ARCO 9 mars 2017Antoine Hivert Pierre Millour

Une coloscopie plus compliquée que prévue…

Femme, 43ans.

ATCD:

• Asthme • Dépression

• Dyspnée depuis 2mois.

• Pâleur, vertige.

• Anémie ferriprive 8,9g/dl

• 22/11: FOGD -> normale.

• Lipothymie, crampe jambe droite -> hospitalisation

• 23/11: TVP

• Anticoagulation curative

• 23/11: coloscopie.

• Dégradation hémodynamique et respiratoire. • ETT: Coeur pulmonaire aigu avec VD très dilaté et hypokinétique (onde S à 6, TAPSE à 9mm), pas d’HTAP majeure, SIV paradoxal, VG normokinétique

• Adrénaline 1mg 16h13 / 59/34, Bradycardie à 45/min, SpO2

76% en FiO2 1

CAT en urgence ?

Admission en réanimation 16h04

u Thrombolyse 16h20 / TA 46/32, FC 80 u MCE, Adrénaline 1mg 16h23, 1mg 16h28 u ETT: récupération cinétique VD, PAPS 75mmHg, AP très

dilatée

u Dégradation hémodynamique à H2 sous Noradrénaline à 2 gamma/kg/min et Dobutamine à 15 gamma/kg/min nécessitant 1 bolus d’adrénaline et MCE u ETT: Redégradation nette de la fonction systolique VD avec SIV

paradoxal u ETO: pas de thrombus dans le tronc de l’AP ni dans les parties

proximales de l’AP droite ou gauche CAT ?

u  Décision de mise en place d’ECMO artério-veineuse, canules Fr 25/19 par chirurgien vasculaire à 19h

u  Stabilisation de l’état hémodynamique

u  Angioscanner thoracique

Evolution • J1: • Sevrage amines • ETT: FeVG 50%, VD moins dilaté, pas de SIV paradoxal.

• J2:

• ITV sous Aortique 28,6 cm • Ablation canules

• J5: • ETT: FeVG 65%, pas de trouble de cinétique segmentaire. VD modérément dilaté, PAPS 45mmHg.

A distance:

• ETT: DTDVG 49mm, FeVG 60%, ITV 23cm, IC 2,85l/min/m^2, VD non dilaté normokinétique (TAPSE 23mm), PAPS 30mmHg

• Découverte d’un syndrome des anticorps anti-phospholipides

Un canapé au cœur du problème

Pierre Millour Antoine Hivert

• Femme 54ans

• ATCD: HTA, dépression

• Alcoolisme chronique, tabac 20PA

• Vit à domicile

• Tableau de gastro-entérite aigue

• Appel SAMU pour troubles de vigilance, dyspnée

Bilan initial: 73/49, 105/min, SpO2 82% AA Biologie: Hb 9,6g/dl, TP 56%, créatinine 238µmol/L, urée 33, pH 7,43, PaCO2 27, PaO2 31mmHg

• Thérapeutique • Remplissage vasculaire, noradrénaline • Oxygénothérapie • Ceftriaxone, métronidazole, gentamicine Transfert réanimation

En réanimation:

• Apyrétique

• Hémodynamique stable sans amine

• Oxygénodépendance se majore

• Membre inférieur gauche augmenté de volume

• Aspect de thrombose veine fémorale

• Biologie : Hémoglobine 8g/dL, plaquettes 97 G/L, pH 7,49, paO2 73mmHg, paCO2 24mmHg, Bicar 18, lactates 2,9 mmol/L, créatinine 144 µmol/L, urée 30 mmol/L

Conduite à tenir ?

Thérapeutique initiale • Héparine IVSE

• Antibiothérapie: tazocilline

• Optimisation hémodynamique

• H24: • Défaillance hémodynamique

•  VD dilaté/hypokinétique, collapsus pointe VD en début diastole, TAPSE 12mm, PAPS 60mmHg.

•  SIV paradoxal

•  VCI très dilatée.

•  Prise en charge ?

• Noradrénaline, dobutamine

• Thrombolyse: Actilyse 0,6mg/kg.

• H3:

• Aspect ETT identique sous noradrénaline 1 et dobutamine 5

• ECMO V-A 07/12 17h

• IOT

• Dissociation électro-mécanique.

•  MCE 3min.

•  Adrénaline 2 x 1mg.

• ETT post-ECMO:

•  VG: akinésie septale, antérieure et apicale. FEVG < 10%

•  VD non dilaté, hypokinétique

•  Dobutamine 10

• Diminution hyperlactatémie

• Majoration des amines:

• Dobutamine 15

• H72:

• ETT: récupération partielle

• Tako-stubo

• Evolution ultèrieure

• Retrait des canules à J5

• Dobutamine stoppée à J6

• Noradrénaline stoppée à J7

Evolution

Evolution (2)

• J19: hémorragie brutale Scarpa droit

• prise en charge chirurgicale

• Sortie de réanimation à 1mois

• ETT à 2mois:

• VG non dilaté, non hypertrophié, pas de trouble de cinétique segmentaire, FeVG 55%

• VD non dilaté, normokinétique, pas d’HTAP, hyperdébit pulmonaire

Que dit la littérature?

AmJRespirCritCareMedVol191,Iss8,pp894–901,Apr15,2015

EP / ECMO

• EP + choc cardiogénique: 30-50% mortalité • EP + ACR: 60% mortalité

• Thrombolyse • Insuffisance respiratoire aigue • Dysfonction droite sévère

• Thrombectomie per-cutanée/chirurgicale

• Place ECMO à préciser par rapport à la thrombolyse

• 5 sur 50 / 40% mortalité

• 55,1% ECMO /ACR

Les complications attendues

AmJRespirCritCareMedVol190,Iss5,pp497–508,Sep1,2014

. Outcomes and long-term quality-of-life of patients sup- ported by

extracorporeal membrane oxygenation for refractory cardiogenic shock. Crit

Care Med 2008;36:1404—11

Merci