Case Report

Case ReportSEORANG LAKI-LAKI 38 TAHUN DENGAN CLOSE FRAKTUR TIBIA PLATEAU, CLOSE FRAKTUR FIBULA 1/3 DISTAL DAN INJURY MEDIAL CRUCIATE LIGAMENT

Oleh:Erwin Imawan

Dokter Pembimbing:dr. Komang Kusumawati, Sp.RM, MPd

1IDENTITASNama: Tn. SUmur: 38 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Rongkop, GunungkidulAgama: IslamSuku: JawaStatus : MenikahMasuk RS: 20 september 2015Pemeriksaan: 22 september 2015Anamnesis Keluhan utama: : nyeri hebat dan tidak bisa menggerakkan kaki kanan dan kiri.

Genogram

Status Generalis1. Kepala: simetris (+), jejas (-), konjungtiva anemis (-/-),pupil isokor (+)2. Leher: simetris (+), pembesaran kelenjar limfe (-)3. Thoraks

Jantung

Abdomen

Ektremitas

Status lokalisA. Ekstremitas inferior dextra (Knee)Look: Terpasang elastic bandage/ tensocrepeFeel: Nyeri gerak +, nyeri gerak +Movement: kesan Active ROM terbatas

Status lokalisB.Ekstremitas inferior sinistra (Cruris)Look: Terpasang castFeel: Nyeri tekan dan Nyeri gerak sulit dievaluasiMovement: sulit dievaluasi

Status neurologis

Status neurologis

Pemeriksaan penunjangLaboratorium

Pemeriksaan penunjangRongentRegio genu dextra (pre operasi)

18Pemeriksaan penunjangRongentRegio genu dextra (post operasi)

19Pemeriksaan penunjangRongentRegio cruris sinistra

20Usulan pemeriksaan penunjang lainMRICT-scan

21DiagnosisClose fracture tibia plateau dextra + close fracture fibula 1/3 distal sinistra + rupture medial cruciate ligamentPenatalaksaanMedikamentosaPenggunaan antibiotik untuk mencegah infeksiPenggunaan analgetik untuk mengurangi nyeri

PenatalaksaanRehabilitasi MedikA. FisioterapiKontrol nyeri dan edema:- ES (TENS)- Terapi Dingin dapat digunakan saat fase akut- Terapi panas superfisial (IR/kompres air hangat)Mengurangi spasme otot: ES, terapi panas superfisial, terapi dinginStimulasi otot: ES (TENS)General exercise- General ROM exercise- Isometric exercise bilateral- Mobilisasi bertahap- Ambulasi menggunakan wheel chair

PenatalaksaanRehabilitasi MedikB. Okupasi terapiActivity Daily Life (ADL)C. Ortotik ProstetikBilateral axillary krukD. PsikologMelakukan evaluasi ppsikologis terhadap pasien atas kondisi yang diderita, menghilangkan trauma psikologis, dan membantu pasien menyesuaikan diri terhadap lingkungan sekitar.E. Petugas sosial medisMelakukan evaluasi terhadap pekerjaan pasien dan membantu penyesuaian diri dengan masyarakat.

PrognosisAd Vitam: BonamAd Sanam: BonamAd Fungsionam: BonamProyeksi KasusTelah diajukan kasus seorang laki-laki berumur 38 tahun dirawat di bangsal parang kusumo RS Orthopaedi Prof. Dr. R. Soeharso dengan keluhan nyeri hebat dan tidak bisa menggerakkan kaki kanan dan kiri. Sebelumnya pasien mengalami kecelakaan jatuh dari truk yang terguling karena melaju tak terkendali. Pasien masih sadar ketika kejadian namun tidak berani berubah posisinya sendiri. Pasien merasakan nyeri yang hebat pada lutut kanan, kemudian dalam perjalanan ke rumah sakit nyeri tersebut juga dirasakan di kaki kiri. Pasien sebelumnya sudah dibawa pertama kali ke puskesmas terdekat dari TKP. Pasien dari puskesmas dirujuk ke rumah sakit swasta di daerah Surakarta. Setelah itu baru di bawa ke RS orthopaedi Prof. Soeharso karena diduga mengalami patah tulang. Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik dan compos mentis, vital sign pasien tekanan darahnya 110/80mmHg, nadi 88x/menit, suhu 36,5 derajat celcius, RR 18x/menit dan pemeriksaan fisik generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan status lokalis region Knee dextra terpasang elastic bandage terdapat nyeri tekan dan nyeri gerak dan pergerakan dengan kesan Active ROM terbatas. Pada status lokalis cruris sinistra terpasang gips sehingga pemeriksaan yang lain sulit untuk dievaluasi.Pemeriksaan penunjang pada kasus ini dilakukan pemeriksaan foto rongent genu dextra dan tibia fibula sinistra. Pada foto genu dextra tampak gambaran fraktur pada plateau tibia. Pada foto tibia fibula sinistra terdapat fraktur fibula 1/3 distal, dengan bentuk komplit. Pada pemeriksaan laboratorium hanya terdapat penurunan Hb yaitu 11.

Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dapat menegakkan diagnose Close fracture tibia plateau dextra dengan close fracture fibula 1/3 distal sinistra dan rupture medial cruciate ligament. Penatalaksanaan pada pasien ini meliputi medikamentosa dan rehabilitasi medic untuk mengembalikan fungsi tubuh dapat kembali melakukan mobilisasi seperti sebelumnya. Problem yang dihadapi pasien adalah nyeri setelah operasi, sehinggga solusinya adalah dengan memberikan fisioterapi. Pada pemasangan internal fiksasi plate and screw dan gips dilakukan general exercise berupa isometric exercise serta fleksi sendi panggul, ekstensi sendi panggul, dorsoflexi, dan plantarflexi pedis.Alhamdulillah