#

#

Poniewa¿ sama obecnoœæ asIgE nie nosowej" zaproponowan¹ przez Greiffa (9-13).potwierdza w sposób jednoznaczny ich inicjuj¹cego udzia³u w patogenezie choroby Pop³uczyny nosowe pobierane s¹ za pomoc¹ alergicznej (stan nadwra¿liwoœci immuno- specjalnej techniki przed oraz w 30 minucie, 2, 4 logicznej bez objawów choroby), w praktyce i 24 godzinie po prowokacji. Nap³yw komórek orzeczniczej za "z³oty standard" uwa¿ane s¹ (g³ównie eozynofilów i bazofilów) i mediatorów swoiste próby prowokacyjne z alergenem. zapalnych po prowokacji alergenem i utrzymy-Próba taka jest przeprowadzana b¹dŸ wanie siê tego stanu do 24 godziny, potwierdzaj¹ bezpoœrednio w œrodo-wisku pracy, b¹dŸ swoistoœæ reakcji. Warto tu podkreœliæ, ¿e zmiany (czêsto miejsce pracy i oœrodek diagnostyczny cytologiczne pod postaci¹ nap³ywu granulocytów s¹ od siebie odleg³e) w odtworzonych kwasoch³onnych a tak¿e zasadoch³onnych cha-w laboratorium warunkach odpowiadaj¹cych rakteryzuj¹ siê najwy¿sz¹ wartoœci¹ diagnostycz-temu œrodowisku. Polega ona na nara¿eniu n¹. Analiza nara¿enia zawodowego, przebiegu chorego na alergen czy te¿ zawodowy czynnik choroby oraz wyników opisywanych badañ daj¹ uczulaj¹cy bêd¹cy domnieman¹ przyczyn¹

zwykle wystarczaj¹ce postawy do ustalenia choroby i obserwacji zmian, które zachodz¹ w

rozpoznania dla celów orzeczniczych. jego organizmie pod wp³ywem takiej ekspozycji.

Postêpowanie diagnostyczno-orzecznicze dotycz¹ce chorób zawodowych, w tym

W przypadku podejrzenia alergicznego nie¿ytu pochodzenia alergicznego, jest procesem trudnym, nosa obserwujemy zmiany w stanie przedmio-wymagaj¹cym du¿ego doœwiadczenia. Dlatego towym górnych dróg oddechowych oraz diagnostyka tego typu, z uwzglêdnieniem dokonujemy obiektywizacji wyniku próby za swoistych prób prowokacyjnych, powinna byæ pomoc¹ analizy zmian morfologicznych wykonywana w wyspecjalizowanych w alergologii (rodzaj, liczba i odsetek komórek zapalenia zawodowej jednostkach, co w praktyce oznacza alergicznego) i biochemicznych (mediatory Instytut Medycyny Pracy im. Prof. Jerzego Nofera zapalne) w miejscu reakcji alergicznej. W tym

celu mo¿na pos³u¿yæ siê np. metod¹ "puli w £odzi. !

Piœmiennictwo:1. Rozporz¹dzenie Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegó³owych zasad postêpowania w sprawach zg³aszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów w³aœciwych w tych sprawach. (Dz. U. RP 2002r. nr 132, poz. 1115). 2. Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2002r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób. (Dz. U.RP 2002r. nr 132, poz. 1121) 3. Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia i Opieki Spo³ecznej z dn. 15 wrzeœnia 1997 r. w sprawie specjalizacji lekarskich niezbêdnych do wykonywania orzecznictwa w zakresie chorób zawodowych. (Dz.U.RP 1997r. nr 124, poz. 795, ze zm.) 4. Ustawa z dnia 30 paŸdziernika 2002r. o ubezpieczeniu spo³ecznym z tytu³u wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. RP 2002r. nr 199, poz. 1673) 5. Pa³czyñski C, Walusiak J, Wittczak T, Krakowiak A, Górski P. Astma zawodowa. Zalecenia do badañ profilaktycznych osób zawodowo nara¿onych na alergeny o du¿ej masie cz¹steczkowej. Oficyna Wydawnicza Instytutu Medycyny Pracy, £ódŸ 2001 6. Pa³czyñski C, Kieæ-Œwierczyñska M. Alergologia i toksykologia kliniczna w œrodowisku wiejskim. Oficyna Wydawnicza Instytutu Medycyny Pracy, £ódŸ, 2000: 7. Pa³czyñski C. (red.) Alergia zawodowa u pracowników s³u¿by zdrowia. Oficyna Wydawnicza Instytutu Medycyny Pracy, £ódŸ 2002 8. Walusiak J, Pa³czyñski C. Choroby uk³adu oddechowego u osób nara¿onych na py³ m¹ki i ziaren zbó¿. Astma piekarzy. Oficyna Wydawnicza Instytutu Medycyny Pracy, £ódŸ, 2002: 9. Greiff L, Pipkorn U, Alkner U, Persson CGA. The "nasal pool“ divide applies controlled concentrations of solutes on human nasal airway mucosa and samples its surface exudations/secretions. Clin Exp Allergy 1990; 86: 599-605. 10. Górski P, Krakowiak A., Pazdrak K. , Palczynski C., Ruta U., Walusiak J. Nasal challenge test in the diagnosis of allergic respiratory diseases in subjects occupationally exposed to a high molecular allergen (flour). Occup Med 1998; 48: 91-97. 11. Pa³czyñski C, Walusiak J, Ruta U, Górski P. Nasal provocation test in the diagnosis of natural rubber latex allergy. Allergy 2000, 55, 34-41. 12. Pa³czyñski C, Walusiak J, Ruta U, Górski P. Occupational asthma and rhinitis due to glutaraldehyde: changes in nasal lavage fluid after specific inhalatory challenge test. Allergy 2001, 56, 1186-1191. 13. Christiani D, C, Malo J-L. Upper airways involvment. W: Asthma in the workplace. II wyd. Red.: I.L. Bernstein, M. Chan-Yeung, J-L Malo, D.I. Bernstein. Wyd. Marcel Dekker, Inc., New York, USA, 1999.

Znaczenie grzybów pleœniowych w œrodowisku

Grzyby s¹ eukariotycznymi organizmami ze œcianami komórkowymi, nieposiadaj¹cymi chlorofilu (niemaj¹cymi zdolnoœci do syntezy zwi¹zków organicznych z substancji nieorgani-cznych), rozmna¿aj¹cymi siê p³ciowo lub bez-p³ciowo (przez spory). Zaliczamy je do paso¿ytów, jeœli Ÿród³em substancji organicznych s¹ organizmy ¿ywe, lub do saprofitów, jeœli zwi¹zki te pochodz¹ z martwych, wilgotnych, organicznych materia³ów lub substratów takich jak np.: drewno, papier, farba, kurz, resztki ¿ywnoœci i skóry. Ich udzia³ w biomasie ziemi ocenia siê na ok. 25%. Wspólnie z bakteriami s¹ odpowiedzialne za degradacje obumar³ej biomasy. Ustalono ponad 250 000 gatunków grzybów, ale tylko czêœæ jest w pewnych warunkach szkodliwa dla cz³owieka i medycznie wa¿na, poniewa¿ potencjalnie powoduj¹ infekcje, alergie i reakcje toksyczne.

Grzyby rosn¹ prawie wszêdzie, np. porosty - wewn¹trz ska³ antarktycznych, w szerokim

Ozakresie temperatur (od -5 do 50 C i wy¿szych), chocia¿ poszczególne gatunki rosn¹ w w¹skich zakresach temperatur. Jednym z najwa¿niejszych wysokiej aktywnoœci wody, ale kserofilne grzyby s¹ czynników fizycznych wzrostu jest wilgotnoœæ. zdolne do wzrostu przy ni¿szej aktywnoœci wody Mimo, ¿e wilgotnoœæ wzglêdna powy¿ej 70% jest ni¿ inne organizmy.wymagana dla aktywnego wzrostu, aktywnoœæ Obecnoœæ patogennych grzybów pleœniowych wodna substratu jest obecnie krytycznym wewn¹trz pomieszczeñ (szczególnie Stachybotrys parametrem. Du¿o gatunków grzybów wymaga chartarum) na materia³ach budowlanych, uznaje

Zdrowotne aspekty oddzia³ywania grzybów pleœniowych i mikotoksynThe healthy aspects of the influence of moulds and mycotoxins

dr hab. in¿.

mgr

dr hab. in¿.

Jan Grajewski

Magdalena Twaru¿ek

Akademia Bydgoskaim. Kazimierza

Wielkiego Instytut

Biologii i Ochrony Œrodowiska

Kierownik Instytutu:

Jan Grajewski

A L E R G E N Y

S u m m a r yThe contaminated environment is a particularly important factor in the growth and spreading of moulds. The literature and our own studies clearly show that moulds and their secondary metabolites have toxic influence on the body of humans and animals, at the same time having number of symptoms similar to those of an allergy. The above mentioned problem became of vital importance in Europe after numerous floods that had taken place there in recent years.

...............................................

Szczególnie wa¿nym czynnikiem stwarzaj¹cym obecnie warunki do rozwoju i rozprzestrzeniania siê grzybów pleœniowych jest ska¿one œrodowisko. Z danych literaturowych i badañ w³asnych jednoznacznie wynika, ¿e grzyby pleœniowe i ich wtórne metabolity wykazuj¹ toksyczne dzia³anie na organizm ludzi i zwierz¹t a jednoczeœnie wywo³uj¹ szereg podobnych objawów do chorób alergicznych. Niniejszy problem sta³ siê szczególnie wa¿ny na terenie Europy po wyst¹pieniu licznych powodzi.

S³owa kluczowe :grzyby pleœniowe, alergie na pleœnie,

mikotoksyny, reakcje toksyczne

Key words :moulds, moulds allergy,

mytotoxins, toxic reactions

1RYCINA

Kolonie Penicillium verrucosum 450 na pod³o¿u CYA z toksycznymi kroplami (szczepy muzealne z kolekcji w³asnej)

> 3000 ppb OTA(toksyczne krople)

< 1000 ppb OTA

< 50 ppb OTAcd. ze str. 57 (CBER) referencyjne wyci¹gi oraz surowice zbior-

cze. Dla produktów niestandaryzowanych CBER referencyjne (IHRP) Wzorce te wykorzystuje siê rozwa¿a wprowadzenie wzorców wewn¹trzfirmo-w celu dokonywania porównañ z poszczególnymi wych.seriami nowo produkowanych wyci¹gów Stosowne przepisy prawne reguluj¹ce wspo-alergenowych. mniane zasady przedstawiono w Tab.3. Jak dot¹d

W USA, wœród przez wszystkich licencjonowa- brak jest zatem pe³nego konsensusu w dziedzinie nych producentów dla zapewnienia zgodnoœci produkcji i standaryzacji pomiêdzy Uni¹ miêdzy poszczególnymi seriami produktów Europejsk¹ i USA. Nawet w ramach samej Unii alergenowych u¿ywane s¹ pochodz¹ce z podleg- Europejskiej nie wszystkie kraje zastosowuj¹ siê ³ego FDA, Center for Biologic Evaluation Research do zarz¹dzeñ w tym samym stopniu. !

Piœmiennictwo: 1. Chapman M., Ashishtawi M.: J. Allergy Clin. Immunol. 87, 178 J Allergy Clin. Immunol. 2. Kroon A.M., Brewczyñski P.Z.: Dilemmas in the standardization of allergen extracts for diagnosis and therapy. Int .Rev. Allergol. Clin. Immunol. 1996,vol.2, No1 1-5 3. Skorupka S., Auderska H., £empicka Z red: Ma³y S³ownik Jêzyka Polskiego PWN, Warszawa 1969. 4. Turkeltaub P.C. Allergenic extracts II, in vivo standardisation in: Middleton E, Reed CE, Ellis EF et al., eds. Allergy principles and practice St Louis CV Mosby, 1988: 388-401. 5. Yuninger J.W., Jones R.T. and Gleich G.J.: J. Allergy Clin. Immunol. 1976 58,405-413. 6. (rozdzia³ z ksi¹¿ki Pana Profesora poœwiêcony IgE) - Zawisza E

C H O R O B Y Z A W O D O W E

44 Lato 2004ALERGIA 45Lato 2004 ALERGIA

siê jako wa¿ny czynnik ryzyka dla zanieczy- zawiera wiêkszoœæ tych samych alergenów danej szczenia mikroklimatu pomieszczeñ. Niekorzystne pleœni. W zarodnikach tak¿e kumulowana jest

równie¿ zasadnicza czêœæ wtórnych metabolitów efekty zdrowotne u ludzi i zwierz¹t powi¹zane grzybni (mikotoksyn). Na rysunku 1 na powierz-chni grzybni widoczne s¹ wodne krople, które s¹ Ÿród³em najwiêkszej koncentracji patogennych metabolitów (przyk³ad dla ochratoksyny A - OTA). S¹ one nastêpnie przenoszone z zarodnikami do otoczenia. Ochratoksyna A to metabolit g³ównie pleœni Penicillium i Aspergillus o w³aœciwoœciach kancerogennych i nefrotoksycznych z niebez-piecznym okresem pó³trwania w organizmie ludzkim i zwierzêcym (Grajewski, 2003). Wykryto równie¿ jej obecnoœæ w zagrzybionych materia-³ach budowlanych. (Twaru¿ek i in., 2001)

Zarodniki grzybów jako sk³adnik bioaerozoli w biologicznym nara¿eniu

Zarodniki grzybów s¹ mikroskopowymi organizmami i stanowi¹ szeroko rozprzestrzenione sk³adniki powietrza zewnêtrznego. S¹ wa¿nym Ÿród³em nara¿enia w ocenie chorób zawodowych i œrodowiskowych. W miesi¹cach letnich przy suchej i ciep³ej pogodzie, przede wszystkim

z intensywnym nara¿eniem na kontakt z S. charta- "grzyby polowe" uwalniaj¹ w powietrze du¿e ich rum i innymi pleœniami, na przyk³ad z rodzaju iloœci. Ograniczona wielkoœæ i masa umo¿liwiaj¹

szybkie i wielkoobszarowe rozprzestrzenianie siê. Aspergillus, Penicillium, Fusarium, Trichoderma s¹ Zarodniki pleœni mog¹ byæ wolne jako bioaerozol obecnie szczegó³owo analizowane (Pieckova lub w po³¹czeniu z cz¹steczkami kurzu. Wnikaj¹ i Jesenska, 1999; Mücke i Lemmen, 1999). Ustalo-one do uk³adu oddechowego cz³owieka lub no, ¿e wysoki poziom nara¿enia na patogenne zwierz¹t. grzyby w powietrzu i œrodowisku pracy, wystêpuje

Wielkoœæ zarodników podstawowych pleœni w przypadku rolników, lekarzy weterynarii, pra-oraz mo¿liwoœæ wywo³ania objawów chorobowych cowników tartaków i segregacji odpadów komu-w organizmie wed³ug Kämpfer i Wei enfels (1997) nalnych, obs³ugi szpitali i biur z Ÿle dzia³aj¹cymi przedstawiono w tabeli 1. Dla zdrowych osobni-systemami wentylacyjnymi a tak¿e u mieszkañców ków inhalacja zarodników grzybów pleœniowych na terenach popowodziowych oraz nie dogrza-przenoszonych drog¹ powietrzn¹ w normalnych nych mieszkañ (Twaru¿ek i in., 2002). W ostatnich warunkach nie powinna stanowiæ zagro¿enia, medyczno-epidemiologicznych badaniach objawy gdy¿ drogi oddechowe posiadaj¹ mechanizmy toksyczne wystêpowa³y u dzieci przebywaj¹cych obronne, samooczyszczaj¹ce. w zawilgoconych pomieszczeniach, jak równie¿

W przypadku przeci¹¿enia lub uszkodzenia u osób maj¹cych kontakt z zapleœnia³ymi materia-dróg oddechowych powy¿sze mechanizmy mog¹ ³ami papierowymi i wdychaj¹cymi ska¿one powie-zawodziæ i wówczas w oskrzelikach i pêche-trze (Johanning i in., 1996). Te efekty wydaj¹ siê rzykach p³ucnych zainhalowane zarodniki tworz¹ zasadniczo powi¹zane z bia³kowymi alergenami czopy œluzowe, kie³kuj¹ a nastêpnie tworz¹ a tak¿e z toksycznymi metabolitami (g³ównie micelle. Zasiedlona w ten sposób grzybnia

mikotoksynami) produko-wanymi przez ró¿ne poprzez ci¹g³e wytwarzanie do tkanki antygenów,

gatunki grzybów pleœnio-wych, przenoszonych indukuje powstawanie przeciwcia³ (IgE), co

szczególnie drog¹ powie-trzn¹. Tym biologicznym w efekcie doprowadza do reakcji zapalnych

nara¿eniem organizmu s¹ g³ównie zarodniki i uszkodzenia tkanek a tym samym wspiera dalszy

grzybów, jako naturalny sk³adnik bioaerozolu. wzrost grzybni (przyk³adem jest oskrzelowo-

Zarodniki s¹ najsilniej alergizuj¹c¹ czêœci¹ -p³ucna aspergiloza, wystêpuj¹ca u m³odych ludzi grzybów, jednak uwzglêdniæ musimy, ¿e grzybnia z astm¹ i osób ze sk³onnoœci¹ organizmu do

atopii). W nowszych kliniczno-epidemiologicznych badaniach opisano przypadki zatrucia inhala-cyjnego przez mikotoksyny zawarte w zarodni-kach, nale¿¹cych szczególnie do grzybów pleœniowych jak np.: Stachybotrys chartarum, Aspergillus sp., Penicillium sp., Trichoderma sp., Paeciliomyces sp. (Sorenson i in., 1987; Mücke i Lemmen, 1999). Wielkoœæ zarodników grzybów pleœniowych waha siê miêdzy 2 µm a 100 µm, w wiekszoœci przypadków osi¹gaj¹ one wielkoœæ poni¿ej 10 µm.

Du¿e konidia Alternaria tenuis pozostaj¹, tak jak py³ki kwiatowe roœlin, w górnych drogach oddechowych, mniejsze zarodniki dostaj¹ siê do dolnych dróg oddechowych, a¿ w obrêb

ß

pêcherzyków p³ucnych. Zarodniki o wielkoœci < 5 ska¿eñ grzybowych i mikotoksyn.µm osiedlaj¹ siê w ma³ych oskrzelikach, a < 2-3 Najczêœciej do oceny toksycznoœci miko-µm osiadaj¹ w pêcherzykach p³ucnych (Mücke toksyn (szczególnie trichotecen - metabolity Fusa-i Lemmen, 1999).

Nale¿y uwzglêdniæ, ¿e wch³oniêta drog¹ wziewn¹ do organizmu ka¿da patogenna spora pleœni mo¿e zawieraæ jedn¹ lub kilka "zamasko-wanych" mikotoksyn. Przyk³adowo, zarodniki Aspergillus fumigatus mog¹ zawieraæ do 40 metabolitów pleœni, bêd¹cych alergenami. Tak¿e w ekstraktach Cladosporium herbarum wyizolowano kilka zasadniczych i ponad 30 innych, maj¹cych mniejsze znaczenie kliniczne alergenów. Steinmann (2003) oceniaj¹c szkodliwoœæ pleœni dla zdrowia cz³owieka wskazuje pleœnie jako jeden z alergenów, wywo³uj¹cych atopiê z objawami g³ównie ze strony dolnych dróg oddechowych.

Wed³ug autora zarodniki mog¹ wywo³ywaæ tak¿e choroby infekcyjne, szczególnie atakuj¹c p³uca osób z silnym os³abieniem uk³adu immuno-logicznego (np. pacjenci z chorob¹ nowotworow¹, AIDS). Do ³agodniejszych objawów wystêpuj¹cych po kontakcie z pleœniami nale¿¹: z³e samopoczu-cie, nudnoœci, bóle g³owy i inne objawy psycho-

rium i Stachybotrys) wykorzystywano testy biologi-somatyczne. czne in vivo, wykonywane na zwierzêtach. Wœród objawów wystêpuj¹cych u mieszkañ-Obecnie alternatywê dla tych badañ stanowi¹ ców bloków rozpoznawanych jako domniemana systemy oceny biologicznej aktywnoœci toksyn, alergia na pleœnie, s¹ toksyczne reakcje organiz-oparte na kulturach komórek, tkanek lub mu na okreœlone produkty pleœni takie jak:mikroorganizmach. Tymi cechami charakteryzuje # bia³ka - znalezione na powierzchniach grzybo-siê test cytotoksycznoœci MTT, wykorzystywany wych spor, daj¹ce znane reakcje alergiczne,w specjalistycznych laboratoriach oceniaj¹cych # 1 - 3b-D - glukany wyzwalaj¹ce zapalne przydatnoœæ leków oraz toksycznoœæ wielu reakcje, podobne do symptomów obserwo-substancji. Nowoœci¹ jest wykorzystanie testu MTT wanych przy nara¿eniu na endotoksyny do wykrywania substancji powstaj¹cych pod bakterii Gram (-), wp³ywem mikotoksyn w artyku³ach ¿ywnoœcio- # mikrobiologiczne lotne organiczne sk³adniki wych, surowcach roœlinnych, paszach a tak¿e (MVOCs) wyzwolone z grzybów podczas materia³ach budowlanych (Gareis, 1994). Test wzrostu, powoduj¹ce prawdopodobnie

zapalne reakcje w drogach oddechowych, MTT jest metod¹ s³u¿¹c¹ do szybkiej, iloœciowej # mikotoksyny - metabolity drugorzêdowe grzy- oceny próby (metoda przesiewowa, screening).

bów pleœniowych, obecne w inhalowanych Nie informuje o rodzaju wystêpuj¹cych mikotok-sporach. syn, ale o ich biologicznych skutkach w postaci

cytotoksycznoœci. Charakteryzuje siê wysok¹ Szczególnie makrocykliczne trichoteceny czu³oœci¹ ze wzglêdu na wykorzystanie komórek

(satratoksyny, roridyna) produkowane przez pleœñ œwiñskich nerek (SK), wra¿liwych na wiêkszoœæ Stachybotrys chartarum (wy kr ywane na najczêœciej spotykanych mikotoksyn (Hanelt przegrodach budowlanych zawilgoconych miesz- i wspó³., 1994). Test MTT jest iloœciowym kolory-kañ), wywo³uj¹ objawy podobne do alergii jak: metrycznym testem toksycznoœci, którego pod-objawy ze strony uk³adu oddechowego, zmêczenie, bóle g³owy, podra¿nienia skóry i b³on œluzowych, zapalenie spojówek i blokadê nosa. Oprócz objawów alergicznych u pacjentów mog¹ wystêpowaæ wiêc odczyny toksyczne na sk³adniki pleœni i dlatego te¿, nie mo¿na jedynie pozostaæ na oznaczeniu gatunku grzyba pleœniowego. Pe³niejszy obraz uzyskujemy oceniaj¹c równie¿ toksycznoœæ grzybów jako dodatkowy œrodowis-kowy marker nara¿enia. Oprócz Stachybotrys chartarum inne grzyby szczególnie grzyby polo-we z rodzaju Fusarium wydzielaj¹ substancje toksyczna.

W niniejszej sytuacji jako dodatek do tradycyjnych mikologicznych badañ i metod identyfikacji, wskazane jest wykonanie szybk¹ metod¹ screeningu testu cytotoksycznoœci MTT.

Test kultur komórkowych (MTT) do oceny

1TABELA

Wielkoœæ zarodników oraz Actinomycetes i potencjalne objawy choroby (Kämpfer, Weißenfels 1997)

Typ zarodnika

zarodniki >10mAlternaria sp. Fusarium sp.py³ki trawzarodniki od 4 do10mCladosporium sp.Ustilago sp.zarodniki od 2 do 4mAspergillus flavusAspergillus fumigatusAspergillus nigerPenicillium sp.zarodniki < 2mMicropolyspora faeniThermoactinomyces vulgarisTermoactinomyces sacchariNocardia asteroides

katar

+++

++

++++

astma

+++

++

++++

++

zapalenie pêcherzyków

+++

+++

infekcja

+++

+

3TABELA

Próba

£azienka 1

£azienka 2

£azienka 3

Kuchnia 1

Kuchnia 2

Pokój 1

* (+) - (++++) - poziom ska¿enia grzybem** (-) - (+++) - brak cytotoksycznoœci - wysoka cytotoksycznoœæ*

2RYCINA

Konidiofory Stachybotrys sp.(szczepy muzealne z kolekcji w³asnej)

2TABELA

Cytotoksycznoœæ standartów mikotoksyn oznaczona testem MTT

mikotoksyna

DOM-1

Deoksyninwalenol

Niwalenol

Ochratoksyna A

Aflatoksyna

Roridyna A

IC 50 [mg/ml]

>100,80

16,36

8,26

6,31

5,00

0,000013

Wyniki badania mikologicznego, testu cytotoksycznoœci MTT i analizy immunochemicznej mikotoksyny prób z zawilgoconych pawilonów (Twaru¿ek i in., 2002)

Stachybotrys. sp. *

++

+++

++++

++

+

+++

CytotoksycznoϾ **

+

+++

++

-

++

++

ZawartoϾ ekwiwalentu (ng)

roridyny A / g próby

<1

270

5,6

1,1

30

14

A L E R G E N YA L E R G E N Y

46 Lato 2004ALERGIA 47Lato 2004 ALERGIA

siê jako wa¿ny czynnik ryzyka dla zanieczy- zawiera wiêkszoœæ tych samych alergenów danej szczenia mikroklimatu pomieszczeñ. Niekorzystne pleœni. W zarodnikach tak¿e kumulowana jest

równie¿ zasadnicza czêœæ wtórnych metabolitów efekty zdrowotne u ludzi i zwierz¹t powi¹zane grzybni (mikotoksyn). Na rysunku 1 na powierz-chni grzybni widoczne s¹ wodne krople, które s¹ Ÿród³em najwiêkszej koncentracji patogennych metabolitów (przyk³ad dla ochratoksyny A - OTA). S¹ one nastêpnie przenoszone z zarodnikami do otoczenia. Ochratoksyna A to metabolit g³ównie pleœni Penicillium i Aspergillus o w³aœciwoœciach kancerogennych i nefrotoksycznych z niebez-piecznym okresem pó³trwania w organizmie ludzkim i zwierzêcym (Grajewski, 2003). Wykryto równie¿ jej obecnoœæ w zagrzybionych materia-³ach budowlanych. (Twaru¿ek i in., 2001)

Zarodniki grzybów jako sk³adnik bioaerozoli w biologicznym nara¿eniu

Zarodniki grzybów s¹ mikroskopowymi organizmami i stanowi¹ szeroko rozprzestrzenione sk³adniki powietrza zewnêtrznego. S¹ wa¿nym Ÿród³em nara¿enia w ocenie chorób zawodowych i œrodowiskowych. W miesi¹cach letnich przy suchej i ciep³ej pogodzie, przede wszystkim

z intensywnym nara¿eniem na kontakt z S. charta- "grzyby polowe" uwalniaj¹ w powietrze du¿e ich rum i innymi pleœniami, na przyk³ad z rodzaju iloœci. Ograniczona wielkoœæ i masa umo¿liwiaj¹

szybkie i wielkoobszarowe rozprzestrzenianie siê. Aspergillus, Penicillium, Fusarium, Trichoderma s¹ Zarodniki pleœni mog¹ byæ wolne jako bioaerozol obecnie szczegó³owo analizowane (Pieckova lub w po³¹czeniu z cz¹steczkami kurzu. Wnikaj¹ i Jesenska, 1999; Mücke i Lemmen, 1999). Ustalo-one do uk³adu oddechowego cz³owieka lub no, ¿e wysoki poziom nara¿enia na patogenne zwierz¹t. grzyby w powietrzu i œrodowisku pracy, wystêpuje

Wielkoœæ zarodników podstawowych pleœni w przypadku rolników, lekarzy weterynarii, pra-oraz mo¿liwoœæ wywo³ania objawów chorobowych cowników tartaków i segregacji odpadów komu-w organizmie wed³ug Kämpfer i Wei enfels (1997) nalnych, obs³ugi szpitali i biur z Ÿle dzia³aj¹cymi przedstawiono w tabeli 1. Dla zdrowych osobni-systemami wentylacyjnymi a tak¿e u mieszkañców ków inhalacja zarodników grzybów pleœniowych na terenach popowodziowych oraz nie dogrza-przenoszonych drog¹ powietrzn¹ w normalnych nych mieszkañ (Twaru¿ek i in., 2002). W ostatnich warunkach nie powinna stanowiæ zagro¿enia, medyczno-epidemiologicznych badaniach objawy gdy¿ drogi oddechowe posiadaj¹ mechanizmy toksyczne wystêpowa³y u dzieci przebywaj¹cych obronne, samooczyszczaj¹ce. w zawilgoconych pomieszczeniach, jak równie¿

W przypadku przeci¹¿enia lub uszkodzenia u osób maj¹cych kontakt z zapleœnia³ymi materia-dróg oddechowych powy¿sze mechanizmy mog¹ ³ami papierowymi i wdychaj¹cymi ska¿one powie-zawodziæ i wówczas w oskrzelikach i pêche-trze (Johanning i in., 1996). Te efekty wydaj¹ siê rzykach p³ucnych zainhalowane zarodniki tworz¹ zasadniczo powi¹zane z bia³kowymi alergenami czopy œluzowe, kie³kuj¹ a nastêpnie tworz¹ a tak¿e z toksycznymi metabolitami (g³ównie micelle. Zasiedlona w ten sposób grzybnia

mikotoksynami) produko-wanymi przez ró¿ne poprzez ci¹g³e wytwarzanie do tkanki antygenów,

gatunki grzybów pleœnio-wych, przenoszonych indukuje powstawanie przeciwcia³ (IgE), co

szczególnie drog¹ powie-trzn¹. Tym biologicznym w efekcie doprowadza do reakcji zapalnych

nara¿eniem organizmu s¹ g³ównie zarodniki i uszkodzenia tkanek a tym samym wspiera dalszy

grzybów, jako naturalny sk³adnik bioaerozolu. wzrost grzybni (przyk³adem jest oskrzelowo-

Zarodniki s¹ najsilniej alergizuj¹c¹ czêœci¹ -p³ucna aspergiloza, wystêpuj¹ca u m³odych ludzi grzybów, jednak uwzglêdniæ musimy, ¿e grzybnia z astm¹ i osób ze sk³onnoœci¹ organizmu do

atopii). W nowszych kliniczno-epidemiologicznych badaniach opisano przypadki zatrucia inhala-cyjnego przez mikotoksyny zawarte w zarodni-kach, nale¿¹cych szczególnie do grzybów pleœniowych jak np.: Stachybotrys chartarum, Aspergillus sp., Penicillium sp., Trichoderma sp., Paeciliomyces sp. (Sorenson i in., 1987; Mücke i Lemmen, 1999). Wielkoœæ zarodników grzybów pleœniowych waha siê miêdzy 2 µm a 100 µm, w wiekszoœci przypadków osi¹gaj¹ one wielkoœæ poni¿ej 10 µm.

Du¿e konidia Alternaria tenuis pozostaj¹, tak jak py³ki kwiatowe roœlin, w górnych drogach oddechowych, mniejsze zarodniki dostaj¹ siê do dolnych dróg oddechowych, a¿ w obrêb

ß

pêcherzyków p³ucnych. Zarodniki o wielkoœci < 5 ska¿eñ grzybowych i mikotoksyn.µm osiedlaj¹ siê w ma³ych oskrzelikach, a < 2-3 Najczêœciej do oceny toksycznoœci miko-µm osiadaj¹ w pêcherzykach p³ucnych (Mücke toksyn (szczególnie trichotecen - metabolity Fusa-i Lemmen, 1999).

Nale¿y uwzglêdniæ, ¿e wch³oniêta drog¹ wziewn¹ do organizmu ka¿da patogenna spora pleœni mo¿e zawieraæ jedn¹ lub kilka "zamasko-wanych" mikotoksyn. Przyk³adowo, zarodniki Aspergillus fumigatus mog¹ zawieraæ do 40 metabolitów pleœni, bêd¹cych alergenami. Tak¿e w ekstraktach Cladosporium herbarum wyizolowano kilka zasadniczych i ponad 30 innych, maj¹cych mniejsze znaczenie kliniczne alergenów. Steinmann (2003) oceniaj¹c szkodliwoœæ pleœni dla zdrowia cz³owieka wskazuje pleœnie jako jeden z alergenów, wywo³uj¹cych atopiê z objawami g³ównie ze strony dolnych dróg oddechowych.

Wed³ug autora zarodniki mog¹ wywo³ywaæ tak¿e choroby infekcyjne, szczególnie atakuj¹c p³uca osób z silnym os³abieniem uk³adu immuno-logicznego (np. pacjenci z chorob¹ nowotworow¹, AIDS). Do ³agodniejszych objawów wystêpuj¹cych po kontakcie z pleœniami nale¿¹: z³e samopoczu-cie, nudnoœci, bóle g³owy i inne objawy psycho-

rium i Stachybotrys) wykorzystywano testy biologi-somatyczne. czne in vivo, wykonywane na zwierzêtach. Wœród objawów wystêpuj¹cych u mieszkañ-Obecnie alternatywê dla tych badañ stanowi¹ ców bloków rozpoznawanych jako domniemana systemy oceny biologicznej aktywnoœci toksyn, alergia na pleœnie, s¹ toksyczne reakcje organiz-oparte na kulturach komórek, tkanek lub mu na okreœlone produkty pleœni takie jak:mikroorganizmach. Tymi cechami charakteryzuje # bia³ka - znalezione na powierzchniach grzybo-siê test cytotoksycznoœci MTT, wykorzystywany wych spor, daj¹ce znane reakcje alergiczne,w specjalistycznych laboratoriach oceniaj¹cych # 1 - 3b-D - glukany wyzwalaj¹ce zapalne przydatnoœæ leków oraz toksycznoœæ wielu reakcje, podobne do symptomów obserwo-substancji. Nowoœci¹ jest wykorzystanie testu MTT wanych przy nara¿eniu na endotoksyny do wykrywania substancji powstaj¹cych pod bakterii Gram (-), wp³ywem mikotoksyn w artyku³ach ¿ywnoœcio- # mikrobiologiczne lotne organiczne sk³adniki wych, surowcach roœlinnych, paszach a tak¿e (MVOCs) wyzwolone z grzybów podczas materia³ach budowlanych (Gareis, 1994). Test wzrostu, powoduj¹ce prawdopodobnie

zapalne reakcje w drogach oddechowych, MTT jest metod¹ s³u¿¹c¹ do szybkiej, iloœciowej # mikotoksyny - metabolity drugorzêdowe grzy- oceny próby (metoda przesiewowa, screening).

bów pleœniowych, obecne w inhalowanych Nie informuje o rodzaju wystêpuj¹cych mikotok-sporach. syn, ale o ich biologicznych skutkach w postaci

cytotoksycznoœci. Charakteryzuje siê wysok¹ Szczególnie makrocykliczne trichoteceny czu³oœci¹ ze wzglêdu na wykorzystanie komórek

(satratoksyny, roridyna) produkowane przez pleœñ œwiñskich nerek (SK), wra¿liwych na wiêkszoœæ Stachybotrys chartarum (wy kr ywane na najczêœciej spotykanych mikotoksyn (Hanelt przegrodach budowlanych zawilgoconych miesz- i wspó³., 1994). Test MTT jest iloœciowym kolory-kañ), wywo³uj¹ objawy podobne do alergii jak: metrycznym testem toksycznoœci, którego pod-objawy ze strony uk³adu oddechowego, zmêczenie, bóle g³owy, podra¿nienia skóry i b³on œluzowych, zapalenie spojówek i blokadê nosa. Oprócz objawów alergicznych u pacjentów mog¹ wystêpowaæ wiêc odczyny toksyczne na sk³adniki pleœni i dlatego te¿, nie mo¿na jedynie pozostaæ na oznaczeniu gatunku grzyba pleœniowego. Pe³niejszy obraz uzyskujemy oceniaj¹c równie¿ toksycznoœæ grzybów jako dodatkowy œrodowis-kowy marker nara¿enia. Oprócz Stachybotrys chartarum inne grzyby szczególnie grzyby polo-we z rodzaju Fusarium wydzielaj¹ substancje toksyczna.

W niniejszej sytuacji jako dodatek do tradycyjnych mikologicznych badañ i metod identyfikacji, wskazane jest wykonanie szybk¹ metod¹ screeningu testu cytotoksycznoœci MTT.

Test kultur komórkowych (MTT) do oceny

1TABELA

Wielkoœæ zarodników oraz Actinomycetes i potencjalne objawy choroby (Kämpfer, Weißenfels 1997)

Typ zarodnika

zarodniki >10mAlternaria sp. Fusarium sp.py³ki trawzarodniki od 4 do10mCladosporium sp.Ustilago sp.zarodniki od 2 do 4mAspergillus flavusAspergillus fumigatusAspergillus nigerPenicillium sp.zarodniki < 2mMicropolyspora faeniThermoactinomyces vulgarisTermoactinomyces sacchariNocardia asteroides

katar

+++

++

++++

astma

+++

++

++++

++

zapalenie pêcherzyków

+++

+++

infekcja

+++

+

3TABELA

Próba

£azienka 1

£azienka 2

£azienka 3

Kuchnia 1

Kuchnia 2

Pokój 1

* (+) - (++++) - poziom ska¿enia grzybem** (-) - (+++) - brak cytotoksycznoœci - wysoka cytotoksycznoœæ*

2RYCINA

Konidiofory Stachybotrys sp.(szczepy muzealne z kolekcji w³asnej)

2TABELA

Cytotoksycznoœæ standartów mikotoksyn oznaczona testem MTT

mikotoksyna

DOM-1

Deoksyninwalenol

Niwalenol

Ochratoksyna A

Aflatoksyna

Roridyna A

IC 50 [mg/ml]

>100,80

16,36

8,26

6,31

5,00

0,000013

Wyniki badania mikologicznego, testu cytotoksycznoœci MTT i analizy immunochemicznej mikotoksyny prób z zawilgoconych pawilonów (Twaru¿ek i in., 2002)

Stachybotrys. sp. *

++

+++

++++

++

+

+++

CytotoksycznoϾ **

+

+++

++

-

++

++

ZawartoϾ ekwiwalentu (ng)

roridyny A / g próby

<1

270

5,6

1,1

30

14

A L E R G E N YA L E R G E N Y

46 Lato 2004ALERGIA 47Lato 2004 ALERGIA

staw¹ jest przekszta³cenie soli tetrazoliowych du¿ej iloœci prób. (MTT) o zabarwieniu ¿ó³tym do fioletowo Badanie to umo¿liwia wykrywanie zagro¿eñ zabarwionego, nierozpuszczalnego w wodzie zdrowia spowodowanych obecnoœci¹ pleœni i ich formazanu. Proces ten zachodzi w mitochondriach metabolitów (mikotoksyn) w otaczaj¹cym nas ¿ywych komórek. Redukcja MTT do formazanu œrodowisku.nastêpuje w sposób proporcjonalny do iloœci Wp³yw grzybów pleœniowych wystêpuj¹cych komórek. Tylko komórki aktywne metabolicznie w pomieszczeniach na zdrowie cz³owiekaprzeprowadzaj¹ ten proces. Je¿eli wiêc komórki Wzrost grzybów pleœniowych w budynkach zosta³y wczeœniej uszkodzone lub zniszczone i wynikaj¹ce z tego zagro¿enia zdrowotne dla przez toksynê (mikotoksynê), to reakcja ta jest mieszkañców, nie jest mo¿liwe bez wystêpowania mniej intensywna lub nie zachodzi w ogóle, co wilgoci. W ten sposób staje siê zrozumia³e, ¿e mo¿na stwierdziæ po zmianie barwy i oznaczyæ wiele studiów epidemiologicznych w ostatnim fotometrycznie. Pe³na analiza obejmuje badanie czasie wykazuje zwi¹zek pomiêdzy wystêpo-próby (materia³ ska¿ony lub podejrzany waniem wilgoci i wzrostem grzybów pleœniowych o ska¿enie) i kontroli (materia³ czysty), jako z jednej strony i wzrostem iloœci k³opotów odniesienia dla oceny cytotoksycznoœci, poniewa¿ zdrowotnych z drugiej.test ten mo¿e, oprócz ska¿eñ mikotoksynami, Wilgoæ, która poni¿ej temperatury rosy pojawia wykryæ równie¿ inne ska¿enia powoduj¹ce siê w formie p³ynnej na powierzchni jest cytotoksycznoœæ, a tak¿e wywo³uj¹ce szereg podstawowym warunkiem wzrostu mikrobów. reakcji alergicznych. Wpuszczone z powietrzem zewnêtrznym do

W tabeli 2 przedstawiono ustalon¹ testem MTT pomieszczeñ zarodniki grzybów wzrastaj¹ na cytotoksycznoœæ standartów mikotoksyn. zawilgoconych materia³ach budowlanych w ci¹gu Oceniane standarty nale¿¹ do metabolitów 3 - 4 dni. W tapetach, kleju, farbie i tynku jest grzybów pleœniowych spotykanych w œrodowisku dosyæ ¿róde³ wêgla i azotu, które spe³niaj¹ rolê cz³owieka (¿ywnoœæ, materia³y budowlane, substratów.bioaerozole). Roridyna A izolowana z kultur Grzyby i bakterie wystêpuj¹ wszêdzie Myrothecium verrucaria i Myrothecium roridum, w otaczaj¹cym nas œrodowisku i w normalnych obok satratoksyny G i H metabolitów Stachy- warunkach s¹ tolerowane przez organizm ludzki botrys sp. nale¿y do najbardziej cytotoksycznych bez szczególnie widocznych reakcji. W przypadku metabolitów pleœni, które wykrywane w œladowych silniejszego zagro¿enia mo¿na zaobserwowaæ iloœciach mog¹ wywo³ywaæ objawy zbli¿one do jednak¿e ró¿ne pojawiaj¹ce siê objawy jak infek-alergii. cje (mikoza), zatrucia (mikotoksykoza) i uczulenie

Podobnie metabolity Fusarium , jak nivalenol, alergiczne (alergia mikologiczna).toksyna HT-2, czy toksyna T-2 wystêpuj¹ce czêsto Na temat zwi¹zków i mechanizmów wzrostu na surowcach roœlinnych (szczególnie kukurydzy) nadal musi zostaæ jeszcze wiele powiedziane. oraz w ¿ywnoœci, oprócz w³aœciwoœci cytotoksycz- Dziedzina alergennego oddzia³ywania grzybów nych s¹ tak¿e dermatotoksyczne (wypryski, pleœniowych jest badana ju¿ od dziesiêcioleci zapalenie skóry). a raporty o alergicznych reakcjach na grzyby

Przeprowadzone dotychczas badania w³asne siêgaj¹ a¿ do 18 stulecia.. Mimo to wiadomoœci potwierdzaj¹, ¿e istnieje zwi¹zek miêdzy cytotok- w tej kwestii s¹ jeszcze bardzo niepe³ne. Jest to sycznoœci¹ a obecnoœci¹ pleœni i ich metabolitów. zwi¹zane miedzy innymi z tym, ¿e pomiary Stwierdzenie takiej zale¿noœci by³o mo¿liwe dziêki grzybów pleœniowych czêsto daj¹ tylko niepe³ne wykonanym w wybranych próbach badaniom informacje, a wyniki zale¿¹ w bardzo du¿ym porównawczym miêdzy poziomem mikotoksyn stopniu od u¿ytej metody. Najwa¿niejsze alergeny i ogóln¹ liczb¹ pleœni z wynikami uzyskanymi s¹ tworzone przez saprofityczne gatunki grzybów, testem MTT. takie jak Mucor, Rhizopus, Cladosporium,

Z uwagi na fakt, ¿e test kultur komórkowych Aspergillus czy Alternaria. (MTT) charakteryzuje siê wysok¹ czu³oœci¹ oraz Zagro¿enia zdrowotne spowodowane przez stanowi szybkie narzêdzie oceny cytotoksy- przyjête drog¹ pokarmow¹ i inhalacyjn¹ mikoto-cznoœci, mo¿na je wykorzystywaæ do badania ksyny zosta³y rozpoznane dopiero póŸniej,

w miêdzy czasie przypisuje siê im jednak olbrzy-mie znaczenie (Johanning i in. 1996, Soerenson i in., 1987). Szczególnie szereg reakcji toksycz-nych obserwowanych jest w obecnoœci trichotecen makrocyklicznych (roridyn, satratok-syn, spirolaktonów, cyklosporyn i gliotoksyny). Johanning (2002) przytacza, ¿e ta grupa miko-toksyn wywo³uje nieswoiste objawy u pacjentów nara¿onych na grzyby pleœniowe, a w szcze-gólnoœci przy obecnoœci zielono oliwkowej pleœni zwanej Stachybotrys chartarum. Grzyb ten najczêœciej lokalizuje siê na materia³ach z wysok¹ zawartoœci¹ celulozy i niskim poziomem azotu, jak: p³yta pilœniowa, œciany gipsowe, papier, p³ótno, drewno czy kurz. Osoby lub zwierzêta po d³u¿szym kontakcie z t¹ pleœni¹ mog¹ wykazywaæ objawy infekcyjne i/lub alergiczne: nie¿yt nosa, za-palenie zatok, zapalenie krtani, zapalenie oskrzeli,

zapalenie pêcherzyków, zapalenie spojówek, czêsto wszechobecne w œrodowisku i w wiêkszo-zmiany skórne, obni¿enie odpornoœci uk³adu œci przypadków nie powoduj¹ powa¿nych immunologicznego, chroniczny stan zmêczenia konsekwencji dla zdrowia ludzi. Jednak¿e (chronic fatigue syndrom). mikotoksyny mog¹ byæ wykrywane w niektórych W skrajnych przypadkach z powodu uszkodzenia œrodowiskach pomieszczeñ wewn¹trz budynków uk³adu immunologicznego mo¿e dojœæ do zgonu. w wystarczaj¹co du¿ym stê¿eniu, aby stanowiæ

Ostatnie doniesienia naukowe sygnalizuj¹, ¿e zagro¿enie dla zdrowia publicznego. Warunki Stachybotrys chartarum uaktywnia siê na terenach wysokiego nara¿enia mog¹ prowadziæ do popowodziowych. Niniejszy fakt potwierdzono powa¿nych, a czasami œmiertelnych chorób.w badaniach w³asnych. W roku 2001 oceniano Obecnie nie jest znane minimalne stê¿enie pawilony mieszkalne we Wroc³awiu na terenach mitotoksyn ró¿nych gatunków grzybów pleœnio-popowodziowych, w których badaniem mikologi-

wych wystêpuj¹cych w pomieszczeniach zam-cznym ustalono obecnoœæ tej pleœni. Wykryto j¹

kniêtych, jak i czas ekspozycji na nie, który zarówno w pokoju, kuchni jak i w ³azience.

wywo³uje niekorzystny wp³yw na zdrowie cz³o-Obecnoœæ Stachybotrys chartarum korelowa³a

wieka . z cytotoksycznoœci¹ prób i zawartoœci¹ roridyny A Badania iloœciowe i jakoœciowe nad wystêpo-(tabela 3).

waniem grzybów i ich mikotoksyn bêd¹ pomocne W kolejnych badaniach mieszkañ i domów w ustaleniu prawid³owej diagnozy. zalanych podczas powodzi na rzece Wiœle w 2001

Przysz³e badania powinny skupiæ siê na roku potwierdzono obecnoœæ grzyba Stachybotrys kontroli nara¿enia i zapobieganiu wystêpowania w tapetach i tynku. Dodatkowo wykryto kilkanaœcie grzybów pleœniowych i ich mikotoksyn.rodzajów pleœni znanych z wystêpowania w bu-

Eliminacja grzybów pleœniowych i mikotoksyn dynkach uszkodzonych wod¹, nale¿¹cych g³ownie z pomieszczeñ w wiêkszoœci przypadków powinna do rodzajów: Penicillium, Cladosporium, zredukowaæ objawy czy wrêcz wp³yn¹æ na ich Acremonium i Aspergillus.

Podsumowuj¹c, grzyby i mikotoksyny s¹ ca³kowite ust¹pienie (Johanning, 2002). !

3RYCINA

Œciana z mieszkania na terenie popowodziowym

Piœmiennictwo 1. Gareis M. (1994): Cytotoxicity of samples originating from problem buildings. In: Johanning E., Yang Ch.S., Fungi and bacteria in indoor air environments: Health effects, detection and remediation, 139-144. 2. Grajewski J., 2003. Mo¿liwoœci inaktywacji ochratoksyny A w badaniach in vitro oraz in vivo u kurcz¹t. Rozprawa habilitacyjna, Wyd. AB im. K.W., Bydgoszcz, 1-148.3. Hanelt M., Gareis M., Kollarczik B. (1994): Cytotoxicity of mycotoxins evaluated by the MTT-cell culture assay. Mycopathologia 128: 167-174. 4. Horner W. E., Helbling A., Salvaggio J. E., Lehrer S. B. 1995: Fungal allergens. Clin. Microb. Rev., 8, 2: 161-179. 5. Johanning E., Biagini R., Hull D. Morey P., Jarvis B., Landsbergis P. 1996: Health and immunology following exposure to toxigenic fungi (Stachybotrys chartarum) in a water-damaged office environment. Int. Arch. Occup. Environ. Health, 68, 4: 207-218. 6. Johanning E. (2002) Mycotoxin and indoor health. VI Miêdzyn. Konf. Nauk. "Mikotoksyny w œrodowisku cz³owieka i zwierz¹t", AB Bydgoszcz, 77-84.7. Kämpfer P., Weißenfels W. D. 1997: Luftgetragene Mikroorganismen in Abfallbehandlungsanlagen. Vereinigung f. Allgemeine und Angewandte Mikrobiologie, Lieskau 8. Mücke W., Lemmen Ch. 1999: Schimmelpilze-Vorkommen, Gesundheitsgefahren, Schutzmaânahmen. Ecomed, Landsberg, s. 192. 9. Pieckova E., Jesenska Z. 1999: Microscopic fungi in dwellings and their health implications in humans. Ann. Agric. Environ. Med., 6: 1-11. 10. Sorenson W. G., Frazier D. G., Jarvis B. B., Simpson J., Robinson V. 1987: trichothecene mycotoxins in aerosolized conidia of Stachybotrys atra. Appl. Environ. Microbiol, 53, 6: 1370-1375. 11. Steinmann J. 2003: Wenn die Wand “lebt". Faktor Arbeitsschutz, 3: 14-15. 12. Twaru¿ek M., Grajewski J., Sk³adanowska B., Janiñska B., Fischer G., 2001. Untersuchungen unterschiedlicher Baumaterialien auf das Vorkommen von Schimmelpilzen und deren Mykotoxinen. Mycotoxin Research, Vol. 17A, 2: 137-141. 13. Twaru¿ek M., Gareis M., Dietrich R., Grajewski J., 2002: Cytotoxicity testing and roridin A-ELISA of samples originating from water damaged dwelling pavilions on post-flood areas. 24. Mycotoxin Workshop. Berlin, 3-5 Juni.

Piœmiennictwo ze str. 60 :

1. Arvidsson M.B., Lowhagen O., Rak S.: Allergen specific immunotherapy attenuates early and late phase reactions in lower airways of birch pollen asthmatic patients: a double blind placebo-controlled study. Allergy 2004, 59, 74-80. 2. Bachert C., Berdel D., Enzmann H., Fuchs E., Gonsior E., Hofmann D., Keller H., Nitz U., Rudolph R., Rudiger W., Schlenter W.W.: Richtlinien fur di Durchfuhrung von nasalen Provokationstests mit Allergen bei Erkrankungen der oberen Luftwege. Allergologie 1990, 13, 52-55. 3. Bo¿ek A., Brewczyñski P.Z.: Wartoœæ diagnostyczna wybranych wariantów techniki prowokacji donosowych w porównaniu z wynikami testów skórnych w alergii na roztocza kurzu domowego. Alergia Astma Immunologia 2000, 5, 267 - 273. 4. Bousquet J., Lockey R., Malling H.: WHO position paper. Allergen immunotherapy: theapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 1998, 54 suppl. 5. Cengizlier R., Saraclar Y., Tomac N.: Evaluation of immunotherapy by nasal antigen challenge. J. Otolaryngol. 1999, 28, 185-188. 6. Clarke P.S.: The diagnosis of perennial rhinitis due to house dust. Ann. Allergy 1987, 59, 25-28. 7. Clement P.A.R.: Committee report of standarization of rhinomanometry. Rhinology 1984, 22, 151-155. 8. Clement P., Wang D.: Nasal allergen challenge: changes in nasal potency and in biochemical markers. Allery 1997, suppl.40, 24-27. 9. Damps I., Mincewicz G., Po³awska K., Kurowski W., Stankiewicz C., S³onimski J.M.: Prowokacje donosowe alergenami roztoczy kurzu domowego u chorych z ca³orocznym alergicznym nie¿ytem nosa. Otolaryng. Pol. 2003, 1,69-74. 10. Della Volpe A., D'Agostino G.W., Varricchio A.M., Mansi N.: Sublingual allergen-specific immunotherapy in allergic rhinitis and related pathologies: Efficacy in a paediatric population. Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2002, 15, 35-40. 11. Dhillon M.: Current status of mold immunotherapy. Ann. Allergy. 1991 ,66, 385-392. 12. Druce M.H., Schumacher J.M.: Nasal provocation challenge. J. Allergy Clin. Immunol. 1990, 19, 261-264. 13. Fal A.M., Gietkiewicz K, Obojski A., Medrala W., Malolepszy J.: The influenze of a three-year preseasonal specific immunotherapy on selected parameters of allergic inflammation in pollinosis patients. 14. Pneumonol. Alergol. Pol. 2002, 70, 78-86.Helbling A., Reimers A.: Immunotherapy in fungal allergy. Curr. Allergy Asthma Rep. 2003, 3, 447-453. 15. Horst M., Hejjaoui A., Horst V., Michel F.B., Bousquet J.: Double blind, placebo-controlled rush immunotherapy with standardized Alternaria tenius. J.Allergy Clin. Immunol. 1990, 85, 460-472. 16. Klimek L., Reske-Kunz A.B., Malling H.J.: Methods for monitoring of therapeutic efficacy in immunotherapy of allergic rhinitis. Wien. Med. Wochenschr. 1999, 14-15, 394-402. 16. Klimek L., Wolf H., Mewes T., Dormann D., Reske-Kunz A., Schnitker J., Mann W.: The effect of short -term immunotherapy with molcular standardized grass and rye allergens on eosinophil cationic protein and tryptase in nasal secretions. J. Allergy Clin. Immunol. 1999, 103, 47-53. 18. Kowalski M.L.: Skutecznoœæ immunoterapii alergenowej, [w] Immunoterapia alergenowa, (red) Kowalski M.L., Mediton, 2003.19. Li J.T., Lockey R.F., Berstein L., Portonoy J.M. Nicklas R.A.: Allergen immunotherapy: A practice parameters. Ann. Allergy, Asthma Immunol. 2003, 90 supp1. 20. Malling H.J., Dreborg S., Week B.: Diagnosis and immunotherapy of mould allergy.V. Clinical efficacy and side effects of immunotherapy with Cladosporium herbarum. Allergy 1986, 41, 507-519. 21. Nittner Marszalska M.: Immunoterapia swoista w alergii na jad owadów b³onkoskrzyd³ych, [w] Alergia na jad owadów b³onkoskrzyd³ych, (red) Nittner Marszalska M., Mediton 2003 22. Palma-Carlos A.G., Branco-Ferreira M., Santos M.C., Pedro E., Spinola A., Pregal A., Palma-Carlos M.L.: Nasal povocation and immunotherapy. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 1999, 9, 283-287. 23. Ohashi Y., Nakai Y., Kakinoki Y., Ohno Y., Sakamoto H., Kato A., Tanaka A.: Effect of immunotherapy on serum levels of eosinophil cationic protein in perennial allergic rhinitis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1997, 106, 848-853. 24. Samoliñski B.: Rynomanometria,[w] Choroby nosa i zatok przynosowych, (r) Krzeski A., Janczewski G., Sanmedia 1997, 76-86. 25. Samoliñski B., Grzanka A., Arcimowicz M., Rzepkowska M.: Porównanie skutecznoœci standaryzowanych i niestandaryzowanych szczepionek roztoczy kurzu domowego. 2001, tom.X, 59, 347-352. 26. Whinter L., Malling H.J., Mosbech H.: Allergen-specific immunotherapy in birch- and grass-pollen-allergic rhinitis. II. Side-effects. Allergy 2000, 55, 827-835.

A L E R G E N YA L E R G E N Y

48 Lato 2004ALERGIA 49Lato 2004 ALERGIA

staw¹ jest przekszta³cenie soli tetrazoliowych du¿ej iloœci prób. (MTT) o zabarwieniu ¿ó³tym do fioletowo Badanie to umo¿liwia wykrywanie zagro¿eñ zabarwionego, nierozpuszczalnego w wodzie zdrowia spowodowanych obecnoœci¹ pleœni i ich formazanu. Proces ten zachodzi w mitochondriach metabolitów (mikotoksyn) w otaczaj¹cym nas ¿ywych komórek. Redukcja MTT do formazanu œrodowisku.nastêpuje w sposób proporcjonalny do iloœci Wp³yw grzybów pleœniowych wystêpuj¹cych komórek. Tylko komórki aktywne metabolicznie w pomieszczeniach na zdrowie cz³owiekaprzeprowadzaj¹ ten proces. Je¿eli wiêc komórki Wzrost grzybów pleœniowych w budynkach zosta³y wczeœniej uszkodzone lub zniszczone i wynikaj¹ce z tego zagro¿enia zdrowotne dla przez toksynê (mikotoksynê), to reakcja ta jest mieszkañców, nie jest mo¿liwe bez wystêpowania mniej intensywna lub nie zachodzi w ogóle, co wilgoci. W ten sposób staje siê zrozumia³e, ¿e mo¿na stwierdziæ po zmianie barwy i oznaczyæ wiele studiów epidemiologicznych w ostatnim fotometrycznie. Pe³na analiza obejmuje badanie czasie wykazuje zwi¹zek pomiêdzy wystêpo-próby (materia³ ska¿ony lub podejrzany waniem wilgoci i wzrostem grzybów pleœniowych o ska¿enie) i kontroli (materia³ czysty), jako z jednej strony i wzrostem iloœci k³opotów odniesienia dla oceny cytotoksycznoœci, poniewa¿ zdrowotnych z drugiej.test ten mo¿e, oprócz ska¿eñ mikotoksynami, Wilgoæ, która poni¿ej temperatury rosy pojawia wykryæ równie¿ inne ska¿enia powoduj¹ce siê w formie p³ynnej na powierzchni jest cytotoksycznoœæ, a tak¿e wywo³uj¹ce szereg podstawowym warunkiem wzrostu mikrobów. reakcji alergicznych. Wpuszczone z powietrzem zewnêtrznym do

W tabeli 2 przedstawiono ustalon¹ testem MTT pomieszczeñ zarodniki grzybów wzrastaj¹ na cytotoksycznoœæ standartów mikotoksyn. zawilgoconych materia³ach budowlanych w ci¹gu Oceniane standarty nale¿¹ do metabolitów 3 - 4 dni. W tapetach, kleju, farbie i tynku jest grzybów pleœniowych spotykanych w œrodowisku dosyæ ¿róde³ wêgla i azotu, które spe³niaj¹ rolê cz³owieka (¿ywnoœæ, materia³y budowlane, substratów.bioaerozole). Roridyna A izolowana z kultur Grzyby i bakterie wystêpuj¹ wszêdzie Myrothecium verrucaria i Myrothecium roridum, w otaczaj¹cym nas œrodowisku i w normalnych obok satratoksyny G i H metabolitów Stachy- warunkach s¹ tolerowane przez organizm ludzki botrys sp. nale¿y do najbardziej cytotoksycznych bez szczególnie widocznych reakcji. W przypadku metabolitów pleœni, które wykrywane w œladowych silniejszego zagro¿enia mo¿na zaobserwowaæ iloœciach mog¹ wywo³ywaæ objawy zbli¿one do jednak¿e ró¿ne pojawiaj¹ce siê objawy jak infek-alergii. cje (mikoza), zatrucia (mikotoksykoza) i uczulenie

Podobnie metabolity Fusarium , jak nivalenol, alergiczne (alergia mikologiczna).toksyna HT-2, czy toksyna T-2 wystêpuj¹ce czêsto Na temat zwi¹zków i mechanizmów wzrostu na surowcach roœlinnych (szczególnie kukurydzy) nadal musi zostaæ jeszcze wiele powiedziane. oraz w ¿ywnoœci, oprócz w³aœciwoœci cytotoksycz- Dziedzina alergennego oddzia³ywania grzybów nych s¹ tak¿e dermatotoksyczne (wypryski, pleœniowych jest badana ju¿ od dziesiêcioleci zapalenie skóry). a raporty o alergicznych reakcjach na grzyby

Przeprowadzone dotychczas badania w³asne siêgaj¹ a¿ do 18 stulecia.. Mimo to wiadomoœci potwierdzaj¹, ¿e istnieje zwi¹zek miêdzy cytotok- w tej kwestii s¹ jeszcze bardzo niepe³ne. Jest to sycznoœci¹ a obecnoœci¹ pleœni i ich metabolitów. zwi¹zane miedzy innymi z tym, ¿e pomiary Stwierdzenie takiej zale¿noœci by³o mo¿liwe dziêki grzybów pleœniowych czêsto daj¹ tylko niepe³ne wykonanym w wybranych próbach badaniom informacje, a wyniki zale¿¹ w bardzo du¿ym porównawczym miêdzy poziomem mikotoksyn stopniu od u¿ytej metody. Najwa¿niejsze alergeny i ogóln¹ liczb¹ pleœni z wynikami uzyskanymi s¹ tworzone przez saprofityczne gatunki grzybów, testem MTT. takie jak Mucor, Rhizopus, Cladosporium,

Z uwagi na fakt, ¿e test kultur komórkowych Aspergillus czy Alternaria. (MTT) charakteryzuje siê wysok¹ czu³oœci¹ oraz Zagro¿enia zdrowotne spowodowane przez stanowi szybkie narzêdzie oceny cytotoksy- przyjête drog¹ pokarmow¹ i inhalacyjn¹ mikoto-cznoœci, mo¿na je wykorzystywaæ do badania ksyny zosta³y rozpoznane dopiero póŸniej,

w miêdzy czasie przypisuje siê im jednak olbrzy-mie znaczenie (Johanning i in. 1996, Soerenson i in., 1987). Szczególnie szereg reakcji toksycz-nych obserwowanych jest w obecnoœci trichotecen makrocyklicznych (roridyn, satratok-syn, spirolaktonów, cyklosporyn i gliotoksyny). Johanning (2002) przytacza, ¿e ta grupa miko-toksyn wywo³uje nieswoiste objawy u pacjentów nara¿onych na grzyby pleœniowe, a w szcze-gólnoœci przy obecnoœci zielono oliwkowej pleœni zwanej Stachybotrys chartarum. Grzyb ten najczêœciej lokalizuje siê na materia³ach z wysok¹ zawartoœci¹ celulozy i niskim poziomem azotu, jak: p³yta pilœniowa, œciany gipsowe, papier, p³ótno, drewno czy kurz. Osoby lub zwierzêta po d³u¿szym kontakcie z t¹ pleœni¹ mog¹ wykazywaæ objawy infekcyjne i/lub alergiczne: nie¿yt nosa, za-palenie zatok, zapalenie krtani, zapalenie oskrzeli,

zapalenie pêcherzyków, zapalenie spojówek, czêsto wszechobecne w œrodowisku i w wiêkszo-zmiany skórne, obni¿enie odpornoœci uk³adu œci przypadków nie powoduj¹ powa¿nych immunologicznego, chroniczny stan zmêczenia konsekwencji dla zdrowia ludzi. Jednak¿e (chronic fatigue syndrom). mikotoksyny mog¹ byæ wykrywane w niektórych W skrajnych przypadkach z powodu uszkodzenia œrodowiskach pomieszczeñ wewn¹trz budynków uk³adu immunologicznego mo¿e dojœæ do zgonu. w wystarczaj¹co du¿ym stê¿eniu, aby stanowiæ

Ostatnie doniesienia naukowe sygnalizuj¹, ¿e zagro¿enie dla zdrowia publicznego. Warunki Stachybotrys chartarum uaktywnia siê na terenach wysokiego nara¿enia mog¹ prowadziæ do popowodziowych. Niniejszy fakt potwierdzono powa¿nych, a czasami œmiertelnych chorób.w badaniach w³asnych. W roku 2001 oceniano Obecnie nie jest znane minimalne stê¿enie pawilony mieszkalne we Wroc³awiu na terenach mitotoksyn ró¿nych gatunków grzybów pleœnio-popowodziowych, w których badaniem mikologi-

wych wystêpuj¹cych w pomieszczeniach zam-cznym ustalono obecnoœæ tej pleœni. Wykryto j¹

kniêtych, jak i czas ekspozycji na nie, który zarówno w pokoju, kuchni jak i w ³azience.

wywo³uje niekorzystny wp³yw na zdrowie cz³o-Obecnoœæ Stachybotrys chartarum korelowa³a

wieka . z cytotoksycznoœci¹ prób i zawartoœci¹ roridyny A Badania iloœciowe i jakoœciowe nad wystêpo-(tabela 3).

waniem grzybów i ich mikotoksyn bêd¹ pomocne W kolejnych badaniach mieszkañ i domów w ustaleniu prawid³owej diagnozy. zalanych podczas powodzi na rzece Wiœle w 2001

Przysz³e badania powinny skupiæ siê na roku potwierdzono obecnoœæ grzyba Stachybotrys kontroli nara¿enia i zapobieganiu wystêpowania w tapetach i tynku. Dodatkowo wykryto kilkanaœcie grzybów pleœniowych i ich mikotoksyn.rodzajów pleœni znanych z wystêpowania w bu-

Eliminacja grzybów pleœniowych i mikotoksyn dynkach uszkodzonych wod¹, nale¿¹cych g³ownie z pomieszczeñ w wiêkszoœci przypadków powinna do rodzajów: Penicillium, Cladosporium, zredukowaæ objawy czy wrêcz wp³yn¹æ na ich Acremonium i Aspergillus.

Podsumowuj¹c, grzyby i mikotoksyny s¹ ca³kowite ust¹pienie (Johanning, 2002). !

3RYCINA

Œciana z mieszkania na terenie popowodziowym

Piœmiennictwo 1. Gareis M. (1994): Cytotoxicity of samples originating from problem buildings. In: Johanning E., Yang Ch.S., Fungi and bacteria in indoor air environments: Health effects, detection and remediation, 139-144. 2. Grajewski J., 2003. Mo¿liwoœci inaktywacji ochratoksyny A w badaniach in vitro oraz in vivo u kurcz¹t. Rozprawa habilitacyjna, Wyd. AB im. K.W., Bydgoszcz, 1-148.3. Hanelt M., Gareis M., Kollarczik B. (1994): Cytotoxicity of mycotoxins evaluated by the MTT-cell culture assay. Mycopathologia 128: 167-174. 4. Horner W. E., Helbling A., Salvaggio J. E., Lehrer S. B. 1995: Fungal allergens. Clin. Microb. Rev., 8, 2: 161-179. 5. Johanning E., Biagini R., Hull D. Morey P., Jarvis B., Landsbergis P. 1996: Health and immunology following exposure to toxigenic fungi (Stachybotrys chartarum) in a water-damaged office environment. Int. Arch. Occup. Environ. Health, 68, 4: 207-218. 6. Johanning E. (2002) Mycotoxin and indoor health. VI Miêdzyn. Konf. Nauk. "Mikotoksyny w œrodowisku cz³owieka i zwierz¹t", AB Bydgoszcz, 77-84.7. Kämpfer P., Weißenfels W. D. 1997: Luftgetragene Mikroorganismen in Abfallbehandlungsanlagen. Vereinigung f. Allgemeine und Angewandte Mikrobiologie, Lieskau 8. Mücke W., Lemmen Ch. 1999: Schimmelpilze-Vorkommen, Gesundheitsgefahren, Schutzmaânahmen. Ecomed, Landsberg, s. 192. 9. Pieckova E., Jesenska Z. 1999: Microscopic fungi in dwellings and their health implications in humans. Ann. Agric. Environ. Med., 6: 1-11. 10. Sorenson W. G., Frazier D. G., Jarvis B. B., Simpson J., Robinson V. 1987: trichothecene mycotoxins in aerosolized conidia of Stachybotrys atra. Appl. Environ. Microbiol, 53, 6: 1370-1375. 11. Steinmann J. 2003: Wenn die Wand “lebt". Faktor Arbeitsschutz, 3: 14-15. 12. Twaru¿ek M., Grajewski J., Sk³adanowska B., Janiñska B., Fischer G., 2001. Untersuchungen unterschiedlicher Baumaterialien auf das Vorkommen von Schimmelpilzen und deren Mykotoxinen. Mycotoxin Research, Vol. 17A, 2: 137-141. 13. Twaru¿ek M., Gareis M., Dietrich R., Grajewski J., 2002: Cytotoxicity testing and roridin A-ELISA of samples originating from water damaged dwelling pavilions on post-flood areas. 24. Mycotoxin Workshop. Berlin, 3-5 Juni.

Piœmiennictwo ze str. 60 :

1. Arvidsson M.B., Lowhagen O., Rak S.: Allergen specific immunotherapy attenuates early and late phase reactions in lower airways of birch pollen asthmatic patients: a double blind placebo-controlled study. Allergy 2004, 59, 74-80. 2. Bachert C., Berdel D., Enzmann H., Fuchs E., Gonsior E., Hofmann D., Keller H., Nitz U., Rudolph R., Rudiger W., Schlenter W.W.: Richtlinien fur di Durchfuhrung von nasalen Provokationstests mit Allergen bei Erkrankungen der oberen Luftwege. Allergologie 1990, 13, 52-55. 3. Bo¿ek A., Brewczyñski P.Z.: Wartoœæ diagnostyczna wybranych wariantów techniki prowokacji donosowych w porównaniu z wynikami testów skórnych w alergii na roztocza kurzu domowego. Alergia Astma Immunologia 2000, 5, 267 - 273. 4. Bousquet J., Lockey R., Malling H.: WHO position paper. Allergen immunotherapy: theapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 1998, 54 suppl. 5. Cengizlier R., Saraclar Y., Tomac N.: Evaluation of immunotherapy by nasal antigen challenge. J. Otolaryngol. 1999, 28, 185-188. 6. Clarke P.S.: The diagnosis of perennial rhinitis due to house dust. Ann. Allergy 1987, 59, 25-28. 7. Clement P.A.R.: Committee report of standarization of rhinomanometry. Rhinology 1984, 22, 151-155. 8. Clement P., Wang D.: Nasal allergen challenge: changes in nasal potency and in biochemical markers. Allery 1997, suppl.40, 24-27. 9. Damps I., Mincewicz G., Po³awska K., Kurowski W., Stankiewicz C., S³onimski J.M.: Prowokacje donosowe alergenami roztoczy kurzu domowego u chorych z ca³orocznym alergicznym nie¿ytem nosa. Otolaryng. Pol. 2003, 1,69-74. 10. Della Volpe A., D'Agostino G.W., Varricchio A.M., Mansi N.: Sublingual allergen-specific immunotherapy in allergic rhinitis and related pathologies: Efficacy in a paediatric population. Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2002, 15, 35-40. 11. Dhillon M.: Current status of mold immunotherapy. Ann. Allergy. 1991 ,66, 385-392. 12. Druce M.H., Schumacher J.M.: Nasal provocation challenge. J. Allergy Clin. Immunol. 1990, 19, 261-264. 13. Fal A.M., Gietkiewicz K, Obojski A., Medrala W., Malolepszy J.: The influenze of a three-year preseasonal specific immunotherapy on selected parameters of allergic inflammation in pollinosis patients. 14. Pneumonol. Alergol. Pol. 2002, 70, 78-86.Helbling A., Reimers A.: Immunotherapy in fungal allergy. Curr. Allergy Asthma Rep. 2003, 3, 447-453. 15. Horst M., Hejjaoui A., Horst V., Michel F.B., Bousquet J.: Double blind, placebo-controlled rush immunotherapy with standardized Alternaria tenius. J.Allergy Clin. Immunol. 1990, 85, 460-472. 16. Klimek L., Reske-Kunz A.B., Malling H.J.: Methods for monitoring of therapeutic efficacy in immunotherapy of allergic rhinitis. Wien. Med. Wochenschr. 1999, 14-15, 394-402. 16. Klimek L., Wolf H., Mewes T., Dormann D., Reske-Kunz A., Schnitker J., Mann W.: The effect of short -term immunotherapy with molcular standardized grass and rye allergens on eosinophil cationic protein and tryptase in nasal secretions. J. Allergy Clin. Immunol. 1999, 103, 47-53. 18. Kowalski M.L.: Skutecznoœæ immunoterapii alergenowej, [w] Immunoterapia alergenowa, (red) Kowalski M.L., Mediton, 2003.19. Li J.T., Lockey R.F., Berstein L., Portonoy J.M. Nicklas R.A.: Allergen immunotherapy: A practice parameters. Ann. Allergy, Asthma Immunol. 2003, 90 supp1. 20. Malling H.J., Dreborg S., Week B.: Diagnosis and immunotherapy of mould allergy.V. Clinical efficacy and side effects of immunotherapy with Cladosporium herbarum. Allergy 1986, 41, 507-519. 21. Nittner Marszalska M.: Immunoterapia swoista w alergii na jad owadów b³onkoskrzyd³ych, [w] Alergia na jad owadów b³onkoskrzyd³ych, (red) Nittner Marszalska M., Mediton 2003 22. Palma-Carlos A.G., Branco-Ferreira M., Santos M.C., Pedro E., Spinola A., Pregal A., Palma-Carlos M.L.: Nasal povocation and immunotherapy. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 1999, 9, 283-287. 23. Ohashi Y., Nakai Y., Kakinoki Y., Ohno Y., Sakamoto H., Kato A., Tanaka A.: Effect of immunotherapy on serum levels of eosinophil cationic protein in perennial allergic rhinitis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1997, 106, 848-853. 24. Samoliñski B.: Rynomanometria,[w] Choroby nosa i zatok przynosowych, (r) Krzeski A., Janczewski G., Sanmedia 1997, 76-86. 25. Samoliñski B., Grzanka A., Arcimowicz M., Rzepkowska M.: Porównanie skutecznoœci standaryzowanych i niestandaryzowanych szczepionek roztoczy kurzu domowego. 2001, tom.X, 59, 347-352. 26. Whinter L., Malling H.J., Mosbech H.: Allergen-specific immunotherapy in birch- and grass-pollen-allergic rhinitis. II. Side-effects. Allergy 2000, 55, 827-835.

A L E R G E N YA L E R G E N Y

48 Lato 2004ALERGIA 49Lato 2004 ALERGIA