1

Katarzyna DerwichKlinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej

II Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

DIAGNOSTYKA CHORÓB

ROZROSTOWYCH

U DZIECI

Diagnostyka

Choroby rozrostowe

Objawy przedmiotoweObjawy podmiotowe

EPIDEMIOLOGIA NOWOTWORÓW U DZIECI I MŁODZIEśY DO LAT 18

CHOROBY ROZROSTOWE UKŁADU KRWIOTWÓRCZEGO (44,9%)

• BIAŁACZKI (ALL, AML, CML, MDS) 33,6%• CHŁONIAKI (HD, NHL) 9,8%• HISTIOCYTOZA KOMÓREK LANGERHANSA 1,5%

u dzieci – 15-16 przyp. /100 000

Wyst ępowanie nowotworów

u dorosłych – 250 - 300 przyp.100 000

Wyst ępowanie białaczek u dzieci 3 - 5 przyp./100 000

NAJWAśNIEJSZY CZYNNIK ROKOWNICZY

W NOWOTWORACH U DZIECI

> WCZESNE ROZPOZNANIE <

!!!

Jak moŜemy rozpoznać chorobę rozrostową u dzieci?

Leki

2

OGÓLNE OBJAWY SUGERUJĄCE MOśLIWOŚĆ NOWOTWORU U DZIECKA

- osłabienie - zahamowanie przyrostu lub utrata masy ciała- stany gorączkowe lub podgorączkowe o nieustalonej etiologii

Zespoły genetyczne związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia białaczki

4. RóŜneZespół Chediak-HigashiZespół Schwachmana

2. Zespoły pierwotnego niedoboru

odpornościAgammaglobulinemia BrutonaChoroba limfoproliferacyjna Duncana

3. Zespoły skórno-nerwowe

Neurofibromatosis

Ostry złoŜony niedobór odporności

Zespół Wiskott-AldrichaNiedobór JgA

1. Zespoły chromosomoweZespół Downa (trisomia 21)Zespół Klinefeltera (47, XXV)Zespół BloomaAnemia FanconiegoAtaksja teleangiektazja

Czynniki zakaźne związane z nowotworami

Rak pęcherza moczowegoSchistosoma haematobiumRak dróg ŜółciowychPrzywra chińska (Clonorchis sinesis)

Brodawczakowatość krtani Kłykciny kończysteRak szyjki macicy

Wirus Papova

Chłoniak nieziarniczyMięsak KaposiegoWirus niedoboru odporności (HIV)

Białaczka T-komórkowaLudzki retrowirus T-limfotropowy(HTLV-1)

Rak wątrobyWirus zapalenia wątroby B

Chłoniak BurkittaLymphoepitheliomaWirus Epsteina-Barr

NowotwórCzynnik

Podział białaczek

5Białaczka szpikowa przewlekła (CML)

10-15Ostre białaczki nielimfoblastyczne(ANLL)

80-85Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL)

95Białaczki ostre

Częstość występowania (%)Typ białaczki

OSTRA BIAŁACZKA LIMFOBLASTYCZNA

(acute lymphoblastic leukemia, ALL)

3

ALL OBJAWY NIEDOKRWISTOŚCI

• objawy podmiotowe- niemowlęta i małe dzieci : mniejsza aktywność, senność, rozdraŜnienie, utrata łaknienia- starsze dzieci : osłabienie, zmęczenie, bóle i zwroty głowy, plamy w polu widzenia, szum w uszach, kołatanie serca

• objawy przedmiotowe- bladość powłok skórnych ew. Ŝółtaczka lub woskowoŜółte zabarwienie skóry- bladość spojówek i śluzówek- nadŜerki w kącikach ust, zapalenie błon śluzowych jamy ustnej, łamliwość paznokci, łamliwość włosów- tachykardia, czynnościowy szmer skurczowy nad koniuszkiem serca

WAśNE ! Zwrócić uwagę na objawy skazy krwotocznej oraz powiększenie węzłów chłonnych, wątroby i/lub śledziony

OBJAWY KLINICZNE SKAZ KRWOTOCZNYCH PŁYTKOWYCH

• Wybroczyny w skórze (tułowia i kończyn), błonach śluzowych jamy ustnej i w spojówkach

• Skłonność do krwawień z błon śluzowych w jamie ustnej

• Krwawienia z nosa• Krwawienia z przewodu pokarmowego (fusowate wymioty, smoliste stolce)

• Krwawienia z płuc• Krwawienia z dróg moczowo-płciowych (krwiomocz)• Krwawienia do OUN (objawy ogniskowe, drgawki, zaburzenia świadomości) – zagroŜenie Ŝycia !

4

Parametry krwi obwodowej w ALL

Kamps [51]

502010611

<10 000 (10 x 109/l)10 000 - 24 000 (10-24 x 109/l)25 000 - 49 000 (25-49 x 109/l)50 000 - 99 000 (50-99 x 109/l)>100 000 (100 x 109/l)

Krwinki białe (mm3)

245323

<20 000 (20 x 109/l)20 000 - 99 000 (2099 x 109/l)>100 000 (100 x 109/l)

Płytki (mm3)

433522

<7,07,0 - 9,9>10,0

Hemoglobina g/dl

% chorychWartościParametry krwi

obwodowej

RÓśNICOWANIE ALL Z INNYMI CHOROBAMI

• Choroby tkanki łącznej • Niedokrwistość aplastyczna• Małopłytkowość autoimmunologiczna• ZakaŜenia (mononukleoza, cytomegalia)• Choroby rozrostowe :

- zwojak zarodkowy (neuroblastoma)- zespół mielodysplastyczny- nieziarnicze chłoniaki złośliwe- ostra białaczka szpikowa

5

NAJCZĘSTSZE BŁĘDY DIAGNOSTYCZNE U DZIECI Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ

- zezSiatkówczak

- zapalenie płuc i opłucnejGuz śródpiersia (NHL, NB)

- przew. ropne zap. ucha śr.- łojotokowe zap. skóry głowy- wyprysk dziecięcy- śródmiąŜszowe zapalenie płuc

Histiocytoza

- krzywica- ZZW- ZUM

Guz jamy brzusznej (WT, NB)

- gorączka reumatyczna- tzw. samoistna małopłytkowość- niedokrwistość aplastyczna

Ostra białaczka (ALL, AML)

BŁĘDNE ROZPOZNANIEWŁAŚCIWE ROZPOZNANIE

OSTRA BIAŁACZKA SZPIKOWA

(acute myeloblastic leukemia, AML)

OBJAWY KLINICZNE AML

• Objawy związane z wyparciem prawidłowego krwiotworzeniaprzez blasty białaczkowe :

- niedokrwistość;- skaza krwotoczna małopłytkowa; - zakaŜenia;

• Powiększenie wątroby i/lub śledziony (ok. 50%)

• Objawy nacieczenia OUN (bóle głowy, nudności, wymioty, zajęcie nerwów czaszkowych)

• Nacieki w skórze, kościach czaszki, kości Ŝuchwowej, w oczodole i w obrębie dziąseł

PRZEWLEKŁA BIAŁACZKA SZPIKOWA

(chronic myelocytic leukemia, CML)

6

OBJAWY KLINICZNE CML W FAZIE PRZEWLEKŁEJ U DZIECI

• OBJAWY PODMIOTOWE- złe samopoczucie i zmęczenie (49%)- dolegliwości brzuszne (31%)- bóle kości i stawów (23%)- utrata masy ciała (15%)- gorączka (13%)- priapism (3%)- brak dolegliwości (18%)

• OBJAWY PRZEDMIOTOWE- splenomegalia (95%) !- hepatomegalia > 3 cm (33%)

ZESPÓŁ MIELODYSPLASTYCZNY

(myelodysplastic syndrome, MDS)

7

DEFINICJA MDS

• MDS to niejednorodna grupa chorób układu krwiotwórczego charakteryzujących się:

- narastającą pancytopenią (niedokrwistość, leukopenia, małopłytkowść) w krwi obwodowej

- bogatokomórkowym szpikiem ( tj. w kontekście pancytopenii - nieefektywną hemopoezą )

- ponadto często spostrzegane są nieprawidłowościmorfologiczne, w tym zwiększony odsetek blastów wszpiku i we krwi obwodowej

- zaburzenia w utylizacji Ŝelaza

- progresja do ostrej białaczki( stąd dawniej MDS = stan przedbiałaczkowy )

OBRAZ KLINICZNY MDS

• Związane cytopenią i zaburzoną czynnością krwinek

• Objawy niedokrwistości

• Skaza krwotoczna

• Nawracające zakaŜenia

• Rzadko powiększenie wątroby i śledziony

DIAGNOSTYKA MDS

• Badania cytologiczne- krew obwodowa- szpik

• Badanie histopatologiczne szpiku

• Badania cytogenetyczne

• Badania biochemiczne

DIAGNOSTYKA RÓśNICOWA MDS U DZIECI

• Niedokrwistość aplastyczna• Niedokrwistość megaloblastyczna• Wrodzona niedokrwistość dyserytropoetyczna

• Małopłytkowość autoimmunologiczna• Zespół duŜej śledziony (hipersplenizm)• Osteomielofibroza• Ostra białaczka (ALL, AML)• Przerzuty komórek nowotworowych do szpiku kostnego

CHŁONIAKI ZIARNICZE i

CHŁONIAKI NIEZIARNICZE

(Hodgkin lymphoma, HD Non-Hodgkin lymphoma, NHL)

Chłoniak Hodgkina

Wiek pacjenta- rzadko poniŜej 5 r.Ŝ., chorują częściej chłopcy (3x)

Dominuje powiększenie węzłów chłonnych

Powolna progresja chorobyPrzerzuty- wątroba, kości, szpik kostny, płuca

Inne objawy - kaszel, chrypka, duszność, stany podgorączkowe, utrata masy ciała, świąd skóry, nocne poty.

8

Chłoniak nieziarniczyZachorowalność zwiększa się wraz z wiekiem

Szybka dynamika rozwoju i agresywny przebieg (podwyŜszony kwas moczowy, LDH, ryzyko zespołu lizy guza)

Objawy kliniczne wynikają z lokalizacji zmian chorobowych- najczęściej jama brzuszna

Histiocytoza komórek Langerhansa

Szczyt zachorowań – 1-3 rok Ŝycia

Szerokie spektrum zmian klinicznych (układ kostny, skóra, węzły chłonne, grasica, narząd słuchu, płuca, szpik kostny, wątroba, śledziona, układ dokrewny, układ pokarmowy i układ nerwowy).

Choroba jednoukładowa lub wieloukładowa

PRAWDOPODOBIEŃSTWO WYLECZENIA NOWOTWORÓW U DZIECI I MŁODZIEśY

W MATERIALE POLSKIEJ PEDIATRYCZNEJ GRUPY DS. LECZENIA BIAŁACZEK I CHŁONIAKÓW

BIAŁACZKI :ALL – cała grupa 81,2%

– grupa ryzyka standardowego 84%– grupa ryzyka wysokiego 78,3%

AML – grupa ryzyka standardowego 79%– grupa ryzyka wysokiego 41%– cała grupa 59%

CML – 75% (po transplantacji szpiku)CHŁONIAKI :

HD – 93%NHL – 80%

Wstępna diagnostyka –zadanie dla lekarza rodzinnego

• Badanie podmiotowe i przedmiotowe• OB• Morfologia + płytki krwi• RTG klatki piersiowej ap• USG jamy brzusznej• Skierowanie do lekarza specjalisty onkologa i hematologa dziecięcego