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Dra. rica de Souza TeixeiraDra. rica de Souza Teixeira

SndromesSndromes

CoronriasCoronriasAgudasAgudas

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Epidemiologia das SCAEpidemiologia das SCA

Heart Disease and Stroke StatisticsHeart Disease and Stroke Statistics2007 Update.2007 Update.Circulation. 2007 Feb 6;115(5):e69-171. Epub 2006 Dec 28Circulation. 2007 Feb 6;115(5):e69-171. Epub 2006 Dec 28

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1. Adult Treatment Panel II.1. Adult Treatment Panel II. CirculationCirculation 1994; 89:133363. 2. Kannel WB.1994; 89:133363. 2. Kannel WB.J Cardiovasc RiskJ Cardiovasc Risk1994; 1: 3339.1994; 1: 3339.3. Wilterdink JI, Easton JD.3. Wilterdink JI, Easton JD.Arch NeurolArch Neurol1992; 49: 85763. 4. Criqui MH1992; 49: 85763. 4. Criqui MH et al. N Engl J Medet al. N Engl J Med1992; 326: 3816.1992; 326: 3816.

*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD)*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD)Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MIIncludes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI

Risco Aumentado vs Populao Geral (%)Risco Aumentado vs Populao Geral (%)

Evento InicialEvento Inicial Infarto do MiocrdioInfarto do Miocrdio AVEAVE

Infarto do MiocrdioInfarto do Miocrdio

AVEAVE

Doena A. PerifricaDoena A. Perifrica

57 x57 x mais riscomais risco11(incluindo morte)(incluindo morte)

34 x34 x mais riscomais risco22(incluindo AIT)(incluindo AIT)

23 x23 x mais riscomais risco22(incluindo angina e(incluindo angina emorte sbitamorte sbita**))

9 x9 x mais riscomais risco33

4 x4 x mais riscomais risco44(Infarto fatal e outros(Infarto fatal e outrosdoenas isqumicas dodoenas isqumicas docoraocorao))

23 x23 x mais riscomais risco33

(incluindo AIT)(incluindo AIT)

Risco de um Segundo Evento VascularRisco de um Segundo Evento Vascular

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Aterotrombose reduz a expectativa de vida significativamenteAterotrombose reduz a expectativa de vida significativamente

Framingham Heart Study.Framingham Heart Study.Peeters A, et al.Peeters A, et al. Eur Heart J.Eur Heart J. 2002;23:458-466.2002;23:458-466.

Aterotrombose reduz a expectativa de vida em torno deAterotrombose reduz a expectativa de vida em torno de

8 a 12 anos em pacientes com idade acima de 60 anos8 a 12 anos em pacientes com idade acima de 60 anos

Expectativa de vida mdia aos 60 anos (homens)Expectativa de vida mdia aos 60 anos (homens)

0044

88

1212

1616

2020

SaudvelSaudvel

Anos

Anos

HistriaHistriadede

InfartoInfarto

-9.2-9.2anosanos

Histria deHistria deDCVDCV

-7.4-7.4anosanos

HistriaHistriade AVEde AVE

-12-12anosanos

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Trombo em placa aterosclertica pr-existenteTrombo em placa aterosclertica pr-existente

Obstruo dinmica (espasmo coronrio ou vasoconstrio)Obstruo dinmica (espasmo coronrio ou vasoconstrio)

Obstruo mecnica progressivaObstruo mecnica progressiva

Inflamao e/ou infecoInflamao e/ou infeco

Angina instvel secundriaAngina instvel secundria

Braunwald Circulation 98:2219, 1998Braunwald Circulation 98:2219, 1998

Fisiopatologia da Isquemia MiocrdicaFisiopatologia da Isquemia Miocrdica

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FisiopatologiaFisiopatologia

Placa aterosclertica instvelPlaca aterosclertica instvel alto contedo lipdicoalto contedo lipdico capa fibrosa finacapa fibrosa fina fatores agressoresfatores agressores

Ruptura da placaRuptura da placa

Capa fibrosaCapa fibrosafinafina

ClulasClulasinflamatriasinflamatrias

PoucasPoucasCMLCML

Eroses noEroses noendotlioendotlio

MacrfagosMacrfagosativadosativados

Capa fibrosaCapa fibrosaespessaespessa

Ausncia deAusncia decls inflamatriascls inflamatrias

Clulas espumosasClulas espumosas

EndotlioEndotliointactointacto

MuitasMuitasCMLCML

Libby P.Libby P. CirculationCirculation. 1995;91:2844-2850.. 1995;91:2844-2850.

Adeso, ativao e agregaoAdeso, ativao e agregaoplaquetriaplaquetria

Formao de tromboFormao de trombo EmbolizaoEmbolizao

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HemostasiaHemostasia

TrombinaTrombina

Agregao

FibrinaFibrina

TromboTromboHemostticoHemosttico

TromboTromboAgregao PlaquetriaAgregao Plaquetria

0 min0 min 10 min10 min5 min5 min

SecundriaSecundria

PrimriaPrimria

Coagulao

Adapted from:Adapted from: Ferguson JJ.Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet FunctionThe Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ,. In: Ferguson JJ,Chronos N, Harrington RA (Eds).Chronos N, Harrington RA (Eds).Antiplatelet Therapy in Clinical PracticeAntiplatelet Therapy in Clinical Practice . London: Martin. London: MartinDunitz; 2000: pp.1535.Dunitz; 2000: pp.1535.

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Mas ento, se a fisiopatologia aMas ento, se a fisiopatologia a

mesma, porque alguns pacientesmesma, porque alguns pacientestem angina instvel e outros temtem angina instvel e outros teminfarto com ou sem supra ST?infarto com ou sem supra ST?

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Injria Superficial trombo menor angina instvelInjria Superficial trombo menor angina instvel

Injria Profunda trombo maior e mais fixo IM c/ SupraInjria Profunda trombo maior e mais fixo IM c/ Supra

Injria Intermediria dissoluo espontnea IAM s/ SupraInjria Intermediria dissoluo espontnea IAM s/ Supra

Formas de Apresentao das SCAFormas de Apresentao das SCA

Profundidade da Injria da PlacaProfundidade da Injria da Placa

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Ruptura da placaRuptura da placa

Adeso plaquetriaAdeso plaquetria

Ativao e agregaoAtivao e agregao

plaquetriaplaquetria

Obstruo arterial parcialObstruo arterial parcial& Angina instvel& Angina instvel

Microembolizao & IM sem Supra STMicroembolizao & IM sem Supra ST

Ocluso arterial total & IM com Supra STOcluso arterial total & IM com Supra ST

Patognese das Sndromes Coronrias AgudasPatognese das Sndromes Coronrias Agudas

Adapted from Davies MJ.Adapted from Davies MJ. Circulation.Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.1990; 82 (supl II): 30-46.

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Espectro das Sndromes Coronrias Agudas

AnginaAngina

InstvelInstvel

Infarto SemInfarto Sem

Onda QOnda Q

Infarto ComInfarto Com

Onda QOnda Q

Infarto ComInfarto ComSupra STSupra ST

SCA SemSCA SemSupra STSupra ST

Modificado de Cannon CP. 1999Modificado de Cannon CP. 1999

AnginaAngina

EstvelEstvel

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Tempo MsculoTempo MsculoTempo VidaTempo Vida

Tempo MsculoTempo MsculoTempo VidaTempo Vida

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Manuseio do Paciente na EmergnciaManuseio do Paciente na Emergncia

Medidas iniciais:Medidas iniciais:

Sinais VitaisSinais Vitais

Monitorizao ECGMonitorizao ECG Acesso venosoAcesso venoso OxigenioterapiaOxigenioterapia Eletrocardiograma deEletrocardiograma de

12 derivaes12 derivaes (derivaes especiais)(derivaes especiais)

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Manuseio do Paciente na EmergnciaManuseio do Paciente na Emergncia

Medidas iniciaisMedidas iniciais

Nitrato sublingualNitrato sublingual Novo eletrocardiogramaNovo eletrocardiograma Analgesia adequadaAnalgesia adequada Exames complementaresExames complementares

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TRATAMENTO INICIAL: SALA DEEMERGNCIA

M ORFINA O XIGNIO N ITRATO

A CIDO ACETIL SALICILICO B ETABLOQUEADOR CLOPIDOGREL HEPARINA

POR QUE?

QUANDO?

COMO?

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1-MORFINA

POR QUE? Retorno venoso Pr-carga Dor da isquemia Ansiedade QUANDO? Dor Persistente / Evidncia de congesto (EAP)

COMO? 2 A 4 mg IV a cada 5 minutos. Ateno: PAS

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2- OXIGNIO

POR QUE?

Oferta de O2 QUANDO:? Em todos os pacientes com IAM nas 3 6 primeiras hs. Manter quando a sat de O2 < 90% / Congesto Pulm.

COMO? 2 a 4 l/ minuto, atravs de cateter nasal ou mascara.

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3-NITRATOS POR QUE: Retorno Venoso Pr-carga e consumo de O2 Dor da isquemia Dilata as artrias coronrias QUANDO: DOR ( principalmente ICC, HAS,Isquemia persistente) COMO / POSOLOGIA:

SL- Nitrato: 5 g a cada 5 mint IV- Nitroglicerina: 10-20g/m ATENO: PAS

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4-CIDO ACETIL SALICLICO POR QUE? Anti-agregao Plaquetria Mortalidade Fibrinoltico Reinfarto Efeito Aditivo ao Fibrinoltico QUANDO? Sempre / Imediato/ 200 mg mastigvel/ Ao rpida ATENO: Hipersensibilidade / Intolerncia gstrica.

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:EMERGNCIA

5- BETABLOQUEADORES: POR QUE? FC/ Ps-carga/ Contratilidade/ Gasto de O2/ Perfuso diastlica. COMO?

METROPROLOL: 5mg IV, lento / Repetir aps 5m( max 15 mg)200 mg / dia / VO COMMIT.

ATENOLOL / PROPRANOLOL: VO ATENO: FC 50 bpm/ Bradiarritmias (BAV) / ICC e EAP/ DPOC /* DM/ *Da

Vascular Perifrica. *No so CI. ADENDO:

Diminuio de mortalidadeCOMMIT 16 No foi demonstrado benefcio do -bloqueador

endovenoso (No h recomendaes oficiais da SBC ou AHA).

TRATAMENTO INICIAL SALA DE

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6- CLOPIDOGREL:(Inibio dos receptores de ADP, o que reduza ativao plaquetria). POR QUE?

Reduz em 20% o risco de eventos cardiovascularesmaiores (IAM,AVC,morte cardiovasculares).

Reduo de risco relativo em 30%-ATC com implante destent.

COMO?

Ataque: 300 mg / VO; Manuteno: 75mg/dia/VO.

COMMIT CLARITY-TIMI 28

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Critrios para Indicao de FibrinolticoCritrios para Indicao de Fibrinoltico

ClnicosClnicos

Caracterstica da dorCaracterstica da dor Resposta aos nitratosResposta aos nitratos Durao (< 12 horas)Durao (< 12 horas)

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Critrios para Indicao de FibrinolticosCritrios para Indicao de Fibrinolticos

EletrocardiogrficosEletrocardiogrficos

Elevao do segmento STElevao do segmento ST

Derivaes perifricasDerivaes perifricas

Derivaes precordiaisDerivaes precordiais Bloqueio de ramo esquerdoBloqueio de ramo esquerdo

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IAMCEST - MARCADORES

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Contra-indicaes aos fibrinolticosContra-indicaes aos fibrinolticos

ABSOLUTASABSOLUTAS

AVC hemorrgico prvioAVC hemorrgico prvio Leso estrutural cerebrovascular (MAV)Leso estrutural cerebrovascular (MAV) AVC isqumico (3 meses), exceto AVCi agudo,AVC isqumico (3 meses), exceto AVCi agudo,

dentro das primeiras 3 horasdentro das primeiras 3 horas Neoplasia intracraniana (primria ou metasttica)Neoplasia intracraniana (primria ou metasttica) Sangramento ativo ou coagulopatiaSangramento ativo ou coagulopatia Suspeita de disseco de aortaSuspeita de disseco de aorta Trauma fechado, craniano ou facial, dentro de 3Trauma fechado, craniano ou facial, dentro de 3

mesesmeses

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Contra-indicaes aos fibrinolticosContra-indicaes aos fibrinolticos

RELATIVASRELATIVAS HA crnica mal controladaHA crnica mal controlada HA no controlada na admisso (> 180/110 mmHg)HA no controlada na admisso (> 180/110 mmHg)

AVCi h mais de 3 meses, demnciaAVCi h mais de 3 meses, demncia RCP traumtica ou prolongadaRCP traumtica ou prolongada Grande cirurgia (< 4 sem)Grande cirurgia (< 4 sem) Sangramento recente (entre 2 a 4 sem)Sangramento recente (entre 2 a 4 sem) Puno vascular no compressvelPuno vascular no compressvel

Uso prvio de STK (a mais de 5 dias)Uso prvio de STK (a mais de 5 dias) GravidezGravidez lcera pptica ativalcera pptica ativa Uso de anticoagulantes (quanto maior o INR maisUso de anticoagulantes (quanto maior o INR mais

alto o risco de sangramento)alto o risco de sangramento)

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ISIS - 2 - Lancet 1988 Aug 13; 2 (8607): 349-60

SCA COM supra ST Tratamento Fibrinoltico

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Interveno Coronria Percutnea

R d T i F l i I iR d T i F l i I i

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Oral diariamenteOral diariamente

TTPaTTPa1,5 2,0 vezes1,5 2,0 vezes

ControleControle

75-162 mg/d75-162 mg/d

Durante aDurante a

hospitalizaohospitalizao


75-162 mg/d75-162 mg/d

TratamentoTratamento

longo prazolongo prazo


60U/kg (4000)60U/kg (4000)12 U/kg/h (1000)12 U/kg/h (1000)

TTPa 1,5 2,0 vezesTTPa 1,5 2,0 vezes

ControleControle

tPA,TNK,tPA,TNK,rPA, SKrPA, SK

162-325 mg162-325 mgmaceradomacerado

Primeiras 24 horasPrimeiras 24 horas

BetabloqueadorBetabloqueador

HNFHNF

FibrinolticosFibrinolticos

AspirinaAspirina

Resumo da Terapia Farmacolgica - IsquemiaResumo da Terapia Farmacolgica - Isquemia

JACC 2004;44: 671JACC 2004;44: 671Circulation 2004;110: 588Circulation 2004;110: 588

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Summary of Pharmacologic Rx:Summary of Pharmacologic Rx: LVD, Sec. Prev.,LVD, Sec. Prev.,

JACC 2004;44: 671JACC 2004;44: 671Circulation 2004;110: 588Circulation 2004;110: 588

Iniciar com o perfilIniciar com o perfillipdicolipdico


Durante aDurante ahospitalizaohospitalizao

IndefinidamenteIndefinidamenteLDL < 100 (70)LDL < 100 (70)

Oral diariamenteOral diariamenteee

indefinidamenteindefinidamente

TratamentoTratamentolongo prazolongo prazo

Intolerncia ao IECA,Intolerncia ao IECA,IC, FE < 40IC, FE < 40

Infarto anterior,Infarto anterior,congesto pulmonar,congesto pulmonar,

FE < 40FE < 40

Primeiras 24 horasPrimeiras 24 horas

EstatinaEstatina

BRABRA

IECAIECA

75 mg 1 x dia75 mg 1 x dia 14 dias a 1 ano14 dias a 1 ano75 ou 300 mg75 ou 300 mgprecocementeprecocemente

ClopidogrelClopidogrel

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ReconhecimentoReconhecimentodos sintomasdos sintomas

EmergnciaEmergncia HemodinmicaHemodinmicaAtendimentoAtendimentopr-hospitalarpr-hospitalar

Atraso no incio da terapia de recanalizaoAtraso no incio da terapia de recanalizao

Perda de micitosPerda de micitos

Possibilidades de Atraso no TratamentoPossibilidades de Atraso no Tratamento

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