical failures in treating children suffering from constipation largely result from ignoring pathophysiology of obstipation, along with incorrect medical management. Children with chronic consti-pation require long-term medical monitoring due to the possibility of recurrence of the ailment and/or its continuation after adolescence. This study gives an insight into modern methods of diagnosis and ways of treating functional obstipa-tion in children.

Key words: children, constipation, diagnosis and treatmentPediatr Pol 2007; 82 (8): 642–646© 2007 by Polskie Towarzystwo Pediatryczne

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów

Przewlekłe czynnościowe zaparcie stolca jest jedną z najczęstszych dolegliwości chorobowych, z który-mi spotyka się lekarz w swojej codziennej praktyce medycznej. Pomimo nieprecyzyjnej definicji zaparcie stolca jest problemem społecznym, szczególnie czę-stym u dzieci i młodzieży. Dotyczy 5% ogółu porad udzielanych przez pediatrów oraz 25–30% dzieci konsultowanych na oddziałach i w poradniach gastro-enterologicznych. Uważa się, że trudności związane z oddawaniem stolca mogą dotyczyć blisko 1/3 ogó-łu społeczeństw europejskich i amerykańskich [1]. Etiopatogeneza zaparcia stolca nie jest całkowicie poznana. Najprawdopodobniej jest wieloczynniko-

wa. Zdecydowana większość przypadków to zaparcie stolca czynnościowe, dlatego diagnostyka oparta jest na wywiadzie lekarskim i badaniu przedmiotowym. Niezależnie od tego należy zawsze przeprowadzać wnikliwe postępowanie różnicujące. Leczenie zapar-cia stolca (leczenie dietetyczno-farmakologiczno-psy-chologiczne) opiera się przede wszystkim na wielolet-nich obserwacjach i doświadczeniu. Niepowodzenia w leczeniu dzieci z zaparciem stolca wynikają głów-nie z nieznajomości patofizjologii zaparć, ale także z niewłaściwego postępowania medycznego. Dzieci z zaparciem stolca wymagają wieloletniego monitoro-wania lekarskiego ze względu na możliwość nawrotu

P R A C A P O G L Ą D O W A

642

643

P R A C A P O G L Ą D O W AArtur Bijoś i inni Diagnostyka i leczenie czynnościowego zaparcia stolca u dzieci ze szczególnym uwzględnieniem...

dolegliwości (u 30–50% pacjentów) i/lub ich prze-ciągania się poza okres dojrzewania (u 20–30%). W celu poprawy tej sytuacji niezbędne jest prowadzenie wieloośrodkowych, długoterminowych obserwacji pa-cjentów z zaparciem stolca [1–3].

Diagnostyka czynnościowych zaparć stolcaPodczas zbierania wywiadu należy zwrócić uwagę

na następujące zagadnienia:– główne skargi – częstość defekacji, konieczność sil-

nego parcia podczas defekacji, uczucie niepełnego wypróżnienia po zakończonej defekacji, jakość i charakter stolców,

– czas pojawienia się zaparcia – okres niemowlęcy, wczesne dzieciństwo, początek zajęć w przedszkolu lub szkole,

– objawy towarzyszące – bóle brzucha, śluz i/lub krew w stolcu, popuszczanie kału i brudzenie bielizny (okresowe, stałe, dzienne, nocne), zmiana apetytu, nudności i wymioty,

– sposób odżywiania się dziecka – podaż i skład pokar-mu ze szczególnym uwzględnieniem podaży błonni-ka i płynów, nawyki dietetyczne,

– rozwój fizyczny dziecka,– uwarunkowania psychospołeczne – warunki socjal-

ne i sanitarne (toaleta), tryb życia, tłumienie parcia na stolec, status społeczny, postępy w nauce szkol-nej, rozwój psychomotoryczny,

– rodzaj stosowanej farmakoterapii – kodeina, opiaty, leki antycholinergiczne, hipotensyjne, przeciwdr-gawkowe neuroleptyki (niewłaściwie i długotrwale stosowanie środków przeczyszczających może nasi-lać zaparcia poprzez przewlekłą utratę wody i elek-trolitów),

– okres okołoporodowy – przebieg i rozwiązanie ciąży, opóźnienie w oddaniu smółki, wywiad rodzinny

– przewlekłe choroby przewodu pokarmowego meta-boliczne i endokrynologiczne w najbliższej rodzinie [4, 5].

Jeżeli podejrzewa się u dziecka czynnościową re-tencję stolca, a z wywiadu wynika, że mamy również do czynienia z popuszczaniem z przepełnienia, gdy rzadki stolec przesącza się obok twardych mas kało-wych i wycieka na zewnątrz, warto zwrócić uwagę na zachowanie dziecka. Dzieci te wydają się być nieświa-dome i nie zainteresowane problemem, natomiast w rzeczywistości odczuwają wstyd i izolację [6].

Badanie palpacyjne jamy brzusznej często ujaw-nia guz, będący w istocie końcowym odcinkiem jelita grubego wypełnionym twardymi masami kałowymi. Macalne twory sięgają często do wysokości pępka lub wyżej. Ocenia się stopień wzdęcia brzucha. Niekiedy daje się wyczuć powrózkowaty kształt jelita (charak-

terystyczny dla jelita drażliwego). Elementami bada-nia fizykalnego pomocnymi w wykluczeniu ukrytego rozszczepu kręgosłupa są dokładne oględziny pleców i okolicy kręgosłupa (dołeczki, kępki włosów) i ocena głębokich odruchów ścięgnistych i odruchu dźwiga-cza jądra [7]. Wśród stwierdzanych objawów zarówno podmiotowych, jak i przedmiotowych istnieje grupa objawów ostrzegawczych (red flags), które wskazują na inny niż czynnościowy charakter zaparcia stolca, zalicza się do nich:– wczesny początek dolegliwości,– opóźnione oddanie smółki przez noworodka,– brak wyraźnych objawów powstrzymywania defeka-

cji,– brak zanieczyszczania się kałem,– obecność objawów z górnego odcinka przewodu po-

karmowego,– wyczuwalne podczas palpacji zbite masy kałowe nie

tylko w rzucie odbytnicy/esicy, ale i wyżej,– upośledzony rozwój fizyczny dziecka,– choroby pęcherza moczowego,– nieskuteczne próby leczenia konwencjonalnego [8].

Oglądając okolicę odbytu można zauważyć obec-ność popuszczanego stolca, czasem widoczne są zmia-ny wypryskowe wokół odbytu, szczeliny, ropnie. Jeżeli podczas próby parcia występuje zaciśnięcie, pofałdo-wanie i wciągnięcie odbytu, można podejrzewać ze-spół spastycznego dna miednicy. Badanie palpacyjne odbytnicy pozwala wstępnie ocenić stopień napięcia zwieraczy odbytu i stan wypełnienia bańki odbytnicy. Wklinowanie kałowe (impactio faecalis) powinno się podejrzewać, gdy badanie per rectum ujawnia zbite masy stolca, a dodatkowo w okolicy okołoodbytniczej widoczne są ślady zanieczyszczenia kałem [8].

U części dzieci konieczne jest przeprowadzenie badań diagnostycznych, które powinny wynikać z wy-wiadu i poszerzonego o badanie per rectum badania fizykalnego, a należą do nich:– badania laboratoryjne (elektrolity, stężenie glukozy,

kreatynina, stężenie wapnia i magnezu w surowicy, hormony tarczycy, badanie ogólne i posiew moczu).

– badania radiologiczne: zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej (szczególnie zalecane przez autorów ame-rykańskich) oraz kontrastowe badanie radiologicz-ne w celu stwierdzenia przewężeń, wydłużenia lub rozdęcia jelita grubego [7],

– rekto- i kolonoskopia celem wykluczenia zmian or-ganicznych (guzy, przewężenia, szczelina odbytu) i ból podczas wprowadzania niewielkiej ilości powie-trza w czasie tego badania może wskazywać na ze-spół jelita drażliwego.

Jeżeli powyższe badania okazują się niewy-starczające, a także w przypadkach zaparcia stolca

opornego na leczenie, konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki specjalistycznej, tj.:– badanie czasu pasażu (tranzytu) przez jelito grube,

tzw. test Hintona (colonic transit time), które po-zwala na ocenę czasu przejścia treści jelitowej przez poszczególne odcinki okrężnicy. Badanie wykonuje się za pomocą znaczników kontrastujących radio-logicznie. Jako górną granicę normy przyjmuje się 61–67 godzin, jakkolwiek u ludzi zdrowych wartości te są znacznie niższe. Badanie to pozwala na ocenę równomierności rozkładu znaczników w jelicie gru-bym. W patologii dolnego odcinka nagromadzenie znaczników zwykle występuje w odcinku esiczo-od-bytniczym [9],

– manometria anorektalna powinna być wykonana we wszystkich przypadkach nietrzymania kału oraz w razie podejrzenia nieprawidłowości okolicy anorec-tum. Oceniane są siła skurczu zwieracza zewnętrz-nego, próg czucia wypełnionego balonu oraz zacho-wanie się zwieracza wewnętrznego. U osób zdro-wych występuje zwiotczenie zwieracza wewnętrz-nego przy wypełnieniu balonu objętością ok. 50 ml i jednoczesnym przyroście ciśnienia o 50%. W bardzo nasilonym zaparciu czynnościowym dochodzi do podwyższenia progu czucia w wyniku nadmierne-go rozciągnięcia odbytnicy. W zespole spastycznego dna miednicy dochodzi do znacznego wzrostu na-pięcia odbytnicy w wyniku paradoksalnego skurczu zwieracza zewnętrznego odbytu [10],

– defekografia – badanie radiologiczne polegające na ocenie dynamiki odbytnicy i kanału odbytu podczas defekacji papki barytowej o dużej lepkości. Zdjęcia wykonuje się co 2 sek. od chwili rozpoczęcia parcia. Można w ten sposób ocenić kąt odbytowo-odbytni-czy, stwierdzić wypadanie śluzówki lub zwieracza odbytu, ocenić obecność rectocoele lub zespół zstę-pującego krocza [11],

– elektromiografia mięśni dna miednicy – inwazyjna metoda, w której za pomocą przezskórnej elektro-dy można odróżnić defekt zwieracza pochodzenia nerwowego od mięśniowego oraz ocenić rozległość ewentualnych uszkodzeń mięśni dna miednicy [12],

– endosonografia odbytu to ultrasonograficzne badanie pozwalające na ocenę grubości zwieraczy odbytu,

– badanie histopatologiczne bioptatu jelita grubego wykonuje się w przypadku podejrzenia choroby Hir-schprunga i zaburzeń w układzie nerwowo-mięśnio-wym jelita, a polega ono na ocenie komórek zwojo-wych i aktywności acetylocholinoesterazy [13].

W każdym przypadku przewlekłego zaparcia stolca nie można pominąć konsultacji psychologicznej. Pro-blemy natury psychologicznej mają bowiem bardzo duże znaczenie u wszystkich pacjentów z nawracają-

cymi lub przewlekłymi zaburzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego [1].

Leczenie czynnościowego zaparcia stolca u dzieciLeczenie czynnościowego zaparcia stolca powin-

no się rozpocząć jak najwcześniej zanim dojdzie do zmniejszenia napięcia mięśni gładkich odbytnicy i esicy, ich rozdęcia i powstania megarectum, czyli do czynnościowej retencji stolca [6, 14]. Dalszą konse-kwencją powstania megarectum jest obniżenie czucia wypełnienia odbytnicy w następstwie tłumienia odru-chu parcia na stolec, do którego z czasem dołącza się popuszczanie stolca z przepełnienia. Fakt ten wybitnie niekorzystnie wpływa na samoocenę dziecka i obniża poczucie jego własnej wartości. Warunkiem powodze-nia leczenia jest zaakceptowanie przez dziecko i jego rodzinę długotrwałego procesu leczenia. W począt-kowej fazie powinno się dążyć do zidentyfikowania i rozwikłania splotu czynników zewnętrznych, jak i wewnętrznych, inicjujących zaparcie stolca. Zalecane jest leczenie kompleksowe przez zespół składający się z pediatry, psychologa, psychiatry, chirurga, rehabili-tanta, dietetyczki i pielęgniarki [1].

Leczenie czynnościowej retencji stolca jest trzy-etapowe:

Faza I – całkowitej ewakuacji albo odklinowania (di-simpaction). Pierwszym krokiem do usunięcia zbitych mas kałowych z megarectum jest ich rozluźnienie po-przez codzienne przyjmowanie parafiny płynnej [6], lub docusate sodium (Laxopol Polfa), jednocześnie zwięk-szając podaż płynów [15]. Autorzy amerykańscy poleca-ją jeszcze w fazie pierwszej glikol polietylenowy, podno-sząc jednocześnie, że nie ma przekonujących dowodów na skuteczność w tej fazie soli gorzkiej, soli glauberskiej, laktulozy, sorbitolu, xenny czy bisakodylu, chociaż są doniesienia o stosowaniu tych środków z sukcesem, wła-śnie w fazie odklinowania [16–18]. Jeżeli sposób opisa-ny powyżej nie przynosi odpowiednich efektów, należy oczyścić jelito z kału za pomocą wlewów czyszczących z soli fizjologicznej z domieszką fosforanów (preparat Enema) lub laktulozy, a także wlewki z parafiny [2, 3]. W żadnym wypadku nie należy stosować lewatyw z mydlin, z soli magnezowych ani z odciąganiem wody, ze względu na ich potencjalną szkodliwość [19]. Dopuszcza się sto-sowanie czopków glicerynowych u niemowląt i czopków z bisakodylem u dzieci starszych. Jeżeli ten sposób ewa-kuacji kamieni kałowych zawodzi, pozostaje odklinowa-nie ręczne w znieczuleniu ogólnym.

Faza II – kiedy dziecko jest „odklinowane”, przy-chodzi czas na leczenie podtrzymujące, którego celem jest zapobieganie nawrotom wklinowania, przywró-cenie prawidłowego rytmu defekacji i prawidłowych wypróżnień, które osiąga się poprzez:

P E D I AT R I A P O L S K Atom 82, nr 8, sierpień 2007

644

645

P R A C A P O G L Ą D O W AArtur Bijoś i inni Diagnostyka i leczenie czynnościowego zaparcia stolca u dzieci ze szczególnym uwzględnieniem...

a) modyfikację diety – stosuje się dietę bogato-resztkową z uwzględnieniem owoców (truskawki, porzeczki, śliwki, jabłka, agrest, winogrona, gruszki), warzyw (marchew, buraczki, kapusta, kalarepa) [2, 3]. Zaleca się ciemne pieczywo. Największy wpływ na masę i konsystencję stolca mają włókna nieroz-puszczalne. Korzystne działanie błonnika wiąże się z jego zdolnością wiązania wody oraz drażnieniem ściany jelita przez wytworzone w procesie fermen-tacji nielotne kwasy tłuszczowe. Konsekwencją jest rozluźnienie mas kałowych, skrócenie czasu pasażu i obniżenie ciśnienia w świetle jelita. Sorbitol zawarty w niektórych owocach zwiększa zawartość wody w stolcach. Należy pamiętać o właściwej podaży pły-nów.

b) farmakoterapię – stosuje się płynne środki prze-czyszczające, takie jak: laktuloza (Laktuloza, Dupha-lac, Duphar) czy b-galaktozydo-sorbitol (Lactitol, Im-portal, Zyma). Leki te ulegają fermentacji bakteryjnej w jelicie grubym z wytworzeniem krótkołańcucho-wych kwasów tłuszczowych. Nie bez znaczenia jest też ich osmotyczne ściąganie wody do treści jelitowej [2, 3]. Parafina, wodorotlenek magnezu, laktuloza i sorbitol okazały się równoważne w skuteczności le-czenia w fazie drugiej, zatem wybór sposobu leczenia uzależniony jest od preferencji pacjenta, kosztów, ła-twości podawania i doświadczenia lekarza. Niekiedy konieczne jest podawanie glikozydów antrachinowych (Xenna, Senacot) codziennie lub co drugi dzień. Na-leży pamiętać, że farmakoterapię środkami przeczysz-czającymi stosuje się przez wiele miesięcy. Zbyt szyb-kie zaprzestanie podawania leków grozi nawrotem objawów. Przy ponownym wystąpieniu wklinowania kałowego w megarectum leczenie należy rozpocząć ponownie od fazy I, to jest oczyszczenia („odklinowa-nia”) jelita [19].

c) terapię behawioralną – polegającą na ćwicze-niach zwieracza zewnętrznego odbytu, ćwiczeniach relaksacji oraz tonizujących zabiegach fizykoterapeu-tycznych, a także zajęcia relaksacyjne doprowadzające do zmniejszenia napięcia mięśni dna miednicy [12]. Zaleca się prowadzenie kalendarza samokontroli, za-rezerwowanie w rozkładzie zajęć czasu na korzystanie z toalety po posiłkach, prowadzenie odpowiedniego postępowania psychoterapeutycznego zmierzające-go do redukcji stresu, opanowania stanów lękowych [20].

Faza III – odstawiania leków. Po osiągnięciu regu-larnego rytmu defekacji stopniowo redukuje się środki przeczyszczające Zalecane jest kontynuowanie lecze-nia co najmniej przez okres 1–4 lat. W tym czasie na-leży zwiększyć podaż błonnika [14].

U części pacjentów występuje konieczność leczenia

chirurgicznego. Stosuje się w zależności od potrzeby: rozszerzenie odbytu, nacięcie zwieracza wewnętrzne-go, różne formy plastyki chirurgicznej (w wypadaniu śluzówki, wypadaniu zwieracza wewnętrznego albo w zespole zstępującego krocza) [14, 21].

P I Ś M I E N N I C T W O

1. Romańczuk W. Odległa ocena stanu klinicznego pacjentów z

czynnościowymi zaparciami stolca – rozprawa habilitacyjna.

Warszawa: Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka; 2001.

p. 25–26.

2. Romańczuk W, Korczowski R. Chronic constipation: a cause of

recurrent urinary tract infections. Turk J Pediatr 1993; 3: 181-

–188.

3. Ryżko J. Zaparcia stolca u dzieci – postępowanie diagnostyczne

i terapeutyczne. Standardy Med 1999; 1: 1–10.

4. Ryżko J. Zaparcia stolca u dzieci. Klin Pediatr 1998; 6: 23–26.

5. Pytrus T, Iwańczak B, Paginowska B. Postępy w diagnostyce i

leczeniu zaparć czynnościowych u dzieci. Pediatr Pol 2003; 8:

701–703.

6. Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, Fleisher DR, Hyams

JS, Milla PJ, i wsp. Childhood functional gastrointestinal disor-

ders. Gut 1999; suppl 2: 1160–1168.

7. Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, Croffie JM, Di Lorenzo C,

Ector W, i wsp. Constipation in infants and children: evaluation

and treatment. A medical position statement of the North Ame-

rican Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J

Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 5: 612–626.

8. Solzi G, Di Lorenzo C. Are constipated children different from

constipated adults? Dig Dis 1999; 5-6: 308–315.

9. Ryżko J, Tomczak E, Kaliciński P, Drewniak T, Górska B, Ali A,

i wsp. Ocena przydatności czasu pasażu jelitowego jako badania

przesiewowego w diagnostyce zaparć stolca u dzieci. Gastroen-

terol Pol 1995; 2: 161–169.

10. Sun WM, Read NW, Miner PB. Relation between rectal sensa-

tion and anal function in normal subjects and patients with fa-

ecal incontinence. Gut 1990; 9: 1056–1061.

11. Karaus M. Functional diagnosis of the colon and anorectal area

Z Arztl Fortbild (Jena). 1992; 3: 91–97.

12. Felt-Bersma RJ, Meuwissen SG. Clinical relevance of anorec-

tal function investigations. Hepatogastroenterology 1992; 39:

181–186.

13. Martucciello G, Dodero P, Romańczuk W. Hirschsprung’s dise-

ase: alpha-naphthylesterase activity in the enzyme-histochemi-

cal evaluation of the extent of the aganglionic segment during

surgery. Mater Med Pol 1988; 4: 245–251.

14. Dziki A. Zaparcia W: Bielecki K, Dziki A, red. Proktologia. War-

szawa: PZWL; 2000. p. 259–274.

15. Ryżko J, Wodniak M, Janowska I, Kaliciński P, Kluge P, Górska

B. Klinika zaparć w materiale CZD. Pediatr Pol 1991; supl. 1–2:

135–140.

16. Ingebo KB, Heyman MB. Polyethylene glycol-electrolyte solu-

tion for intestinal clearance in children with refractory encopre-

sis. A safe and effective therapeutic program. Am J Dis Child

1988; 142: 340–342.

17. Loening-Baucke V. Factors determining outcome in children

with chronic constipation and faecal soiling. Gut 1989; 30(7):

999–1006.

18. Tolia V, Lin CH, Elitsur Y. A prospective randomized study with

mineral oil and oral lavage solution for treatment of faecal im-

paction in children. Aliment Pharmacol Ther 1993; 5: 523–529.

19. Mc Clung HJ, Potter C. Rational use of laxatives in children.

Adv Pediatr 2004; 51: 231–262.

20. Lowery SP, Srour JW, Whitehead WE, Schuster MM. Habit tra-

ining as treatment of encopresis secondary to chronic consti-

pation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985; 3: 397– 401.

21. Stabile G, Kamm MA, Hawley PR, Lennard-Jones JE. Colecto-

my for idiopathic megarectum and megacolon. Gut 1991; 12:

1538–1540.

A d r e s d o k o r e s p o n d e n c j i :

prof. dr hab. n. med. Mieczysława Czerwionka-SzaflarskaKatedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologiiul. Skłodowskiej-Curie 9 85-094 Bydgoszcztel. 052 585-48-50; fax 585-40-86e-mail: klped@cm.umk.plPracę nadesłano: 26.02.2007 r.

P E D I AT R I A P O L S K Atom 82, nr 8, sierpień 2007

646