mgr Grażyna Rojek

CHIRURGICZNE I HIGIENICZNE MYCIE RĄK

„Wszystko jest w rękach człowieka. Dlatego należy myć je często.” S.J. Lec

Historia chirurgii odnotowała wiele niepowodzeń związanych z zakażeniem ran operacyjnych poprzez kontaminację rękoma lekarzy. Wydawało się, że spostrzeżenia i odkrycia: I.F. Semmelweisa (1818-1865), J. Listera (1827-1912), L. Pasteura (1822-1895), R. Kocha (1843-1910) przekonają środowisko lekarskie o konieczności odpowiedniego przygotowania rąk do zabiegów. Niestety, był to proces powolny, stopniowo zdobywający uznanie i zwolenników takiego postępowania.

Współcześnie przestrzeganie zasad chirurgicznego mycia rąk ma nadal zasadnicze znaczenie w profilaktyce zakażeń ran pooperacyjnych w ogólnym zagadnieniu profilaktyki zakażeń szpitalnych. Wiadomo, że personel szpitalny stanowi poważne zagrożenie epidemiologiczne dla pacjentów, wynikające ze specyfiki miejsca pracy (nosicielstwo antybiotykoopornych szczepów, częstość kontaktów z różnymi pacjentami w krótkim okresie czasu). Wystąpienie zakażenia rany pooperacyjnej wydłuża czas pobytu i leczenia chorego, wymaga antybiotykoterapii, co znacznie zwiększa koszty leczenia. Między innymi z tych powodów zwrócono uwagę na konieczność podjęcia problematyki chirurgicznego mycia rąk, jako istotnego momentu w profilaktyce zakażeń.. Obecnie wyróżnia się dwie ważne dla zespołów operacyjnych grupy bakterii na skórze rąk. Są to:

1. Flora bakteryjna przejściowa- obca skórze, występująca okresowo i zazwyczaj nie rozmnażająca się na jej

powierzchni, cechująca się wysokim potencjałem chorobotwórczym;- należy do niej większość drobnoustrojów odpowiedzialnych za tzw. zakażenia

krzyżowe, tj. pałeczki Gram-ujemne(Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas spp.)

- są to drobnoustroje nabyte przez kontakt ze środowiskiem- jest łatwa do usunięcia za pomocą środków myjących i dezynfekcyjnych- zwykłe mycie rąk trwające około 30 sekund zmniejsza florę przejściową 100-krotnie- podczas dezynfekcji rąk antyseptykiem dochodzi do zmniejszenia liczby

drobnoustrojów flory przejściowej 10.000 razy.

2. Flora bakteryjna osiadła (stała)- lokalizuje się w gruczołach potowych, łojotokowych i mieszkach włosowych,- trudna do usunięcia i o wysokiej patogenności.- należy do niej większość drobnoustrojów odpowiedzialnych za tzw. zakażenia

krzyżowe, tj pałeczki Gram- ujemne(Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae itp.)

3. Niektórzy wyróżniają trzecią grupę bakterii, tzw. florę infekcyjną.- bytuje ona w otwartych, zakażonych ranach skóry- nie daje się usunąć w procesie chirurgicznego mycia rąk, tym samym lekarze mający

tego rodzaju obrażenia nie mogą operowaćDla zespołów zabiegowych największe znaczenie ma flora osiadła. Usunięcie jej z rąk jest głównym celem procesu zwanego chirurgicznym przygotowaniem rąk do zabiegu.

1

Uważa się, że klasyczne mycie z zastosowaniem dwóch szczotek, mydła i 70% alkoholu etylowego po osuszeniu rąk jest niewystarczające. Wykazano, że taka metoda pozwala uzyskać „jałowość” rąk na okres 1,5-2 godzin. Ten okres czasu, przy znacznym poszerzeniu zakresu zabiegów i wydłużenia czasu ich trwania, okazuje się zbyt krótki dla utrzymania odpowiedniej jałowości rąk. Wprowadza się nowe rodzaje preparatów do chirurgicznej dezynfekcji rąk i ciągle doskonali zasady jej przeprowadzania. Środki te charakteryzują się:

- zdolnością głębokiej penetracji;- dużą aktywnością w stosunku do flory bakteryjnej;- znikomą opornością drobnoustrojów powstającą w trakcie ich stosowania;- nie drażnią skóry, rzadko są przyczyną zmian alergicznych;- są przyjemne i łatwe w wielokrotnym użytkowaniu.

W praktyce szpitalnej, w zależności od wymaganej czystości mikrobiologicznej skóry, mówimy o następujących rodzajach mycia rąk:

I. Socjalne( zwykłe, rutynowe) mycie rąkSocjalne mycie rąk wykonuje się:

- przed dotykaniem żywności, przed jedzeniem, karmieniem chorych, - po wyjściu z toalety, - przed przystąpieniem do pielęgnacji pacjenta i po jej zakończeniu (np. kąpiel,

ścielenie łóżka, zmiana bielizny itp.), - zawsze, gdy ręce miały kontakt z ziemią, - przed rozpoczęciem dnia pracy i po dłuższych przerwach w pracy, - po wykonanych pracach porządkowych i czystościowych w pomieszczeniach

niezabiegowych,- po kontakcie z krwią, płynami ustrojowymi, wydzielinami, wydalinami

Sposób mycia:- zmoczyć ręce i nadgarstki, - zastosować mydło w płynie w ilości wystarczającej do otrzymania piany, - energicznie pocierać, aby wytworzyć pianę na powierzchni rąk przez co najmniej

10 - 15 sek., - ręce starannie spłukiwać pod bieżącą wodą przez następne 10 - 15 sek., tak by

woda spływała w kierunku palców - starannie wysuszyć ręce używając jednorazowego ręcznika

II. Higieniczne mycie dezynfekcja rąkUsuwa i zabija większość drobnoustrojów przejściowych, znacznie redukuje ilość flory stałej skóry.Higieniczne mycie rąk wykonuje się:

- przed wejściem na blok operacyjny, do magazynu jałowego sprzętu, - przed wykonywaniem zabiegów aseptycznych (przed nałożeniem rękawiczek i po

ich zdjęciu) takich jak: założenie cewnika do pęcherza moczowego, przed dotykaniem rany i po kontakcie z raną, itp.,

- przed wykonywaniem zabiegów inwazyjnych (iniekcje, punkcje, pobranie krwi, szczepienia),

- przed pielęgnacją i w czasie pielęgnacji wrażliwych pacjentów (z obniżoną odpornością immunologiczną lub pacjentów z grupy wysokiego ryzyka np. leczonych w OIT, w oddz. neonatologii),

- po każdym kontakcie z drenażem rany, - przed nałożeniem i po zdjęciu rękawiczek,

2

- po kontakcie z materiałem zakaźnym (krwią, płynami ustrojowymi, wydzielinami, wydalinami pacjenta),

- po opuszczeniu boksów izolujących chorych zakaźnie, - po każdym zdjęciu maski chirurgicznej z ust i nosa,- podczas ognisk epidemicznych

I etap – "brudny" - mycie higieniczne1 minuta: higieniczne mycie rąk pod bieżącą wodą przy użyciu 2 - 3ml płynnego

mydła, zgodnie ze standardem , wg shematu Ayliffe'a, tak aby zapewnić całkowite pokrycie rąk środkiem myjącym. Każdy etap obejmuje 5 ruchów „tam i z powrotem” . (Zalecane czynności pozwalają na dokładne mycie i dezynfekcję rąk bez pozostawienia na powierzchni skóry “miejsc omijanych” w toku innych sposobów mycia).Spłukać dłonie pod bieżącą wodą -15 s, tak by woda spływała w kierunku palców. Osuszyć ręce jednorazowym ręcznikiem.

Jeżeli wypływ wody z kranu nie jest wyłączany automatycznie, lub obsługiwany za pomocą łokcia, kran należy zakręcać przez papierowy ręcznik (aby uniknąć wtórnego skażenia umytej dłoni).

TECHNIKA MYCIA I DEZYNFEKCJI RĄKschemat wg AYLIFFE'A

1

2

3

4

5

6

7

3

II etap - "czysty"- dezynfekcja30 sekund - 1 minuty: każdą rękę nacierać 3 ml alkoholowego preparatu antyseptycznego wg schematu Ayliffe'a, pozostawić preparat do wyschnięcia - nie osuszać rąk ręcznikiem!

Obszary dłoni najczęściej pomijane podczas mycia i dezynfekcji

Jeżeli nie ma ani wody, ani ręczników, a konieczna jest szybka dezynfekcja rąk, użycie alkoholu jest metodą skuteczną i wystarczającą.W przypadku nie zabrudzonych rąk, np. po zdjęciu rekawiczek nie zabrudzonych materiałem biologicznym,a przed założeniem nowych aby je zdezynfekować można stosować procedurę odkażania bez użycia wody - preparaty alkoholowe

Sposób odkażania rąk przy użyciu niealkoholowego środka antyseptycznego:1. Zmoczyć ręce i nadgarstki,2. Nabrać 3-5 ml roztworu antyseptycznego w złożone ręce,3. Energicznie pocierać, aby wytworzyć na wszystkich powierzchniach rąk i

nadgarstków pianę utrzymującą się przez co najmniej minutę,4. Starannie spłukiwać ręce pod bieżącą wodą przez 10 - 15 sek. Pocierając całe ręce,5. Starannie wysuszyć jednorazowym ręcznikiem.

Preparatem niealkoholowym jest np. Manusan

W przypadku organicznego zanieczyszczenia skóry (np. krwią) w pierwszej kolejności trzeba użyć preparatu odkażającego.

4

III. CHIRURGICZNE MYCIE I DEZYNFEKCJA RĄKPowoduje usunięcie i zabicie flory przejściowej oraz znaczne zmniejszenie flory stałej skóry rąk.Zestaw do chirurgicznego mycia rąk:

- źródło bieżącej wody- zegar sygnalizacyjny- mydło płynne- wyjałowione szczotki- wyjałowione ręczniki- maska i czapka- fartuch ochronny ceratowy- kalosze

Zasady obowiązujące przed przystąpieniem do chirurgicznego mycia rąk:- należy utrzymywać krótkie paznokcie- usunąć lakier z płytek paznokciowych- nie wolno nosić sztucznych paznokci-tipsów- należy zdjąć z rąk biżuterię i zegarek- skóra powinna być pozbawiona skaleczeń, sączących się zmian chorobowych,

trwałych zabrudzeń.1. Etap chirurgicznego mycia rąk

- osłonić ubranie operacyjne fartuchem foliowym(ochronnym) przed zamoczeniem- włączyć bieżącą letnią wodę- nanieść na dłonie 2 ml płynnego mydła lub detergentu zawierającego płynny

roztwór środka antyseptycznego i myć ręce oraz przedramiona najpierw aż do zgięcia łokciowego, następnie poniżej zgięcia łokciowego;

- dłonie i nadgarstki myć wg schematu powtarzając każdy ruch pięć razy; w czasie mycia należy pamiętać, aby dłonie i przedramiona były uniesione do góry tak, aby woda spływała w kierunku łokcia, zapobiega to infekowaniu przedramion i dłoni spływającą wodą

- spłukać ręce- nanieść na dłonie 1 ml płynnego mydła, wziąć do rąk wyjałowioną szczotkę- szczotką myć tylko i wyłącznie paznokcie i przestrzenie podpaznokciowe. (Można

stosować jednorazowe lub autoklawowane szczotki do czyszczenia paznokci. Nie wolno nimi pocierać skóry → mikrourazy, złuszczanie naskórka, mechaniczne wydobywanie bakterii z okolicy mieszków włosowych).

- odłożyć szczotkę- spłukać ręce- dokładnie osuszyć skórę rąk i przedramion ręcznikiem jałowym lub ręcznikiem

jednorazowego użycia(stosuj technikę przyciskania ręcznika do skóry a nie pocierania)

2. Etap - chirurgiczna dezynfekcja rąk- każdą rękę nacierać 3 ml alkoholowego środka antyseptycznego do rąk aż do rąk

aż do zgięcia łokciowego przez 2 minuty- każdą rękę nacierać 1 ml alkoholowego środka antyseptycznego poniżej zgięcia

łokciowego przez 1 minutę- każdą dłoń i nadgarstek nacierać 2 ml alkoholowego środka antyseptycznego

przez 2 minuty aż do całkowitego wyschnięcia skóry rąk (i wyparowania środka antyseptycznego)

- po zakończonej dezynfekcji nie wycierać rąk!

5

Dezynfekcję dłoni wykonujemy zgodnie ze schematem Ayliffe'a

CHIRURGICZNA DEZYNFEKCJA RĄK

Etap brudny

1 min Płynne mydło 2 ml2 ml. płynnego mydła myć obie rece az do łokcia

1 min Płynne mydło 1 mlSzczotką myć tylko paznokcie.Osuszyć ręce ręcznikiem jednorazowym.

Etap czysty

2 min Alkoholowy środek dezynfekcyjny 2 razy po 3 mlKażdą rękę nacierać 3 ml. alkoholowego środka antyseptycznego aż do zgięcia łokciowego

1 min Alkoholowy środek dezynfekcyjny 1 mlKażdą rękę nacierać 1 ml. alkoholowego środka antyseptycznego poniżej zgięcia łokciowego

2 min Alkoholowy środek dezynfekcyjny 2 razy po 2 mlKażdą dłoń i nadgarstek nacierać 2 ml alkoholowego środka antyseptycznego przez 2 minuty aż do całkowitego wyschnięcia skóry rąk

6

UWAGA: Pomiędzy poszczególnymi zabiegami (następującymi bezpośrednio jeden po drugim) nie stosuje się ponownie mycia paznokci szczotką.

Ręce zdezynfekowane nie są jałowe, stąd nie można nimi dotykać zewnętrznych powierzchni jałowych rękawiczek, jałowej bielizny operacyjnej, narzędzi chirurgicznych.

Przyczyny zaniedbań oraz błędy w antyseptyce skóry rąk:Przyczyny zaniedbań antyseptyki rąk

- lekceważenie ryzyka skażenia skóry rak- brak czasu, nadmiar pracy- brak sprzętu i środków antyseptycznych- nietolerancja skóry (obawa przed podrażnieniem skóry)- brak odpowiedniego przeszkolenia oraz wewnętrznych programów

zapobiegania zakażeniom na oddziałach.

Błędy w antyseptyce skóry rąk- zbyt krótki czas użycia antyseptyku- zastosowanie zbyt małej ilości antyseptyku- uchybienia w standardowej procedurze mycia i dezynfekcji, pomijanie

niektórych obszarów dłoni- stosowanie alkoholowych antyseptyków na brudną i/lub mokrą skórę.

Rękawiczki chirurgiczneRękawiczki chirurgiczne spełniają istotną rolę w zakresie ochrony mikrobiologicznej zarówno dla pacjenta jak i dla personelu. Stanowią one ochronę dla pacjenta, zabezpieczając go przed kontaktem z florą stałą i przejściową rąk personelu medycznego, oraz dla personelu medycznego zabezpieczając go przed zakażeniem od chorych.Jałowych rękawiczek należy zawsze używać:

- podczas zabiegów operacyjnych- podczas zmiany opatrunków- przy wykonywaniu biopsji- podczas wykonywania blokad przewodowych- podczas zakładania cewników naczyniowych (np. kontaktów centralnych)- podczas cewnikowania pęcherza moczowego- podczas badania ginekologicznego przy porodzie- podczas zabiegów przekłuwania uszu, pępka itp.

Przed założeniem jałowych rękawiczek należy przeprowadzić higieniczną dezynfekcję rąk (zabieg aseptyczny), przeprowadzić chirurgiczne mycie i dezynfekcję rąk (zabieg operacyjny).

Niejałowych rękawiczek można używać do:- zabiegów w obrębie jamy ustnej(w stomatologii, w anestezjologii podczas

itnubowania i rozintubowywania chorego)- badania ginekologicznego- pobierania krwi do badań diagnostycznych- podawania leków we wlewach dożylnych- pielęgnacji chorych, w przypadku kiedy może dojść do kontaktu z krwią,

wydzielinami i wydalinami- wszystkich czynności pomocniczych w gabinecie zabiegowym oraz na sali

operacyjnej.

7

Schemat zakładania rękawiczek:- rozłożyć pakiet z rękawiczkami na jałowej chuście chirurgicznej- palcami lewej dłoni chwycić wywiniętą, wewnętrzną powierzchnię

mankietu prawej rękawiczki- wsunąć prawą dłoń w rękawiczkę nie wywijając mankietu na zewnątrz- chwycić palcami prawej dłoni za wewnętrzną powierzchnię wywiniętego

mankietu lewej rękawiczki- wsunąć lewą dłoń w rękawiczkę i naciągnąć jej mankiet na fartuch

operacyjny i wywinąć mankiet na powierzchnię zewnętrzną- chwycić lewą ręką za mankiet prawej rękawiczki i naciągając na fartuch

operacyjny wywinąć mankiet na powierzchnię zewnętrzną.

Literatura:1. „Podstawowe zabiegi pielęgnacyjne w chirurgii” M. Drews, R. Marciniak2. „Chirurgiczne mycie rąk nadal aktualnym problemem w profilaktyce zakażeń” A. Jasiński, J.

Sierzputowska. Opracowanie z Kliniki Chirurgicznej Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką w Bydgoszczy

8