CENTRALNE ZABURZENIA SŁUCHU

W TEORII INTEGRACJI SENSORYCZNEJ

Zbigniew Przyrowski

J. Ayres wielokrotnie w swoich publikacjach poruszała problematykę związaną

z systemem słuchowym, jej następcy K.J Ottenbacher /1985/, Fisher G.A.,

Murray E.A., Bundy A.C. /1991/, C.C. Kranowitz /1998, 2003/ i inni również

odwoływali się do potrzeby stymulacji systemu słuchowego jednak główny

nacisk zawsze kładziono na trzy bazowe systemy :przedsionkowy, dotykowy i

proprioceptywny. W ostatnich latach zaczęto zwracać coraz większą uwagę w

terapii integracji sensorycznej na pozostałe systemy w tym słuchowy

(L.A.Bundy, S. Lane, E. Murray /2002/ Biel i N. Peske /2005/, B. Arnwine

/2006/). Przez 20 lat doświadczeń terapeutycznych / psychologa klinicznego ,

od 1994 r również terapeuty integracji sensorycznej/ obserwowałem zawsze

potrzebę właściwej stymulacji systemu słuchowego w terapii dzieci z dysleksją ,

ale również dzieci z opóźnieniem rozwoju psychoruchowego, dzieci z

mózgowym porażeniem dziecięcym , dzieci z zespołem Aspergera i dzieci z

Autyzmem. Od dwunastu lat stosując terapię integracji sensorycznej zawsze

włączałem w program terapii -jeśli tak wskazywały wyniki diagnozy - ćwiczenia

systemu słuchowego. Moje własne doświadczenia wskazujące na potrzebę

podkreślenia badań i terapii w zakresie centralnych zaburzeń słuchowych

znajdują również potwierdzenie w doświadczeniu innych terapeutów J.

Burleight, K. MacIntosh, W. Thompson / w A. Bundy, S. Lane, E. Murray 2002

str.141-163/. Doświadczenia wskazują, że terapia integracji sensorycznej

wpływa korzystnie również na rozwój percepcji słuchowej.

Centralne zaburzenia słuchu to niemożność pełnego wykorzystania

słyszanego poprawnie sygnału akustycznego. U dzieci podstawowym objawem

sugerującym występowanie centralnych zaburzeń słuchu to zaburzenia percepcji

słuchowej.

Percepcja jest złożonym procesem przetwarzania informacji docierających

poprzez zmysły do mózgu. Celem tego procesu jest takie opracowanie

otrzymanych informacji by mogły być użyte w procesach myślowych, mowie i

innych procesach. Percepcja słuchowa to zdolność do odbioru, rozpoznawania,

różnicowania i interpretowania dźwięków. Odbiór słyszanych dźwięków

możliwy jest dzięki sprawnie działającemu analizatorowi słuchowemu, który

składa się z:

- receptora odbierającego bodźce słuchowe, przekształcającego je na

pobudzenie nerwowe

- drogi słuchowej doprowadzającej pobudzenie nerwowe do mózgu

- ośrodków podkorowych /pnia mózgu, wzgórza/

- korowej części analizatora

- nerwów przekazujących impulsy do innych części mózgu

Centralne zaburzenia słuchu obserwuje się często u dzieci, u których doszło do

zmian o różnej etiologii w ośrodkowym układzie nerwowym. Np. mogą

występować u dzieci u których mamy do czynienia z nieprawidłowymi

połączeniami pomiędzy komórkami nerwowymi na skutek uszkodzeń

ośrodkowego układu nerwowego. Przyczyn centralnych zaburzeń słuchu można

poszukiwać w :

Nieprawidłowościach w rozwoju mózgu

Uszkodzeniach ośrodkowego układu nerwowego

Uwarunkowaniach genetycznych

Niewłaściwej stymulacji układu słuchowego

Niewłaściwej stymulacji układu przedsionkowego /Ayres/

Deprywacji sensorycznej

Innych uwarunkowaniach

Najczęściej występujące centralne zaburzenia słuchu, które można zaliczyć

do percepcji słuchowej to :

Zaburzenia słuchu fonematycznego

Zaburzenia uwagi słuchowej i słyszenia w hałasie

Zaburzenia integracji słuchowej / np. integracji słuchowo-

wzrokowej, integracji słuchowo-ruchowej i inne/

Diagnoza w zakresie zaburzeń centralnych powinna być interdyscyplinarna.

Powinni w niej uczestniczyć zarówno audiolog jak i psycholog /najlepiej będący

terapeutą integracji sensorycznej / i logopeda. Badania psychologa będą

dotyczyły rozwoju umysłowego, emocjonalnego, integracji sensorycznej i

percepcji słuchowej. Badania rozwoju umysłowego i emocjonalnego nie są

przedmiotem naszych rozważań wobec czego zostaną pominięte. Badanie

integracji sensorycznej może być przeprowadzone przez terapeutę integracji

sensorycznej ,który uzyskał odpowiednie kwalifikację /najlepiej jeśli skończył

kurs prowadzony przez nauczycieli Polskiego Stowarzyszenia Terapeutów

Integracji Sensorycznej/. Badania te obejmują Kliniczna Obserwację, Wywiad z

rodzicami, Obserwację swobodnego zachowania dziecka i wybrane

Południowo- Kalifornijskie Testy Integracji Sensorycznej. Badania percepcji

słuchowej powinny odbywać się w oparciu o dostępne w Polsce Testy poprzez

próby i eksperymenty.

BUDOWA SYSTEMU SŁUCHOWEGO I DROGI

NEURONALNYCH IMPULSÓW SŁUCHOWYCH

System słuchowy u kręgowców ewoluował dopiero po pojawieniu się

systemu przedsionkowego będąc częścią tego bardziej pierwotnego systemu. Ta

droga ewolucyjna wskazuje na bliskie związki obu systemów. Liczne badania w

zakresie rozwoju percepcji słuchowej i terapii zaburzeń integracji sensorycznej

wskazują na silne związki występujące między systemem przedsionkowym i

słuchowym. Kiedy śledzimy dokładnie drogę przepływu informacji

dźwiękowych to zauważymy, że początek słuchowego kodowania informacji

docierających z receptorów słuchowych rozpoczyna się w pniu mózgu. /np. u

kota większość informacji docierających z receptorów słuchowych

przetwarzana jest w pniu mózgu/. Tu również dokonuje się kojarzenie /

integracja/ informacji pochodzących z różnych zmysłów z informacjami

słuchowymi zanim podążą do ośrodków korowych /Ayres 1991/. W pniu

mózgu procesy te nie są tak bardzo zlateralizowane jak w korze mózgowej.

Inaczej mówiąc poniżej kory mózgowej obie połowy mózgu zaangażowane są w

równym stopniu w jednoczeniu i opracowywaniu tych samych informacji

słuchowych. Początek drogi przesyłania informacji rejestrowanych przez

receptory układu przedsionkowego i układu słuchowego jest również wspólny

oba typy informacji biegną dośrodkowo jednym nerwem. Prześledźmy nieco

dokładniej tą drogę.

Początek systemu słuchowego znajduje się w uchu które składa się z trzech

części : ucha zewnętrznego, środkowego i wewnętrznego. Ucho zewnętrzne to

małżowina uszna i kanał zmierzający w głąb czaszki przenoszący sygnały do

błony bębenkowej.

W uchu środkowym znajdują się połączone w skomplikowany system dźwigni

trzy kosteczki /młoteczek ,kowadełko i strzemiączko/. Jena z nich – młoteczek

jest połączony z błona bębenkową. Fale dźwięków docierając do błony

bębenkowej powodują jej drgania z taka samą częstotliwością jak częstotliwość

fali. Te drgania są przenoszone z błony bębenkowej do ucha wewnętrznego.

Ucho wewnętrzne to ta część gdzie znajdują się receptory układu

przedsionkowego i receptory układu słuchowego.

Mamy dwa typy receptorów przedsionkowych które mieszczą się w

kanałach półkolistych, w woreczku i łagiewce. Pierwszy typ receptorów

mieszczący się w woreczku i łagiewce informuje mózg o linearnych ruchach

głowy i zmianach w położeniu. Ponieważ każde ucho zawiera poziomą

łagiewkę i pionowy woreczek / saccule/ to wzór aktywacji komórek rzęskowych

i włókien nerwowych z nimi powiązanych może sygnalizować każdy linearny

ruch głowy. Drugi typ receptorów przedsionkowych leżący w dolnych

częściach kanałów półkolistych zwanych banieczkami informuje mózg o

wszystkich kombinacjach ruchu kolistego. Kombinacja wrażeń płynących z

receptorów ruchu liniowego i receptorów ruchu rotacyjnego jest bardzo

precyzyjna. Główną funkcją układu przedsionkowego jest określenie położenia

ciała w przestrzeni. Kontroluje on równowagę i postawę oraz pomaga zachować

stabilne pole widzenia. Aby wykonać te krytyczne zadanie musi otrzymywać

informacje ze wszystkich układów zmysłów. Układ przedsionkowy pomaga

również modulować aktywność neuronalną mózgu. Działa jak centralny punkt i

w odniesieniu do niego opracowywane są wszystkie inne informacje

sensoryczne (wzrokowe, słuchowe, dotykowe). System przedsionkowy jest

niezmiernie wrażliwy na różne zmiany naszej pozycji i ma ogromny wpływ na

funkcjonowanie mózgu. Nawet niewielkie zmiany w pozycji głowy powodują

aktywację systemu przedsionkowego, a to z kolei wpływa na pracę mózgu.

Informacje przedsionkowe wspólnie z informacjami słuchowymi jednym

nerwem biegną do pnia mózgu.

Receptory słuchowe mieszczą się w ślimaku w aparacie Cortiego.

Drgania płynu znajdującego się w ślimaku powodują drgania błony

podstawowej co drażni rzęski komórek receptorowych aparatu Cortiego i

powstaje impuls bioelektryczny przesyłany drogą dośrodkową do ośrodków

podkorowych. Droga słuchowa jest bardzo skomplikowana.

Pierwszym etapem tej drogi w ośrodkach podkorowych są jądra

ślimakowe w rdzeniu przedłużonym dalej jądra oliwki, jądra wstęgi bocznej

mieszczące się w pniu mózgu, wzgórki czworacze i wreszcie jądra wzgórza – tu

kończy się droga podkorowa. Dalej bodźce słuchowe zmierzają do kory

mózgowej ośrodków słuchowych. Zaobserwowano, że istnieje połączenie drogi

słuchowej z móżdżkiem. Powyżej jąder ślimakowych poszczególne ośrodki

uzyskują informacje z obu uszu. Analizując ośrodki przetwarzania informacji

słuchowych na poziomie podkorowym można zauważyć, że istnieje tam

organizacja tonotopowa /określone części ośrodka reagują zawsze na daną

częstotliwość dźwięku/. Ponieważ w układzie słuchowym znaczna część drogi

po której przebiegają informacje słuchowe to ośrodki podkorowe to wydaje się

,że integracja sensoryczna która w znacznej części zachodzi na poziomie

podkorowym jest znaczącym procesem w kształtowaniu percepcji słuchowej.

ZWIĄZKI UKŁADU SŁUCHOWEGO Z

UKŁADEM PRZEDSIONKOWYM

Z akademickiego punktu widzenia systemy słuchowy i przedsionkowy

były postrzegane jako dwie odrębne całości. Istotna część aparatu słuchowego

ślimak ze względu na zdolność do odbierania dźwięków był badany przez

naukowców zajmujących się słuchem. Natomiast system przedsionkowy był

badany ze względu na jego związek z percepcją ruchu i rolę, jaką odgrywa w

procesie uczenia się. Ayers w wielu pracach (1974, 2004) podkreślała znaczenie

systemu przedsionkowego dla funkcjonowania człowieka. Jednym z

najważniejszych jest zapewnienie punktu odniesienia, w stosunku do którego

muszą być oceniane wszystkie bodźce sensoryczne /również słuchowe/. Ayres

(1979) zwróciła również uwagę na zależność między systemem

przedsionkowym i słuchowym gdy opisywała poprawę w percepcji słuchowej,

jaka nastąpiła w wyniku terapii dzieci technikami integracji sensorycznej, które

zawierały silną stymulację przedsionkową. W swoich pracach również Tomatis

potwierdził silny związek miedzy tymi dwoma systemami. Ayres i Tomatis

zauważyli, że systemy te pełnią tę samą funkcję – percepcji ruchu. Tomatis

opisywał system przedsionkowy jako ten który odbiera wolniejsze ruchy i

zmiany w położeniu ciała w przestrzeni (ruchy o niskiej częstotliwości).

Podobnie Ayres pisała, że system przedsionkowy i słuchowy reaguje na

podobne bodźce związane z ruchem ciała- system przedsionkowy i ruchem

cząsteczek powietrza – system słuchowy. Receptory słuchowe odbierają ruchy

drgające o wyższej częstotliwości niż te na które reagują receptory

przedsionkowe. Jednak nie ma wyraźnej granicy między tymi ruchami. Można

przecież czuć dźwięki, które są niesłyszalne. Na przykład siedząc obok

głośników o dużej mocy można zauważyć, że emitują one zarówno te dźwięki,

których wibracje są odczuwalne (niskie) jak i te, które można usłyszeć ( o

wyższej częstotliwości). Wystarczy przyłożyć masażer wibracyjny do ucha i nie

tylko będziemy słyszeli dźwięk jaki wywołują drgania wibratora ale również

będziemy czuli ten ruch przez receptory układu przedsionkowego.

Informacje słuchowe i przedsionkowe podczas swej drogi podkorowej

przebiegają przez jądra znajdujące się w tworze siatkowatym. Tak więc twór

siatkowaty odbiera bodźce zarówno z systemu słuchowego jak i

przedsionkowego. Jedną z jego głównych funkcji jest utrzymanie uwagi i

ogólnej gotowości do działania. Twór siatkowaty również określa poziom

wrażliwości na dany bodziec na podstawie względnej wartości tego bodźca dla

przetrwania danej jednostki. Oceny tej dokonuje na podstawie wcześniejszych

doświadczeń. Twór siatkowaty zwiększa również zdolność różnicowania

bodźców w danym momencie aby uzyskać więcej informacji o działającym

bodźcu zanim nastąpi percepcja zdarzenia. Dzięki zrównoważonej pracy tworu

siatkowatego mówimy o właściwej modulacji sensorycznej. Modulacja to

proces wzmacniania lub hamowania neuronalnej aktywności tak by utrzymać ja

w harmonii z wszystkimi innymi procesami ośrodkowego układu nerwowego /

J. Ayres 2004/. Obejmuje wzmacnianie pewnych sensorycznych informacji

wejściowych by powodować silne reakcje i hamowanie innych by redukować

aktywność. Właściwa modulacja bodźców słuchowych pozwala na dotarcie ich

do odpowiednich ośrodków w mózgu, pozwala na aktywację odpowiednich

części ośrodkowego układu nerwowego a wyciszenie innych. Kształtuje to

właściwy poziom uwagi słuchowej. Prawidłowo działające procesy modulacji

sensorycznej maja istotny wpływ na reakcje dziecka na określony typ bodźców

sensorycznych w tym na bodźce słuchowe. Na silne bodźce reaguje z większą

siłą niż na słabsze.

Jak wspomniano wcześniej twór siatkowaty odbiera silne bodźce

poprzez przedsionkowe i słuchowe drogi nerwowe. Zaobserwowano, że bodźce

przedsionkowe mogą mieć wpływ na kształtowanie się poziomu pewnych

neurotransmiterów. Ponieważ twór siatkowaty zawiera między innymi

neurotransmiter noradrenalinę (norepinephrine), który wpływa na stan

pobudzenia, gotowość do działania, motywacje i emocje to można

przypuszczać, że zarówno bodźce przedsionkowe jak i słuchowe mogą mieć

wpływ na jego poziom w układzie nerwowym. Poziom neurotransmiterów ma

znaczenie w procesach uczenia się, uwagi, ruchliwości a ostatnio odkryto, że

jeden z neurotransmiterów znajdujący się w tworze siatkowatym /noradrenalina/

odgrywa ogromną rolę w procesie neuroplastyczności mózgu.

Neuroplastyczność to możliwość zmian i modyfikacji w obrębie układu

nerwowego.

Według Ayres w obrębie tworu siatkowatego dokonuje się też integracja wrażeń

słuchowych z informacjami pochodzącymi z innych modalności sensorycznych.

Informacje słuchowe i przedsionkowe nie tylko docierają do struktur pnia

mózgu ale również do móżdżku. Obie te struktury wraz z rdzeniem odgrywają

ogromna role w rozwoju reakcji posturalnych / obronnych, równoważnych/.

Gdy układ słuchowy i przedsionkowy rozpatruje się łącznie można zrozumieć w

jaki sposób dźwięk, a zwłaszcza muzyka modulowana, może wywoływać

zmiany w percepcji dźwięku jak również powodować poprawę postawy,

równowagi i orientacji przestrzennej. I na odwrót jak ruch szczególnie zmienny

może mieć wpływ na percepcje dźwięku i rozwój mowy.

ZABURZENIA PERCEPCJI SŁUCHOWEJ

Ayres (2004) uważa, że na zaburzenia percepcji słuchowej mają wpływ

zakłócenia procesów integracji sensorycznej. Potwierdzają to jej badania.

Zaburzenia percepcji słuchowej w zakresie integracji sensorycznej najczęściej

dotyczą :

A. Zaburzeń modulacji sensorycznej

- nadwrażliwość na określone bodźce słuchowe

- podwrażliwość na określone bodźce słuchowe

Przy nadwrażliwości na bodźce słuchowe dzieci dokładniej, szybciej, ze

znacznie większą intensywnością niż pozostali reagują na niektóre

docierające do nich dźwięki. Najprawdopodobniej podczas procesów

modulacji sensorycznej ulegają zbytniemu wzmocnieniu lub zbyt słabemu

wyhamowaniu.

Np. w systemie nerwowym są nadmiernie wzmacniane dźwięki o wysokiej

częstotliwości co zewnętrzne przejawia się u dziecka szybszą obronną

reakcją na nie. Ta reakcja obronna może polegać na zasłanianiu uszu dłońmi,

na wyłączaniu źródła dźwięku, ucieczce, panice, leku.

Czasem w trakcie procesu modulacji zbyt silnie wzmacniane są dźwięki o

wysokiej częstotliwości, a nadmiernie hamowane te o niższej częstotliwości

wówczas dziecko chroni się przed jednymi /przesadnie reagując obronnie/ i

chętnie wystawia na działanie innych. Są również dzieci u których zbyt

mocne hamowanie pewnej jakości dźwięków powoduje słabszą niż u innych

w danych okolicznościach reakcję, opóźnioną reakcję na bodźce słuchowe,

brak reakcji. Dzieje się tak mimo braku uszkodzeń receptora na co wskazuje

prawidłowy audiogram. Istnieje również grupa dzieci z zaburzeniami

modulacji bodźców słuchowych u których obserwuje się fluktuację reakcji

na określone bodźce słuchowe. Jednego dnia reagują przesadnie na określone

bodźce dźwiękowe, a następnego dnia nie prezentują na nie reakcji

obronnych.

Być może zaburzenia modulacji sensorycznej maja również wpływ na zbyt

wolne ogniskowanie uwagi słuchowej na określonych bodźcach

dźwiękowych .

B. Zaburzeń międzymodalnej integracji

- słuchowo-przedsionkowej

- słuchowo-wzrokowej

- słuchowo-wzrokowo-ruchowej

- innych międzymodalnych zaburzeń integracji

Badania Stilwell ( 1978 ) wykazały, że u 50% dzieci z nieprawidłową wymową

lub innymi trudnościami językowymi związanymi z zaburzoną percepcją

słuchową występowały dysfunkcje w obrębie systemu przedsionkowego.

Również badania J Afeltowicz /1996/ w grupie z zaburzeniami percepcji

słuchowej aż 26,3% dzieci miało nieprawidłowy oczopląs porotacyjny

wskazujący na nieprawidłową integrację bodźców pochodzących z ruchu, ale

również bodźców wzrokowych. Wśród dzieci, które miały nieprawidłowy

oczopląs porotacyjny aż 80% miało zaburzenia percepcji słuchowej. Spośród

wszystkich dzieci 16% miało reakcje awersyjne na rotację i zaburzenia percepcji

słuchowej. Doświadczenia kliniczne Bobathów / Ayres 1974 , Semans 1978/,

wskazały na poprawę funkcji językowych u dzieci z mpdz , poddanych terapii

wykorzystującej integrację sensoryczną. Geschwind (za: , Ayres 1974) w

swoich badaniach również wskazał na wpływ procesów integracyjnych na

percepcję słuchową. Badania Bogdanowicz /1990/ również wskazują na

zaburzenia integracji międzymodalnej /słuchowo-wzrokowej/ występujące u

dzieci z trudnościami w czytaniu. Wszystkie te badania potwierdzają hipotezę

stawiana przez Ayres /1974, 2004/ o wpływie zaburzeń integracji sensorycznej

międzymodalnej na zaburzenia percepcji słuchowej i mowy

Oba typy dysfunkcji integracji mają wpływ na zaburzenia procesów

percepcji słuchowej przejawiające się :

1. trudnościami w scalaniu dźwięków mowy w złożone struktury , w rozumieniu

mowy

2. trudnościami z zapamiętywaniem słów , wierszy , piosenek , melodii , rytmu ,

kłopoty z akcentem i intonacją

3. trudnościami w różnicowaniu dźwięków przyrody , dźwięków

mechanicznych , dźwięków takich jak -om - ą , d - t

4. trudnościami w rozumieniu dłuższych poleceń i wyjaśnień , w rozumieniu

czytanego tekstu , koncentrowaniu się na dłuższym opowiadaniu

5. trudnościami w pisaniu ze słuchu

6. trudnościami z ekspresją słowną ,dzieci te wiedzą co mają powiedzieć ale

słowa „nie pojawiają się” więc często stoją i mówią jakby się zastanawiały

um.... eh...... yyyyy...... itp.

7. trudnościami w reakcji na polecenia słowne przejawiającymi się

wydłużonym czasem reakcji

8. trudnościami w koncentracji w klasie na lekcji gdy dociera do nich zbyt

wiele dźwięków , często słyszą silniej niż inni różne dźwięki

TERAPIA CENTRALNYCH ZABURZEŃ SŁUCHU

W INTEGRACJI SENSORYCZNEJ

Terapia integracji sensorycznej jak pisze Ayres /2004/ ma postać „naukowej

zabawy” w której dziecko chętnie uczestniczy i ma przekonanie, że kreuje

zajęcia wspólnie z terapeutą. Podczas terapii nie uczy się konkretnych

umiejętności lecz poprawiając integrację sensoryczną wzmacnia procesy

modulacji leżące u podstaw tych umiejętności. Terapeuta nie tyle kieruje

zachowaniem dziecka ile kreuje takie wymagania by dziecko było w stanie

odpowiadać na nie coraz bardziej złożonymi reakcjami adaptacyjnymi. Terapia

integracji sensorycznej nie jest wyuczonym stale powtarzanym schematem

ćwiczeń ale jak niektórzy piszą sztuką ciągłej analizy zachowania dziecka i

permanentnego doboru i modyfikacji stosowanych zadań. Umiejętne

dostarczenie wrażeń modulujących odbiór informacji wejściowych w obrębie

nadwrażliwych systemów prowadzi do mniejszej wrażliwości a w obrębie

podwrażliwych systemów do większej wrażliwości. Prawidłowa wrażliwość

pozwala na dłuższy okres koncentracji na wykonywanym zadaniu. Dzięki

właściwej analizie wrażeń płynących z określonej czynności system nerwowy

uczy się rozpoznawać, integrować i zapamiętywać docierające do niego

informacje tak by móc w sposób efektywny wykorzystać je w przyszłości.

Właściwe łączenie podczas ćwiczeń dopływu bodźców z różnych modalności

podczas zadań ruchowych przyczynia się również do poprawy międzymodalnej

integracji bodźców sensorycznych. To powoduje lepszą koordynację słuchowo-

ruchową , wzrokowo-słuchową i inne.

Atmosfera podczas terapii sprzyja rozwojowi wewnętrznej potrzeby ujarzmiania

środowiska. Dziecko czując, że odnosi sukcesy w coraz większej ilości coraz

bardziej skomplikowanych zadań podnosi swoją samoocenę i chętnie

uczestniczy w zajęciach. Takie doświadczenia w kierowaniu swoim

zachowaniem zaczyna przenosić również na inne sytuacje poza salą

terapeutyczną co zaczynają zauważać rodzice i nauczyciele. Zmienia się obraz

dziecka i jego funkcjonowanie w środowisku zarówno w sferze motorycznej ,

emocjonalnej i społecznej.

Terapia dzieci z zaburzeniami centralnych procesów słuchowych powinna

obejmować zarówno ćwiczenia bogate w bodźce przedsionkowe jak i

odpowiednie bodźce słuchowe. Doskonale uzupełniają się terapia integracji

sensorycznej i terapia Tomatisa. W obu wypadkach dochodzi do pozytywnych

zmian zarówno w zakresie funkcji przedsionkowych jak i słuchowych.

Proces terapii powinien obejmować trzy poziomy :

POZIOM PIERWSZY to wyjaśnianie i pomoc w zrozumieniu rodzicom

zachowania dziecka spowodowanego zaburzeniami percepcji słuchowej.

Wspólne z rodzicami rozwiązywanie frustrujących problemów związanych z

trudnościami szkolnymi i zachowaniem dziecka.

Zrozumienie problemów dziecka przez rodziców jest uwarunkowane

właściwym wyjaśnieniem procesów leżących u podstaw występujących u

dziecka zaburzeń percepcji słuchowej. Terapeuta powinien umiejętnie powiązać

ze sobą czynniki powodujące zaburzenie percepcji słuchowej /np. integracja

sensoryczna/ z obserwowanymi nieprawidłowości w zachowaniu dziecka. Te

wyjaśnienia muszą dać przynajmniej w części odpowiedź na dręczące rodzica

pytanie „dlaczego moje dziecko tak się zachowuje”. Wyjaśniając zaburzenia

należy z dużą ostrożnością używać jednoznacznych stwierdzeń typu :

dyspraksja, ciężka dyspraksja, dysfunkcje przedsionkowo-bilateralne,

dysfunkcje posturalno-okoruchowe, niepewność grawitacyjna i inne. Należy

pamiętać, że nasze rozważania odnoszą się do skomplikowanych procesów i

bardzo często są to tylko hipotezy, które będziemy weryfikowali podczas

dalszej obserwacji lub terapii dziecka. Raczej nie należy używać

kategorycznych jednoznacznych stwierdzeń o uszkodzeniach mózgu czy innych

poważnych zaburzeniach jako przyczyny obserwowanych problemów.

Omawianie problematyki integracji sensorycznej powinno opierać się w

minimalnym stopniu na słownictwie neurologicznym, jeśli jest to konieczne to

należy wyjaśnić użyty termin np. mówiąc o przetrwałym odruchu

asymetrycznym tonicznym powinniśmy powiedzieć kiedy się pojawia w

naturalnym rozwoju dziecka, kiedy jest integrowany, a jeśli nie to na co może

mieć wpływ. Jeśli chcemy by rodzice zaakceptowali proponowany program

terapii , dostosowanie środowiska i dietę sensoryczną muszą najpierw wiedzieć

dlaczego powinni to robić i jak to powinno wpłynąć na zmianę zachowania

dziecka.

POZIOM DRUGI to wspomaganie rodziców, pedagogów i wychowawców w

dostosowaniu otoczenia tak by sprzyjało rozwojowi dziecka i minimalizowało

pogłębienie zaburzeń. Wspólne z terapeutą integracji sensorycznej opracowanie

diety sensorycznej.

Jeśli nasza diagnoza wskazuje na zaburzenia integracji sensorycznej mające

wpływ na problemy w percepcji słuchowej pacjenta to powinniśmy ustalić

właściwy sensoryczny profilu dziecka albo inaczej mówiąc właściwą dietę

sensoryczną. Zastosowanie diety sensorycznej bardzo często wiąże się z

modyfikacją otoczenia. Rodzice muszą wiedzieć, które z naturalnych

codziennych rutynowych aktywności dadzą dziecku sensoryczne bodźce

wpływające pozytywnie na poprawę percepcji słuchowej, a których należy

unikać czy wyeliminować bo będą pogłębiały stwierdzone zaburzenia. Jeśli

rodzice będą w wystarczający sposób rozumieli problemy dziecka pozwoli im to

na modyfikowanie zaleceń terapeuty w ciągu dnia. Świadomie kontrolowane

zmiany wpływające na zachowanie dziecka, na jego gotowość do aktywności

funkcjonalnej kończącej się sukcesem, przyczynią się do szybszych postępów

terapeutycznych.. Zmiany w rytuale dnia powinny być raczej powolne ze

szczególnie dokładną obserwację zachowania dziecka. Wszelkie zmiany

zarówno w rytuale dnia jak i w zachowaniu dziecka powinny być zapisywane w

dzienniku terapii prowadzonym przez rodzica. Taki sposób dokumentacji da

możliwość zaobserwowania zmian w zachowaniu dziecka na przestrzeni tygodni

i miesięcy. Rodzice będą mogli zaobserwować efektywność zastosowanej diety

sensorycznej i modyfikacji otoczenia.

Zmiany w otoczeniu powinny dotyczyć ograniczenia bodźców zakłócających

główny sygnał

- wyeliminuj ogranicz dźwięki płynące z zewnątrz klasy, pokoju gdzie uczy

się dziecko

- wyeliminuj dźwięki płynące z urządzeń oświetleniowych /świetlówki/

wentylatorów, akwarium itp.

- ograniczaj dźwięki płynące z mebli /skrzypienie drzwi, stuk krzeseł/ lub

powstające podczas chodzenia po akustycznej podłodze / odpowiednie

obuwie uczniów i nauczyciela/

- używaj odpowiedniej tonacji głosu /nie podnoś głosu ale moduluj

zmieniając natężenie i barwę/

- przed ważna informacją zwróć uwagę dziecka na to co chcesz powiedzieć

- mów wolno, powtarzaj informację, wykorzystaj inne poza słuchowymi

wskazówki np. wzrokowe

- posadź dziecko z przodu klasy i raczej dalej od okna i drzwi jeśli

dochodzą hałasy

Ważnym czynnikiem diety sensorycznej poza ćwiczeniami jest nauka dziecka

technik kompensacyjnych i strategii ochronnych

- dla nadwrażliwych słuchowo naucz noszenia słuchawek lub stoperów w

hałaśliwych miejscach / może słuchać ulubionej muzyki/

- naucz dziecko monitorowania swego zachowania co pozwoli mu skupiać

uwagę

- naucz dostrzegania i zapamiętywania najważniejszych rzeczy z przekazu

słownego

Po ustaleniu diagnozy w ramach diety sensorycznej daj rodzicom kilka prostych

ćwiczeń wzmacniających i regulujących procesy modulacji sensorycznej.

POZIOM TRZECI to prowadzenie kierunkowej interwencji /terapii/ opartej o

kompleksową interdyscyplinarną diagnozę.

Kierunkowa interwencja powinna uwzględnić opracowany program terapii,

dostosowanie ćwiczeń do możliwości dziecka, dobór przestrzeni i przyrządów

terapeutycznych. Prowadząc terapię należy pamiętać, że ze względu na czas

latencji /utajnienia, inkubacji/ nie od razu będziemy postrzegali pozytywny

wpływ terapii. Ważny jest więc umiar w szybkości zmian w programie terapii i

utrzymanie podstawowego kierunku terapii jeśli opiera się on o właściwą

diagnozę. Podczas terapii zadania stawiane przed dzieckiem powinny stanowić

dla niego wyzwanie którego pokonanie da satysfakcję i poczucie własnej

wartości. Terapia wymaga ścisłej współpracy z rodzicami i pewności, że obie

strony dobrze znają dziecko i rozumieją zaburzenia. Ponieważ terapia integracji

sensorycznej nie jest tylko stymulacją sensoryczną musi więc uwzględniać takie

ćwiczenia, które będą wywoływały określone reakcje adaptacyjne. Nie tyle

ważne jest nasilenie i bogactwo bodźców sensorycznych /gabinety stymulacji

zmysłowej/ ale to czy są one celowe i mają określone znaczenie dla dziecka.

Jeśli działanie nasze nie ma celu, a jedynie jest stymulacją sensoryczną to

przynosi to mierne efekty.

Terapia integracji sensorycznej w zakresie zaburzeń percepcji słuchowej zależy

od przyczyn powodujących ich powstanie. Dlatego terapeuta powinien ustalić

indywidualny program ćwiczeń dla każdego dziecka. Jednak wszystkie

programy powinny uwzględnić :

I. Ćwiczenia obejmujące jednoczesną stymulację najbliżej

powiązanych ze sobą systemów sensorycznych –

przedsionkowego i słuchowego

II. Ćwiczenia lub całe programy terapeutyczne /np. Tomatisa/

poprawiające mechanizmy modulacji sensorycznej

III. Ćwiczenia rozwijające kształtowanie wrażliwości słuchowej

poprzez wysłuchiwanie i różnicowanie dźwięków z otoczenia,

pojazdów i maszyn, wytwarzanych przez ludzi, dźwięków

charakterystycznych dla różnych przedmiotów. Różnicowanie i

rozpoznawanie głosów przyrody. Rozpoznawanie i

różnicowanie dźwięków wydawanych przez różne instrumenty

muzyczne.

IV. Ćwiczenia rytmiczne związane z rozpoznawaniu melodii

piosenek , wyklaskania rytmów , odtwarzanie układów

rytmicznych poprzez układanie klocków, rysowanie kropek itp,

odtwarzanie rytmiczne układów przestrzennych poprzez

wyklaskiwanie, rozpoznawanie układów przestrzennych lub

rytmicznych, zgadywanie, który spośród kilku układów na

planszy został wyklaskany.

V. Ćwiczenia związane z różnicowaniem dźwięków mowy,

łączenie sylab w proste wyrazy, zabawa w kończenie słów,

kończenie rymowanek, powtarzanie ciągów słownych nauka na

pamięć wierszy, piosenek i rymowanek, wyszukiwanie wyrazów

zaczynających się na daną głoskę, różnicowanie słów podobnie

brzmiących itp.

Literatura

Arnwine B. 2006 – Starting Sensory Integration Therapy. Sensory Resources .

Las Vegas.

Afeltowicz J 1996. Zakłócenia układu przedsionkowego jako jedna z przyczyn

trudności w uczeniu się dzieci. Rękopis Pracy Licencjackiej napisanej pod

kierunkiem Zbigniewa Przyrowskiego. Klegium Kształcenia Zawodowego TPD

i WSPS /obecnie APS/ w Warszawie.

Ayres ,Jean A;Mailloux, Zoe - Influence of Sensory Integration Procedures on

Language Development .The American Journal of Occupational Therapy ,June

1981,Volume 35,No.6.

Ayers J.A. 1974 - Sensory Integration and Learning Disorders .Western

Psychological Services. Los Angeles.

Ayres J.A. 2005 – Sensory Integration and the Child . Western Psychological

Services. Los Angeles.

Biel L , N. Peske 2005 – Raising A Sensory Smart Child. Penguin Group. New

York.

Bogdanowicz M. 1990 – Integracja percepcyjno-motoryczna – metody diagnozy

i terapii. COM. Warszawa.

Cermak S. 1988. - The relationship between attention and sensory Integration

Dysfunction (Part 1), Sensory Integration Special Interest Section Newsletter,

nr 11

Fisher G.A., Murray E.A., Bundy A.C. 1991. Sensory Integration Theory and

Practice. F.A. Davis Company. Philadelphia.

Kranowitz C.S. 1998. The Out-of-Sync Child . Recognizing and Coping with

Sensoty Integration Dysfunction . The Berkley Publishing Group. New York .

Kranowitz C. Stock 2003 – The Out-of-Sync Child Has Fun. Berkley

Publishing Group. New York.

Ottenbacher K.J ; Short M.A.1985 Vestibular Processing Dysfunction in

Children. The Haworth Press. New York. London

Przyrowski Z. 1998. Dysfunkcje integracji sensorycznej i deficyty

fragmentaryczne w zespole mózgowego porażenia dziecięcego. W: Dziecko

niepełnosprawne ruchowo. (Mazanek E. red.) WSiP. Warszawa

Przyrowski Z. 2001. Podstawy diagnozy i terapii integracji sensorycznej. W :

Podstawy diagnostyki i rehabilitacji dzieci i młodzieży niepełnosprawnej.

(Szmigiel Cz. red.) AWF. Kraków

Przyrowski Z. 2002. Model Procesów Integracji Sensorycznej Wnnie Duun .

Biuletyn SI Nr.2 .

Przyrowski Z.2002. Terapia integracji sensorycznej w Metody wspomagające

rozwój mowy w różnych jego opóźnieniach. Opr. Maria Przybysz-Piwkowa..

Wydawnictwo AiG. Warszawa.

Przyrowski Z. 2002. Dysfunkcje Modulacji Sensorycznej /Sensory Modulation

Disorder/ cz.I Biuletyn SI. Nr 3.

Przyrowski Z. 2003.Dysfunkcje Modulacji Sensorycznej /Sensory Modulation

Disorder/ cz.II Biuletyn SI. Nr 1.

Przyrowski Z. 2004. – Terror zmysłów – zaburzenia integracji sensorycznej w

zespole ADHD. Biuletyn Informacyjny Oddziału Warszawskiego Polskiego

Towarzystwa Dysleksji. Warszawa.

Spear P, Penrod S., Baker T 1998 Psychology: Perspectives on Behavior. John

Willey & Sons. New York.

Zbigniew Przyrowski