Czy pacjent ma zawsze rację ?

Michał Kurek

Zakład Alergologii Klinicznej

Dziecko urodzone o czasie w październiku 2004 r• urodzone o czasie• z ciąży o prawidłowym przebiegu• karmione piersią • przybierające prawidłowo na wadze

Pod koniec 2 ms. życia infekcja dróg moczowych• antybiotyk – Cefuroksim dożylnie 7 dni• probiotyk – Enterol (niepatogenne drożdże Saccharomyces boulardi• wynik cystoureterografii mikcyjnej prawidłowy

Problem

Wywiad: od urodzenia zielone zabarwienie stolca

• liczba do 5 / dobę• konsystencja prawidłowa• niekiedy dziecko krzyczy przed wypróżnieniem• stolce oddawane rano i w godzinach południowych – żółte• stolce oddawane w po południu i w nocy - zielone

Wywiad rodzinny w kierunku alergii

Matkę diagnozowano wcześniej z podejrzeniem alergii na pióra papug czego ostatecznie nie potwierdzono

Specjaliści

Pediatra 1. Konsultacja pod koniec 2 ms. życia• rygorystyczna eliminacja mleka i przetworów z diety matki

Alergolog• stan dziecka nie daje podstaw do niepokoju• utrzymanie diety eliminacyjnej• poszukiwanie składnika diety matki odpowiedzialnego za zielone zabarwienie stolców niemowlęcia karmionego piersią

Pediatra 2. • alergia pokarmowa na mleko krowie• odstąpienie od karmienia piersią • stosowanie hipoalergicznych mieszanek zastępczych

Matka• odmawia odstąpienia od karmienia piersią• w myśl zaleceń alergologa poszukuje wśród spożywanych pokarmów czynnika odpowiedzialnego za zielone zabarwienie stolców dziecka

Efekty• matka odnotowała normalizację barwy stolców dziecka oddawanych w godzinach popołudniowych• stolce oddawane w godzinach wieczornych i nocnych nadal zielone

Dalsze postępowanie*

1. Zrezygnować z karmienia piersią na rzecz hipoalergicznych mieszanek mlekozastępczych

2. Dokonać oceny składników pożywienia matki eliminując te, które mogą wpływać na zabarwienie stolca niemowlęcia

3. Dążyć do przywrócenia prawidłowego stanu flory jelitowej stosując konsekwentnie probiotyk (np. Enterol)

4. Poprawić bilans kwasów żółciowych poprzez ich substytucję

5. Należy utrzymać karmienie piersią i odstąpić od interwencji w skład diety matki

W celu ustalenia rozpoznania należy*

1. Potwierdzić rozpoznanie wstępne alergii IgE-zależnej poszukując cech uczulenia na białka mleka krowiego (testy punktowe, sIgE)

2. Uwzględnić możliwość alergii IgE-niezależnej na białka mleka w oparciu o wynik testu płatkowego i prowokacji mlekiem krowim

3. Wykluczyć inne zespoły nadwrażliwości na pokarmy w tym mleko krowie z uwzględnieniem badania stolca na obecność krwi i oceny endoskopowej z badaniem histologicznym oraz oceny reakcji na eliminację / prowokację podejrzanymi pokarmami

4. Wykluczyć zaburzenia flory jelitowej po stosowaniu antybiotyku względnie zespół jelitowej ucieczki żółci

5. Zweryfikować relacje matki dokonując osobiście oceny konsystencji, zawartości, zapachu i barwy stolca

* Jedna odpowiedź prawidłowa

Wywiad i badanie przedmiotowe wskazują na *

1. Alergię IgE-zależną na białka mleka krowiego

2. Inną nadwrażliwość alergiczną lub niealergiczną na mleko krowie

3. Zaburzenia składu flory jelitowej po stosowaniu antybiotyku

4. Zespół jelitowej ucieczki żółci wynikający z fizjologicznej niedojrzałości wchłaniania zwrotnego w końcowym odcinku jelita

5. Żadne z powyższych rozpoznań nie wyjaśnia przyczyny zielonego zabarwienia stolca wyłącznie w godzinach wieczornych i nocnych

* Jedna odpowiedź prawidłowa

Pacjent ma zawsze rację *W alergologii wszystko jest możliwe *

Wszystko zawsze testuj

* chyba, że udowodnisz, że jest inaczej

Bernhard Przybilla - Monachium