CzerniakLidia Rudnicka

Czerniaknowotwór

złośliwy

skóry

Czerniak jest jedną

z najczęstszych

przyczyn zgonów

z powodów

dermatologicznychDel boz et al. 2012

Epidemiologia - Polska

http://85.128.14.124/krn/

gwałtowny wzrost zapadalności

w ostatnich kilkudziesięciu latach

1) Zachorowania

3600 osób rocznie

2) Zgony:

1300 osób rocznie

38%

(średnie przybliżone na podstawie najbardziej współczesnych dostępnych oficjalnych danych; 2016-2018)

Stosunek śmiertelności

do zapadalności

7%

8%

60-95%

we wczesnym czerniaku

20-70%

w stadium regionalnego

zaawansowania

5-10%

w stadium uogólnienia.

5 – letnie przeżycie

Nowotwór wywodzący się

z melanocytów

Patogeneza

Melanocyt

UV

Czerniak: patogeneza

czynniki genetyczne

i

wielokrotna nadmierna

ekspozycja na

promieniowanie

UVA i UVB8

MutacjeNajważniejsze mutacje genów w

komórkach rozrodczych (ok. 10%

czerniaków)

◼ CDKN2A

◼ CDK4

Najważniejsze mutacje somatyczne

◼ BRAF (ok 40 – 50% czerniaków)

◼ c-KIT

◼ NRAS

◼ MEK

Czynniki ryzyka zachorowania

na czerniaka

❑ Intensywna ekspozycja na promienie

UV w wywiadzie (oparzenia)

❑ Czerniak w wywiadzie

(własny lub w rodzinie)

❑ Fototyp I i II

❑ Duża liczba znamion (>100)

❑ Immunosupresja (np. osoby po przeszczepach narządowych)

Fototypy skóry (wg Fitzpatricka)

Ryzyko

zachorowania na czerniaka

I II III IV V VI

Ok 50% czerniaków

rozwija się na podłożu

znamion melanocytowych

Ok 50% powstaje de novo w obrębie skóry pozornie zdrowej

Czerniak na stopie ?

Gaskill 1913

Fhoto: www.incrediblepolyurethane.com

Czerniak

◼Zazwyczaj nie daje żadnych

objawów podmiotowych

o nie boli

o nie swędzi

◼ Rzadko uczucie swędzenia

lub parestezje

dermoskopia

histopatologia

Rozpoznanie czerniaka

badanie kliniczne

Zasady kliniczne ABCD(E)

rozpoznawania czerniaka

Asymetria

Brzeg

C(k)olory

Duży (Diameter)

Ewolucja

Zasady kliniczne ABCD(E)

A (asymmetry) asymetria

B brzeg nierówny

Photo: Wikimedia commons

znamię czerniak

C (colors): 3 kolory lub więcej

Nie każdy czerniak jest czarny !

Foto: Usatine et al 2013czerniak

C (colors): 3 kolory lub więcej

Foto: Brehmer et al Dermatol Pract Concept. 2012

Zasady kliniczne ABCD(E)

D diameter (średnica): powyżej 5 mm

Foto: Alok Vij et al 2018

6 mm

Zasady kliniczne ABCD(E)

E (evolution) zmiana wielkości lub kształtu

w czasie 3 misięcy poprzedzających badanie

Foto: Wikimedia commons

Późna

diagnostyka czerniaka

ok 50 % czerniaków

spełnia

kryteria kliniczne

ABCD(E)

Postacie kliniczne

czerniaka

Czerniak

in situ

Wzrost

horyzontalny

Wzrost

wertykalny

Czerniak

szerzący się powierzchownie

◼ Najczęstsza postać

◼ Długa faza wzrostu

horyzontalnego

◼ W obrębie

znamienia

lub skóry zdrowej

◼ Głównie młodzi

dorośli

Czerniak

szerzący się powierzchownie

(superficial spreading melanoma)

Czerniak guzkowy

◼ ok 15 % przypadków

◼ dominuje wzrost

wertykalny

◼ częściej mężczyźni

po 50 roku życia

◼ rozpoznawany

w późniejszej

fazie zaawansowania

Czerniak guzkowy

(nodular melanoma)

Czerniak wywodzący się z plamy

soczewicowatej

(lentigo maligna melanoma)

◼ lentigo maligna –

czerniak in situ na podłozu skóry

uszkodzonej UV

◼ 5% - progresja

do czerniaka inwazyjnego

◼ powolny horyzontalny wzrost

◼ najczęściej po 60 roku życia

Lentigo maligna (plama soczewicowata)

Lentigo maligna melanoma (czerniak inwazyjny wywodzący się z plamy soczewicowatej)

Foto: dermnetnz.org

Lentigo maligna

= czerniak in situ o powolnym

przebiegu

Lentigo maligna melanoma

= czerniak inwazyjnyFoto: dermnetnz.org

Czerniak akralny(czerniak podpaznokciowo-kończynowy)

Acral lentiginous melanoma

dłonie stopy paznokcie

Czerniak akralny(czerniak podpaznokciowo-kończynowy)

Acral lentiginous melanoma

Foto: Bae et al. 2009 Foto: dermnetnz.org Foto: Manusood

Bristow et al. 2010

Czerniak akralny(czerniak podpaznokciowo-kończynowy)

Acral lentiginous melanoma

uraz czerniak

Bristow et al. 2010

▪ Nie zawiera melaniny

▪ Zmiana o różowym

kolorze

▪ Późne rozpoznanie

Czerniak bezbarwnikowy(amelanotic melanoma)

Tacastacas et al 2014

Tatuaż amalgamatowyCzerniak błony śluzowej

Czerniak błony śluzowej(jamy ustnej lub narządów płciowych)

histopatologia

badanie kliniczne

Rozpoznanie czerniaka

dermoskopia

Dermoskopia

Powiększenie + oświetlenie boczne

1. Asymetria

2. Atypowa siatka barwnikowa

3. Białawo-niebieski welon

Soyer et al. 2004, Zalaudek et al. 2006

1. ASYMETRIA

IDS IDS

2. Nieregularna siatka barwnikowa

3. Niebiesko-biały welonBLUE-WHITISH VEIL

Niebieski Welon

Edmund C Tarbell

Dermoscopy.org

Ile czerniaków rozpoznaje klinicysta na 100 przypadków?

Refleksyjna mikroskopia

konfokalna

Optyczna tomografia koherencyjna (OCT)

trójwymiarowe obrazy

z rozdzielczością mikrometrów

W przypadku podejrzenia

czerniaka nie wykonuje się

biopsji.

Zmianę usuwa się w całości.

Nie wykonuje się „profilaktycznego”

usunięcia znamion melanocytowych

W przypadku podejrzenia

czerniaka:

Biopsja wycinająca margines 1 – 3 mm

https://www.youtube.com/watch?v=I2Oznk_t1cY

Procedura na wideo:

Potwierdzenie

histopatologiczne

analiza zaawansowania

miejscowego

Skala Breslowa

grubość zmiany

w mm

Np. 3 mm w skali Breslowa =

naciekanie nowotworu na

głębokość 3 mm* Od warstwy ziarnistej

Przeżycie w zależności od wskaźnika

wg skali Breslow

Wskaźnik Breslow Przybliżone

przeżycie 5 - letnie

< 0,75 98-99%

0,78 – 1,50 94%

1,51-2,25 83%

2,26-3,00 72-77%

> 3,00 < 50%

Goodheard et al, 2009

Cienkie czerniaki (< 1 mm grubości wg Breslowa)

Leczenie

◼ „Dociącie” blizny

Grubość czerniaka

(Breslow)

Zalecany margines

kliniczny

In situ 0,5 cm

≤ 2,0 mm 1 cm

> 2,0 mm 2 cm

na twarzy marginesy wycięcia mogą być węższe

w przypadku lokalizacji podpaznokciowej - amputacja paliczka

Image: Biomedical Key

Przykłady leków stosowanych

w zaawansowanym stadium czerniaka

◼ Immunoterapia❑ Inhibitory punktów kontrolnych układu immunologicznego (checkpoint

inhibitors)

❑ Anty PD-1 (pembrolizumab, nivolumab)

❑ Anty PD-L1 (atezolizumab)

❑ Anty CTLA-4 (ipilimumab)

❑ Interleukina 2

❑ Zmodyfikowany genetycznie wirus onkolityczny (Talimogen

laherparepwek (T-VEC)

◼ Leczenie ukierunkowane molekularnie◼ Inhibitory BRAF (np. wemurafenib, dabrafenib)

◼ Inhibitory MEK ( np. trametynib kobimetynib)

◼ KIT jao target (czerniaki akralne)

Czerniak - podsumowanie

◼ wywodzi się z melanocytów

◼ powstaje często w obrębie znamion

◼ ekspozycja na UV zwiększa ryzyko

zachorowania

◼ dermoskopia – podstawa rozpoznania

klinicznego

◼ wcześnie rozpoznany jest leczony biopsją

wycinającą w znieczuleniu miejscowym

◼ późne rozpoznanie wiąże się z większym

ryzykiem zgonu

www.dermoscopy2020.com