ZP-2380-306-70/2015 Załącznik nr 3 do SIWZ

FORMULARZ CENOWYDLA ZADANIA NR 1 – WYMIANA SPRZĘGIEŁ

SEGMENT RYNKU NAZWA KLASY PRZYKŁADOWE MODELE SAMOCHODU CENA BRUTTO ZA

USŁUGĘ

KOSZT TRANSPORTU

BRUTTO

CENA BRUTTO ZA USŁUGĘ DLA POJAZDÓW Z

SEGMENTU (KLASY)(KOL. 4+5)

1 2 3 4 5 6

A MINI FIAT PANDA 1.1-1.2, CHEVROLET AVEO

B MIEJSKIE SKODA FABIA 1.4BENZ, OPEL CORSA C 1.2-1.4 BENZ 2004R, FIAT PUNTO BENZ

C KOMPAKTOWEVW GOLF IV 1.4-1.6 BENZ, OPEL ASTRA II III

BENZ, FIAT BRAVO 2008 JTD, KIA CEE'D CRDI

D ŚREDNIA ALFA 159 1750tbi 2010R, FORD MONDEO mk3-mk4, OPEL VECTRA C

KOMBIVANY PEUGEOT PARTNER 1.4BENZ 2005R, OPEL COMBO 1.4-1.6 BENZ2005R

DOSTAWCZE FIAT DUCATO 3.0JTD 2008R, RENAULT TRAFIC 2.5DCI 2009R, T-4 TDI 2000R

SUMA (cena oferty brutto) :

Łącznie cena oferty: ......................................... zł brutto

słownie: .............................................................................................

w tym stawka podatku VAT ....... %

………………………………. dn. ……………. ........................................................................... (pieczęć i podpis lub czytelny podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)

Jako maksymalna wartość umowy dla każdego z zadań wskazane zostaną kwoty jakie Zamawiający zamierza przeznaczyć na realizację zamówienia podane na otwarciu ofert. Cenę brutto obliczoną wg Rozdz. X SIWZ należy podać w celu wyboru najkorzystniejszej oferty dla zadania. Rozliczenie będzie następować za zrealizowanie usługi wg cen jednostkowych każdej pozycji wskazanych powyżej