DANE ZGŁOSZENIOWE DO ZUS I URZĘDU SKARBOWEGO

Nazwisko ...........................................................................................................................................................

Imiona 1....................................................................... 2 ...................................................................................

Imię ojca ............................................................ Imię matki ..............................................................................

Miejsce i data urodzenia ....................................................................................................................................

Nazwisko rodowe ......................................................... Nr dowodu osobistego ................................................

PESEL ................................................................. NIP.......................................................................................

ADRES ZAMELDOWANIA NA STAŁE

Województwo ..................................................................... Powiat ...................................................................

Gmina ............................. Miejscowość ............................................. Ulica ......................................................

Nr domu .................. Nr mieszkania ..................... Kod ........................... Poczta .............................................

ADRES ZAMIESZKANIA (GDY INNY NIŻ ZAMELDOWANIA)

Województwo ..................................................................... Powiat ...................................................................

Gmina ............................. Miejscowość ............................................. Ulica ......................................................

Nr domu .................. Nr mieszkania ..................... Kod ........................... Poczta .............................................

ADRES DO KORESPONDENCJI GDY INNY NIŻ ZAMELDOWANIA)

Województwo ..................................................................... Powiat ...................................................................

Gmina ............................. Miejscowość ............................................. Ulica ......................................................

Nr domu .................. Nr mieszkania ..................... Kod ........................... Poczta .............................................

Urząd Skarbowy ................................................................................................................................................

Kasa Chorych ....................................................................................................................................................

Data zatrudnienia ............................... Zawód wykonywany ........................................... Etat ..........................

Wykształcenie ............................................................. Czy emeryt/rencista .....................................................

Jeżeli rencista to: stopień niepełnosprawności ..................................................................................................

od ............................... do .............................. decyzja data i nr .......................................................................

Stopień pokrewieństwa z pracodawcą ..............................................................................................................

Czy pozostaje we wspólnym gospodarstwie z pracodawcą ..............................................................................

Jeżeli są osoby będące na wyłącznym utrzymaniu, nie ubezpieczone proszę podać ich imiona, nazwisko,

PESEL, czy mieszka we wspólnym gospodarstwie domowym, stopień pokrewieństwa, ewentualnie stopień

niepełnosprawności

1. .......................................................................................................................................................................

2. .......................................................................................................................................................................

3. .......................................................................................................................................................................

................................................ (miejscowość i data )

.......................................... (podpis pracownika )