Postpy w chirurgii trzustki w 2005 roku

Page 1 of 14

Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy

Postpy w chirurgii trzustki w 2005 rokuChirurgia trzustki dr med. Marek Olakowski z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego AM w Katowicach prof. dr hab. med. Pawe Lampe Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego AM w Katowicach Data utworzenia: 09.03.2006 Ostatnia modyfikacja: 30.04.2007 Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2006/01 Ostre zapalenie trzustki Ostre zapalenie trzustki (OZT) moe mie posta lekk i cik (severe acute pancreatitis - SAP). W przebiegu postaci lekkiej dochodzi do niewielkiej dysfunkcji gruczou, ktra zazwyczaj ustpuje bez powika po doylnej poday pynw. W przypadku cikiej postaci zapalenia trzustki rozwijaj si natomiast powikania miejscowe (martwica jaowa, zakaona, ropie, zbiorniki ostrej fazy, torbiele rzekome) lub ukadowe (niewydolno oddechowa, krenia, nerek, skaza krwotoczna). Istnieje zwizek pomidzy rozwojem powika ukadowych a martwic trzustki i jej zakaeniem. Chorzy, u ktrych podczas przyjcia na oddzia w cigu pierwszych 72 godzin od pocztku OZT obserwuje si niewydolno jednego lub wielu narzdw zaliczani s obecnie do podgrupy tzw. wczesnego cikiego zapalenia trzustki (early severe acute pancreatitis - ESAP). W dalszym przebiegu choroby u 60-80% takich chorych rozwija si - pomimo leczenia na oddziale intensywnej terapii - niewydolno wielonarzdowa. W pnym okresie SAP wynik leczenia zaley gwnie od obecnoci infekcji trzustki i tkanek okootrzustkowych. Do zakaenia trzustki najczciej dochodzi w 3. tygodniu od pocztku choroby. Moe ono przyjmowa posta: martwicy zakaonej, ropnia lub zakaonej torbieli rzekomej. Obecnie miertelno chorych z martwic jaow wynosi 5-25%, a w przypadku martwicy zakaonej 15-28%. Poniewa zakaenie ma wpyw na przebieg SAP, to u takich chorych zalecane jest profilaktyczne stosowanie antybiotykw. Liczne badania kliniczne wykazay zmniejszenie czstoci wystpowania zakaenia trzustki (i tym samym miertelnoci chorych z SAP) po profilaktycznym zastosowaniu antybiotykw. Niektrzy autorzy uwaaj jednak wyniki tych bada za kontrowersyjne. Przeprowadzone ostatnio badanie z randomizacj (z podwjnie lep prb) wykazao, e profilaktyka antybiotykowa z zastosowaniem cyprofloksacyny (2400 mg) i metronidazolu (3500 mg) nie spowodowaa zmniejszenia czstoci wystpowania zakaenia trzustki i nie wpyna na zmniejszenie miertelnoci szpitalnej chorych z SAP. Wedug autorw nieskuteczno profilaktyki antybiotykowej moga by w gwnej mierze spowodowana zbyt pnym jej rozpoczciem. Jeeli dochodzi do powstania martwicy (co zwykle ma miejsce pod koniec 1. tygodnia od pocztku OZT) przenikanie antybiotykw do obszarw objtych procesem chorobowym jest upoledzone, poniewa zaley ono od perfuzji tkankowej, ktra zostaje zaburzona w wyniku martwicy. Dlatego stosowanie rutynowej profilaktyki antybiotykowej moe nie przynosi oczekiwanych korzyci, a czasami nawet szkodzi. Po niekontrolowanej dugotrwaej antybiotykoterapii wzrasta czsto nadkae grzybiczych (najczciej grzybami z rodzaju Candida), dochodzi do rozwoju szczepw antybiotykoopornych, a w przewodzie pokarmowym nadmiernie mno si bakterie Gram-dodatnie. Wedug Begera i wsp. obecnie nie ma potrzeby profilaktycznego podawania antybiotykw wszystkim chorym z SAP - powinny one by stosowane tylko "w razie koniecznoci".[1] Naukowo uzasadnione jest ich uycie w nastpujcych przypadkach: sepsa/zesp uoglnionej reakcji zapalnej (systemic inflammatory response syndrome - SIRS); niewydolno wielonarzdowa we wczesnej fazie SAP; rozwj zakaenia pozatrzustkowego (zapalenie puc, drg moczowych); pojawienie si sepsy o nieznanym punkcie wyjcia; po operacji chirurgicznej w celu zapobieenia rozwojowi sepsy. Teoretycznie wskazaniami do antybiotykoterapii s: wczesny okres SAP; martwica zajmujca ponad 50% objtoci gruczou; wymagaj one jednak potwierdzenia klinicznego.

http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=27682&print=1

2011-03-17

Postpy w chirurgii trzustki w 2005 roku

Page 2 of 14

U chorych, u ktrych doszo do powstania martwicy ogniskowej, nie ma wskaza do profilaktycznego podawania antybiotykw. Wskazania do leczenia operacyjnego, czas wkroczenia i wybr rodzaju techniki zabiegu s z punktu widzenia chirurga najistotniejszymi problemami, ktre pojawiaj si podczas leczenia chorych na OZT. Renzulli i wsp. przedstawili aktualne pogldy dotyczce tych zagadnie.[2] Najwaniejszym i generalnie akceptowanym wskazaniem do chirurgicznego leczenia OZT jest martwica zakaona. Leczenie zachowawcze takich chorych wie si z du miertelnoci dochodzc nawet do 100%. Zakaenia martwicy naley si spodziewa, kiedy stan kliniczny chorego pogarsza si pomimo leczenia i pojawiaj si takie objawy jak: gorczka, zaburzenia hemodynamiczne i nasilenie dolegliwoci blowych w obrbie jamy brzusznej. Dodatkowo wzrasta stenie biaka C-reaktywnego (C-reactive protein - CRP) w osoczu (CRP >180 mg/ml) i stopniowo zaczyna si rozwija zesp dysfunkcji wielonarzdowej (multi-organ dysfunction syndrome - MODS). W takiej sytuacji konieczne jest wykonanie bada obrazowych, tj. tomografii komputerowej (TK) lub biopsji aspiracyjnej cienkoigowej (BAC) w celu pobrania materiau do bada mikrobiologicznych. W przypadku potwierdzenia obecnoci martwicy zakaonej zabieg chirurgiczny powinien by wykonany tak szybko, jak tylko jest to moliwe. Wynika to z faktu, e usunicie punktu wyjcia sepsy, jakim jest martwica zakaona ma najistotniejsze znaczenie w przeciwdziaaniu MODS. Niemniej jednak, podejmowane s prby leczenia zachowawczego chorych nalecych do pewnych cile wybranych grup, rwnie w przypadku martwicy zakaonej. Runzi i wsp. wykazali, e chorzy na martwicze zapalenie trzustki, w tym ci, u ktrych rozwina si martwica zakaona, mog by leczeni zachowawczo i ten sposb terapii nie wpywa negatywnie na rokowanie i przebieg kliniczny choroby.[3] Badanie przeprowadzono w grupie 28 chorych z martwic zakaon potwierdzon BAC. U wszystkich tych osb stosowano antybiotykoterapi celowan zgodn z wynikiem posiewu materiau uzyskanego za pomoc BAC. U 12 chorych rozwiny si w trakcie leczenia powikania miejscowe, ktre wymagay interwencji chirurgicznej. Zostali oni wykluczeni z grupy badanej. Pozostaych 16 osb byo leczonych jedynie zachowawczo. Szeciu chorych wyleczono bez powika, u 10 rozwina si dysfunkcja jednego lub kilku narzdw, a tylko 2 (12%) zmaro. W tym miejscu naley jednak zaznaczy, e obecnie nie dysponujemy wystarczajcymi danymi, ktre pozwoliyby na sprecyzowanie kryteriw klinicznych umoliwiajcych identyfikacj takich chorych. W zwizku z tym, leczenie operacyjne pozostaje standardowym postpowaniem w przypadku wszystkich chorych z martwic zakaon i objawami sepsy. Inne wskazania do leczenia chirurgicznego s mniej jednoznaczne i czsto kontrowersyjne. Niektrzy autorzy zaliczaj do nich martwic jaow obejmujc ponad 50% objtoci trzustki, ktrej towarzyszy MODS nieustpujcy pomimo leczenia na oddziale intensywnej terapii. Inni uwaaj, e rwnie niewydolno oddechowa, nerek czy krenia utrzymujca si ponad 10-14 dni lub nieustpujca po 3-5 dniach leczenia na oddziale intensywnej terapii jest wskazaniem do leczenia operacyjnego martwiczego zapalenia trzustki. Niestety, trudno we waciwej kwalifikacji do zabiegu operacyjnego takich chorych polega na braku precyzyjnej definicji takich poj, jak "nieustpujcy MODS" czy "intensywna terapia". Jeszcze inny problem pojawia si w przypadku chorych, u ktrych nie wystpuje niewydolno narzdowa lub sepsa, ale utrzymuj si dolegliwoci blowe w obrbie jamy brzusznej czy zaburzenia oprniania odkowego i u ktrych badania obrazowe wykazuj du objto martwicy jaowej. W takich przypadkach rwnie wydaje si wskazane wykonanie nekrozektomii, ale odroczonej w czasie (przynajmniej o 3-4 tyg. od pocztku choroby). Po tym okresie atwiej mona oddzieli martwe tkanki od ywych i mniejsze jest ryzyko wystpienia rdoperacyjnego krwotoku. U chorych z martwic jaow, ktrych stan zdrowia ulega poprawie, preferowane jest leczenie zachowawcze. Naley podkreli, e wczesna interwencja chirurgiczna u chorych z martwic jaow powoduje wprowadzenie zakaenia do trzustki oraz tkanek okootrzustkowych i moe pogorszy dalszy przebieg choroby. Kolejn grup stanowi osoby z martwic jaow, u ktrych pomimo leczenia na oddziale intensywnej terapii gwatownie narasta MODS we wczesnym okresie OZT. U takich chorych leczenie chirurgiczne czsto nie prowadzi do przezwycienia MODS. Przypadki te s nazywane OZT o przebiegu gwatownym (fulminant) i na szczcie s rzadko obserwowane (7 cm). Chocia izolowane zwenie dwunastnicy mona leczy wykonujc gastrojejunostomi, powikanie to czsto wie si z innymi objawami i najlepiej wykona wwczas zabieg resekcyjny. Zakrzepica yy ledzionowej lub krezkowej grnej pojawia si zadziwiajco czsto u chorych na PZT i moe by rozpoznawana za pomoc trjfazowej TK. U chorych z zakrzepic yy ledzionowej rozwijaj si ylaki w proksymalnej czci odka, ktre mog by przyczyn cikiego krwotoku do przewodu pokarmowego. Pojawiaj si one rwnie w sieci wikszej i w przestrzeni zaotrzewnowej wok dystalnej czci trzustki. Leczeniem z wyboru w takich przypadkach jest splenektomia. Kiedy chory wymaga leczenia z powodu blu lub innych powika i wystpuje u niego zakrzepica yy ledzionowej, rutynowo zalecane jest wykonywanie splenektomii, bez wzgldu na wystpowanie w przeszoci epizodw krwawienia. Pewien problem powstaje w sytuacji, kiedy u chorego na PZT z zakrzepic yy ledzionowej i ylakami nie wystpuj inne objawy wymagajce leczenia operacyjnego ani krwawienia. Ryzyko wystpienia krwawienia u takich chorych jest nieznane. Zakrzepica yy krezkowej grnej lub wrotnej w odcinku znajdujcym si za cieni trzustki moe by rwnie powikaniem PZT. Chocia u takich chorych rzadko dochodzi do krwawienia z ylakw jelita, to mog one stanowi powany problem w przypadku operacji gowy trzustki wykonywanej z innego powodu (np. zwenia drogi ciowej). W takich sytuacjach jest wprawdzie moliwa pankreatoduodenektomia, ale zabieg jest wwczas bardzo ryzykowny. Trzecia grupa wskaza do operacyjnego leczenia PZT jest zwizana z powikaniami dotyczcymi przerwania cigoci przewodu Wirsunga (tj. torbiel rzekoma, przetoka trzustkowa, wodobrzusze trzustkowe). Torbiele rzekome s nastpstwem wycieku soku trzustkowego poza przewd Wirsunga i zwykle nie ulegaj spontanicznej resorpcji. Przetoki trzustkowe mog si pojawi po drenau zewntrznym torbieli rzekomych. Wodobrzusze trzustkowe jest

http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=27682&print=1

2011-03-17

Postpy w chirurgii trzustki w 2005 roku

Page 6 of 14

spowodowane przerwaniem cigoci przewodu Wirsunga i wyciekiem soku trzustkowego do jamy otrzewnej. Czsto ustpuje ono po przeduonym odywianiu pozajelitowym, ale moe te wymaga leczenia operacyjnego. Jako sposb leczenia torbieli rzekomych powstaych w przebiegu PZT proponuje si obecnie wykonywanie pankreatojejunostomii sposobem Freya, a nie stosowane w przeszoci zabiegi drenau wewntrznego. Ostatnim wskazaniem do leczenia operacyjnego PZT jest podejrzenie raka trzustki. Problem ten jest bardzo istotny, poniewa u chorych na PZT ryzyko rozwoju raka jest bardzo due (15-20-krotnie wieksze w przypadku PZT o etiologii alkoholowej, a 50-krotnie wiksze, w przypadku etiologii wrodzonej). Skumulowany odsetek rozwoju raka u chorych na PZT wynosi okoo 0,2%/rok. Rnicowanie pomidzy PZT a rakiem powstajcym na jego podou moe by trudne. Anoreksja, taczka i zmniejszenie masy ciaa mog by objawami zarwno nowotworu, jak i PZT. W przypadku podejrzenia raka u chorych na PZT naley przeprowadzi pankreatoduodenektomi (PD).[9] Duga lista zabiegw operacyjnych stosowanych w leczeniu PZT dowodzi, e idealna metoda leczenia operacyjnego tej choroby nie istnieje (tab.). Tabela. Operacje wykonywane w przebiegu PZT

operacje drenaowe pankreatojejunostomia sposobem Partingtona i Rochellego operacja Puestowa resekcje pankreatoduodenektomia (klasyczna, z zaoszczdzeniem odwiernika) resekcja obwodowa cakowita pankreatektomia (opcjonalnie z autoprzeszczepieniem wysp trzustkowych) poczenie operacji drenaowych z ograniczon resekcj pankreatojejunostomia z czciowym wyciciem gowy trzustki (operacja Freya) resekcja gowy trzustki z zaoszczdzeniem dwunastnicy (operacja Begera) zabiegi przerwania cigoci wkien nerwowych torakoskopowe przecicie nerww trzewnych neuroliza chemiczna splotu trzewnego

U chorych z poszerzonym przewodem Wirsunga preferowane s operacje drenaowe (pankreatojejunostomia) lub poczenie operacji drenaowych z resekcjami oszczdzajcymi (operacja Begera, Freya). W przypadku obecnoci guza w trzustce lub podejrzenia nowotworu i przy wskim przewodzie Wirsunga stosowane s zabiegi resekcyjne. Jeeli proces chorobowy jest zlokalizowany w gowie trzustki, to "zotym standardem" pozostaje pankreatoduodenektomia sposobem Traverso. Najlepsze efekty pod wzgldem wydolnoci endo- i egzokrynnej gruczou po operacji mona osign wykonujc operacje oszczdzajce Begera lub Freya. Spord powika PD najwicej problemw wie si z przetok trzustkow. Czsto jej wystpowania wedug danych z rnych artykuw waha si w granicach 2-28%. Aby zmniejszy czsto wystpowania tego powikania niektrzy autorzy zastpuj zespolenie trzustkowo-jelitowe pankreatogastrostomi, stosuj nowe techniki zespole, obliteruj przewd trzustkowy czy wykorzystuj leki zmniejszajce wydzielanie trzustkowe. Poniewa znaczny odsetek chorych poddawanych reoperacji z powodu przetok trzustkowych umiera, aktualnie obserwuje si tendencj do bardziej zachowawczego leczenia tego powikania. Kazanjian i wsp. z powodzeniem leczyli zachowawczo ponad 95% przypadkw przetok trzustkowych po PD i postpowanie to nie miao wpywu na wskanik miertelnoci szpitalnej.[10] W omawianym doniesieniu odnotowano, e przetoka trzustkowa wystpia u 55 (12,6%) spord 437 chorych poddanych PD. Zespolenie trzustkowo-jelitowe podczas PD wykonywano w 2 warstwach. Do powstania przetoki najczciej dochodzio w przypadku PD wykonywanej z powodu guzw okoobrodawkowych i nowotworw torbielowatych trzustki. Trzech z 55 chorych reoperowano z powodu tego powikania i tylko 1 z nich zmar. Yang i wsp. analizowali czynniki ryzyka wystpienia nieszczelnoci w miejscu zespolenia trzustkowo-jelitowego po PD.[11] Dodatkowo oceniali, czy zespolenie przewodu trzustkowego z bon luzow jelita moe zmniejszy ryzyko wystpienia w nim nieszczelnoci. Autorzy przeprowadzili badanie retrospektywne w grupie 62 chorych poddanych PD z powodu guzw zoliwych, niezoliwych i zapalnych pola trzustkowo-dwunastniczego. Wykonano nastpujce rodzaje PD: klasyczn - u 25 osb, rozszerzon - u 27 i z zaoszczdzeniem odwiernika - u 10. Pankreatojejunostomi z zespoleniem bony luzowej jelita z przewodem Wirsunga wykonywano u chorych z

http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=27682&print=1

2011-03-17

Postpy w chirurgii trzustki w 2005 roku

Page 7 of 14

poszerzonym gwnym przewodem trzustkowym i twardym miszem gruczou. Do zespolenia luzwkowego stosowano szew polipropylenowy 6-0, ktry zakadano za przewd trzustkowy i niewielki otwr na brzegu przeciwkrezkowym jelita w odstpach 1-milimetrowych. Drug warstw szww zakadano przez torebk trzustki i cian jelita. U chorych z wskim przewodem trzustkowym i mikkim gruczoem wykonywano tradycyjne zespolenie trzustkowo-jelitowe sposobem koniec do koca w 2 warstwach, z wgobieniem kikuta trzustki do wntrza jelita na dugoci okoo 2 cm. Nieszczelno zespolenia (definiowana jako wyciek pynu o objtoci >50 ml/d z drenu wprowadzonego do jamy brzusznej, utrzymujcy si duej ni 3 doby, przy czym stenie amylazy w pobranym pynie byo 3-krotnie wiksze ni w osoczu) wystpia u 10 chorych (16,13%). Innymi powikaniami pooperacyjnymi byy: zaburzenia oprniania odkowego - u 8 chorych, krwawienie - u 4, ropie wewntrzbrzuszny - u 3 i zakaenie rany pooperacyjnej - u 2. Cakowity odsetek powika wynis 43,5% (n = 27), a miertelno szpitalna - 4,84% (n = 3). Nieszczelno zespolenia trzustkowo-jelitowego wystpia u 1 (6,25%) na 16 chorych po zespoleniu przewodowo-luzwkowym i 9 (19,6%) na 46 chorych po klasycznym zespoleniu sposobem koniec do koca. Czynniki takie jak: wiek, pe, taczka, stan odywienia przed operacj, rozpoznanie patologiczne oraz dugo hospitalizacji po operacji byy podobne w obu grupach. Nie zanotowano rnicy w wynikach po zastosowaniu analogw somatostatyny. Ryzyko wystpienia nieszczelnoci zespolenia trzustkowo-jelitowego byo zalene od dwch czynnikw ocenianych rdoperacyjnie: rednicy przewodu trzustkowego i konsystencji gruczou. Nieszczelno zespolenia wystpia u 4,88% chorych, u ktrych rednica przewodu trzustkowego bya >3 mm i 38,1% chorych z rednic przewodu