ATLAS DE REUMATOLOGIA Volumen 2

8/10/2019 ATLAS DE REUMATOLOGIA Volumen 2

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fascculo 2Espondiloartropatias soronegativas


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Sumrio

Artropatias enteropticas ...................................................................2

Espondilite anquilosante ....................................................................2

Artropatia psoritica...........................................................................7

Artrite reativa ...................................................................................11


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ROGERA. LEVYProfessor-adjunto de reumatologia da Universidade

Estadual do Rio de Janeiro (UERJ)

EVANDROM. KLUMBMestre em medicina, reumatologista-assistente

da disciplina de reumatologia da UERJ

SUELIC. S. CARNEIROProfessora-adjunta de dermatologia da UERJ

VERONICAVILELAMdica da disciplina de reumatologia da UERJ

ELISAM. N. ALBUQUERQUEProfessora-assistente de reumatologia da UERJ

GERALDOR. C. PINHEIROProfessor-adjunto de reumatologia da UERJ

Atlas Ilustrado

Editorial

O grupo de doenas denominado de espondiloartropatias soronegativas (EASN) tem aspectos clnicos, fisiopatolgicos

e genticos comuns.

Nas artropatias relacionadas s doenas inflamatrias intestinais (retocolite ulcerativa e doena de Crohn), o envol-

vimento articular ocorre em mdia em 10% a 20% dos pacientes e pode ter apresentao monoarticular, ou acometimento

mltiplo expresso por poliartrite, habitualmente de grandes articulaes, tipicamente assimtrico e associado inflamao

das nteses (periartrite). As queixas musculoesquelticas podem surgir antes de qualquer alterao do trnsito intestinal.As manifestaes cutneo-mucosas so muito freqentes e incluem as leses aftosas orais, pioderma gangrenoso, eritema

nodoso e uvete.

A espondilite anquilosante representa o paradigma das EASN, em que o envolvimento do esqueleto axial elemento

principal, mas onde as manifestaes perifricas e mesmo extra-articulares podem ser grande fator de limitao funcional.

Dentre todas, a que mais fortemente se relaciona com a presena do hapltipo B27 do Complexo Principal de Histocom-

patibilidade (HLA) de classe I, estando presente em cerca de 95% dos pacientes.

A artrite psoritica a de maior prevalncia entre as EASN e est presente em cerca de 10% dos pacientes com pso-

rase cutnea, que acomete 1% a 3% da populao. Esses pacientes apresentam classicamente as formas mais agressivas

de doena articular e manifestaes articulares surgindo antes mesmo de qualquer leso cutnea, quando se torna maior

o desafio do mdico na busca de diagnstico exato. O envolvimento ungueal muitas vezes exuberante.

O subgrupo classificado como artrite reativa (previamente sndrome de Reiter denominao que caiu em desuso)

apresenta reao cruzada (mimetismo molecular), entre antgenos de agentes infecciosos e prprios do indivduo, apresen-tando manifestaes articulares distintas, mais habitualmente oligoartrites assimtricas, acompanhadas do envolvimento

de nteses, pele, olhos e esqueleto axial, com sacroilete e cervicolombalgia inflamatrias.

Nosso objetivo principal reforar o conceito de envolvimento sistmico em doenas cujas queixas mais importantes

se expressam no sistema musculoesqueltico.


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Atlas Ilustrado

Espondiliteanq

uilosanteEspondilite cervical medida

occipto-parede

O mesmo paciente da figura anterior sendosubmetido medida da distncia occipto-

parede. Esta medida feita com o paciente

impondo esforo mximo para tentar

encostar a nuca na parede. Neste caso,

a distncia observada foi de 23 cm,

demonstrando limitao severa imposta

pela doena.

Raio X em perfil de paciente

com fasciite plantar e tendinite

de Aquiles

Homem com o diagnstico de EA h 12

anos, apresentando entesopatia expressa

por calcaneodinia e tendinite de Aquiles de

repetio. Nesta radiografia, observamos

calcificao da rea de insero da fsciaplantar no calcneo e reas de eroso e

esclerose no stio de insero do tendo de

Aquiles, aspectos radiolgicos clssicos das

artropatias soronegativas.

Sacroilete grau II

Homem com 28 anos, apresentandolombalgia de carter inflamatrio

h cerca de dois anos. Ao raio X

simples na incidncia de Fergusson,

apresenta espaos articulares

preservados, com esclerose do

osso subcondral caracterizando a

sacroilete grau II, que encontrada

nas fases iniciais de EA.


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Espondiliteanquilosante Raio X panormico de bacia de

paciente com sacroilete e eroses

isquiopubianasHomem com EA h 21 anos, apresentando sacro-

ilete grau IV (anquilose) bilateral, associada a reas

de eroso nos ramos isquiopubianos secundrias a

entesites de repetio, ambas tpicas da EA. Nas

fases iniciais, observa-se que as eroses tendem a

ser mais precoces na face ileal, cuja espessura da

cartilagem hialina menor que a da face sacral.

Tendinite de Aquiles

Homem com EA e 53 anos, apresentando

acometimento inflamatrio do tendo de Aquiles

esquerdo, com curso crnico recidivante, associado

a lombalgia e cervicalgia inflamatrias.

Teste de Schober

Vrias manobras semiolgicas foram descritas para

avaliao da mobilidade da coluna. A mais utilizada e com

maior acurcia o teste de Schober modificado. A manobra

consiste em marcar uma linha perpendicular de 10 cm a

partir do ponto mdio das espinhas ilacas superiores, com

o paciente de p. Ao flexionar a coluna como se fosse

encostar os dedos no cho, espera-se que essa distncia

de 10 cm se estenda entre 16 e 22 cm em indivduos sem

limitao da coluna. Naqueles com EA, essa extenso

bem menor e pode chegar de 1 a 2 cm em indivduos com

doena importante.


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Atlas Ilustrado

EspondiliteanquilosanteEA Posio de esquiador

O comprometimento difuso da coluna com sacroilete

e espondilite induz a postura chamada posio de

esquiador, observada na imagem ao lado.

Famlia com EA

Nesta famlia, o pai, atualmente com

35 anos, e os trs filhos, com 16, 13

e 12 anos, apresentaram-se com

lombalgia de carter inflamatrio nos

ltimos quatro anos. O pai e o filho

com 16 anos apresentaram hiperemia

em ambos os olhos, diagnosticadacomo ceratite. O menor, com 13 anos,

permaneceu internado por dois meses com oligoartrite exuberante,

refratria aos tratamentos convencionais que o impedia de deambular,

com perda ponderal de 10 kg.


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Espondiliteanquilosante Dificuldade e limitao da flexo lateral

da coluna

Paciente aos 29 anos, com diagnstico de EA aos 21 anosde idade, com HLA B-27 presente e sacroilete ao exame

radiolgico. Atualmente, ao exame fsico, apresenta dor e

dificuldade de lateralizao da coluna lombar com limitao

do arco de movimento. Inicialmente, aos 13 anos de idade,

apresentou episdios intercorrentes de calcaneodinia, tendo

sido imobilizado vrias vezes. A medida da limitao da

flexo lateral da coluna feita anotando-se a distncia na flexo contralateral de uma linha

no plano mdio da axila de 20 cm de comprimento com o ponto superior no apndice

xifide. Em um indivduo sem limitao do movimento, espera-se observar uma extensoentre 25 e 32 cm, enquanto que em um indivduo com EA, o incremento da distncia

encontrado de apenas 2 a 3 cm ou menos.

Retificao da lordose lombar

O mesmo paciente da foto anterior, com boa mobilidade,

mas com o teste de Schober de 3 cm e retificao da

lordose lombar natural. Este paciente apresenta as

caractersticas clnicas compatveis com o envolvimento

da coluna na EA: 1) incio dos sintomas antes dos

40 anos; 2) quadro insidioso; 3) durao maior que trs meses; 4) rigidez matinal

associada e 5) melhora com exerccio. Este paciente pratica natao quatro vezes por

semana e recentemente vem apresentando intolerncia indometacina, com sintomas

neurolgicos e efeitos gstricos indesejveis com o uso da fenilbutazona.

Dificuldade e limitao da toro do corpo

O paciente, com 44 anos e queixas compatveis com EA h

20 anos, apresenta, alm das manobras de Schober e flexo

lateral alteradas, uma dificuldade importante de limitao

da toro do corpo. Note-se que o paciente no tem quase

nenhuma mobilidade da coluna, que parece um bloco nico.


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EspondiliteanquilosanteSeqelas de EA com 30 anos de evoluo

Paciente com 46 anos de idade, com alteraes

importantes da postura por anquilose difusa da coluna,

acarretando extrema dificuldade de manuteno da

linearidade do olhar. Apesar da limitao, o paciente

permanece ativo, trabalhando em seu prprio

escritrio como contador. As queixas de lombalgia

iniciaram-se aos 17 anos, e o diagnstico de EA foi

estabelecido aos 22 anos. O paciente vive com prtese

bilateral das articulaes coxo-femorais h 17 anos.

Psorase com artritedas interfalangeanas

distais (IFD)

Homem com 29 anos, apresentando

artrite da terceira e quarta IFD

direitas e quinta IFD esquerda,

expresso clnica clssica da

artropatia psoritica. Observeque tambm h acometimento (menos intenso, entretanto) da segunda

metacarpofalangeana (MCF) esquerda, quinta IFP direita e terceira IFP esquerda.

Psorase com artrite

assimtrica em mos

Mulher com psorase em placas,

apresentando artrite assimtrica, que

a forma clnica mais comum de

apresentao da artropatia psoritica.

Observe a artrite da terceira e quarta IFP

direitas, terceira IFP esquerda, terceira

IFD direita e quinta IFD direita (com a

deformidade em martelo).

Artropatiapsoritica


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Artropatiap

soritica Artropatia psoritica

reumatide smile

Homem com 19 anos, apresentandopoliartrite simtrica envolvendo

pequenas e grandes articulaes dos

membros superiores e inferiores,

com exuberante proliferao

sinovial, eroses marginais,

luxaes e subluxaes em punhos,

MCF, IFP e IFD.

Artropatia psoritica reumatide

smile detalhe

O mesmo paciente da figura anterior, em detalhe,

no qual evidenciamos artrite do punho com

hipertrofia da sinovial na regio paraulnar,

atrofia dos intersseos, luxao da segunda,

terceira, quarta e quinta MCF e deformidade em

botoneira do terceiro e quarto quirodctilos,associadas s leses cutneas de psorase.

Psorase pustulosa com artrite

das metatarsofalangeanas

(MTF) e dactilite

Paciente com psorase pustulosa e

oligoartrite assimtrica. Apresenta

artrite da terceira e quarta MTF

esquerdas e acometimento inflamatrio

articular e periarticular (entesopatia)

do quarto pododctilo direito,

determinando o aspecto de dedo em salsicha,

encontrado nas espondiloartropatias soronegativas.


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Artropatiap

soriticaPsorase com acometimento

ungueal e artrite das

metatarsofalangeanas(MTF) e dactilite

Mulher com 28 anos, apresentando

acometimento ungueal exuberante,

com oligoartrite assimtrica,

acometendo as articulaes metatarsofalangeanas e, difusamente, o terceiro

pododctilo esquerdo e segundo e quarto pododctilos direitos, com

envolvimento inflamatrio articular e periarticular (entesopatia), determinando

o aspecto de dedo em salsicha.

Psorase ungueal e artrite

de MCF e IFP

Mulher com 28 anos, com

acometimento exuberante das unhas

e artrite da segunda MCF, terceira IFP

e primeira IF direitas e terceira IFP

esquerda. Nesta paciente, a intensidade

das manifestaes articulares tem

acompanhado a do comprometimento

ungueal, caracterstica observada com

alta freqncia nesta enfermidade.

Psorase ungueal

e artrite de MCF e IFPps-tratamento

Nesta figura, observamos a mesma

paciente do quadro anterior aps

quatro meses de tratamento.


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Atlas Ilustrado

Artropatiap

soritica Raio X de paciente com psorase e

artrite mutilante

Raio X em atropatia psoritica dos ps deum paciente com psorase de longa evoluo,

apresentando poliartrite destrutiva acometendo

difusamente as articulaes do tarso, MTF e IF

dos pododctilos. Observe-se o aspecto clssico

denominado lpis na taa (pencil in cup),

decorrente de ostelise do segmento distal

da falange, associada remodelao ssea

com alargamento da extremidade proximal da

falange distal.

Espondilopsorase

Homem com 42 anos e psorase

cutnea desde a adolescncia,

apresentando envolvimento

axial com postura de esquiador,

caracterstica da EA. Esta a forma

denominada de espondilopsorase.

Acometimento de

interfalangeana distal na

artropatia psoriticaPaciente com artrite psoritica de longa

data, atualmente sem leses cutneas e

sem artrite ativa. No entanto, apresenta

deformidade em interfalangeana distal com anquilose que a impede de estender a

articulao. A artrite envolvendo as interfalangeanas distais com eroso ao raio X

um dado importante no diagnstico diferencial com artrite reumatide, que poupa

as interfalangeanas distais.


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Atlas Ilustrado

Artropatiap

soriticaArtrite psoritica em ps

Artropatia grave de ambos os ps

com deformidades e desalinhamento

importantes. Destacamos o desvio dos

primeiros pododctilos, relacionado

artropatia erosiva caracterstica

da artrite psoritica.

Balanite circinada

A balanite circinada uma das leses

mucocutneas descritas na artrite reativa. Pode

ocorrer tanto nas formas endmicas, secundrias

a infeces urogenitais, como nas formas

epidmicas, ou seja, nos casos desencadeados por

infeces do trato digestivo, inclusive em crianas.

As leses so habitualmente indolores

e podem passar despercebidas. Podem ser nicas

ou mltiplas e localizam-se prximas ao meato

uretral ou no sulco balanoprepucial, como no

caso ao lado.

Ceratodermia blenorrgica (CB)

com leses mltiplas

Mulher com 58 anos, apresentando artritereativa expressa com poliartrite

assimtrica, acompanhada de leses

cutneas hiperceratticas. Estas iniciam-se

habitualmente com vesculas circundadas por

rea de eritema e evoluem para ppulas com

graus variveis de hiperceratose. As leses cutneas, na maioria dos casos,

no guardam relao com a atividade das manifestaes articulares.

Artritereativa


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Ceratodermia blenorrgica

com leses plantares

Paciente com 17 anos, apresentando poliartriteassimtrica com envolvimento axial difuso

e leses cutneas, caractersticas da CB na regio

retrocalcnea e plantar, ambas manifestaes que

constituem elementos clssicos e teis para o

diagnstico da sndrome. As leses so

caracteristicamente indolores e evoluem sem deixar

cicatriz, sendo que as alteraes histopatolgicas

podem ser idnticas s da psorase.

Ceratodermia blenorrgica com leses

descamativas plantares

Paciente do sexo masculino com 32 anos e

ceratodermia blenorrgica, acompanhada

de oligoartrite e entesites, apresentando leses

descamativas em regio plantar que, como as da

figura anterior, tm semelhana histopatolgicas leses encontradas na psorase.

Episclerite na artrite reativa

Homem com 42 anos, apresentando oligoartrite

assimtrica, acometendo tornozelos e joelhos,

associada a fasciite plantar e sacroilete direita.

Evoluiu com o desenvolvimento de hiperemia

ocular em faixa, direita, de curso intermitente,

cuja avaliao com lmpada de fenda confirmou

o diagnstico de episclerite. As leses oculares

tambm podem ocorrer sob a forma de conjuntivite, ceratite e uvete,

geralmente sem deixar seqela e com curso autolimitado.

SEGMENTO FARMA Rua Cunha Gago, 412, 2 andar, cj. 21, Pinheiros 05421-001 So Paulo, SP. Fone/fax: 11 3039-5669. www.segmentofarma.com.br e-mail: [email protected] Diretor geral:Idelcio D. Patricio Diretor executivo:Jorge Rangel Diretor editorial: Maurcio Domingues Coordenadora editorial:Angela Helena Viel

Assistente editorial:Tatiana Dar Diagramao:Miguel Luis Escamez Simon Reviso:Maria Grazia Ficher e Michel Kahan Apt Produo grfica:Francisco Eugnio Fuentes e Fabio Rangel Gerentede negcios:Aldo Vianna de Lima, Luciene Cervantes, Mauricio Luciano, Renato Almeida, Valria Santos Silva Cd. da publicao:0206.07.04

Atlas Ilustrado

Artritereativa

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Enbreletanercepte

APRESENTAO COMERCIAL: Cartucho contendo 4 estojos, unidos 2 a 2. Cada estojo contm 1 frasco-ampola com 25mg ou 50 mg de p l ifilo injetvel, 1 seringa preenchida com 1 ml de guapara injeo (diluente), 1 agulha, 1 adaptador e 2 lenos umedecidos com lcool. INDICAES: Reduo dos sinais e sintomas e inibio da progresso do dano estrutural em pacientes com artritereumatide ativa moderada a severa. Tratamento da artrite crnica juvenil em curso poliarticular em menores com idade entre 4 a 17 anos que apresentaram resposta insatisfatria a um ou maisDMARDs (drogas modificadoras do curso da doena). Reduo dos sinais e sintomas em pacientes com espondilite anquilosante ativa. Inibio do dano estrutural e na reduo de sinais e sintomasde pacientes com artrite psorisica. Tratamento de pacientes adultos (18 anos ou mais) com psorase crnica em placas moderada a severa. Pode ser usado isolado ou em associao aometotrexato em pacientes adultos que no respondem satisfatoriamente monoterapia com metotrexato. CONTRA-INDICAES: Hipersensibilidade ao etanercepte ou a qualquer componente daformulao do produto e em pacientes com infeco generalizada ou em risco de desenvolv-la. O tratamento no deve ser iniciado em pacientes com infeces ativas srias, incluindo infecescrnicas ou localizadas. PRECAUES: Foram relatadas reaes alrgicas associadas administrao de Enbrel (etanercepte). Caso ocorra alguma reao alrgica, procure seu mdicoimediatamente. ADVERTNCIAS: Imunossupresso:existe a possibilidade das terapias anti-TNF, incluindo o Enbrel (etanercepte), comprometerem a defesa do hospedeiro contra infeces edoenas malignas, pois o TNF responsvel pela mediao da inflamao e pela modulao de respostas imunolgicas celulares. No perodo ps-comercializao, vm sendo recebidos relatosde doenas malignas em diversos rgos. Ainda no se sabe ao certo qual o impacto do tratamento com etanercepte sobre o desenvolvimento e a progresso das doenas malignas e infecesativas e/ou crnicas. Reaes hematolgicas: foram relatados casos incomuns de trombocitopenia (0,1% e < 1%), raros de pancitopenia (0,01% e < 0,1%) e muito raros de anemia aplstica(< 0,01%), dos quais alguns evoluram para bito, em pacientes tratados com etanercepte.Deve-se ter cuidado com pacientes que tenham histria pregressa de discrasias sangneas. Todos ospacientes devem ser orientados a procurar aconselhamento mdico imediatamente caso desenvolvam sinais e sintomas sugestivos de discrasias sangneas ou infeces (por ex.: febre persistente,dor de garganta, hematomas, sangramento, palidez) durante o tratamento. Se as discrasias sangneas forem confirmadas, etanercepte deve ser descontinuado. Formao de auto-anticorpos:otratamento com etanercepte pode estar associado formao de anticorpos auto-imunes (ver Reaes Adversas). Vacinaes:vacinas com microrganismos vivos no devem ser administradasconcomitantemente a este medicamento. Se possvel, atualizar as vacinaes dos pacientes peditricos de acordo com as normas locais atuais antes do incio da terapia. Eventos do SistemaNervoso Central (SNC):ocorreram relatos raros de distrbios desmielinizantes do Sistema Nervoso Central (SNC)em pacientes tratados com Enbrel(etanercepte),porm ainda no se sabe aocerto qual a relao causal com o tratamento com etanercepte. Recomenda-se uma avaliao cuidadosa da relao risco/benefcio ao prescrever este medicamento a pacientes com doenadesmielinizante do SNC preexistente ou de incio recenteou aqueles pacientes considerados como tendo um risco aumentado de desenvolver distrbios desmielinizantes. Distrbios cardacos:houve relatos ps-comercializao de piora da insuficincia cardaca congestiva (ICC), com e sem a identificao dos fatores precipitantes, em pacientes que recebem Enbrel (etanercepte).Embora no sejam conclusivos, os dados de um estudo clnico sugerem uma possvel tendncia piora da ICC nos pacientes designados para o tratamento com etanercepte. Recomenda-se cautelaao usar este medicamento em pacientes que tambm sofrem de ICC. Gravidez:somente utilize Enbrel (etanercepte) se for realmente necessrio e sob estrita orientao mdica. Lactao: nose sabe se etanercepte excretado no leite materno. Como as imunoglobulinas e muitos outros medicamentos podem ser excretados no leite materno, deve-se optar entre descontinuar aamamentao ou descontinuar Enbrel(etanercepte)durante o perodo de amamentao. Uso peditrico:no h estudos sobre o uso de Enbrel(etanercepte)em crianas com menos de 4 anosde idade. Uso em idosos:no se recomenda ajuste posolgico especfico. Efeitos sobre a capacidade de dirigir veculos e operar mquinas:no foram realizados estudos sobre este tipo deefeito.REAES ADVERSAS: Pacientes adultos:a proporo de descontinuao do tratamento devido a reaes adversas nos estudos clnicos controlados em pacientes com artrite reumatidefoi semelhante ao grupo placebo. Reaes no local da administrao:

em estudos clnicos controlados, os pacientes tratados com Enbrel(etanercepte)apresentaram incidncia significantementemaior de reaes no local da administrao (eritema e/ou prurido, dor ou inchao) do que os que receberam placebo. A freqncia de reaes no local da administrao foi maior no primeiro ms,diminuindo posteriormente. Na experincia ps-comercializao, tambm foram observados sangramentos e hematomas no local da administrao do tratamento com Enbrel (etanercepte).Infeces:

nos estudos controlados em pacientes com artrite reumatide, as taxas relatadas de infeces srias (fatais, que resultaram em risco de vida ou que necessitaram de hospitalizao ouantibioticoterapia intravenosa) e no-srias foram semelhantes para os grupos tratados com Enbrel(etanercepte)e placebo, quando ajustadas de acordo com a durao da exposio. Infecesdo trato respiratrio superior foram as infeces no-srias mais freqentemente relatadas. Os dados de um estudo clnico em pacientes com septicemia estabelecida sugerem que o tratamentocom etanercepte pode aumentar a mortalidade nesses pacientes. Na experincia ps-comercializao, foram relatadas infeces srias e fatais. Entre os patgenos mencionados esto bactrias,micobactrias (incluindo a da tuberculose), vrus e fungos. Os pacientes que desenvolvem uma infeco nova durante o tratamento devem ser atentamente monitorizados. A administrao domedicamento deve ser descontinuada se o paciente desenvolver uma infeco sria. Reaes alrgicas:

em estudos clnicos, reaes alrgicas foram comumente relatadas associadas administrao de Enbrel (etanercepte). Na experincia ps-comercializao, reaes alrgicas, incluindo angioedema, erupo cutnea e urticria, foram incomuns; as reaes srias tm sidoraras. Cncer:

a freqncia e incidncia de novas doenas malignas, observadas nos estudos clnicos com Enbrel (etanercepte), foram semelhantes s esperadas nas populaes estudadas.Durante o perodo de ps-comercializao, foram recebidos relatos de doenas malignas afetando diversos locais. Formao de auto-anticorpos: em estudos controlados, houve aumento daporcentagem de pacientes que desenvolveram novos anticorpos antinucleares positivos (ANA) (1:40), novos anticorpos anti-DNA de dupla fita positivos e novos anticorpos anti-cardiolipina emcomparao aos pacientes que receberam placebo. Esses pacientes no apresentaram nenhum sinal caracterstico de uma nova doena auto-imune. Pacientes peditricos: em geral, os eventosadversos em pacientes peditricos apresentaram freqncia e tipo semelhantes aos observados em adultos. Os pacientes com artrite crnica juvenil tratados com Enbrel(etanercepte)apresentaramincidncia significantemente maior de reaes no local da administrao (eritema e/ou prurido, dor ou inchao) do que os pacientes tratados com placebo em estudos clnicos controlados. Infecofoi o evento adverso mais comum em pacientes peditricos tratados com Enbrel (etanercepte), tendo ocorrido com incidncia semelhante observada no grupo placebo. Os tipos de infecesrelatadas em pacientes com artrite crnica juvenil foram, em geral, leves e compatveis com os freqentemente observados em populaes de pacientes peditricos ambulatoriais. Em estudosclnicos, foram relatados dois casos de varicela com sinais e sintomas sugestivos de meningite assptica entre os pacientes com artrite crnica juvenil tratados com etanercepte. INTERAESMEDICAMENTOSAS: Em estudos cl nicos envolvendo pacientes adultos com artrite reumatide, no foram observadas interaes ao se administrar Enbrel(etanercepte)com glicocorticides,salicilatos, antiinflamatrios no-esterides (AINEs), analgsicos ou metotrexato. O metotrexato no altera a farmacocintica de Enbrel(etanercepte).Evitar o uso associado de Enbrel(etanercepte)e anakinra, pois ocorre risco aumentado de infeces srias e neutropenia. Pacientes que usavam sulfassalazina com dose estabelecida na qual acrescentou-se etanercepte, apresentaram diminuio dacontagem mdia de leuccitos, quando comparado aos medicamentos util izados isoladamente. POSOLOGIA:Uso em adultos (com 18 anos ou mais):Artrite Reumatide, Espondilite Anquilosante eArtrite Psorisica: a dose recomendada de 50 mg de Enbrel(etanercepte) por semana (em uma injeo subcutnea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injees subcutneas de 25mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 ou 4 dias de intervalo) Psorase em Placas:A dose de Enbrel(etanercepte) de 50 mg por semana (em uma injeo subcutneautilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injees subcutneas de 25 mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo). Respostas maiores podem ser

obtidas com tratamento inicial por at 12 semanas com a dose de 50 mg duas vezes por semana. Uso em menores(> 4 e < 18 anos):A dose recomendada para pacientes peditricos com ACJpoliarticular de 0,8 mg/kg de Enbrel(etanercepte) por semana (at o mximo de 50 mg por semana). A dose permitida em um nico local de aplicao em pacientes peditricos de 25 mg.Portanto, para pacientes peditricos com mais de 31 kg, a dose semanal total deve ser administrada em uma injeo subcutnea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injees subcutneasde 25 mg administradas no mesmo dia,em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo. Enbrel(etanercepte)no foi estudado em crianas com menos de 4 anos de idade. Uso em pacientesidosos e em pacientes com insuficincia renal e heptica:No necessrio ajuste de dose. Modo de administrao:deve ser administrado por via subcutnea na coxa, abdmen ou brao.

Alternar os locais de administrao. A cada nova aplicao, usar um local diferente a, pelo menos, 3 cm de um local anterior. NO aplicar a injeo em reas em que a pele estiver sensvel, comhematoma, avermelhada ou endurecida. Na ausncia de estudos de incompatibilidade, Enbrel(etanercepte)no deve ser misturado a outros medicamentos. VENDA SOB PRESCRIO MDICARegistro MS - 1.2110.0206 Informaes adicionais disponveis aos profissionais de sade mediante solicitao: Wyeth Indstria Farmacutica Ltda. Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 10oandar

Itaim Bibi, So Paulo CEP 04530-001. Para informaes completas, consultar a bula do produto. ENB0206CDS11 Referncias Bibliogrficas: 1. Furst DE, Wallis R, Broder M, et al. Tumosnecrosis factor antagonists: different kinetics and/or mechanisms of action may explain differences in the risk for developing granulomatous infection. Semin Arthritis Rheum 2006;36:159-67. 2. CohenPL. In: Fundamental Immunology. Willian PE. Lippincolt-Rave 4th ed. Chapter 33:1067-88. 3. Grillo-Lpez. Ritunimab (Ritunan/Mabthera), the first decade (1993-2003). Expert Rer Anticancer Ther2003;3(6):767-79. 4. Schottelius AJG, Moldawer LL, Dinarello CA, et al. Biology of tumor necrosis factor- implications for psoriasis. Exp Dermatol 2004;13:193-222.

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Esta uma publicao tcnico-cientfica para distribuio exclusiva para a classe medica.

A Segmento Farma possui autorizao dos pacientes fotografados para a reproduo de suas imagens neste material cientfico para a classe mdica.

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ATLAS DE REUMATOLOGIA Volumen 2

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