Atlas fizjologii · Tytuł oryginału: „Atlas of physiology of the muscular fascia” ... W...

117
Atlas fizjologii powięzi mięśniowej

Transcript of Atlas fizjologii · Tytuł oryginału: „Atlas of physiology of the muscular fascia” ... W...

  • Atlas

    fizjologii powięzi mięśniowej

  • Tytuł oryginału: „Atlas of physiology of the muscular fascia”Tytuł wydania polskiego: „Atlas fizjologii powięzi mięśniowej”Wydano za zgodą: PICCIN NUOVA LIBRARIA S.p.A.,Włochy

    Przekład z języka angielskiego:mgr Remigiusz Halikowski

    Redakcja:mgr Paweł Poncyljusz

    Korekta merytoryczna:mgr Paweł Poncyljuszmgr Agnieszka Cedaro-Łysko

    Opracowanie językowe:mgr Kamila Trawińska

    Skład komputerowy:Izabela Kluka

    Wydanie I, 2020

    ISBN 978-83-939274-1-8Copyright © for the Polish edition by Odnova-Med Paweł Poncyljusz, 2019

    Żadnej części niniejszej książki nie wolno, bez pisemnej zgody wydawcy, powielać ani wykorzystywać w jakikolwiek sposób i jakimikolwiek środkami – graficznymi, elektronicznymi lub mechanicznymi, łącznie z kopiowaniem, nagrywaniem, rozpowszechnianiem przez internet lub w sieciach informacyjnych, lub systemach gromadzenia i wyszukiwania informacji. Autorzy, redaktorzy, wydawcy i dystrybutorzy nie ponoszą odpowiedzialności za błędy, przeoczenia lub za skutki korzystania z informacji zawartych w tej publikacji oraz nie udzielają żadnej gwarancji, wyrażonej lub domniemanej, w odniesieniu do treści tej publikacji. Autorzy, redaktorzy, wydawcy i dystrybutorzy nie ponoszą żadnej odpowiedzialności za urazy i/lub uszkodzenia osób lub własności wynikające z zastosowania wskazówek zawartych w niniejszej publikacji.

    Wydawca:Wydawnictwo ODNOVA-MEDul. Jana III Sobieskiego 14, 71-228 Szczecin, tel. 914241172www.odnova-med.pl

    Druk i oprawa:Przedsiębiorstwo Poligraficzno-Wydawnicze „ANGRAF”ul. Wojska Polskiego 43, 64-920 Piła, tel. 673522024

    Zapraszamy na stronę:www.odnova-med.pl

  • Luigi Stecco

    Atlas

    fizjologii powięzi mięśniowej

    PrzedmowaLEON CHAITOW

    Członek honorowy Uniwersytetu Westminster w LondynieRedaktor naczelny „Journal of Bodywork & Movement Therapies”

    Przekład z języka angielskiegoREMIGIUSZ HALIKOWSKI

    RedakcjaPAWEŁ PONCYLJUSZ

    ODNOVA-MEDSZCZECIN 2020

  • Mojej żonie Lenie

  • PRZEDMOWA

    Aby zrozumieć złożoność funkcji i zaburzeń systemu powięziowego, należy znać dokładną ilość i jakość jego komponentów, które formują tę wszechobecną i wielozadaniową tkankę, a także ich skoordynowa-ne interakcje oraz zachowania fizjologiczne.

    Celem osiągnięcia tej wiedzy niezbędne okazu-je się stworzenie sprawdzonego modelu roboczego, który powinien uprościć rzeczywistość.

    Na szczęście istnieje pewna liczna wspania-łych atlasów i podręczników, które zawierają mi-kroskopowe oraz makroskopowe zdjęcia układu powięziowego. Brakującym elementem był zdecy-dowanie anglojęzyczny, wyczerpujący opis fizjo-logii powięzi, czyli w jaki sposób zachowuje się ona w warunkach prawidłowych oraz jak dokładnie i powtarzalnie można zidentyfikować zarówno na-turę, jak i umiejscowienie dysfunkcji powięziowej.

    W swojej obszernej i szczegółowej pracy Luigi Stecco przedstawia konkretne praktyczne spostrze-żenia, które współgrają z wiedzą anatomiczną i fi-zjologiczną różnorodnych składników, formujących mięśniowo-powięziowe struktury biomechaniczne. Autor wyjaśnia jak owe struktury pracują w ludz-kim organizmie w celu generowania zintegrowanej stabilności i ruchu podczas fizjologicznego porusza-nia ciałem.

    Co najważniejsze, z klinicznego punktu widze-nia, autor pokazuje szeroki wachlarz uzasadnionych protokołów oceny funkcjonalnej, dzięki którym można zidentyfikować i zlokalizować cechy zabu-rzeń powięziowych, a więc czy zaburzenia mięśnio-wo-powięziowe mają charakter jedno-, dwu- czy też wielokierunkowy.

    Objawy związane z nieprawidłową kontrolą mo-toryczną, zmniejszonym zakresem ruchu w stawie i/lub bólem mogę być efektem zaburzeń systemu powięziowego w postaci zwiększonego, miejscowe-go zagęszczenia (densyfikacja, sztywność tkanki), i/lub nieprawidłowego ślizgu powięzi. Co istotne, zmiany te są w dużej mierze odwracalne, ponieważ obejmują zaburzenia funkcjonalne i niekoniecznie stanowią patologię tkanki.

    W niniejszym atlasie znajdują się przemyślane pod kątem dokładności i powtarzalności praktycz-ne algorytmy oceny pacjenta, które zaprowadzą

    terapeutę do zidentyfikowania dysfunkcji powię-zi, a to sprawia, że praca Luigiego Stecco staje się szalenie istotna. Krytycznie rzecz ujmując, poja-wiło się wiele prac naukowych, które udowadniają wiarygodność i rzetelność protokołów związanych z metodą Manipulacji Powięzi powstałej w wyniku wieloletnich badań rodziny Stecco.

    Obecnie można spotkać się z wieloma metodami leczenia oraz rehabilitacji bólu i dysfunkcji struktur powięziowych, jednak istnieje jedynie garstka po-stępowań, które mogą zaoferować dokładną identy-fikację zaburzonej tkanki oraz precyzyjne miejsce występowania problemu.

    W procesie obiektywnej oceny pacjenta metoda Stecco gwarantuje odnalezienie precyzyjnego ob-szaru dysfunkcji powięziowej. Obejmuje weryfika-cję palpacyjną oraz testy ruchowe, które pozwalają ocenić i zapisać rezultaty kontrolowanych ruchów wszystkich segmentów ciała we wszystkich płasz-czyznach przestrzennych.

    Obiektywna metoda oceny pacjenta współgra z subiektywną oceną, uwzględniając takie czynniki jak wiek, historia urazów, wzorce ruchowe stosowa-ne w codziennej pracy i w trakcie aktywności re-kreacyjnej, jak również obejmuje historię medyczną pacjenta.

    Wykorzystując kombinację rezultatów uzy-skanych dzięki ocenie zarówno obiektywnej, jak i subiektywnej, można postawić roboczą hipote-zę, na bazie której będzie można przeprowadzić efektywne leczenie. Testy ruchowe powtarza się po leczeniu w celu oceny funkcjonalnej i obserwacji zmian w objawach pacjenta.

    W pięknie ilustrowanej pracy Luigiego Stecco do-strzegamy efekt jego długoletnich badań, które dają czytelnikowi nową wiedzę i praktyczne wskazówki stanowiące niezmierzony potencjał i wartość dla te-rapeutów wszystkich szkół – dlatego też autor zasłu-guje na wielką pochwałę i głębokie podziękowanie.

    Leon ChaitowCzłonek honorowy Uniwersytetu Westminster w Londynie

    Redaktor naczelny „Journal of Bodywork & Movement Therapies”

    IX

  • XI

    WPROWADZENIE

    Od 1543 roku (Wesaliusz, De humani corporis fa-brica) przeprowadzono liczne badania naukowe z zakresu anatomii i fizjologii aparatu mięśniowo--szkieletowego, lekceważąc i pomijając powięź mięśniową.

    Na okładce niniejszego atlasu widnieje rycina au-torstwa Wesaliusza, która przedstawia cztery nowe propozycje dotyczące anatomii i fizjologii powięzi. Są to:

    ■ Unitas, czyli jednostka mięśniowo-powięziowa (m-p). Wybrany przykład przedstawia mięsień dwugłowy ramienia oraz mięsień ramienny (ana-tomia), natomiast widoczne wektory są utwo-rzone przez oba te mięśnie w obrębie powięzi (fizjologia);

    ■ Sequentia, czyli sekwencja mięśniowo-powię-ziowa. Sekwencja przedstawiona na rycinie jest utworzona przez mięśnie zginacze kończyny gór-nej (anatomia), natomiast kierunek trakcji wy-twarzany przez przyczepy mięśniowe do powięzi rozcięgnowej (fizjologia) został wskazany przy pomocy żółtych strzałek;

    ■ Diagonalis, czyli przekątna mięśniowo-powię-ziowa. Tworzą ją punkty fuzji pomiędzy różnymi powięziami (anatomia), które koordynują ruchy pośrednie między dwiema płaszczyznami prze-strzennymi (fizjologia);

    ■ Spira, czyli spirala mięśniowo-powięziowa. Jest ona utworzona przez spiralny układ niektórych mięśni oraz śródpowięziowe włókna kolageno-we (anatomia), które wraz z troczkami leżącymi w okolicy stawów koordynują globalne gesty ru-chowe (fizjologia). Dlatego też celem niniejszego atlasu jest połącze-

    nie anatomii mięśni z fizjologią wrzecionek nerwo-wo-mięśniowych i narządów ścięgnistych Golgiego poprzez ich współzależności powięziowe. Książka ma na celu w szczególności:

    ■ uwzględnić wszystkie jednostki motoryczne re-alizujące specyficzny ruch w danej jednostce mięśniowo-powięziowej;

    ■ opisać sekwencje mięśniowo-powięziowe, które poruszają i utrzymują postawę ciała we wszystkich trzech płaszczyznach przestrzennych (ruchowych);

    ■ podkreślić interakcje między wrzecionkami ner-wowo-mięśniowymi a powięzią (odruch rozcią-gania) w zarządzaniu schematami motorycznymi;

    ■ wytłumaczyć rolę powięzi w fizjologii global-nych gestów ruchowych.Powyższe założenia poparte są następującymi

    wnioskami:1. Obwodowa architektura mięśniowo-powięziowa

    odpowiada organizacji ruchowej ośrodkowego układu nerwowego;

    2. We wszystkich segmentach ciała włókna intra-fuzalne mięśni szkieletowych tworzą wektory w powięzi omięsnej (perimysium), które stanowią lustrzane odbicie wektorów utworzonych przez włókna mięśniowe ekstrafuzalne;

    3. Architektura powięzi mięśniowej pozwala zarzą-dzać ruchami segmentarnymi, postawą, schema-tami motorycznymi oraz gestami o charakterze globalnym;

    4. Anatomiczne sekcje zwłok przedstawione na zdjęciach i przeprowadzone zgodnie z nowy-mi propozycjami rozumienia ludzkiego organi-zmu wykazały, że powięź stanowi istotny element w fizjologii ruchu ciała.Pierwszy rozdział przedstawia wytłumaczenie,

    które ułatwia zrozumienie kolejnych rozdziałów oraz prezentuje liczne badania wspierające nowy po-gląd na fizjologię układu mięśniowo-szkieletowego.

    Rozdziały drugi, trzeci oraz czwarty przedsta-wiają kolejno jednostki oraz sekwencje mięśniowo--powięziowe kończyn górnych, tułowia i kończyn

  • XII

    dolnych. Na początkowej stronie tych rozdziałów zawarte są ryciny przedstawiające anatomiczne ob-szary (przedni, tylny, boczny, przyśrodkowy i głębo-ki) kończyn górnych i dolnych oraz tułowia. Celem wspomnianych rycin jest zilustrowanie i podkreśle-nie synergii w obrębie całej kończyny lub całego tułowia, a nie tylko pracy pojedynczego mięśnia.

    Obok każdej ryciny znajduje się wykaz mięśni jed-nostawowych (pierwszorzędnych), dwustawowych (drugorzędnych) oraz mięśni synergistycznych. Dwie ostatnie grupy biorą udział w tworzeniu schematów motorycznych, nie zaś w ruchach jednokierunkowych.

    Kolejna strona rozdziałów przedstawia fotografie czterech segmentów kończyny lub tułowia. Zdjęcia te pokazują ruchy wykonywane przez jednostkę mięśniowo-powięziową w konkretnej płaszczyźnie przestrzennej aniżeli przez pojedynczy mięsień.

    Pierwotny schemat ryciny anatomicznej po-wtarza się na trzeciej stronie każdego rozdziału. Przedstawia on przedziały powięziowe obejmujące mięśnie pierwszo- i drugorzędne realizujące ruch kończyny w tej samej płaszczyźnie przestrzennej. Na sąsiadującej stronie zaprezentowano fotografię przedstawiającą ruch realizowany przez sekwencję mięśni wzdłuż całej kończyny.

    Na kolejnej stronie widnieje identyczna rycina anatomiczna ukazująca wektory, które formują jed-nostkę mięśniowo-powięziową.

    Następna strona przedstawia z kolei zaburzenia, które pojawiają się w harmonijnym ruchu wte-dy, gdy powięź traci swoją elastyczność. W rze-czywistości densyfikacja powięzi nie pozwala wrzecionkom nerwowo-mięśniowym funkcjono-wać prawidłowo i w konsekwencji pobudzać włó-kien mięśniowych należących do danej jednostki mięśniowo-powięziowej.

    Kolejna strona przedstawia przyczepy mięśni do powięzi. Dzięki nim każda jednostka mięśnio-wo-powięziowa (m-p) jest zdolna dostosowywać swoją siłę do sił jednostek proksymalnej i dystalnej

    w przypadku, gdy cała kończyna lub cały tułów są zaangażowane w wysiłek kierunkowy.

    Na stronie następnej wytłumaczono rolę, ja-ką odgrywają mięśnie dwustawowe w obwodo-wej organizacji motorycznej. Mięśnie te poruszają proksymalnymi i dystalnymi stawami, utrzymując stałą zmianę kąta między nimi. Narządy ścięgniste Golgiego, leżące pomiędzy włóknami ścięgna, są strukturami uczestniczącymi w regulacji tych zmian.

    Na ostatnich czterech stronach każdego rozdzia-łu zamieszczono zdjęcia z sekcji anatomicznych, przedstawiające ludzką powięź mięśniową. Są one dodatkiem pozwalającym lepiej zrozumieć temat.

    W piątym rozdziale omówiono obwodową orga-nizację motoryczną w postaci centrów fuzji (CF) i linii fuzji powięzi (przekątne mięśniowo-powię-ziowe). Centra fuzji zarządzają uczestnictwem dwóch lub trzech jednostek mięśniowo-powięzio-wych podczas przejścia z jednego kierunku w dru-gi (segmentarny schemat motoryczny). Przekątne mięśniowo-powięziowe natomiast pełnią tę samą funkcję, co sekwencje mięśniowo-powięziowe: syn-chronizują pracę centrów fuzji, które biorą udział w ruchu całej kończyny lub tułowia wzdłuż pośred-niej trajektorii ruchu między dwiema płaszczyznami przestrzennymi (globalny schemat motoryczny).

    W szóstym rozdziale wzięto pod uwagę włókna helikoidalne (spiralne) zlokalizowane w powięziach rozcięgnowych. Troczki kostek i nadgarstków sta-nowią punkt startowy tychże spiral, będąc również miejscem przyczepów początkowych krótkich mię-śni rąk i stóp. Ruchy w końcowych segmentach koń-czyn wywołują trakcje i pociąganie helikoidalnych włókien kolagenowych, prowadząc do przenoszenia naprężeń wzdłuż powięzi rozcięgnowej zarówno w kierunku dystalnym, jak i proksymalnym.

    Spiralne włókna kolagenowe koordynują rekru-tację mięśni o przeciwnym kierunku pracy leżą-cych w przyległych segmentach, jak ma to miejsce w przypadku złożonych gestów motorycznych.

    PODZIĘKOWANIA

    Pragnę podziękować mojej córce Carli i mojemu sy-nowi Antoniemu za ich rady oraz sekcje anatomiczne przeprowadzone na Uniwersytecie w Paryżu i Padwie.

    Chciałbym podziękować dr. Piccin za pozwolenie na użycie rycin z podręcznika Anatomii Chiarugiego, które pierwotnie opracował E. Giandotti.

    Pragnę również podziękować rysownikowi ana-tomicznemu Marco Marzoli, który po mistrzowsku

    przerobił wiele rycin celem uzyskania jaśniejszego zrozumienia fizjologii powięzi.

    Chciałbym także podziękować Pawłowi Poncyljuszowi za pomoc w korekcie tekstu.

    Specjalne podziękowania kieruję do Lawrence’a Steinbecka i Edwarda Trauma za pomoc w opraco-waniu językowym anglojęzycznego wydania tego atlasu.

  • XIII

    SPIS TREŚCI

    1 Podstawowe zagadnienia układu mięśniowo-powięziowego 1Fizjologia ruchu ciała człowieka 3Powięź mięśniowa 12Od jednostki motorycznej do jednostki mięśniowo-powięziowej 22Od jednostki mięśniowo-powięziowej do sekwencji mięśniowo-

    -powięziowej 30Od centrum koordynacji (CC) do centrum fuzji (CF) 36Centra fuzji a spirale 42

    2 Centra koordynacji a sekwencje kończyny górnej 59Jednostki mięśniowo-powięziowe a ruchy jednokierunkowe

    kończyny górnej 61Strona przednia kończyny górnej, sekwencja

    ruchu przedniego (antepulsji) 62Strona tylna kończyny górnej, sekwencja

    ruchu tylnego (retropulsji) 74Strona przyśrodkowa kończyny górnej, sekwencja

    ruchu dośrodkowego (mediopulsji) 86Strona boczna kończyny górnej, sekwencja

    ruchu bocznego (lateropulsji) 98Warstwa głęboka strony przedniej kończyny górnej,

    sekwencja rotacji wewnętrznej 110Warstwa głęboka strony tylnej kończyny górnej,

    sekwencja rotacji zewnętrznej 123

    3 Centra koordynacji a sekwencje tułowia 135Jednostki mięśniowo-powięziowe a ruchy jednokierunkowe

    tułowia 137 Strona przednia tułowia, sekwencja ruchu

    przedniego (antepulsji) 138 Strona tylna tułowia, sekwencja ruchu tylnego (retropulsji) 150Warstwa powierzchowna strony przedniej tułowia,

    sekwencja ruchu dośrodkowego (mediopulsji) 162Strona tylna tułowia, sekwencja ruchu bocznego (lateropulsji) 172

    Warstwa powierzchowna strony bocznej tułowia, sekwencja rotacji wewnętrznej 184

    Warstwa pośrednia strony tylnej tułowia, sekwencja rotacji zewnętrznej 196

    4 Centra koordynacji a sekwencje kończyny dolnej 209Jednostki mięśniowo-powięziowe a ruchy jednokierunkowe

    kończyny dolnej 211Strona przednia kończyny dolnej, sekwencja ruchu

    przedniego (antepulsji) 212Strona tylna kończyny dolnej, sekwencja

    ruchu tylnego (retropulsji) 224Strona przyśrodkowa kończyny dolnej, sekwencja ruchu

    dośrodkowego (mediopulsji) 236Strona boczna kończyny dolnej, sekwencja ruchu bocznego

    (lateropulsji) 248Warstwa głęboka strony tylnej kończyny dolnej,

    sekwencja rotacji wewnętrznej 260Warstwa głęboka strony tylnej kończyny dolnej,

    sekwencja rotacji zewnętrznej 272

    5 Centra fuzji a przekątne 285Schematy motoryczne a ruchy dwukierunkowe 287Centra fuzji a przekątne kończyny górnej 288Centra fuzji a przekątne tułowia 302Centra fuzji a przekątne kończyny dolnej 316

    6 Centra fuzji a spirale 331Gesty motoryczne a ruchy wielokierunkowe 333Centra fuzji a spirale kończyny górnej 334Centra fuzji a spirale głowy oraz tułowia 346Centra fuzji a spirale kończyny dolnej 360

    Zakończenie 375Bibliografia 377Indeks 379

  • SKRÓTY

    an ante, antepulsja, ruch przednian-ca ante-carpus, ruch przedni nadgarstkaan-th ante-thorax, ruch przedni klatki

    piersiowejan-la-cl schemat motoryczny ante-latero-colluman-la-di schemat motoryczny rękian-me-... schemat motoryczny ante-medio-…bi obustronny, prawy i lewyca carpus, nadgarstekCC centrum/centra koordynacji jednostki

    mięśniowo-powięziowejcl collum, szyjaCF centrum/centra fuzjiCP centrum/centra percepcji, miejsce bólucp caput, głowacu cubitus, łokiećcx coxa, biodrodi digiti, palce rękier extra, rotacja zewnętrzna, ewersjaer-ta extra-talus, rotacja zewnętrzna kostki,

    pronacjage genu, kolanohu humerus, ramię

    ir intra, rotacja wewnętrzna, inwersjair-ta intra-talus, rotacja wewnętrzna kostki,

    supinacja stopyla latero, lateropulsja, ruch bocznyla-ca latero-carpus, odchylenie promieniowe

    nadgarstkala-cl latero-collum, zgięcie boczne szyilu lumbi, lędźwiem. mięsieńme medio, mediopulsja, ruch dośrodkowyme-cl medio-collum, ruch dośrodkowy szyimm. mięśniem-p mięśniowo-powięziowa (jednostka,

    sekwencja, spirala)pe pes, stopapv pelvis, miednicare retro, retropulsja, ruch tylnyre-ca retro-carpus, ruch tylny nadgarstkare-la-... schemat motoryczny retro-latero-...sc scapula, łopatkata talus, kostkath thorax, klatka piersiowaTP punkt spustowy

    XIV

    W wykazie nie zawarto skrótów ruchów wszystkich segmentów, ponieważ można je ustalić na podstawie przedstawionych przykładów.

  • 1

    ■ FIZJOLOGIA RUCHU CIAŁA CZŁOWIEKA 3

    ■ POWIĘŹ MIĘŚNIOWA 12

    ■ OD JEDNOSTKI MOTORYCZNEJ DO JEDNOSTKI MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWEJ 22

    ■ OD JEDNOSTKI MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWEJ DO SEKWENCJI MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWEJ 30

    ■ OD CENTRUM KOORDYNACJI (CC) DO CENTRUM FUZJI (CF) 36

    ■ CENTRA FUZJI A SPIRALE 42

    PODSTAWOWE ZAGADNIENIA UKŁADU MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWEGO

    ROZDZIAŁ 1

  • 3

    Ro

    zd

    zia

    ł 1

    – P

    od

    sta

    wo

    we

    za

    ga

    dn

    ien

    ia u

    kła

    du

    mię

    śnio

    wo

    -Po

    wię

    zio

    weg

    o

    FIZJOLOGIA RUCHU CIAŁA CZŁOWIEKA

    W podręczniku do fizjologii człowieka autorstwa F. Baldissery (1996) ruch ciała człowieka opisano następująco: „Ludzkie zachowanie wyrażane jest poprzez ruchy uzyskiwane dzięki pracy mięśni szkieletowych zlokalizowanych w różnych segmen-tach ciała, będących pod stałą kontrolą ośrodkowego układu nerwowego. Hierarchię organizacyjną kon-troli motorycznej można przedstawić następująco:

    ■ pierwszy poziom składa się z reakcji odruchowych, polegających na krótkiej i stereotypowej odpowie-dzi na bodźce zewnętrzne (kontrola posturalna);

    ■ drugi poziom składa się z ruchów zautomaty-zowanych, obejmujących ruchy o charakterze cyklicznym (np. oddychanie i żucie) oraz inne działania ruchowe wymagające skoordynowa-nej aktywacji łańcuchów mięśniowych, takie jak połykanie i drapanie. Ruchy automatyczne mogą być kontrolowane przez wolę;

    ■ trzeci poziom składa się z ruchów dobrowolnych, które związane są z korekcją i regulacją postural-ną, oraz ze zautomatyzowanych ruchów dobro-wolnych, takich jak pisanie, jazda na rowerze itd.Odruchy i czynności wykonywane automatycznie

    odbywają się przede wszystkim za pośrednictwem osi neuronalnych, natomiast ruchy dobrowolne opracowywane są w kresomózgowiu”.

    W niniejszym atlasie powyższe hierarchiczne or-ganizacje ludzkiego ruchu pozostają tylko częścio-wo pod kontrolą ośrodkowego układu nerwowego (OUN) ze względu na ich ścisłą korelację z układem powięziowym:

    ■ reakcje odruchowe nie są przewodzone wyłącz-nie przez rdzeń kręgowy (oś neuronalna); element koordynujący można odnaleźć w konfiguracji powięzi (jednostka mięśniowo-powięziowa, se-kwencja mięśniowo-powięziowa, postawa);

    ■ ruchy automatyczne inicjowane są przez wolę, a następnie kontynuowane dzięki napięciowej kontroli architektury powięzi (np. połykanie z rozciąganiem powięzi wewnętrznych, obwodo-we schematy motoryczne);

    ■ ruchy dobrowolne obejmują również działania zautomatyzowane (np. pisanie), które wykorzy-stują schematy motoryczne zapamiętane w tkance kolagenowej powięzi.Istnieje kilka szkół myślenia zajmujących się ru-

    chami człowieka, a mianowicie: ■ behawioralna, która ogranicza ruch do pasywnej relacji przyczynowo-skutkowej;

    ■ kognitywistyczna, według której sekwencje ru-chowe zawsze wynikają z aktywnych decyzji;

    ■ ekologiczna, która twierdzi, że mózg nie jest zdol-ny do myślenia w sposób szczegółowy i dokładny w odniesieniu do aspektów ruchu.

    „Najwięksi przedstawiciele szkoły ekologicz-nej (J. Gibson, M. Turvey, P. Kugler, J. Kelso i L. Grimaldi) są zdania, iż:1. ośrodkowy układ nerwowy (OUN) wykorzy-

    stuje odruch w celu wywołania ruchu; próg po-budliwości odruchu na rozciąganie mięśnia jest niezależny od rozkazów ośrodkowych, osiągając jedynie motoneurony alfa i gamma;

    2. w różnych grupach mięśniowych istnieje punkt równowagi; jest on zależny od wartości kąta w stawie, uzyskiwanego w trakcie wykonywa-nia ruchu, oraz od wartości napięcia na poziomie mięśniowym;

    3. istnieją różne progi pobudliwości mięśniowej, które przypominają pracę sprężyny: wstępne wy-dłużenie może zniekształcać mięsień bez wywo-łania z jego strony jakiejkolwiek reakcji; drugie wydłużenie może wywoływać typowy odruch z wrzecionek nerwowo-mięśniowych; dalsze wy-dłużanie mięśnia może prowokować toniczny od-ruch na rozciąganie (ang. tonic stretch reflex);

    4. od momentu, w którym zachowanie mięśnia znaj-duje się tylko częściowo pod kontrolą wyższych ośrodków korowych należy przyjąć, że (szczegól-nie na poziomie rdzeniowym) OUN posiada wszel-kie dane potrzebne do zarządzania wszystkimi zmiennymi kinematycznymi, jakie mogą wystąpić na poziomie mięśniowym” (Pirola V. 1998).Powyższe hipotezy, należące do szkoły myślenia

    Ekologów, znalazły następujące odpowiedzi w ar-chitekturze powięzi:

    ■ odruch na rozciąganie, dzięki interakcji z wrze-cionkami nerwowo-mięśniowymi regulowa-ny jest przez śródmięsną, omięsną i powięź namięsną;

    ■ liczne punkty równowagi formowane przez na-pięcia międzymięśniowe mogą być uzyskiwa-ne tylko i wyłącznie dzięki powięzi mięśniowej usytuowanej wzdłuż sekwencji, przekątnych oraz spiral mięśniowo-powięziowych;

    ■ występuje pierwotne rozciąganie powięzi, inicjo-wane przez włókna intrafuzalne, oraz wtórne roz-ciąganie, które wpływa pasywnie na wrzecionka;

    ■ szczegóły dotyczące wiedzy na temat obwodowej organizacji ruchu przez OUN nie są zloka-lizowane w rdzeniu kręgowym, lecz w konfor-macji włókien kolagenowych powięzi.Innym autorem, który znacząco przyczynił się do

    zrozumienia ruchu był Herman Kabat. Stwierdził: „Każdy ruch dobrowolny rozpoczyna się i kończy w postawie ciała, która zależna jest od aktywności licznych odruchów1. Wykonywanie określonych 1 Odruchy mogą hamować lub ułatwiać wykonanie ruchu dobrowolnego, ruch dobrowolny z kolei może hamować lub

  • 4

    Ro

    zd

    zia

    ł 1

    – P

    od

    sta

    wo

    we

    za

    ga

    dn

    ien

    ia u

    kła

    du

    mię

    śnio

    wo

    -Po

    wię

    zio

    weg

    o

    schematów irradiacji (wzmocnienia) podczas ćwi-czeń przeciwko oporowi stanowi efektywne narzę-dzie w celu pobudzenia naprawy niedowładnych grup mięśniowych. Doświadczenie pokazało, że ir-radiacja schematów przekątnych i spiral jest często najbardziej skuteczna.”

    H. Kabat używa określeń: wzorce ruchowe, dia-gonale i spirale, których znaczenie jest do siebie zbliżone.

    Uogólniając, istnieje wiele określeń używa-nych do opisywania ruchu ciała człowieka (ryc. 1.1, A):

    ■ ruchy jednokierunkowe odbywają się w jednym kierunku i w jednej płaszczyźnie przestrzennej. Można je podzielić na ruchy segmentarne (zarzą-dzane przez jednostki mięśniowo-powięziowe: zgięcia, wyprostu, przywodzenia, odwodzenia, rotacji wewnętrznej i zewnętrznej) oraz na global-ne ruchy posturalne (zarządzane przez sekwencje mięśniowo-powięziowe) (zob. rozdz. 2, 3, 4);

    ■ ruchy dwukierunkowe również dzielą się na sche-maty segmentarne, zarządzane przez centra fuzji (CF) dla pośredniej przejściowej pozycji stawu pomiędzy dwoma kierunkami ruchu, oraz global-ne schematy motoryczne, zarządzane przez prze-kątne mięśniowo-powięziowe rozmieszczone wzdłuż całej kończyny i tułowia (zob. rozdz. 5);

    ■ ruchy wielokierunkowe mogą być koordynowane przez troczki segmentów digiti-carpus, pes-ta-lus i collum-caput lub zarządzane przez spirale mięśniowo-powięziowe w celu koordynacji globalnych gestów ludzkiego ciała (bieganie, skakanie, rzucanie) (zob. rozdz. 6).Działania motoryczne organizowane są na pozio-

    mie OUN w różnych ośrodkach mózgowych2 (ryc. 1.1, B):a) ośrodek odpowiedzialny za ruchy jednokierun-

    kowe lub realizowane wzdłuż trzech płaszczyzn przestrzennych (pole 4 Brodmanna bądź zakręt przedśrodkowy, M1);

    b) ośrodek zarządzający złożonymi ruchami i sche-matami motorycznymi (drugorzędowa kora

    ułatwiać pojawienie się odruchów. Co więcej, ruch dobrowol-ny może ułatwiać pracę synergistów (poprzez irradiację) oraz antagonistów (poprzez późniejszą indukcję). (Kabat H. 1954)

    2 Korę ruchową można podzielić na wiele ośrodków funkcjo-nalnych. Pierwszorzędowa kora ruchowa (M1) bezpośrednio kontroluje wykonywanie ruchów; leży w obszarze odpowia-dającym polu 4 Brodmanna w zakręcie przedśrodkowym pła-ta czołowego. Drugorzędowa kora ruchowa (M2) składa się z kory przedruchowej leżącej z przodu obszaru M1 i bocznie do zewnętrznej powierzchni płata czołowego. Kontroluje ona organizację ruchów w mięśniach proksymalnych i mięśniach tułowia, przyczynia się do powstawania schematów moto-rycznych, biorąc pod uwagę zarówno kierunek, jak i bodź-ce zewnętrzne. Dodatkowa kora ruchowa, zlokalizowana na przyśrodkowej powierzchni płata czołowego, przewodni-czy w koordynacji i planowaniu ruchów złożonych, a miano-wicie tych, które obejmują sekwencje ruchu lub koordynację ruchów w dystalnych częściach kończyn. (Hauk O. 2004)

    ruchowa lub ośrodek przedruchowy zlokalizowa-ny na zewnętrznej powierzchni płata czołowego, M2);

    c) ośrodek odpowiedzialny za unikalne gesty mo-toryczne zarezerwowane tylko dla rodzaju ludz-kiego: czynności manualne ręki, rzucanie itp. (dodatkowa kora ruchowa: M2b).Powięź zarządza tymi fundamentalnymi ruchami

    w obrębie mięśni:a) ruchy proste, odbywające się w trzech płaszczy-

    znach przestrzennych, organizowane są przez jednostki mięśniowo-powięziowe, natomiast re-gulacja postawy zarządzana jest przez sekwencje mięśniowo-powięziowe;

    b) schematy motoryczne, odpowiadające ru-chom przejścia kończyny z jednej płaszczy-zny w drugą, zarządzane są przez przekątne mięśniowo-powięziowe;

    c) gesty motoryczne, wykorzystujące centra fuzji dwóch przyległych segmentów w sposób an-tagonistyczny, organizowane są przez spirale mięśniowo-powięziowe.W lustrzanym odbiciu, w stosunku do ośrodko-

    wej i obwodowej organizacji motorycznej, dzięki architekturze powięzi przekazywane są do mózgu informacje aferentne:a) powięzie odpowiedzialne za percepcję ru-

    chów kierunkowych pojedynczych segmentów (centrum percepcji jednostki mięśniowo-po-więziowej) i za percepcję postawy w trzech płasz-czyznach (receptory zlokalizowane wzdłuż sekwencji mięśniowo-powięziowych);

    b) powięzie połączone ze sobą wzdłuż linii fu-zji odpowiedzialne za percepcję ruchu przej-ścia ciała z jednej płaszczyzny w drugą (receptory zlokalizowane wzdłuż przekątnych mięśniowo-powięziowych);

    c) śródpowięziowe włókna kolagenowe przebiega-jące spiralnie (ryc. 1.72, 1.73), dostosowane do percepcji wykonywanych gestów motorycznych (rzucanie, pociąganie itd.).

  • 5

    Ro

    zd

    zia

    ł 1

    – P

    od

    sta

    wo

    we

    za

    ga

    dn

    ien

    ia u

    kła

    du

    mię

    śnio

    wo

    -Po

    wię

    zio

    weg

    o

    Ryc. 1.1. Podział makroskopowy układu mięśniowo-szkieletowego w oparciu o struktury powięziowe.

    B

    A

    Ruchy ciała

    Jednokierunkowe

    - CC jednostkamięśniowo-powięziowaante, retro, medio,latero, intra, extra

    Wielokierunkowe

    Organizacjamotoryczna

    Impulsymózgowe

    Koordynacjaw powięziach

    Aferentacjez powięziobwodowych

    Segmentarne

    - CC sekwencjamięśniowo-powięziowapłaszczyzna strzałkowa,czołowa i poprzeczna

    Globalneposturalne

    Dwukierunkowe

    - CF dla ruchu stawupodczas przejściaz jednej płaszczyznyw drugą

    Segmentarne

    Segmentarne

    - CF rozmieszczonewzdłuż przekątnejcałej kończyny lub tułowia

    Globalneschematy

    - CF dla precyzyjnychruchów w segmentach:digiti-carpus,pes-talus i collum-caput

    - CF rozmieszczonewzdłuż spirali całejkończyny lub tułowia

    Globalnegesty

    Jednokierunkowe > M1, pole 4 BrodmannaDwukierunkowe > M2, ośrodek przedruchowyWielokierunkowe > M2b, dodatkowa kora ruchowa

    Jednokierunkowa > CC jednostkii sekwencji mięśniowo-powięziowejDwukierunkowa > CF schematui przekątnej mięśniowo-powięziowejWielokierunkowa > CF spiralimięśniowo-powięziowej

    Jednokierunkowe > CP kierunku ruchu Dwukierunkowe > przegrody i linie fuzji (połączeń)Wielokierunkowe > spiralne włókna kolagenowe

  • 6

    Ro

    zd

    zia

    ł 1

    – P

    od

    sta

    wo

    we

    za

    ga

    dn

    ien

    ia u

    kła

    du

    mię

    śnio

    wo

    -Po

    wię

    zio

    weg

    o

    KIERUNKI RUCHU W TRZECH PŁASZCZYZNACH PRZESTRZENNYCHPoniżej przedstawiono fragment tekstu (zaczerp-nięty z Anatomii Graya) celem zademonstrowania, w jaki sposób klasyczna terminologia dotycząca kierunków ruchu ludzkiego ciała może prezentować pewne sprzeczności (ryc. 1.2): „Pozycja anatomicz-na umownie określana jest jako postawa stojąca, ze stronami dłoniowymi rąk zwróconymi ku przodo-wi. Określenia swobodnie używane, będące syno-nimami to: przedni, brzuszny, zgięciowy i dłoniowy. Terminy takie, jak: tylny, grzbietowy, wyprostny są inaczej rozumiane dla tułowia i kończyn dolnych, ale nie zawsze stosowane jako poprawne synonimy. W rzeczywistości powierzchnia prostowników go-leni leży z przodu od stawu kolanowego, stawu sko-kowo-goleniowego i stopy. Czytelnik początkowo może poczuć lekką irytację podczas zaznajamiania się z tego rodzaju tradycyjnymi określeniami, jednak jest to kluczowe dla jednoznacznej komunikacji.”

    W anatomii określenie zgięcie używa się do wskazania zmniejszenia kąta pomiędzy dwiema ko-śćmi budującymi staw, co nie odpowiada kierunkom ruchu, które zaprogramował mózg. I rzeczywiście, ruch przenoszenia uda do przodu definiujemy jako zgięcie w stawie biodrowym, a ruch przenoszenia goleni do przodu określamy jako wyprost w stawie kolanowym. Ruch uda do tyłu definiowany jest jako wyprost, natomiast przenoszenie goleni w tym sa-mym kierunku określane jest już jako zgięcie.

    Light, Georgopoulos3, Kandel i wsp. wykazali, iż pobudzenie puli motoneuronów na poziomie kory ruchowej rzadko wywołuje skurcz pojedynczego mięśnia. Zjawisko to częściej występuje przy ak-tywacji wielu włókien poprzecznie prążkowanych, rozłożonych w obrębie wielu brzuśców mięśnio-wych współpracujących w zarządzaniu ruchem wzdłuż określonej osi w jednej lub w wielu okoli-cach anatomicznych. Tego typu układ prowadzi do hipotezy stwierdzającej, że mózg organizuje ruch w kategoriach kierunkowych, a mianowicie zgodnie z trzema płaszczyznami przestrzennymi: strzałko-wą, czołową i poprzeczną.

    Zgodnie z organizacją ośrodkową w mózgu za-proponowano następujące terminy opisujące ruchy obwodowe:

    ■ antepulsja, czyli ruch przedni (ang. antemotion): dla przemieszczenia wszystkich segmentów ciała do przodu w płaszczyźnie strzałkowej (ryc. 1.3);

    ■ retropulsja, czyli ruch tylny (ang. retromotion): 3 U Naczelnych neurony należące do określonych ośrodków korowych mogą wygenerować precyzyjny ruch w jednej z trzech płaszczyzn kierunkowych. Zaobserwowano, że kieru-nek ruchu można przewidzieć w przypadku, kiedy znany jest rodzaj pracy konkretnej populacji neuronów. (Georgopoulos A.P. 1986)

    dla przemieszczenia wszystkich segmentów ciała do tyłu w płaszczyźnie strzałkowej;

    ■ lateropulsja, czyli ruch boczny (ang. latero-motion): dla ruchów oddalających kończyny i tułów od linii pośrodkowej ciała w płaszczyźnie czołowej;

    ■ mediopulsja, czyli ruch dośrodkowy (ang. medio-motion): dla ruchów zbliżających wszystkie seg-menty ciała do linii pośrodkowej;

    ■ rotacja wewnętrzna: dla przemieszczenia koń-czyn i tułowia do przodu i do wewnątrz;

    ■ rotacja zewnętrzna: dla przemieszczenia kończyn i tułowia do tyłu i na zewnątrz (tab. 1.1).Opierając się na powyższym zestawieniu, mię-

    śnie analizowane są zgodnie z kierunkowymi se-kwencjami mięśniowo-powięziowymi. Na przykład sekwencja antepulsji (ruchu przedniego) kończyny górnej, dolnej oraz tułowia składa się z włókien mięśniowych, których skurcz przemieszcza seg-menty kończyn i tułowia do przodu.

    Ruch ciała ewoluował w różnym czasie: ■ Najbardziej prymitywnymi ruchami są te wyko-nywane wzdłuż czystych płaszczyzn przestrzen-nych. I rzeczywiście, lateropulsja (czyli ruch boczny) została zaobserwowana już u bezżu-chwowców (minogi). U szczękowców rozwinęły się ruchy żuchwy, których celem jest otwieranie i zamykanie otworu gębowego i które realizowane są w płaszczyźnie strzałkowej. Mięśnie żuchwy przedłużyły się następnie na tułów, umożliwiając tym samym wykonywanie ruchu tylnego i przed-niego (retro- i antepulsji).

    ■ Ruchy rotacyjne są niezbędne do życia na lądzie. Wraz z pojawieniem się rotacji wykształciły się również ruchy pośrednie odbywające się między dwiema płaszczyznami. Przyczyniło się to do rozwinięcia schematów motorycznych.

    ■ U ssaków ruch wzbogaca się samoistnie, poprzez różnorodność motoryczną, jaką jest na przykład naprzemienny ruch kończyn lub bieganie. Gesty te wymagają połączeń pomiędzy przednią stroną kończyny po jednej stronie ciała z tylną stroną kończyny po przeciwnej stronie. Stąd też doszło do rozwinięcia na tułowiu włókien o przebiegu spiralnym.

    ■ Istoty ludzkie rozwinęły także precyzyjne gesty rąk oraz postawę wyprostowaną (pozycję stojącą). Dlatego też ręka i stopa wymagają, aby proksy-malne części kończyn były zdolne dostosowywać się do potrzeb dystalnych ich części. Troczki oko-lic nadgarstka i kostki są obszarami startowymi włókien kolagenowych o ułożeniu spiralnym, te z kolei łączą się z mięśniami całej kończyny za pośrednictwem przegród międzymięśniowych.

  • 7

    Ro

    zd

    zia

    ł 1

    – P

    od

    sta

    wo

    we

    za

    ga

    dn

    ien

    ia u

    kła

    du

    mię

    śnio

    wo

    -Po

    wię

    zio

    weg

    o

    Ryc. 1.2. Klasyczna nomenklatura dotycząca wytycz-nych ruchowych w ludzkim ciele.

    Ryc. 1.3. Nowa nomenklatura dotycząca ruchów w opar-ciu o kierunki przestrzenne.

    płaszczyznaczołowa

    odwiedzenieprzywiedzenie

    płaszczyznastrzałkowa wyprost

    zgięcie

    zgięciebocznetułowia

    wyprostkolana

    rotacjazewnętrzna

    oś podłużna

    płaszczyznapoprzeczna

    rotacjawewnętrzna

    retropulsjaantepulsja

    płaszczyznaczołowa

    płaszczyznastrzałkowa

    lateropulsjamediopulsja

    płaszczyznapoprzeczna

    oś podłużna

    rotacjazewnętrzna

    rotacjawewnętrzna

    Tab. 1.1. Określenia powstałe w oparciu o zamknięcie kąta stawowego oraz terminy zgodne z kierunkami motorycznymi.

    Płaszczyzna przestrzenna

    Poprzednie określenia Kierunki motoryczne Skróty

    Płaszczyzna strzałkowa

    ■ Zgięcie grzbietowe stopy ■ Wyprost, prostowanie kręgosłupa

    AntepulsjaRetropulsja

    anre

    Płaszczyzna czołowa

    ■ Przywiedzenie, zbliżanie do linii pośrodkowej ■ Odwiedzenie, zgięcie boczne

    Mediopulsja

    Lateropulsja

    me

    la

    Płaszczyzna poprzeczna

    ■ Rotacja wewnętrzna, pronacja (nawracanie) ■ Rotacja zewnętrzna, supinacja (odwracanie)

    Rotacja wewnętrznaRotacja zewnętrzna

    irer

  • 9

    Ro

    zd

    zia

    ł 1

    – P

    od

    sta

    wo

    we

    za

    ga

    dn

    ien

    ia u

    kła

    du

    mię

    śnio

    wo

    -Po

    wię

    zio

    weg

    o

    głowa

    szyja

    klatkapiersiowa,plecy

    brzuch

    miednica

    bark

    ramię

    łokieć

    przedramię

    nadgarstek

    ręka

    biodro

    udo

    kolano

    goleń

    kostka

    stopa

    scapula

    humerus

    cubitus

    carpus

    digiti

    coxa

    genu

    talus

    pes

    caput

    collum

    thorax

    lumbi

    pelvis

    Ryc. 1.4. Klasyczny podział ciała na segmenty. Ryc. 1.5. Nowa propozycja podziału ciała na segmenty.

    Tab. 1.2. Skróty nazw definiujące nowy podział ciała na segmenty.

    Skrót Terminy łacińskie Terminy polskie

    cp Caput Głowa

    cl Collum Szyja

    th Thorax Klatka piersiowa

    lu Lumbi Lędźwie

    pv Pelvis Miednica

    cx Coxa Biodro

    ge Genu Kolano

    Skrót Terminy łacińskie Terminy polskie

    ta Talus Kostka

    pe Pes Stopa

    sc Scapula Łopatka

    hu Humerus Ramię

    cu Cubitus Łokieć

    ca Carpus Nadgarstek

    di Digiti Palce

  • 10

    Ro

    zd

    zia

    ł 1

    – P

    od

    sta

    wo

    we

    za

    ga

    dn

    ien

    ia u

    kła

    du

    mię

    śnio

    wo

    -Po

    wię

    zio

    weg

    o

    PODZIAŁ MIĘŚNI NA JEDNOSTAWOWE, DWUSTAWOWE I SYNERGISTYCZNEOto, co pisze W. Platzer na temat funkcjonalnego podziału mięśni okolicy stawu łokciowego: „W stawie łokciowym wykonywane są ruchy zgięcia i wyprostu. Wszystkie mięśnie, które przebiegają z przodu od osi stawu łokcio-wego działają jako zginacze, a te biegnące za osią – jako prostowniki. Z uwagi na to, że wiele mięśni pracuje nie tylko dla tego stawu, ich nazwy są często nieodpowiednie w stosunku do funkcji, którą pełnią w stawie łokciowym. Ponadto ich funkcja dla stawu łokciowego zależy od po-zycji stawów sąsiadujących”.

    W. Platzer przyznaje, iż nazwy mięśni nie za-wsze odpowiadają ich funkcjom. Należy zauważyć, że mięśnie prostowniki promieniowe długi i krótki nadgarstka również biorą udział w zginaniu stawu łokciowego. Nie wszystkie z wyżej wymienionych mięśni aktywowane są równocześnie; interweniu-ją raczej w zależności od wartości kąta w samym stawie łokciowym. Jeżeli łokieć jest zgięty i jedno-cześnie zrotowany do wewnątrz, wówczas dochodzi do włączenia się mięśnia nawrotnego obłego. Jeśli natomiast staw łokciowy jest w zgięciu z jednocze-snym odwiedzeniem, to mięsień ramienno-promie-niowy interweniuje celem zapewnienia stabilizacji bocznej. Tego typu powiązania mięśniowe tworzą różne schematy motoryczne, które organizowane są w przekątnych mięśniowo-powięziowych.

    Według H. Graya każdy staw posiada mięśnie pierwszorzędne oraz synergistyczne: „Jeden lub kilka mięśni stale współdziałają w celu zapocząt-kowania i kontynuowania danego ruchu. Są to tzw. „napędy podstawowe” (ang. prime movers), czyli mięśnie pierwszorzędne [główne mięśnie poruszają-ce stawem w konkretnej płaszczyźnie przestrzennej – przyp. tłum.], których przykładem w odniesieniu do zgięcia w stawie łokciowym jest mięsień ra-mienny. W niektórych przypadkach skurcz mięśnia pierwszorzędnego, szczególnie gdy zachodzi nad więcej niż jednym stawem, może generować do-datkowe ruchy. Te ostatnie są eliminowane poprzez skurcz mięśni synergistycznych.”

    Carroll A.M. i Bewener A.A. stwierdzili, iż mię-śnie jednostawowe pracują w specyficzny sposób celem wywoływania ruchu, podczas gdy mięśnie dwustawowe odpowiadają za kontrolę postawy6.

    Opierając się na powyższych obserwacjach, można wywnioskować, że w skład każdego stawu wchodzą:

    ■ mięsień pierwszorzędny, inaczej podstawowy, główny lub jednostawowy. Można w nim odnaleźć

    6 Mięśnie, które działają na jeden staw (jednostawowe) od-grywają inną rolę w porównaniu do tych pracujących dla dwóch stawów (dwustawowe). Mięsień dwustawowy wydaje się wpływać głownie na kontrolę postawy natomiast mięsień jednostawowy jest swoisty dla generowania ruchu w jednym stawie. (Carroll A.M. 2009)

    największą liczbę jednostek motorycznych związa-nych z jednym i określonym kierunkiem ruchu;

    ■ mięsień drugorzędny, inaczej dwustawowy lub wielostawowy. Zawiera jednostki motoryczne działające na dwa stawy. Na przykład mięsień dwugłowy ramienia działa jako zginacz stawu ra-miennego i łokciowego;

    ■ mięśnie synergistyczne, czyli te, biorące udział w schematach motorycznych. Zawierają one jednostki motoryczne dla dwóch, a często nawet trzech kierunków ruchu. Przykładowo mięsień nawrotny obły wykonuje zginanie, jak również nawracanie w stawie łokciowym.Mięsień jednostawowy (ang. monoarticular musc-

    le) jest strukturą kurczliwą zawierającą największą liczbę jednokierunkowych jednostek motorycznych. W związku z tym jest pierwszym mięśniem, do któ-rego dociera ośrodkowy impuls nerwowy. Wiele mięśni, takich jak na przykład trójgłowy ramienia, posiada włókna jednostawowe pomieszane z włók-nami dwustawowymi (głowa długa tego mięśnia). Dzięki połączeniom powięziowym aktywacja mię-śnia pierwszorzędnego uruchamia również mięśnie drugorzędne i synergistyczne. Huijing i wsp. odkry-li, iż około 40% włókien mięśniowych posiada przy-czep początkowy do omięsnej7, która z kolei łączy się z powięzią namięsną. Podczas wysiłku i w zależ-ności od kąta w stawie rozciągnięcie również anga-żuje mięśnie synergistyczne. Mięśnie dwustawowe dostosowują swoją pracę na podstawie wartość kąta w proksymalnym stawie względem stawu dystalne-go. Jednokierunkowe mięśnie jedno- i dwustawowe są unerwiane z tego samego poziomu rdzenia kręgo-wego. Ułatwia to i jednocześnie przyspiesza zakoń-czenie łuku odruchowego alfa oraz gamma.

    W. Platzer informuje, że funkcjonalna organizacja motoryczna odpowiada tej, która w obecnej chwili opi-sywana jest w literaturze: „Najnowocześniejszą meto-dą oceny funkcji mięśniowej jest elektromiografia. Metoda ta wykazała, że im większy wysiłek, tym wię-cej jednostek motorycznych zostaje aktywowanych. Elektromiografia udowodniła, że wszystkie włókna mięśniowe nigdy nie kurczą się w tym samym czasie. Podczas gdy jedne włókna pozostają w spoczynku, in-ne kurczą się, co skutkuje równomiernym wzrostem lub spadkiem tonusu mięśniowego.

    Dokładność elektromiografii jest ograniczona, a jej trudność polega na określeniu względnego udziału różnych mięśni w trakcie wykonywania określonego ruchu” (W. Platzer 2009).

    7 P.A. Huijing i wsp. (2005) wykazali, że 30-40% siły genero-wanej przez mięśnie przenoszone jest nie wzdłuż ścięgna lecz do tkanki łącznej sąsiadującej z mięśniem. Obecność stałego tonusu podstawowego włókien mięśniowych utrzymuje wrze-cionka oraz powięź omięsną w stanie permanentnego napię-cia. Wiele włókien mięśniowych niekoniecznie rozciąga się od początkowego do końcowego przyczepu mięśnia, lecz posiada stożkowate zakończenia przytwierdzające się do otaczających struktur powięziowych. (Stecco C. 2015)

  • 11

    Ro

    zd

    zia

    ł 1

    – P

    od

    sta

    wo

    we

    za

    ga

    dn

    ien

    ia u

    kła

    du

    mię

    śnio

    wo

    -Po

    wię

    zio

    weg

    o

    Klasyczny podział mięśni zginających w stawie

    łokciowym

    „W zgięciu stawu łokciowego uczestniczą mięśnie:

    dwugłowy ramienia, ramienny, ramienno-promieniowy,

    prostownik promieniowy długi nadgarstka, nawrotny obły.

    Mniej istotnymi mięśniami są: zginacz promieniowy

    nadgarstka, dłoniowy długi itd.” (Platzer W. 2009)

    Funkcjonalny podział mięśni realizujących ruch przedni łokcia

    Mięsień pierwszorzędny, inaczej jednostawowy: ramienny

    Mięsień drugorzędny, inaczej dwustawowy: dwugłowy ramienia

    Mięśnie synergistyczne: ramienno-promieniowy, nawrotny obły, zginacz promieniowy nadgarstka, dłoniowy długi

    Ryc. 1.6. Mięśnie kończyny górnej, strona przednia. Klasyczny podział po lewej stronie, natomiast nowy widnieje po stronie prawej.(z G. Chiarugi, L. Bucciante, Instituzioni di Anatomia dell’uomo, Piccin Nuova Libraria, Padova 1983, zmodyfikowane)

  • 13

    Ro

    zd

    zia

    ł 1

    – P

    od

    sta

    wo

    we

    za

    ga

    dn

    ien

    ia u

    kła

    du

    mię

    śnio

    wo

    -Po

    wię

    zio

    weg

    o

    włókna kolagenowe włókna elastynowe

    fibroblast substancja podstawowa

    włókna kolagenowe włókna elastynowe

    fibroblast substancja podstawowa

    Ryc. 1.7. Układ włókien kolagenowych i elastynowych (sprężystych) w stanie spoczynku.

    warstwa zewnętrznatkanki łącznej luźnej

    warstwadruga(wewnętrzna)włókien kolagenowych

    Kąt pomiędzy włóknami kolagenowymiw dwóch sąsiadujących warstwach wynosi 78°

    warstwa pośredniatkanki łącznej luźnej

    warstwa wewnętrznatkanki łącznej luźnej

    włókna kolagenowe stanowią 80%, natomiast włókna elastynowe zaledwie 1%

    warstwapierwsza

    (zewnętrzna)włókien

    kolagenowych

    Ryc. 1.9. Powięź rozcięgnowa. Składa się z dwóch lub trzech niezależnych warstw włókien kolagenowych prze-biegających podłużnie, poprzecznie i skośnie.

    warstwa zewnętrznatkanki łącznej luźnej

    warstwawłókienkolagenowychi elastynowych

    warstwa wewnętrznatkanki łącznej luźnej

    włókna kolagenoweomięsnej

    włókna mięśniowew śródmięsnej

    przyczep końcowych elementówwrzecionek nerwowo-mięśniowych

    Ryc. 1.11. Powięź omięsna. Jedna z części warstwy kolagenowej ślizga się swobodnie na śródmięsnej, dru-ga natomiast jest ściśle połączona z wrzecionkami ner-wowo-mięśniowymi.

    warstwa zewnętrznatkanki łącznej luźnejułatwiająca ślizg międzywłóknami mięśniowymi

    warstwa włókienkolagenowych

    bezpośredni kontaktz płytką motoryczną

    poprzeplatanewłókna elastynowe

    bezpośrednikontakt z blaszkąpodstawną

    Ryc. 1.12. Powięź śródmięsna. Warstwa włókien kola-genowych jest w bezpośrednim kontakcie z blaszką pod-stawną, która okrywa każde włókno mięśniowe. Na śród-mięsnej kończy się płytka motoryczna.

    warstwa zewnętrznatkanki łącznej luźnej

    około 60% włókien kolagenowych nachylonychpod kątem 55° względem włókien mięśniowychznajdujących się w stanie spoczynkowym

    warstwa wewnętrznatkanki łącznej luźnej

    około 20%poprzeplatanychwłókienelastynowych

    przegrody łączące powięź namięsnąz powięzią rozcięgnową

    przegrody biegnącez powięzi namięsnej,zawarte międzywłóknami mięśniowymi

    Ryc. 1.10. Powięź namięsna. Rozciąga się między mięśniami leżącymi w głębszej warstwie, a poprzez prze-grody międzymięśniowe łączy się z powięzią rozcięgnową, która ją przykrywa.

    Ryc. 1.8. Układ włókien kolagenowych i elastynowych w stanie napięcia (rozciągania).

  • 15

    Ro

    zd

    zia

    ł 1

    – P

    od

    sta

    wo

    we

    za

    ga

    dn

    ien

    ia u

    kła

    du

    mię

    śnio

    wo

    -Po

    wię

    zio

    weg

    o

    Powięziemięśniowe

    Powięziekończyn

    Blaszkapowierz-chowna

    Blaszkaśrodkowa(pośrednia)

    Blaszkagłęboka

    Włóknakolagenowespiralne

    powięź szerokatroczkipowięź ramienna rozcięgno m. dwugłowego ramienia

    Mięśnierotujące

    m. podkolanowym. piszczelowy przednim. nawrotny czworobocznym. odwracacz

    Mięśnieposturalne

    m. obszerny pośrednim. przywodziciel wielkim. prostownik długi palucham. piszczelowy tylny

    Powięzietułowia

    Blaszkapowierz-chowna

    Blaszkaśrodkowa(pośrednia)

    Blaszkagłęboka

    Mięśnieo przebieguspiralnym

    m. mostkowo-obojczykowo-sutkowym. skośny zewnętrzny brzucham. najszerszy grzbietum. piersiowy większy

    Mięśnierotujące

    mm. zębatemm. międzyżebrowem. skośny wewnętrzny brzucham. pośladkowy średni

    Mięśnieposturalne

    m. prostownik grzbietum. biodrowo-lędźwiowym. prosty brzucham. poprzeczny brzucha

    Ryc. 1.13. Podział powięzi mięśniowych na warstwy w kończynach i tułowiu.

    Głęboka powięź mięśniowa kończyn: blaszka powierzchowna, głęboka i środkowa

    Głęboka powięź mięśniowa tułowia: blaszkapowierzchowna, środkowa i głęboka

    Ryc. 1.14. Przekrój poprzeczny na poziomie środkowej trzeciej części goleni. (z G. Chiarugi, L. Bucciante, Instituzioni di Anatomia dell’uomo, Piccin Nuova Libraria, Padova 1983, zmodyfikowane)

    Ryc. 1.15. Przekrój poprzeczny szyi na poziomie kręgu C6.(z G. Chiarugi, L. Bucciante, Instituzioni di Anatomia dell’uomo, Piccin Nuova Libraria, Padova 1983, zmodyfikowane)

  • 17

    Ro

    zd

    zia

    ł 1

    – P

    od

    sta

    wo

    we

    za

    ga

    dn

    ien

    ia u

    kła

    du

    mię

    śnio

    wo

    -Po

    wię

    zio

    weg

    o

    Kość ramienna

    Błona włóknista torebki stawowej (strona przednia)

    Wiązka przednia więzadła pobocznego łokciowego

    Wiązka poprzeczna więzadła pobocznego łokciowego

    Wiązka tylna więzadła pobocznego łokciowego

    Więzadło Coopera, zwane łukowatym, połączone z więzadłem czworokątnym

    Kość łokciowa

    Przyczep końcowy mięśnia ramiennegodo torebki stawowej: zapobiega to zakleszczeniu torebki stawowej i stymuluje receptory antepulsji

    Przyczep końcowy mięśnia trójgłowegoramienia do torebki stawowej: zapobiega to zakleszczeniu torebki stawowej i stymuluje receptory retropulsji

    Ryc. 1.16. Staw łokciowy – widok od strony przyśrodkowej. Każda z wiązek więzadła pobocznego łokciowego jest właściwa dla percepcji i stabilizacji w jednym określonym kierunku. Wiązka przednia związana jest z antepulsją, po-przeczna – z rotacją wewnętrzną, natomiast tylna – z mediopulsją. Podobnie każda z wiązek więzadła pobocznego promieniowego jest właściwa dla percepcji i stabilizacji w jednym określonym kierunku. Wiązka przednia związana jest z rotacją zewnętrzną, boczna – z lateropulsją, natomiast tylna – z retropulsją. (z G. Chiarugi, L. Bucciante, Instituzioni di Anatomia dell’uomo, Piccin Nuova Libraria, Padova 1983, zmodyfikowane)

    Kość udowa

    Więzadło podkolanowe skośne

    Więzadło poboczne piszczelowe

    Torebka stawowa

    Więzadło poboczne strzałkowe

    Więzadło podkolanowe łukowate

    Kość strzałkowa

    Kość piszczelowa

    Ścięgno głowy bocznej mięśniabrzuchatego łydkiŚcięgno głowy przyśrodkowejmięśnia brzuchatego łydki

    Ścięgno mięśnia półbłoniastego

    Ścięgno mięśnia podkolanowego

    Ryc. 1.17. Staw kolanowy – widok od strony tylnej. Każda z wiązek więzadła podkolanowego jest właściwa tylko dla jednego kierunku: wiązka łukowata (więzadło podkolanowe łukowate) związana jest z rotacją zewnętrzną, skośna (więzadło podkolanowe skośne) – z rotacją wewnętrzną, natomiast tylna – z retropulsją. Inne więzadła kolana również są właściwe dla percepcji i stabilizacji w jednym określonym kierunku: więzadło poboczne strzałkowe jest związane z lateropulsją, poboczne piszczelowe – z mediopulsją, rzepki natomiast – z antepulsją. (z G. Chiarugi, L. Bucciante, Instituzioni di Anatomia dell’uomo, Piccin Nuova Libraria, Padova 1983, zmodyfikowane)

  • 18

    Ro

    zd

    zia

    ł 1

    – P

    od

    sta

    wo

    we

    za

    ga

    dn

    ien

    ia u

    kła

    du

    mię

    śnio

    wo

    -Po

    wię

    zio

    weg

    o

    PODZIAŁ POCHEWEK POWIĘZIOWYCH OKOLIC NADGARSTKA I KOSTKI WEDŁUG KIERUNKÓW RUCHUUkład pochewek ścięgien okolic nadgarstka i kostki ukazuje, w jaki sposób powięź dopasowuje się do ruchu [termin kostka jest używany w niniejszym podręczniku do określenia okolicy stawu skokowo-goleniowego – przyp. tłum.]. Po stronie dłoniowej nadgarstka (ryc. 1.18, 1.19) obecne są pochewki następujących mięśni:

    ■ mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka, realizujące-go ruch dośrodkowy nadgarstka (ME, mediopulsja), czyli zgięcie z przywiedzeniem łokciowym;

    ■ mięśnia zginacza promieniowego nadgarstka, realizu-jącego ruch przedni nadgarstka (AN, antepulsja), czyli zgięcie z odwiedzeniem promieniowym;

    ■ mięśnia nawrotnego czworobocznego, realizującego rotację wewnętrzną (IR).Po stronie grzbietowej nadgarstka obecne są pochewki

    następujących mięśni: ■ mięśni prostowników promieniowego długiego

    i krótkiego nadgarstka, realizujących ruch boczny nad-garstka (LA, lateropulsja), czyli zgięcie grzbietowe z odwiedzeniem promieniowym;

    ■ mięśnia prostownika łokciowego nadgarstka, realizu-jącego ruch tylny nadgarstka (RE, retropulsja), czyli zgięcie grzbietowe z odwiedzeniem łokciowym;

    ■ mięśni odwracacza, prostownika palców i prostowni-ka długiego kciuka, realizujących rotację zewnętrzną (ER).Wyżej wymienione mięśnie powiązane są z kolejnymi,

    które od nich odchodzą. Ich ścięgna biegną w pochew-kach ścięgnistych ręki, współpracując ze sobą, następnie łączą się z konkretnymi palcami, nadając im percepcję motoryczną (ryc. 1.19):

    ■ mięsień zginacz promieniowy nadgarstka powiązany jest ze zginaczem długim kciuka (AN);

    ■ mięśnie nawrotny obły oraz nawrotny czworoboczny powiązane są ze zginaczami powierzchownym i głę-bokim palców (III i IV) (IR);

    ■ mięsień zginacz łokciowy nadgarstka powiązany jest ze zginaczem krótkim palca małego (ME);

    ■ mięsień prostownik łokciowy nadgarstka powiązany jest z prostownikiem palca małego10 (RE);

    ■ mięsień odwracacz powiązany jest z prostownikiem palców i prostownikiem długim kciuka (III i IV) (ER);

    ■ mięśnie prostowniki promieniowy długi i krótki nadgarst-ka powiązane są z odwodzicielem długim kciuka (LA).Ścięgna mięśni dłoniowego długiego oraz prostowni-

    ka wskaziciela umiejscowione są w pozycji pośredniej.Mięśnie zginacz powierzchowny i głęboki palców

    oraz prostownik palców zakwalifikowane są jako mię-śnie wykonujące ruchy rotacji wewnętrznej i zewnętrz-nej. Chiarugi bowiem podkreśla: „Zarówno podczas

    10 Brzusiec mięśnia prostownika palca małego, zamiast być strukturą niezależną może zlewać się z mięśniem prostowni-kiem łokciowym nadgarstka. (Chiarugi G. 1975)

    zgięcia, jak i wyprostu palców dochodzi do nieznacz-nych ruchów rotacyjnych, które nie mogą być wykony-wane dobrowolnie”.

    Fakt, iż każdy z palców ręki osiąga właściwą sobie trajektorię motoryczną zapewnia rękom zdolność do stereognozji, czyli umiejętności rozpoznawania przed-miotów przy zamkniętych oczach wyłącznie za pomocą dotyku.

    Ścięgna mięśni odpowiedzialnych za ruchy nadgarst-ka są połączone z blaszką powierzchowną powięzi głę-bokiej przedramienia, z kolei ścięgna palców są ściśle powiązane z blaszką głęboką.

    Pochewki ścięgien okolicy przednio-przyśrodkowej kostki połączone są z następującymi mięśniami (ryc. 1.20, 1.21):

    ■ mięśniem piszczelowym przednim, realizującym ruch przedni kostki (AN), czyli zginanie grzbietowe;

    ■ mięśniem zginaczem długim palucha, realizującym ruch dośrodkowy kostki (ME, mediopulsja), czyli przywodzenie stopy;

    ■ mięśniem piszczelowym tylnym, realizującym rota-cję wewnętrzną kostki (IR), czyli odwracanie stopy (supinacja).Pochewki ścięgien okolicy tylno-bocznej kostki są

    połączone z następującymi mięśniami: ■ mięśniem trójgłowym łydki i podeszwowym, reali-zującymi ruch tylny kostki (RE, retropulsja), czyli zgięcie podeszwowe;

    ■ mięśniem strzałkowym długim, realizującym ro-tację zewnętrzną kostki (ER), czyli nawracanie (pronacja);

    ■ mięśniem strzałkowym trzecim, realizującym ruch boczny kostki (LA, lateropulsja), czyli ewersję.Mięśnie działające na staw skokowo-goleniowy

    są powiązane z mięśniami podążającymi w kierunku przodostopia:

    ■ mięsień piszczelowy przedni biegnie wraz z mięśniem prostownikiem długim palucha w kie-runku palucha (AN);

    ■ mięsień zginacz długi palucha przedłuża się w kierunku ścięgien mięśnia zginacza długiego pal-ców poprzez ścięgniste wiązki wzmacniające (ME);

    ■ mięsień piszczelowy tylny biegnie wraz z mięśniem zginaczem długim palców w kierunku palca środ-kowego (IR);

    ■ powięź mięśnia trójgłowego łydki przechodzi w przedział boczny stopy, obejmujący mięsień zgi-nacz krótki palca małego (RE);

    ■ mięsień strzałkowy długi biegnie wraz z mięśniem strzałkowym krótkim do podstawy IV i V kości śródstopia (ER);

    ■ mięsień strzałkowy trzeci łączy się z mięśniem pro-stownikiem długim palców dla trzech środkowych palców (LA).W okolicy stopy nie istnieje całkowita niezależność

    w obrębie czterech ostatnich palców. Niezależność mo-toryczna przodostopia jest realizowana przez mięśnie zawarte w przedziałach: przyśrodkowym, pośrednim, bocznym i grzbietowym.

  • 19

    Ro

    zd

    zia

    ł 1

    – P

    od

    sta

    wo

    we

    za

    ga

    dn

    ien

    ia u

    kła

    du

    mię

    śnio

    wo

    -Po

    wię

    zio

    weg

    o

    ERmm. prostownik

    długi kciuka i prostownik

    palców

    ANmm. zginacz promieniowy nadgarstka i zginacz

    długi kciuka

    IRmm. nawrotnyczworoboczny,

    zginacz powierzchowny i głęboki palców

    MEmm. zginacz łokciowy nadgarstka i zginacz

    krótki palca małego

    LAmm. prostownik

    promieniowy długi i krótki nadgarstka,

    odwodziciel długi kciuka

    REmm. prostownik

    łokciowy nadgarstka i prostownik palca małego

    ERmm.

    strzałkowy długi i krótki

    ANmm. piszczelowy

    przedni i prostownik długi palucha

    IRmm.

    piszczelowy tylny

    i zginacz długi palców

    MEm. zginacz

    długi palucha

    LA

    REmm.

    trójgłowy łydki i podeszwowy

    mm. prostownik

    długi palców i strzałkowy

    trzeci

    Ryc. 1.18. Przekrój poprzeczny prawego przedramienia na poziomie nasad dalszych kości promieniowej i łokcio-wej. (z G. Chiarugi, L. Bucciante, Instituzioni di Anatomia dell’uomo, Piccin Nuova Libraria, Padova 1983, zmodyfikowane)

    Ryc. 1.19. Pochewki ścięgien okolicy nadgarstka. Dla każdego ścięgna wskazano określony kierunek ruchu.

    Ryc. 1.20. Pochewki ścięgien. Przekrój poprzeczno--skośny dystalnej części goleni na poziomie kostek. (z G. Chiarugi, L. Bucciante, Instituzioni di Anatomia dell’uomo, Piccin Nuova Libraria, Padova 1983, zmodyfikowane)

    Ryc. 1.21. Pochewki ścięgien stopy. Dla każdego ścię-gna wskazano określony kierunek ruchu.

  • 21

    Ro

    zd

    zia

    ł 1

    – P

    od

    sta

    wo

    we

    za

    ga

    dn

    ien

    ia u

    kła

    du

    mię

    śnio

    wo

    -Po

    wię

    zio

    weg

    o

    Przedział powięziowy mięśni realizujących ruch przedni (antepulsję) ramienia

    hu

    cu

    ca

    di

    Przedział ten zawiera część obojczykową m. piersiowego większego

    i naramiennego oraz głowę krótką m. dwugłowego ramienia

    Przedział powięziowy mięśni realizujących ruch przedni (antepulsję) łokcia

    Przedział ten zawiera m. dwugłowy ramienia

    i m. ramienny

    Przedział powięziowy mięśni realizujących ruch przedni (antepulsję) nadgarstka

    Przedział ten zawiera m. zginacz promieniowy

    nadgarstka, m. dłoniowy długi i m. zginacz długi kciuka

    Przedział powięziowy mięśni realizujących ruch przedni (antepul-sję) kciuka Przedział

    ten zawiera mięśnie wyniosłości kłębu kciuka

    Ryc. 1.23. Przedziały powięziowe na przedniej stronie kończyny górnej. (z G. Chiarugi, L. Bucciante, Instituzioni di Anatomia dell’uomo, Piccin Nuova Libraria, Padova 1983, zmodyfikowane)

    Ryc. 1.24. Przekrój poprzeczny segmentów kończyny górnej z uwzględnieniem różnych przedziałów powięzio-wych.

  • 23

    Ro

    zd

    zia

    ł 1

    – P

    od

    sta

    wo

    we

    za

    ga

    dn

    ien

    ia u

    kła

    du

    mię

    śnio

    wo

    -Po

    wię

    zio

    weg

    o

    Mięsieńtrójgłowyłydki

    Część tylna powięzi goleni łączyjednokierunkowe jednostkimotoryczne i koordynuje je przyróżnych kątach w stawie

    Mięsień trójgłowy łydki: brzuchaty łydki i płaszczkowaty

    ŚcięgnoAchillesa

    Jednostki motoryczne dla retropulsji kostki (segment talus) znajdują się w mięśniubrzuchatym łydki i płaszczkowatym

    A

    B

    Przekrój poprzeczny m. trójgłowego łydki

    Włóknamięśnioweintrafuzalne

    motoneuronalfa

    Włókna z łańcuszkiem

    jąderWłókna

    z torebkąjąder

    Włókna z torebką jąder oraz z łańcuszkiemjąder aktywowane są poprzez biernerozciąganie mięśni i omięsnej: włókna nerwoweaferentne (Ia, II) pobudzają intrafuzalne włóknamięśniowe poprzez monosynaptycznyodruch na rozciąganie

    Szybkie, pierwotnewłókna nerwoweaferentne typuIa z zakończeńpierścieniowo--spiralnych

    Wolne, wtórne włókna

    nerwowe aferentne typu II z zakończeń

    w kształcie wiązanki kwiatów

    Omięsna przenoszącanapięcia mięśniowena wrzecionkanerwowo--mięśniowe

    Ryc. 1.26. Jednostki motoryczne mięśnia trójgłowego łydki. Ryc. 1.27. Obwód alfa-gamma jednostki motorycznej.

    ante an retro re medio me latero la intra ir extra ercaput cp an-cp re-cp me-cp la-cp ir-cp er-cpcollum cl an-cl re-cl me-cl la-cl ir-cl er-clthorax th an-th re-th me-th la-th ir-th er-thlumbi lu an-lu re-lu me-lu la-lu ir-lu er-lupelvis pv an-pv re-pv me-pv la-pv ir-pv er-pvcoxa cx an-cx re-cx me-cx la-cx ir-cx er-cxgenu ge an-ge re-ge me-ge la-ge ir-ge er-getalus ta an-ta re-ta me-ta la-ta ir-ta er-tapes pe an-pe re-pe me-pe la-pe ir-pe er-pescapula sc an-sc re-sc me-sc la-sc ir-sc er-schumerus hu an-hu re-hu me-hu la-hu ir-hu er-hucubitus cu an-cu re-cu me-cu la-cu ir-cu er-cucarpus ca an-ca re-ca me-ca la-ca ir-ca er-cadigiti di an-di re-di me-di la-di ir-di er-di

    Ryc. 1.25. Komponenty mięśnia zależnego od woli.

    1mięsień,

    np. płaszcz-kowaty

    1wrzecionko

    na jednostkę motoryczną

    10mionemomięsna

    1pojedynczamionema

    10włókien

    mięśniowych

    1włókno

    mięśniowe

    1 neuron alfa

    na płytce motorycznej

    500wrzecionek nerwowo-

    -mięśniowych

    Tab. 1.3. Jednostki mięśniowo-powięziowe w ludzkim ciele (górny rząd przedstawia kierunek ruchu, pierwsza kolumna natomiast zawiera segmenty ciała).

  • 25

    Ro

    zd

    zia

    ł 1

    – P

    od

    sta

    wo

    we

    za

    ga

    dn

    ien

    ia u

    kła

    du

    mię

    śnio

    wo

    -Po

    wię

    zio

    weg

    o

    CCγ

    Wypadkowa sił omięsnej z bocznej

    części mięśnia ramiennego i dwugłowego

    ramienia utworzona

    przez wektory wynikające

    ze skurczów intrafuzalnych

    włókien mięśniowych pobudzanych przez włókna

    eferentne typu gamma

    Wypadkowa sił uzyskana przez wektory przyśrodkowej części mięśnia ramiennego i dwugłowego ramienia

    Końcowa wypadkowa sił wektorów ekstrafuzalnych na przedniej części powięzi ramienia

    Ryc. 1.28. Wypadkowa wielu sił wektorowych zbiega-jących się w centrum koordynacji (CC). (z G. Chiarugi, L. Bucciante, Instituzioni di Anatomia dell’uomo, Piccin Nuova Libraria, Padova 1983, zmodyfikowane)

    1°Włókna nerwowe gamma wywołują skurcz włókien mięśniowychintrafuzalnych

    4°motoneurony alfa aktywują włókna mięśniowe ekstrafuzalne jednej jednostki mięśniowo-powięziowej

    CC

    3°Jeśli powięź jest elastyczna (CC), to wrzecionka nerwowo-mięśnioweskracają się, prowadząc do wyładowań we włóknachaferentnych Ia i II dla włókieneferentnych alfa

    2°Trakcje włókien mięśniowychintrafuzalnych na omięsnejzbiegają się w CC

    γ

    α

    Ryc. 1.29. Lokalizacja centrum koordynacji (CC).

    A B C motoneuron alfa

    omięsna omięsnaomięsna

    skurcz włókienmięśniowychekstrafuzalnychwywołujący ruchw stawie

    włókna aferentneIa i II z zakończeńpierścieniowo--spiralnych

    włók

    na m

    ięśnio

    we ek

    strafu

    zalne

    włók

    na m

    ięśnio

    we ek

    strafu

    zalne

    włók

    na m

    ięśnio

    we ek

    strafu

    zalnemotoneuron

    gammamotoneurongammamotoneurongamma

    włókna mięśniowe intrafuzalne w spoczynku

    włókna aferentne Ia i II z zakończeń pierścieniowo--spiralnych

    włóknamięśniowe intrafuzalnew skurczu

    Ryc. 1.30. Obwód alfa-gamma: A) obwód w spoczynku; B) skurcz włókien mięśniowych intrafuzalnych przygoto-wujący ruch; C) pierwotne włókna nerwowe aferentne z zakończeń pierścieniowo-spiralnych inicjują wyładowania z motoneuronów alfa, co prowadzi do skurczu włókien mięśniowych ekstrafuzalnych.

  • 28

    Ro

    zd

    zia

    ł 1

    – P

    od

    sta

    wo

    we

    za

    ga

    dn

    ien

    ia u

    kła

    du

    mię

    śnio

    wo

    -Po

    wię

    zio

    weg

    o

    OD CENTRUM PERCEPCJI DO LOKALIZACJI BÓLUGdy powięź zawierająca centrum wektorowe ob-jęta jest densyfikacją, to nie posiada możliwości dostosowywania się do rozciągania wrzecionek ner-wowo-mięśniowych, które z kolei nie są w stanie stymulować zakończeń pierścieniowo-spiralnych. W konsekwencji nie dochodzi do wygenerowania rzeczywistego impulsu aferentnego, który jest nie-zbędny do zamknięcia obwodu alfa-gamma. W tym przypadku jedynie niewielka część włókien nerwo-wych alfa, i tym samym nieliczne włókna mięśnio-we są aktywowane, co wywołuje nierównowagę stawową (ryc. 1.34). Wypadkowa wektorowa nie będzie już dłużej zgodna z ruchem fizjologicznym, prowadząc do powstania konfliktu stawowego, co skutkuje niefizjologicznym rozciąganiem recep-torów zlokalizowanych w więzadłach i torebkach stawowych (ryc. 1.35). Wszystkie struktury oko-łostawowe, pracujące w warunkach prawidłowych jako centrum percepcji ruchu, stają się obszarem nieprawidłowego tarcia, stanu zapalnego oraz bólu.

    Na przestrzeni tysięcy lat praktyki klinicznej aku-punktury było jasne i zrozumiałe, że igła nie powinna być wkłuwana w miejsce bólu, lecz w punkt będący przyczyną jego powstania. Punkty te u wszystkich ludzi posiadają tę samą lokalizację. Wielu eksper-tów zajmujących się akupunkturą twierdzi, że pod-czas wkłucia igła dociera do powięzi mięśniowej i oddziałują na nią.

    Całkiem niedawno Travell J. i Simons D. (1981) odkryli, iż na poziomie mięśniowym znajdują się punkty spustowe (TP), które, jeśli są aktywne, ge-nerują ból rzutowany. Te aktywne punkty są kon-sekwencją densyfikacji substancji podstawowej powięziowej tkanki łącznej. Zaburzenia powięziowe w centrum koordynacji (CC lub TP) powodują brak

    koordynacji motorycznej, który jest przenoszony w kierunku stawu lub wzdłuż sekwencji mięśniowo--powięziowej (ból przeniesiony). Na przykład, jeśli przednia część powięzi przedramienia w swojej pro-ksymalnej trzeciej części objęta jest densyfikacją, wówczas w okolicy nadgarstka powstanie odczucie bólowe w trakcie wykonywania ruchu przedniego nadgarstka (an-ca) – ryc. 1.36. W przypadku za-palenia ścięgna mięśnia zginacza łokciowego nad-garstka poszukiwanie przyczyny problemu powinno obejmować nie okolicę ścięgna, lecz obszar nad brzuścem mięśniowym (me-ca).

    Punkty podlegające leczeniu w obszarze prze-dramienia leżą na szczycie brzuśców mięśniowych, a nie w okolicy stawu czy ścięgien. Punkty te od-powiadają sześciu centrom koordynacji (CC) dla sześciu jednostek mięśniowo-powięziowych, sze-ściu punktom akupunkturowym i sześciu punktom spustowym (tab. 1.4).

    Przy zapaleniu ścięgien (tendinitis) wielu tera-peutów stosuje różnego rodzaju maści oraz terapie w miejscu bolesnego ścięgna w stanie zapalnym (CP), co może przynieść jedynie chwilowe korzy-ści. Jednak aby definitywnie rozwiązać problem pacjenta, należy manipulować powięź na poziomie brzuśca mięśniowego (CC). Przejście substancji podstawowej powięzi ze stanu żel w zol umożli-wia śródmięsnej oraz omięsnej lepszą koordynację licznych jednostek motorycznych a w konsekwencji poruszanie ścięgna wzdłuż jego fizjologicznej tra-jektorii (CP). Jedynie wówczas, gdy ścięgno ślizga się w swojej pochewce wzdłuż prawidłowej trajek-torii ruchu, niefizjologiczne tarcie ustaje. Owe tarcie na ścięgno, które przenoszone jest wzdłuż niewła-ściwej wypadkowej wektorowej, może być przy-czyną zapalenia oraz tworzenia się torbieli (cyst, ganglionów) w okolicy ścięgien, stanowiąc niejako próbę neutralizowania niefizjologicznych trakcji.

    Tab. 1.4. Podobieństwa między punktami akupunkturowymi oraz spustowymi a centrami koordynacji.

    Punkty akupunkturowe Punkty spustowe Centra koordynacji (CC)

    LU 6, 5 cunów od fałdu zgięciowego łokcia

    TP w zginaczu promieniowym nad-garstka

    CC ante-carpus

    PC 4, pomiędzy ścięgnami dłoniowymi

    TP w zginaczu powierzchownym palców

    CC intra-carpus

    HT 4, na ścięgnie zginacza łokciowego nadgarstka

    TP w zginaczu łokciowym nadgarst-ka

    CC medio-carpus

    LI 9, 3 cuny poniżej Quchi TP w prostowniku promieniowym krótkim nadgarstka

    CC latero-carpus

    TE 9, 5 cunów poniżej wyrostka łokciowego

    TP w prostowniku palców CC extra-carpus

    SI 7, 5 cunów proksymalnie od nad-garstka

    TP w prostowniku łokciowym nad-garstka

    CC retro-carpus

  • 33

    Ro

    zd

    zia

    ł 1

    – P

    od

    sta

    wo

    we

    za

    ga

    dn

    ien

    ia u

    kła

    du

    mię

    śnio

    wo

    -Po

    wię

    zio

    weg

    o

    Ryc. 1.41. Mięśnie dwustawowe sekwencji ruchu prze- dniego.

    Ryc. 1.42. Kąt w stawie a aktywacja narządów ścięgni-stych Golgiego (GTO).

    Brak aktywacjiGTO przyrozciąganiu podłużnym

    Akson

    Aktywacja GTOprzy zmniejszaniukąta w stawie

    A

    B

    Aktywacja GTOprzy zwiększaniukąta w stawie

    1

    2

    3

    Wyjściowezamknięciekątowe

    Powrotneotwarciekątowe

    Skurcz w kierunku podłużnym

    Oplatającewłóknakolagenowe

    z którymi są związane na poziomie rdzeniowym. Taka inhibicja występuje wtedy, gdy wymagana jest mniejsza siła skurczowa mięśnia podczas zmian za-kresu ruchu w stawie. Identyczny proces ma miejsce

    w ścięgnach mięśnia zginacza promieniowego nad-garstka (ryc. 1.42, 1.43), który działa zarówno jako zginacz stawu łokciowego, jak i nadgarstka.

  • 35

    Ro

    zd

    zia

    ł 1

    – P

    od

    sta

    wo

    we

    za

    ga

    dn

    ien

    ia u

    kła

    du

    mię

    śnio

    wo

    -Po

    wię

    zio

    weg

    o

    CP

    CL

    TH

    LU

    PV

    CX

    GE

    TA

    PE

    CP

    CL

    TH

    LU

    PV

    CX

    GE

    TA

    PE

    ANTERETRO

    Ryc. 1.43. Sekwencje działa-jące w płaszczyźnie strzałkowej.

    ANTE

    Ryc. 1.44. Sekwencje ruchu przedniego (antepulsji).

    RETRO

    Ryc. 1.45. Sekwencje ruchu tyl- nego (retropulsji).

    LATEROLATERO

    MEDIO

    Ryc. 1.46. Sekwencje działające w płaszczyźnie czołowej.

    MEDIOMEDIO

    Ryc. 1.47. Sekwencje ruchu do- środkowego (mediopulsji).

    LATERO

    Ryc. 1.48. Sekwencje ruchu bocznego (lateropulsji).

  • 36

    Ro

    zd

    zia

    ł 1

    – P

    od

    sta

    wo

    we

    za

    ga

    dn

    ien

    ia u

    kła

    du

    mię

    śnio

    wo

    -Po

    wię

    zio

    weg

    o

    zlokalizowane są na brzuścach mięśniowych w przedramieniu;

    ■ CF ante-latero-carpus, leżące w połowie odle-głości między ścięgnami należącymi do jedno-stek mięśniowo-powięziowych ruchu przedniego (antepulsji) i bocznego (lateropulsji). Punkt ten koordynuje jednostki ante-carpus i latero-carpus;

    ■ CF retro-latero-carpus, leżące blisko ścięgien mięśni prostowników promieniowego długiego i krótkiego nadgarstka. Zarządza ono schematem motorycznym uzyskiwanym przez jednoczesne zaangażowanie jednostek mięśniowo-powięzio-wych latero-carpus i retro-carpus;

    ■ CF retro-medio-carpus, znajdujące się w oko-licy ścięgna mięśnia prostownika łokciowego nadgarstka. Odpowiada ono za koordynację i synchronizację schematu motorycznego uzy-skiwanego dzięki jednoczesnej pracy jedno-stek mięśniowo-powięziowych medio-carpus i retro-carpus.Na poziomie kostki (ryc. 1.50) rozkład centrów

    fuzji odzwierciedla układ występujący w nadgarst-ku. Centra fuzji segmentu talus znajdują się w miejscu połączenia blaszki głębokiej z blaszką po-wierzchowną powięzi mięśniowej.

    Lokalizacja CF w segmentach tułowiaCentra fuzji tułowia lokalizują się również

    w punktach, gdzie blaszki powięziowe obejmujące mięśnie łączą się ze sobą. Te miejsca fuzji koordy-nują pracę płaskich ścięgien (będące niejako rozcię-gnami) różnych mięśni tułowia:

    ■ w okolicy lędźwiowej (ryc. 1.51), bocznie od przedziału mięśnia prostownika grzbietu, znajdu-je się miejsce fuzji trzech blaszek obejmujących mięśnie: skośny zewnętrzny brzucha, skośny we-wnętrzny brzucha oraz poprzeczny brzucha. Ten obszar odpowiada CF retro-latero-lumbi, które znajduje się między jednostkami mięśniowo-po-więziowymi retro-lumbi i latero-lumbi;

    ■ bocznie od wyrostków kolczystych znajduje się miejsce fuzji rozcięgien mięśnia najszerszego grzbietu i zębatego tylnego dolnego. W miejscu tym lokalizuje się CF retro-medio-lumbi;

    ■ analogiczna sytuacja występuje na ścianie brzu-cha (ryc. 1.52); bocznie od pochewki mięśnia prostego brzucha znajduje się połączenie trzech blaszek okrywających mięśnie: skośny zewnętrz-ny brzucha, skośny wewnętrzny brzucha oraz poprzeczny brzucha. Punkt ten odpowiada CF an-te-latero-lumbi, które synchronizuje pracę dwóch CC ante-lumbi oraz latero-lumbi;

    ■ w bliskim sąsiedztwie kresy białej (stanowiącej jednostkę mięśniowo-powięziową medio-lumbi ante) również znajduje się miejsce fuzji trzech

    Centra fuzji (CF) nie leżą nad brzuścami mięśnio-wymi jak CC, lecz w powięzi łączącej ścięgna mięśni zaangażowanych w ruchy wykonywane w więcej niż jednej płaszczyźnie. Ich nazwa bierze się stąd, że znajdują się w miejscach połączenia (fu-zji) blaszek powięziowych, dzięki czemu zarządzają interakcjami między kilkoma jednostkami mięśnio-wo-powięziowymi. Centrum koordynacji zarządza jednostkami motorycznymi w obrębie mięśnia, na-tomiast centrum fuzji koordynuje pracę jednostek mięśniowo-powięziowych za pośrednictwem ścię-gien. Centrum koordynacji bierze udział w prostych ruchach jednokierunkowych, a centrum fuzji odpo-wiada za ruchy złożone oraz globalne. Centra fuzji, podobnie jak centra koordynacji, zarządzają na ob-wodzie impulsami biegnącymi z ośrodkowego ukła-du nerwowego według zasady „wszystko albo nic”.

    Schematy motoryczne tworzone są w mózgu (ge-neratory wzorców centralnych), a następnie wsta-wiane w obwodowe struktury powięziowe. Sam mózg nie byłby w stanie generować wszystkich wa-riancji motorycznych. Co więcej, należy odróżnić wzorce ruchowe (np. chód) od wzorców wewnętrz-nych (np. połykanie, oddychanie); pierwsze w prze-ważającej mierze podlegają kontroli dobrowolnej, ostatnie kontrolowane są głównie poprzez autono-miczny układ nerwowy. W niniejszej książce wzięto pod uwagę jedynie wzorce ruchowe oraz schematy motoryczne związane z układem mięśniowo-szkie-letowym, a mianowicie te, które muszą dostosowy-wać centralny impuls nerwowy do zmieniających się warunków środowiska zewnętrznego. Na przy-kład u odmóżdżonego kota (Gottschol J. 2009) neu-ronalna sieć odpowiedzialna za chód zlokalizowana jest na poziomie piersiowo-lędźwiowym, a chód zwierzęcia można modyfikować poprzez odchylanie jego głowy w górę lub w dół – unaocznia to, w jaki sposób ośrodkowe impulsy nerwowe mogą być mo-dyfikowane przez obwodowe napięcia powięziowe.

    Lokalizacja CF w segmentach carpus (nad-garstek) i talus (kostka)

    Na poziomie nadgarstka (ryc. 1.49) występują troczki powierzchowny, zawarty w blaszce powierz-chownej powięzi głębokiej, oraz głęboki (więzadło poprzeczne), będący częścią blaszki głębokiej. Obie te blaszki łączą się ze sobą na bocznej i przyśrod-kowej stronie nadgarstka, gdzie zlokalizowane są następujące centra fuzji:

    ■ CF ante-medio-carpus, leżące w okolicy ścięgna mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka. Punkt ten zarządza schematem motorycznym uzyska-nym przez jednoczesne zaangażowanie jednostek mięśniowo-powięziowych medio-carpus i ante--carpus. Centra koordynacji obu tych jednostek

    OD CENTRUM KOORDYNACJI (CC) DO CENTRUM FUZJI (CF)

  • 37

    Ro

    zd

    zia

    ł 1

    – P

    od

    sta

    wo

    we

    za

    ga

    dn

    ien

    ia u

    kła

    du

    mię

    śnio

    wo

    -Po

    wię

    zio

    weg

    o

    ante

    retro

    antemedio

    latero

    medio

    retrolatero

    antelatero

    retromedio

    ante

    retro

    antemedio

    latero

    medio

    retrolatero

    antelatero

    retromedio

    Ryc. 1.49. Pochewki ścięgien okolicy nadgarstka związane z kierunkami motorycznymi (kolor czarny) oraz punkty fuzji troczków (kolor czerwony). (z G. Chiarugi, L. Bucciante, Instituzioni di Anatomia dell’uomo, Piccin Nuova Libraria, Padova 1983, zmodyfikowane)

    Ryc. 1.50. Pochewki ścięgien. Przekrój poprzeczno--skośny dystalnej części goleni na poziomie kostek. (z G. Chiarugi, L. Bucciante, Instituzioni di Anatomia dell’uomo, Piccin Nuova Libraria, Padova 1983, zmodyfikowane)

    retrolatero

    retromedio

    retro

    latero

    medio

    Ryc. 1.51. Linie fuzji (połączeń) powięzi strony tylnej tułowia. (z G. Chiarugi, L. Bucciante, Instituzioni di Anatomia dell’uomo, Piccin Nuova Libraria, Padova 1983, zmodyfikowane)

    ante

    antemedio

    antelatero

    latero

    medio

    Ryc. 1.52. Linie fuzji (połączeń) powięzi strony przedniej tułowia.(z G. Chiarugi, L. Bucciante, Instituzioni di Anatomia dell’uomo, Piccin Nuova Libraria, Padova 1983, zmodyfikowane)

    blaszek powięziowych. Występuje w nim CF ante-medio-lumbi.Różnice pomiędzy centrami fuzji kończyn i tuło-

    wia związane są ze strukturą ścięgien. W kończynach ścięgna mają kształt wrzecionowaty (walcowaty),

    dlatego też centra fuzji mają charakter punktowy. W tułowiu natomiast występują rozcięgna (płaskie ścięgna), w których centra fuzji wydają się być roz-mieszczone wzdłuż linii połączeń.

  • 41

    Ro

    zd

    zia

    ł 1

    – P

    od

    sta

    wo

    we

    za

    ga

    dn

    ien

    ia u

    kła

    du

    mię

    śnio

    wo

    -Po

    wię

    zio

    weg

    o

    Obojczyk stanowi górny bok wielokąta, dwa z jego pozostałych boków utworzone są przez sekwencję antepulsji

    oraz przez sekwencję lateropulsji

    Przekątna ante-latero zawarta jest między dwiema sekwencjami (ante i latero)

    Konkatenacja sił (łańcuchowe sprzężenie) między CF

    ante-latero-cubitus z CF ante-latero-humerus

    Boczny lacertus fibrosus (ryc. 2.13) jest pomostem

    łączącym schemat motoryczny ante-latero-

    -carpus z ante-latero-cubitus

    CF an-la-di koordynuje schemat motoryczny

    kciuka; jest on połączony proksymalnie z przekątną

    poprzez włókna kolagenowe biegnące pod troczkiem

    mięśni zginaczy. Troczek ten tworzy dystalny bok

    wielokąta

    Ryc. 1.55. Przekątna ante-latero (linia żółta) oraz se-kwencje ruchu przedniego (ante) i bocznego (latero) (linie niebieskie). (z G. Chiarugi, L. Bucciante, Instituzioni di Anatomia dell’uomo, Piccin Nuova Libraria, Padova 1983, zmodyfikowane)

    Ryc. 1.56. Schemat motoryczny przekątnej ante-latero czterech segmentów kończyny górnej.(z G. Chiarugi, L. Bucciante, Instituzioni di Anatomia dell’uomo, Piccin Nuova Libraria, Padova 1983, zmodyfikowane)

  • 45

    Ro

    zd

    zia

    ł 1

    – P

    od

    sta

    wo

    we

    za

    ga

    dn

    ien

    ia u

    kła

    du

    mię

    śnio

    wo

    -Po

    wię

    zio

    weg

    o

    Ryc. 1.59. Spirala ante-medio-digiti, rozpoczynająca się od mięśni wyniosłości kłębu palca małego. (z G. Chiarugi, L. Bucciante, Instituzioni di Anatomia dell’uomo, Piccin Nuova Libraria, Padova 1983, zmodyfikowane)

    Ryc. 1.61. Przyczep początkowy mięśni zginacza krót-kiego palca małego i zginacza krótkiego kciuka do troczka zginaczy (blaszka powierzchowna). (z G. Chiarugi, L. Bucciante, Instituzioni di Anatomia dell’uomo, Piccin Nuova Libraria, Padova 1983, zmodyfikowane)

    Skurcz mięśnia odwodziciela krótkiego kciuka (promieniowa linia zielona) pociąga ścięgna wzdłuż sekwencji ruchu przedniego (antepulsji)

    Skurcz mięśnia dłoniowego krótkiego (łokciowa linia zielona) pociąga ścięgno wzdłuż sekwencji ruchu dośrodkowego (mediopulsji)

    Skurcz mięśnia zginacza krótkiego kciuka (linia żółta) pociąga troczek wzdłuż spirali

    Skurcz mięśnia zginacza krótkiego palca małego (linia niebieska) pociąga troczek wzdłuż spirali

    Ryc. 1.60. Przyczep początkowy mięśnia dłoniowego krótkiego i odwodziciela krótkiego kciuka do rozcięgna mięśnia dłoniowego długiego.(z G. Chiarugi, L. Bucciante, Instituzioni di Anatomia dell’uomo, Piccin Nuova Libraria, Padova 1983, zmodyfikowane)

  • 47

    Ro

    zd

    zia

    ł 1

    – P

    od

    sta

    wo

    we

    za

    ga

    dn

    ien

    ia u

    kła

    du

    mię

    śnio

    wo

    -Po

    wię

    zio

    weg

    o

    Spirala re-me-pe podążająca wzdłuż

    ścięgna mięśnia zginacza długiego

    palców

    Spirala re-la-pe podążająca wzdłuż

    ścięgna mięśnia strzałkowego długiego

    Przedział boczny stopy połączony z sekwencją ruchu tylnego

    Przedział pośredni stopy połączony z sekwencją ruchu dośrodkowegoPrzedział przyśrodkowy stopy połączony z sekwencją rotacji wewnętrznej

    Ryc. 1.62. Podłużne trakcje trzech sekwencji: retropul-sji, mediopulsji i rotacji wewnętrznej (warstwa powierz-chowna powięzi).(z G. Chiarugi, L. Bucciante, Instituzioni di Anatomia dell’uomo, Piccin Nuova Libraria, Padova 1983, zmodyfikowane)

    Ryc. 1.63. Skośne trakcje spiral retro-latero-pes i retro--medio-pes (pośrednia warstwa mięśniowo-powięziowa strony podeszwowej stopy).(z G. Chiarugi, L. Bucciante, Instituzioni di Anatomia dell’uomo, Piccin Nuova Libraria, Padova 1983, zmodyfikowane)

    Troczek górny prostowników

    Mięsień prostownik krótki palucha

    Więzadło krzyżowe goleni

    Ryc. 1.64. Trakcje spiral ante-latero-pes i ante-medio-pes (troczki powięzi głębokiej strony grzbietowej stopy). (z G. Chiarugi, L. Bucciante, Instituzioni di Anatomia dell’uomo, Piccin Nuova Libraria, Padova 1983, zmodyfikowane)

  • 52

    Ro

    zd

    zia

    ł 1

    – P

    od

    sta

    wo

    we

    za

    ga

    dn

    ien

    ia u

    kła

    du

    mię

    śnio

    wo

    -Po

    wię

    zio

    weg

    o

    12

    SEKCJA ANATOMICZNA POWIĘZI SZEROKIEJ

    Ryc. 1.70. Przednia część powięz


Atlas strategiczny

Atlas strategiczny

Urocultura atlas

Urocultura atlas

atlas grzybów

atlas grzybów

Atlas Nr 01

Atlas Nr 01

Atlas nr 21

Atlas nr 21

Janusz Atlas - Atlas Towarzyski - 1991 (Zorg)

Janusz Atlas - Atlas Towarzyski - 1991 (Zorg)

Atlas Nr 04

Atlas Nr 04

Atlas Concorde - Format

Atlas Concorde - Format

Atlas chwastów

Atlas chwastów

Atlas Struktur Metalograficznych

Atlas Struktur Metalograficznych

Atlas Gips - jakość bez kompromisów Nowa linia produktów gipsowych GRUPY ATLAS

Atlas Gips - jakość bez kompromisów Nowa linia produktów gipsowych GRUPY ATLAS

PROMOCJA - Wydawnictwo Galaktyka · Kolorowy atlas i przewodnik terapeutyczny, L. Medleau, K.A. Atlas dermatologii zwierząt hodowlanych, Hnilica ... 9 Arlenekuponów Atlas interpretacji

PROMOCJA - Wydawnictwo Galaktyka · Kolorowy atlas i przewodnik terapeutyczny, L. Medleau, K.A. Atlas dermatologii zwierząt hodowlanych, Hnilica ... 9 Arlenekuponów Atlas interpretacji

Street Atlas - Herriman

Street Atlas - Herriman

Atlas Anatomii

Atlas Anatomii

Atlas zwierząt

Atlas zwierząt

Atlas Roslin Polnych

Atlas Roslin Polnych

Atlas anatomiczny

Atlas anatomiczny

Atlas PowerPoint

Atlas PowerPoint

Atlas Antropometryczny

Atlas Antropometryczny

wieszczba krwawej głowy - pdf.helion.plpdf.helion.pl/e_0jba/e_0jba.pdfOgromne, przecudne, zbudowane na obszernej wyspie rozło- ... 4 Kwezal, quetzal (Pharomachrus mocinno), święty

wieszczba krwawej głowy - pdf.helion.plpdf.helion.pl/e_0jba/e_0jba.pdfOgromne, przecudne, zbudowane na obszernej wyspie rozło- ... 4 Kwezal, quetzal (Pharomachrus mocinno), święty