Dr. Sergio CzerwonkoDr. Sergio Czerwonko

Especialista en Psicología Medica y PsiquiatríaEspecialista en Psicología Medica y Psiquiatría

PRESIDENTE DE LA AAEDPRESIDENTE DE LA AAED

Sindromes sensitivos centralesSindromes sensitivos centrales

Dr Sergio CzerwonkoDr Sergio Czerwonko

Presidente AAEDPresidente AAED

sczer@intramed.netsczer@intramed.net

www.aaedolor.org.ar

Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)

CURSO DE PREGRADO EN DOLOR DE LA UBA

Experiencia emocional (subjetiva) y sensorial Experiencia emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva) desagradable en una parte del cuerpo (objetiva) desagradable en una parte del cuerpo debida a causas externas o internas. La debida a causas externas o internas. La participación tanto de fenómenos psicológicos participación tanto de fenómenos psicológicos (subjetivos) como físicos o biológicos (objetivos) (subjetivos) como físicos o biológicos (objetivos) en el dolor es variable según el tipo de dolor y la en el dolor es variable según el tipo de dolor y la persona que manifiesta el dolor. Generalmente persona que manifiesta el dolor. Generalmente los conceptos de dolor y placer son opuestos, se los conceptos de dolor y placer son opuestos, se supone que si hay placer no puede haber dolor y supone que si hay placer no puede haber dolor y viceversa. Pero también es sabido que en viceversa. Pero también es sabido que en situaciones alteradas se puede llegar a sentir situaciones alteradas se puede llegar a sentir placer haciendo daño a otra persona (sadismo), u placer haciendo daño a otra persona (sadismo), u obtener placer al sentir dolor (masoquismo). obtener placer al sentir dolor (masoquismo).

• Parirás con dolor

• Hijo sin dolor, madre sin amor

• No hay dolor como el dolor que calla

• La letra con sangre entra, y la labor con dolor

• Si no sabes que es el dolor y el sufrir entonces no sabrás lo que es el Amor.

• No hay dolor que al alma llegue, que a los tres días no se quite

• Aunque el dolor sea muy grande, no hay que dejar de comer

• También de dolor se canta, cuando llorar no se puede

• Hay amores que matan

• La cara es el espejo del alma

• Los dolores irreparables harían el papel mas ridículo si se dejaran consolar

• Mal ajeno, ni cura ni duele

• Quien bien te quiere, te hará llorar

• No hay un sábado sin sol, ni niña sin amor, ni vieja sin dolor..

• Parirás con dolor

• Hijo sin dolor, madre sin amor

• No hay dolor como el dolor que calla

• La letra con sangre entra, y la labor con dolor

• Si no sabes que es el dolor y el sufrir entonces no sabrás lo que es el Amor.

• No hay dolor que al alma llegue, que a los tres días no se quite

• Aunque el dolor sea muy grande, no hay que dejar de comer

• También de dolor se canta, cuando llorar no se puede

• Hay amores que matan

• La cara es el espejo del alma

• Los dolores irreparables harían el papel mas ridículo si se dejaran consolar

• Mal ajeno, ni cura ni duele

• Quien bien te quiere, te hará llorar

• No hay un sábado sin sol, ni niña sin amor, ni vieja sin dolor..

• El recuerdo de la felicidad ya no es felicidad; el recuerdo del dolor es todavía dolor.El recuerdo de la felicidad ya no es felicidad; el recuerdo del dolor es todavía dolor.

• El sabio no busca el placer, sólo busca la ausencia de dolor.El sabio no busca el placer, sólo busca la ausencia de dolor.

• El verdadero dolor es el que se sufre sin testigos. El verdadero dolor es el que se sufre sin testigos. 

• La literatura es como la experiencia del amor o de un dolor de muelas. Hay que sentirla para La literatura es como la experiencia del amor o de un dolor de muelas. Hay que sentirla para saber en qué consiste.saber en qué consiste.

• La poesía nace del dolor. La alegría es un fin en sí misma.La poesía nace del dolor. La alegría es un fin en sí misma.

• La televisión es maravillosa. No sólo nos produce dolor de cabeza sino que además, en su La televisión es maravillosa. No sólo nos produce dolor de cabeza sino que además, en su publicidad, encontramos las pastillas que nos aliviarán.publicidad, encontramos las pastillas que nos aliviarán.

• No hay error romántico más grave que el de la utilidad del dolor. No sirve para nada.No hay error romántico más grave que el de la utilidad del dolor. No sirve para nada.

• No se ha llegado al colmo del dolor cuando se tiene aún fuerza para quejarse.No se ha llegado al colmo del dolor cuando se tiene aún fuerza para quejarse.

• Para evitar el dolor, procuro llevar una vida de adolescente; si no, te chupa repugnantemente Para evitar el dolor, procuro llevar una vida de adolescente; si no, te chupa repugnantemente la sangre.la sangre.

• Quién añade sabiduría añade dolor.Quién añade sabiduría añade dolor.

• Un hombre no está alegre si antes no ha sentido el dolor.Un hombre no está alegre si antes no ha sentido el dolor.

• El recuerdo de la felicidad ya no es felicidad; el recuerdo del dolor es todavía dolor.El recuerdo de la felicidad ya no es felicidad; el recuerdo del dolor es todavía dolor.

• El sabio no busca el placer, sólo busca la ausencia de dolor.El sabio no busca el placer, sólo busca la ausencia de dolor.

• El verdadero dolor es el que se sufre sin testigos. El verdadero dolor es el que se sufre sin testigos. 

• La literatura es como la experiencia del amor o de un dolor de muelas. Hay que sentirla para La literatura es como la experiencia del amor o de un dolor de muelas. Hay que sentirla para saber en qué consiste.saber en qué consiste.

• La poesía nace del dolor. La alegría es un fin en sí misma.La poesía nace del dolor. La alegría es un fin en sí misma.

• La televisión es maravillosa. No sólo nos produce dolor de cabeza sino que además, en su La televisión es maravillosa. No sólo nos produce dolor de cabeza sino que además, en su publicidad, encontramos las pastillas que nos aliviarán.publicidad, encontramos las pastillas que nos aliviarán.

• No hay error romántico más grave que el de la utilidad del dolor. No sirve para nada.No hay error romántico más grave que el de la utilidad del dolor. No sirve para nada.

• No se ha llegado al colmo del dolor cuando se tiene aún fuerza para quejarse.No se ha llegado al colmo del dolor cuando se tiene aún fuerza para quejarse.

• Para evitar el dolor, procuro llevar una vida de adolescente; si no, te chupa repugnantemente Para evitar el dolor, procuro llevar una vida de adolescente; si no, te chupa repugnantemente la sangre.la sangre.

• Quién añade sabiduría añade dolor.Quién añade sabiduría añade dolor.

• Un hombre no está alegre si antes no ha sentido el dolor.Un hombre no está alegre si antes no ha sentido el dolor.

• El dolor tiene un gran poder educativo: nos hace mejores, más misericordiosos, nos vuelve El dolor tiene un gran poder educativo: nos hace mejores, más misericordiosos, nos vuelve hacia nosotros mismos y nos persuade de que esta vida no es un juego, sino un deber.hacia nosotros mismos y nos persuade de que esta vida no es un juego, sino un deber.

• El dolor, cuando no se convierte en verdugo, es un gran maestro.El dolor, cuando no se convierte en verdugo, es un gran maestro.

• El hombre es una máquina hecha para sufrir. Sólo tiene cinco sentidos para gozar, mientras El hombre es una máquina hecha para sufrir. Sólo tiene cinco sentidos para gozar, mientras el dolor lo alcanza por toda la superficie de su cuerpo.el dolor lo alcanza por toda la superficie de su cuerpo.

• Los Amores se van, y los dolores se quedan

• los amigos, como a los dientes, los vamos perdiendo con los años, no siempre sin dolor.

• Busca el placer que no venga seguido de ningún dolor.

• Cuando el dolor es insoportable, nos destruye; cuando no nos destruye, es que es soportable

• Dios ha puesto el placer tan cerca del dolor que muchas veces se llora de alegría.

• El dinero se adquiere con trabajo, se guarda con temor y se pierde con gravísimo dolor.  

• El dolor es para la humanidad un tirano más terrible que la misma muerte.

• El dolor es siempre menos fuerte que la queja

• El dolor tiene un gran poder educativo: nos hace mejores, más misericordiosos, nos vuelve El dolor tiene un gran poder educativo: nos hace mejores, más misericordiosos, nos vuelve hacia nosotros mismos y nos persuade de que esta vida no es un juego, sino un deber.hacia nosotros mismos y nos persuade de que esta vida no es un juego, sino un deber.

• El dolor, cuando no se convierte en verdugo, es un gran maestro.El dolor, cuando no se convierte en verdugo, es un gran maestro.

• El hombre es una máquina hecha para sufrir. Sólo tiene cinco sentidos para gozar, mientras El hombre es una máquina hecha para sufrir. Sólo tiene cinco sentidos para gozar, mientras el dolor lo alcanza por toda la superficie de su cuerpo.el dolor lo alcanza por toda la superficie de su cuerpo.

• Los Amores se van, y los dolores se quedan

• los amigos, como a los dientes, los vamos perdiendo con los años, no siempre sin dolor.

• Busca el placer que no venga seguido de ningún dolor.

• Cuando el dolor es insoportable, nos destruye; cuando no nos destruye, es que es soportable

• Dios ha puesto el placer tan cerca del dolor que muchas veces se llora de alegría.

• El dinero se adquiere con trabajo, se guarda con temor y se pierde con gravísimo dolor.  

• El dolor es para la humanidad un tirano más terrible que la misma muerte.

• El dolor es siempre menos fuerte que la queja

Existe una franca disociación entreExiste una franca disociación entre::

La opinión generalizada de la comunidad La opinión generalizada de la comunidad profesional profesional

sobre la importante incidencia de los sobre la importante incidencia de los trastornos dolorosostrastornos dolorosos

y el esfuerzo que realizamos para su y el esfuerzo que realizamos para su deteccióndetección

y tratamiento oportuno y tratamiento oportuno

El diagnóstico preciso de los trastornos

de ansiedad puede ser especialmente dificultoso por la gran

superposición de sus síntomas con los cuadros de ansiedad de origen

orgánico asociados tanto a enfermedades físicas como a los medicamentos utilizados para

tratarlas

El diagnóstico preciso de los trastornos

de ansiedad puede ser especialmente dificultoso por la gran

superposición de sus síntomas con los cuadros de ansiedad de origen

orgánico asociados tanto a enfermedades físicas como a los medicamentos utilizados para

tratarlas

• El dolor , la ansiedad y la depresión son dos patologías El dolor , la ansiedad y la depresión son dos patologías que siempre van cabeza a cabeza. que siempre van cabeza a cabeza.

• A lo largo de seguimiento durante dos años, los pacientes A lo largo de seguimiento durante dos años, los pacientes que comienzan a experimentar síntomas depresivos, también que comienzan a experimentar síntomas depresivos, también

empiezan con dolor, mayor utilización de servicios médicos y empiezan con dolor, mayor utilización de servicios médicos y de auto medicación. (Mossey) de auto medicación. (Mossey)

• Es extraño que pacientes con depresión crónica no Es extraño que pacientes con depresión crónica no experimenten experimenten ansiedad o doloransiedad o dolor..

• 50% de los individuos que tienen dolor no están 50% de los individuos que tienen dolor no están deprimidos.deprimidos.

¿Toda persona que tiene dolor resistente padece ¿Toda persona que tiene dolor resistente padece Ansiedad o depresión?Ansiedad o depresión?

• Cierto es que no toda persona con dolor crónico este Cierto es que no toda persona con dolor crónico este deprimida, aunque 1/3 de las mismas tenga depresión como deprimida, aunque 1/3 de las mismas tenga depresión como comorbilidad y ¾ de los pacientes con depresión y ansiedad comorbilidad y ¾ de los pacientes con depresión y ansiedad

tienen algún dolor.tienen algún dolor.

“La pregunta del millón”

“La pregunta del millón”

¿Cuándo y por qué alguien va al médico?¿Cuándo y por qué alguien va al médico?

• La gente consulta cuando el evento La gente consulta cuando el evento provoca disfuncionalidad, provoca disfuncionalidad, preocupa a alguien preocupa a alguien

interfiere con las actividades cotidianasinterfiere con las actividades cotidianas

• El dolor es en realidad la causa más frecuente de El dolor es en realidad la causa más frecuente de consulta en Clínica Médicaconsulta en Clínica Médica

• En una encuesta relevada en geriátricos los pacientes En una encuesta relevada en geriátricos los pacientes

experimentaron:experimentaron:

Dolor de espalda, de cabeza o de estómagoDolor de espalda, de cabeza o de estómago

• Menos del 6% consultaron a un médico.Menos del 6% consultaron a un médico.

• En Geriátricos el 49% continúa padeciendo 12 meses más En Geriátricos el 49% continúa padeciendo 12 meses más tarde sus dolorestarde sus dolores

50% De ellos tienen Depresión50% De ellos tienen Depresión

22% Trastorno por Ansiedad Generalizada22% Trastorno por Ansiedad Generalizada

20% Desordenes por Somatización 20% Desordenes por Somatización

12% pánico 12% pánico

5% son abusadores de alcohol 5% son abusadores de alcohol

Cuando depresión, pánico, ansiedad, u otra Cuando depresión, pánico, ansiedad, u otra patología psiquiátrica están asociados, patología psiquiátrica están asociados,

agravan las molestias o dolores.agravan las molestias o dolores.

Pacientes que consultan por Pacientes que consultan por Fatiga, Migraña y Fatiga, Migraña y afecciones referidas al Abdomenafecciones referidas al Abdomen, sus vidas están más , sus vidas están más

asociadas aasociadas a estrés estrés o viven sus eventos más o viven sus eventos más estresadamente, con lo que están con comorbilidad estresadamente, con lo que están con comorbilidad

elevada a elevada a Desórdenes X AnsiedadDesórdenes X Ansiedad

SÍNDROMES SENSITIVOS CENTRALESSÍNDROMES SENSITIVOS CENTRALES

Diez criterios para evaluar Diez criterios para evaluar terminologíaterminología

1. Es aceptable para pacientes1. Es aceptable para pacientes

2. Es aceptable y utilizable por doctores y otros profesionales 2. Es aceptable y utilizable por doctores y otros profesionales de asistencia médica, haciéndolo mas probablemente que ellos lo de asistencia médica, haciéndolo mas probablemente que ellos lo

usen en la práctica diariausen en la práctica diaria

3. No refuerza el pensamiento dualista inútil3. No refuerza el pensamiento dualista inútil

4. Puede ser usado fácilmente en pacientes que también han 4. Puede ser usado fácilmente en pacientes que también han establecido establecido

patológicamente la enfermedadpatológicamente la enfermedad

5. Puede ser adecuado como un diagnóstico independiente5. Puede ser adecuado como un diagnóstico independiente

6. Tiene un concepto teórico principal claro6. Tiene un concepto teórico principal claro

7. Facilitará la posibilidad de tratamiento multidisciplinario 7. Facilitará la posibilidad de tratamiento multidisciplinario médico y psicológicomédico y psicológico

8. Tiene el sentido similar en culturas diferentes8. Tiene el sentido similar en culturas diferentes

9. Es neutro en cuanto a etiología y patología9. Es neutro en cuanto a etiología y patología

10. tiene una sigla satisfactoria10. tiene una sigla satisfactoria.(ACRÓNIMO)

Creed F, Guthrie E, Fink P, Henningsen P,Rief W, Sharpe M et al. Is there a better term than ‘medically unexplained symptoms’? Journal of Psychosomatic Research 2010; 68

SÍNDROMES SENSITIVOS CENTRALESSÍNDROMES SENSITIVOS CENTRALES

• Fibromialgia• Síndrome de Intestino Irritable • Síndrome de Fatiga Crónica• Síndrome de Piernas Inquietas • Cefalea tensional • Disforia premenstrual• Cistitis intersticial • Síndrome por dolor miofascial• Dolor de la articulación temporo-mandibular• Sensibilidad Química Múltiple

• Fibromialgia• Síndrome de Intestino Irritable • Síndrome de Fatiga Crónica• Síndrome de Piernas Inquietas • Cefalea tensional • Disforia premenstrual• Cistitis intersticial • Síndrome por dolor miofascial• Dolor de la articulación temporo-mandibular• Sensibilidad Química Múltiple

Yunnus-WesselyFibromyalgia and Overlapping Disorders:The Unifying Concept of Central Sensitivity SyndromesMuhammad B. Yunus, MD

• Características clínicas comunes • Respuesta a agentes mixtos serotoninérgicos y noradrenérgicos

• Disfunción inmune ………….

• Mecanismo de desregulación neurohormonal

RESPECTO A DEPRESION Y SINTOMAS MEDICOS LO NUEVO DEL DSM 5

FIBROMIALGIALa FIBROMIALGIA es una causa común de dolor crónico difuso, caracterizada por puntos dolorosos

(tender points) miofasciales, y síntomas asociados que incluyen fatiga y depresión.

La naturaleza inespecífica de los síntomas de la fibromialgia y la falta de hallazgos objetivos en el

examen físico han llevado al escepticismo con relación a éste diagnóstico y a su tratamiento.

FIBROMIALGIAComo resultado de ello, los pacientes con fibromialgia a menudo están subdiagnosticados (o con diagnósticos erróneos) y con poca ayuda en el manejo de su dolor.

Asimismo hay muchos pacientes que por el solo hecho de sufrir dolores, son “rápidamente” diagnosticados como portadores de Fibromialgia

FIBROMIALGIAMujer30-60 añosTrastornos emocionalesTrastornos endócrino metabólicosTrastornos del sueñoFatigaTristeza Angustia Depresión

FIBROMIALGIAMujer30-60 añosTrastornos emocionales

- afectivosTrastornos endócrino

-metabólicosTrastornos del sueñoFatigaTristeza Angustia DepresiónTrastornos en vía digestiva

CLÍNICA• Prevalencia femenina• Dolor y cansancio • Problemas de sueño • Hiperalgesia generalizada • Dolor persistente• Alodinia

FIBROMIALGIAAfecciones que se superponen con la Fibromialgia

MigrañaCefalea Tensional

Trastornos AfectivosSindrome ATM

Dolor Lumbar Idiopático

Colon Irritable

Sind. Piernas Inquietas

Trastornos Cognitivos y de Memoria

Trastornos ORL

Trastornos Vestibulares

Sensibilidad Química Múltiple.

Síntomas “Alérgicos”

Trastornos Motilidad Esofágica

Hipotensión Neurogénica.PVMDolor Torácico No Cardíaco, Disnea por Disfunción Respiratoria

Cistitis Intersticial, Vulvodinia, Dolor Pelviano

FIBROMIALGIAClasificación en Subgrupos

Grupo 1: fibromialgia pura (pacientes sólo con dolor)

Grupo 2: : asociada a procesos Ansiososasociada a procesos Ansiosos

Grupo 3: asociada a procesos Depresivoasociada a procesos Depresivo

Grupo 4: “somatizadora” (llegada tardia al psiquiatra)” (llegada tardia al psiquiatra)

Clasificación en subgruposSegún respuesta psicológica y comportamiento frente al dolor

Disfuncional:• Altos niveles de dolor• Distres emocional-psicológicoDistres emocional-psicológico• Escasa actividad por invalidez

Angustia-Distres interpersonal• Menor nivel de dolor• Menor distres emocional• Menor invalidez

Afrontamiento adaptable• Baja intensidad de dolor• Escaso distres emocional• Escasa invalidez Escasa invalidez

Thieme K et al. Predictors of Pain Behaviors in Fibromyalgia Syndrome. Arth Rheum Vol. 53, No. 3, June 15, 2005, pp 343–350

FIBROMIALGIA“SITUACIONES DE STRESS” CAPACES DE DISPARAR ESTA ENFERMEDAD

Síndromes Dolorosos Periféricos

Trauma Físico (accidente automovilístico)

Depresión

Stress / Distress Psicológico

Trastornos Hormonales (v.g. Hipotiroidismo)

Vacunas

Ciertos Eventos Catastróficos (Guerra, pero no desastres naturales)

APS 2008

FIBROMIALGIA - CLÍNICA

• Dolor predominio mecánico• Rigidez matutina o tras reposo• Puntos gatillos en inserción muscular o músculo

• Alteraciones del sueñoAlteraciones del sueño• Fatiga de aparición matutina Fatiga de aparición matutina • Cefalea tensional (50%)Cefalea tensional (50%)• Parestesias con frecuencia bilateral• Síntomas gastrointestinalesSíntomas gastrointestinales: colon irritable, dispepsia, flatulencias, náuseas, constipación, diarrea o cuadro pseudo-obstructivo (30-60%)

FIBROMIALGIA - CLÍNICA

• Síntomas genitourinariosSíntomas genitourinarios: dismenorrea, PMDD y vejiga irritable (30-50%)

• Síntomas vegetativo-funcionales: extremidades frías, boca seca, hiperhidrosishiperhidrosis, disfunción ortostática, temblor, Raynaud

• Síntomas psiquiátricos: ansiedad, depresión, distímia, trast. pánico y fobia simple (70 -90%)

• Intolerancia a múltiples fármacosIntolerancia a múltiples fármacos

SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA CLÍNICA

• > 5% de población mundial lo padece• Factores predisponentes: sedentarismo estrés físico o psíquico rehabilitación postquirúrgica vulnerables a recuperaciones prolongadas de enfermedades infecciosas agudas

SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA CLÍNICA

SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA CLÍNICA

• Astenia intensa que no cede con el descansoAstenia intensa que no cede con el descanso• Trastornos del sueñoTrastornos del sueño• Inicio repentinoInicio repentino• Desorden cognitivo asociadoDesorden cognitivo asociado• Dolores• Faringitis con adenomegalia palpable• Fiebre hasta 38• Remisión por temporadas, duración 6 meses• Variación ciclo menstrual

• Astenia intensa que no cede con el descansoAstenia intensa que no cede con el descanso• Trastornos del sueñoTrastornos del sueño• Inicio repentinoInicio repentino• Desorden cognitivo asociadoDesorden cognitivo asociado• Dolores• Faringitis con adenomegalia palpable• Fiebre hasta 38• Remisión por temporadas, duración 6 meses• Variación ciclo menstrual

Moussavi, S et al. Lancet 2007; 370:851–58.

¿Hombres y Mujeres se estresan ¿Hombres y Mujeres se estresan por lo mismo y de igual modopor lo mismo y de igual modo?

¿Hombres y Mujeres responden igual a ¿Hombres y Mujeres responden igual a los tratamientos de ansiedad, dolor los tratamientos de ansiedad, dolor

y depresión?y depresión?

CarbamazepinaÁcido Valpróico

Algoritmos para la selección de medicamentos en dolor

crónico

PREGABALINAPREGABALINA

DES